UTK Rapport 7/2012 Oppfølgingsrevisjon av revisjon av henvisningsområdet i Vestre Viken HF i 2010 (rapport 4/2010, kap.3) Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 20.06.2012
Rapport nr. 7/2012 Revisjonsperiode 13.03.2012 18.06.2012 Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Vestre Viken HF Administrerende direktør Vestre Viken HF Styreleder Vestre Viken HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF v/revisjonskomiteen. Liv Todnem, Sturla Rising og Karianne Bøe Hasle (Deloitte) INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 5 1.1 BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN... 5 1.2 OMFANG OG AVGRENSING... 5 1.3 PROSESS OG METODE... 5 1.4 FUNN FRA REVISJONER 2010... 5 2. PASIENTADMINISTRATIV PROSESS... 6 2.1 KORT OM PROSESSEN... 6 2.2 MOTTAK AV HENVISNING... 7 2.3 VURDERE HENVISNING... 7 2.4 INFORMASJONSBREV... 8 2.5 TIMEINNKALLING OG VENTELISTEFØRING... 8 2.6 BEHANDLINGSPERIODE (ADMINISTRATIVE PROSESS)... 10 2.7 PROSESSEN SAMLET SETT... 11 2.8 SAMLET VURDERING... 13 3. INTERN STYRING OG KONTROLL... 14 3.1 REVISJONSGRUNNLAG (OVERORDNET)... 14 3.2 REVISJONSKRITERIER... 14 3.3 STYRINGS- OG KONTROLLMILJØ... 15 3.4 MÅL OG VURDERING AV RISIKO... 17 3.5 TILTAK FOR Å HA STYRING OG KONTROLL... 17 3.6 OPPFØLGING OG EVALUERING... 19 3.7 SAMLET VURDERING AV INTERN STYRING OG KONTROLL... 20 4. INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 21 4.1 INTERVJUOVERSIKT... 21 4.2 DOKUMENTOVERSIKT... 22 4.3 SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 26 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 26
Sammendrag Konsernrevisjonen har i tråd med revisjonsplan 2011 foretatt en oppfølgingsrevisjon av Revisjon intern styring og kontroll innenfor henvisningsområdet ved Vestre Viken HF i 2010( rapport 4/2010) som omhandlet ventelistesaken ved tidligere Sykehuset Asker og Bærum. Oppfølgingsrevisjonen omfatter de områder og enheter i Vestre Viken HF som var berørt av ventelistesaken i 2010, herunder den delen av revisjonen som omfattet forbedringer i intern styring og kontroll for helseforetaket i forhold til kvalitetssystem, meldekultur og varslingsrutiner. I styremøte 30.09.2010 behandlet styret i Vestre Viken HF statusrapportering og oppfølging av rapport fra konsernrevisjonen (sak 108/2010). I styremøte 27.01.2011, sak 04/2011, behandlet styret i Vestre Viken Ventelistesaken og status oppfølging av rapport fra konsernrevisjonen. Oppfølgingsrevisjonen har hatt som målsetting å bekrefte i hvilken grad tiltak som er foretaket har iverksatt, har bidratt til å lukke de svakheter og mangler som er beskrevet i revisjonsrapporten. Oppfølgingsrevisjonen omfatter følgende deler av revisjonsrapport 4/2010: Kapitel 3: Kapitel 4: Årsaker til avvikene ved kirurgisk avdeling ved Sykehuset Asker og Bærum og foretakets tiltak for å lukke avvik. Resultatet av oppfølgingsrevisjonen for denne delen presenteres i rapport 7/2012 Forbedringer i intern styring og kontroll. Resultatet av oppfølgingsrevisjonen for denne delen presenteres i rapport 8/2012 Kriteriene som er lagt til grunn er utarbeidet med bakgrunn i svakhetene som ble avdekket i 2010 og er kriterier som alle helseforetakene i perioden 2011-2012 er revidert i forhold til. (ref. rapport 7/2011 for Vestre Viken, Revisjon av intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet). Resultatet av oppfølgingsrevisjonen gir derved mulighet for å sammenligne Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling med andre avdelinger i eget og øvrige foretak. Revisjonen er gjennomført på systemnivå og har ikke omfattet enkeltvise pasientforløp. Resultatet av gjennomført oppfølgingsrevisjon Oppfølgingsrevisjoner viser at Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling har jobbet systematisk og strukturert for å gjennomføre forbedringstiltak som skal sikre kontroll på de pasientadministrative arbeidsprosessene. en er at Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling på systemnivå har etablert tiltak i forhold til alle funnene i rapport 4/2010, kap. 3 gjennom etablering av nye prosedyrer, bruk av styringsdata og kontroller som gjennomføres i de ulike delene av prosessen. Herunder er oppfølging av ventelister og tildeling av timer et område som er vektlagt. Sammenlignet med resultater fra Revisjon intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet fremstår Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling i dag blant de fremstenår det gjelder struktur, orden og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Det gjenstår imidlertid fortsatt behov for innskjerpelse i gjennomføring av etablerte prosedyrer for ajourhold av arbeidsgrupper (postkasse) i forhold til oppgaver og dokumenter. På dette området er det underveis i revisjonen iverksatt tiltak for å gjennomgå og ferdigstille alle dokumenter eldre enn 14 dager. Tilsvarende gjennomgang og rydding i restanser pågår i hele helseforetaksgruppen, og regionale anbefalinger til tiltak og krav til rutiner knyttet til hele det pasientadministrative arbeidet er sendt alle helseforetak. Disse kravene er stadfestet i foretaksmøter med helseforetakene i juni 2012. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 26
I oppfølgingsrevisjonen er det også foretatt gjennomgang av underliggende årsaksforhold. Konsernrevisjonen kan konstatere at det er iverksatt tiltak slik som beskrevet i styresak 4/2011 og at det fortsatt pågår arbeid i forhold til handlingsplanarbeidet etter medarbeiderundersøkelsen i 2011 for deler av avdelingen. For å sikre en velfungerende intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet, er det viktig at de kontroller som er etablert for å sikre data- og dokumentflyt gjennomføres. Oppfølgingsrevisjonen viser at det fortsatt er behov for innskjerpelse i forhold til restanser, og at verktøyene som er på plass for å kunne følge opp gjennomføring av etablerte kontroller må benyttes. Samlet vurdering for den pasientadministrative prosessen Vurderingene av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under. Del av pasientforløpet Prosessfase Kirurgisk avdeling Start revisjon Vurderingsperioden Mottak av henvisninger Vurdering av henvisninger Ventetid Informasjonsbrev Timeinnkalling/ventelistehåndtering Behandlingsperioden Administrativ prosess i perioden Prosessen samlet Data- og dokumentflyt i prosessen Kirurgisk avdeling Avslutning revisjon Samlet vurdering intern styring og kontroll Vurderingene av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under: IK-element IK-faktor Vurdering Styrings- og kontrollmiljø Holdninger til styring og kontroll Organisering, rolle, ansvars- og oppgavefordeling Kompetanse og opplæring Mål og vurdering av risiko Tiltak for å ha styring og kontroll Forebyggende tiltak prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Korrigerende tiltak Oppdagende tiltak Oppfølging og evaluering Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 26
1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i tråd med revisjonsplan 2011 foretatt en oppfølgingsrevisjon av Revisjon intern styring og kontroll innenfor henvisningsområdet ved Vestre Viken HF i 2010, rapport 4/2010 som omhandlet ventelistesaken ved tidligere Sykehuset Asker og Bærum. Revisjonen omfattet oppfølging av områder og enheter i Vestre Viken HF som var berørt av ventelistesaken i 2010, herunder den delen av revisjonen som omfattet forbedringer i intern styring og kontroll for helseforetaket i forhold til kvalitetssystem, meldekultur og varslingsrutiner. I styremøtet 30.09.2010 behandlet styret i Vestre Viken HF statusrapportering og oppfølging av rapport fra konsernrevisjonen (sak 108/2010). I styremøte 27. 01. 2011 sak 04/2011 behandlet styret i Vestre Viken Ventelistesaken og status oppfølging av rapport fra konsernrevisjonen. 1.2 Omfang og avgrensing Revisjonen er oppfølging av om tiltak som er iverksatt har bidratt til å lukke de svakheter og mangler som er beskrevet i revisjonsrapporten. Oppfølgingsrevisjonen av ventelistesaken omfatter følgende deler av konsernrevisjonens revisjonsrapport 4/2010. Kapitel 3: Kapitel 4: Årsaker til avvikene ved kirurgisk avdeling ved Sykehuset Asker og Bærum og foretakets tiltak for å lukke avvik. Resultatet av oppfølgingsrevisjonen for denne delen presenteres i rapport 7/2012 Forbedringer i intern styring og kontroll. Resultatet av oppfølgingsrevisjonen for denne delen presenteres i rapport 8/2012 1.3 Prosess og metode Revisjonen har pågått i perioden mars-juni 2012. Revisjonen bygger på dokumentstudier, stikkprøver av henvisninger med tilhørende registreringer og datauttrekk fra det pasientadministrative systemet DIPS, samt intervju med ledere og medarbeidere i Klinikk Bærum sykehus og Kirurgisk avdeling, samt ledere og medarbeidere i sentral stab og i ledelsen i Vestre Viken HF. 1.4 Funn fra revisjoner 2010 I kapitel 2 og 3 vises det til funn fra revisjoner 2010. Dette er funn fra konsernrevisjonens gjennomgang i tillegg til funnene i systemrevisjonen som ble gjennomført av helseforetaket selv i januar 2010. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 26
2. Pasientadministrativ prosess 2.1 Kort om prosessen Oppfølgingsrevisjonen som omfatter det pasientadministrative arbeidet er lagt opp på en slik måte at den skal kunne bekrefte om foretaket har etablert styring og kontroll på om pasientene får dekket sitt behandlingsbehov og sine rettigheter når de henvises til Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling. Figuren under viser pasientforløpet som helhet. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Forsvarlighetsprinsippet er gjeldende i hele prosessen Figur 2: Pasientforløpet Forløpet omfatter 7 ulike prosessfaser som ut fra lovkrav og føringer kan tilknyttes 3 sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid og behandlingsperioden. Kriteriene som er brukt for å vurdere intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet er ytterligere konkretisert under hver problemstilling vi skal bekrefte. Kriteriene er hentet fra Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF 7/2011 og som tilsvarende er under gjennomføring i hele helseforetaksgruppen. Følgende kategoriseringer er benyttet: Grønn det er ikke gjort funn som er vesentlige eller som vurderes å ha fått konsekvenser i forhold til målet om god styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Gul det er gjort enkelte funn som kan være vesentlige i forhold til målet om å sikre god styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Det bør settes i verk tiltak for å styrke områder. Rød det er gjort funn som er vesentlige i forhold til målet om å sikre god styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Det må settes i verk tiltak for å styrke områder. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 26
2.2 Mottak av henvisning 2.2.1 Funn i revisjonene i 2010 Svakheter i prosesser og rutiner for håndtering av henvisninger 2.2.2 Revisjonskriterier Det må registreres riktig henvisningsdato og mottaksdato samt eventuell ansiennitetsdato Det må være rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato Det må registreres navn på henvisende instans (fastlege/ annen henviser) Henvisningen må stemples og skannes inn i DIPS Henvisninger med hast må fanges opp i en tidlig fase Det må være vurdering av om henvisningene er kommet til riktig enhet og dermed til riktig arbeidsgruppe for vurdering 2.2.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det bekreftes at funnene fra 2010 er utbedret. Ingen 2.3 Vurdere henvisning 2.3.1 Funn i revisjonen i 2010 Alle henvisninger ble ikke vurdert innenfor frist Behov for å sikre nødvendig tilgang til legenes timebøker 2.3.2 Revisjonskriterier Ytterligere informasjon innhentes fra henvisende instans dersom henvisningen ikke er utfyllende Prioriteringsveilederne skal benyttes Følgende skal registreres i DIPS: Vurderingsdato slik at man kan regne ut vurderingstid en i rettighetsvurderingen (rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten / behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten / ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten) Omsorgsnivå (poliklinikk, dagbehandling, innleggelse) Henvisningstype (utredning, behandling eller kontroll) Frist for nødvendig helsehjelp for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Forventet behandlingsdato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Denne dato skal være realistisk og ta utgangspunkt i foretakets ventelister. Vurderingstiden skal være innenfor kravene (30 virkedager/10 virkedager) Henvisningen skal vurderes av spesialist og registreres på dennes ID i DIPS Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 26
2.3.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det bekreftes at funnene fra 2010 er utbedret. Ingen 2.4 Informasjonsbrev 2.4.1 Funn i revisjonene i 2010 Det var foretatt endringer i informasjonsbrevene til pasienten slik at det har vært mangelfull informasjon om rettighetsvurdering, frist for oppstart av behandling samt informasjon om rettigheter ved fristbrudd. 2.4.2 Revisjonskriterier Det skal sendes skriftlig informasjonsbrev til henvisende instans og pasient vedrørende rettighetsvurderingen Det må sendes informasjonsbrev etter Helsedirektoratets brevmaler Omsorgsnivå/behandlingsnivå må fremgå i brevene Pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst fristdato, denne må stemme med dato satt i vurderingen Pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst dato for når helsehjelp kan forventes gitt, denne må stemme med dato satt i vurderingen Det skal gis informasjon om retten til fornyet vurdering samt klagefrist og klagerett Det må opplyses om rettigheter ved et eventuelt brudd på fristen (HELFO) 2.4.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen I forbindelse med gjennomgang av journalregistreringer ble det funnet at brevene til dagkirurgiske pasienter ikke var lagt inn i DIPS. Dette er utbedret i løpet av revisjonen. For øvrig kan bekreftes at funnene fra 2010 er utbedret. Ingen 2.5 Timeinnkalling og ventelisteføring 2.5.1 Funn i revisjonene i 2010 Svakheter i ventelisteføring Manglende oppfølging og kontroll av ventelistene Praksis for endring av datoer slik at for frist for oppstart av behandling ikke samsvarte med den opprinnelige fristen som følger av legens medisinskfaglige vurdering. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 26
2.5.2 Revisjonskriterier Det må føres ventelister for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Brev angående time sendes til pasient og registreres i DIPS Det skal ikke være fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Det må være oversikt over eventuelle fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Det må gis informasjon til pasienter med rett til nødvendig helsehjelp som nærmer seg fristbrudd og som ikke vil få time innen fastsatt frist (HELFO) Det må registreres eventuelle utsettelser/endring av time for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i DIPS og årsak til dette Pasienter med behov for helsehjelp bør få time innen forventet dato Det må være oversikt over pasienter med behov for helsehjelp som har overskredet forventet behandlingsdato Det må gis informasjon til pasienter med behov for helsehjelp som ikke behandles innen forventet behandlingsdato Det må være en tilgjengelig og oppdatert ventetidsoversikt over seksjonens ventetider for pasienter med behov for helsehjelp (forventet ventetid) 2.5.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det kan bekreftes at funnene fra 2010 er utbedret. Pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp Det er etablert prosedyre for å følge opp eventuelle fristbrudd. For 2012 var det for januar 0 %, februar 0,4 % (dvs. 1) og for mars 0,7 %. Det var utarbeidet oversikt over alle fristbruddene med årsaksangivelse for perioden fra juni 2011, og antall brudd er redusert men er ikke 0 hver måned. Det er et mål å ha 0 fristbrudd, og oversikten over fristbrudd viser at der det har oppstått fristbrudd, har pasienten fått startet helsehjelpen raskt. Det lages oversikter over ventelisten 30 dager frem i tid som brukes som grunnlag for oppfølging. Det er etablert prosedyre for å håndtere henvendelser fra HELFO, men det var ikke etablert prosedyre for å sende brev til pasienten med informasjon om forventet fristbrudd, men pasienten ble gitt ny time så raskt som mulig. Det er i løpet av revisjonen etablert prosedyre for å informere pasienten i forkant dersom fristbrudd vil oppstå, om dato og informasjon om når time kan forventes. Pasienter med behov for helsehjelp Det fremlegges ukentlig oversikter over antall pasienter hvor tentativ dato er overskredet og denne benyttes for oppfølging. I tillegg er det etablert prosedyre med at seksjonsoverlegen prioriterer oppsett av timer for behovspasientene. Listen over behovspasienter som har overskredet forventet dato følges opp ukentlig og det fremlegges oversikt på driftsmøtet. Avdelingen vurderer tiltak som f.eks. kveldspoliklinikk. For behovspasienter, særlig innenfor urologi, viser oversiktene for april at det var en del pasienter som hadde ventet siden høsten 2011, hvilket indikerer at de tentative datoene som var satt ikke var realistiske. Tiltak er iverksatt og ventelisten for disse pasientene er redusert. Pasienten informeres hvis timer endres. Det foreligger prosedyre og praksis for å informere om at tentativ dato overskrides, men det er ikke automatikk i at dette gjøres til alle. Det står i prosedyren til driftsmøtet: Ventelister, tiltak, evt. om informasjonsbrev må sendes pasient der vi ikke har nok timer. Det sendes ut brev dersom man ser at det er «behov» for informasjon til grupper av pasienter. Kontrolltimer Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 26
Oppfølgingsprosedyren for ventelister omfatter også oppfølging av arbeidslister for pasienter hvor helsehjelp er startet og hvor det settes opp ny time for videre utredning/behandling/kontroll. Dette fremkommer av samme prosedyre som informasjonsbrev (se over). Iverksette tiltak for å redusere overskridelse av tentativ dato for behovspasienter. Sikre informasjon til behovspasienter når tentativ dato overskrides. 2.6 Behandlingsperiode (administrative prosess) 2.6.1 Funn i revisjonene i 2010 Håndtering av prøvesvar Pasienten blir satt opp til time Oppfølging av kontrolltimer 2.6.2 Revisjonskriterier Start helsehjelp må registreres i DIPS ved start utredning/behandling Det må settes opp ny time (direkte time) eller tentativ dato ( ny kontakt i DIPS) for alle pasienter som skal til videre utredning/behandling/kontroll. Pasienten må informeres skriftlig om tidspunkt for ny time (direkte time) eventuelt tentativ dato ( ny kontakt ) Det må føres ventelister for begge pasientkategorier (pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp) etter start helsehjelp Det må være oversikt over rettighetspasienter som ikke får time innenfor fastsatt tidspunkt Det må føres oversikt over hvor mange pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, som ikke får time innen oppgitt tidspunkt Både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp får time innenfor fastsatt tentativ dato ( ny kontakt ). Hvis forventet dato overskrides bør pasientene få skriftlig beskjed om dette Ved avsluttet behandling må dette registreres i DIPS Se kommentar uten ny kontakt Prøvesvar leses og signeres for vurdering 2.6.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det bekreftes at det er etablert prosedyrer som skal ivareta oppfølging av pasienten i pasientforløpet, herunder prosedyrer som skal sikre at prøvesvar blir vurdert og signert, at pasienten får time og at det er oppfølging av kontrolltimer. Dette betyr at svakheter som ble avdekket i 2010 er utbedret på systemnivå. Kirurgisk avdeling har etablert ukentlig oppfølging av alle pasienter som står på venteliste og legene foretar prioritering for oppsett av timer i tråd med prosedyre og dokumenterer på utskrift av rapporter fra DIPS. Avdelingen har etablert særskilt oppfølging av de pasientene som av ulike årsaker ikke settes opp med ny kontakt og bruker foreskrevne rapporter. Det er etablert en egen arbeidsmanual for produksjon av styringsdata til driftsmøtet som er implementert, og styringsdata for ventelisteoppfølging fremlegges på ukentlig driftsmøte. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 26
Når det gjelder prøvesvar og ulike typer dokumenter i arbeidsflyt som ligger i arbeidsgruppene, så skal disse ikke være eldre enn 14 dager (ny indikator innført av Helse Sør-Øst RHF i 2012). Det er etablert prosedyrer, og ansvar for oppfølging av restanser i arbeidsflyt er nedfelt. Men det er fortsatt arbeidsgrupper som ikke er à jour og som må gjennomgås og ryddes. Som følge av revisjonen har alle arbeidslister blitt gjennomgått og rydding pågår. Status i oppryddingen ved avslutning av revisjonen er at avdelingen bekrefter å ha gjennomgått og vurdert prøvesvarene som var en del av restansene og har lagt plan for full opprydding av resterende dokumenter med ferdigstillelse i uke 28. Klinikk Bærum sykehus har prosedyrer for arbeidsflyt og ajourhold av arbeidsgrupper, både DIPS rutiner og rutiner for adm. sekretær som ukentlig tar ut lister over den enkelte leges arbeidsoppgaver. Seksjonsoverlegen har ansvar for at arbeidsoppgaver overføres til andre leger ved lengre fravær eller når noen slutter. Når det gjelder arbeidsgrupper som skulle vært avsluttet, men fortsatt er aktive, har klinikken bedt om å få en oversikt over alle grupper på kirurgisk avdeling som står som «åpne» for å kunne iverksette tiltak. (Status er endret fra rødt ved oppstart revisjon.) Pågående arbeid med å rydde i åpne dokumenter eldre enn 14 dager ferdigstilles. Bruken av prosedyrene for arbeidsflyten og ajourhold av arbeidsgruppene (felles og personlige postkasser) innskjerpes. For å sikre at det etablerte system fungerer over tid og er robust kreves det at den enkelte medarbeider og leder sørger for å ivareta sitt ansvar i forhold til ajourhold (bruk, endring og avslutning) av arbeidsgrupper, herunder ved ferie eller annet fravær. 2.7 Prosessen samlet sett 2.7.1 Funn i revisjonene i 2010 Manglende oversikt og kontroll med dokumentflyten i DIPS 2.7.2 Revisjonskriterier Informasjonen om pasienten (journal-, rettighets- og registreringsopplysninger) må følge pasienten/henvisningen gjennom hele pasientforløpet. Når det gjelder det ansvar hva gjelder journalføring vises det til den plikt til forsvarlig yrkesutøvelse som følger av helsepersonelloven 4 og den plikt til dokumentasjon som følger av 39. Sporbarhet Hensikten med dokumentasjonsplikten er at det skal foreligge informasjon om pasienten og pasientbehandlingen for å bidra til forsvarlig behandling og oppfølging samt for å kunne etterprøve vurderinger og behandlinger. Pasientjournalforskriften 7 viser derfor til at journalen skal føres fortløpende (uten ugrunnet opphold), og at nedtegnelsene skal dateres og signeres. Godkjennelse (eierskap) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 26
Ved signatur blir journalnotatet endelig godkjent og kvalitetssikret av den som har skrevet/diktert det. Det enkelte helsepersonells manglende overholdelse av reglene om journalføring utgjør i utgangspunktet et brudd på gjeldende plikter. Sikkerhet for pasienten For prosessen sett under ett er det vesentlig at det er etablert tilstrekkelige kontroller som sikrer en data- og dokumentflyt som ivaretar pasienten gjennom hele pasientforløpet. Korrekte data Registrering av data i det pasientadministrative systemet generer både oppgaver og ulike dokumenter og det er en gjensidig avhengighet mellom disse. Fullstendighet Derfor er det avgjørende at det sikres fullstendige, korrekte, pålitelige, tidsriktige og tilgjengelige data i systemet. En kombinasjon av systemkontroller og manuelle kontroller må være etablert i et hvilket som helst system for å sikre dette. Omfanget av kontrollene må bestemmes ut fra en risikovurdering av prosessen i forhold til hvor kan det oppstå feil. Organisering som ivaretar data- og dokumentflytkrav God forvaltning av virksomhetskritiske system, og de grunnleggende tiltakene for styring og kontroll som berører korrekte data (registrering), databehandling (faste parametre og regler) og dataflyt (adresser etc.). 2.7.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det er etablert styringsindikatorer for den pasientadministrative prosessen. Disse indikatorene er det nedfelt rapporteringskrav på fra eier i Oppdrag og bestilling 2012. I Vestre Viken HF er det etablert virksomhetsdata-rapportering som omfatter alle avdelinger og klinikker og som benyttes til monitorering og tas opp i faste oppfølgingsmøter som ledd i oppfølging av driftsavtalen. Disse indikatorene er: - Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til vurdering - Antall åpne dokumenter (mer enn 14 dager gamle) - Pasienter uten ny kontakt (dvs ikke satt opp for ny time) For Kirurgisk avdeling fremkommer det av virksomhetsdata-rapporteringen og fra et uttrekk rapporter fra DIPS, samt avdelingens egne oppfølgingsprosedyrer, at det er god kontroll på data- og dokumentflyt i alle delene av prosessen som omfatter mottak av henvisninger, vurdering av henvisninger, informasjon til pasienten, timeinnkalling og ventelisteføring samt oppfølging av disse. Imidlertid hadde avdelingen ikke fullt ut gjennomført etablerte kontrollrutiner på restanser (åpne dokumenter). For de ovennevnte indikatorene er vurderingene: Gjennomsnittstid Konsernrevisjonens vurdering er at gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger er god. Vurderingen er basert på dataanalyse for perioden 01.12.2011 til 29.02.2012 som viste et snitt på 3,4 dager. Virksomhetsdata for mars viser 3 dager. Antall åpne dokumenter Dataene er nærmere undersøkt i forbindelse med revisjonen av avdelingen. Det er enkelte personlige arbeidsbokser med gamle dokumenter, herunder også prøvesvar, samt en felles arbeidsgruppe som også tilsvarende inneholdt tilsvarende gamle dokumenter. For den felles arbeidsgruppen var Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 26
ansvarsforholdene klargjort i prosedyre, men denne var ikke kjent blant de ansatte. Avdelingen har iverksatt tiltak umiddelbart for å gjennomgå og rydde i restansene. Pasienter uten ny kontakt Det er etablert manuell rutine i avdelingen for å følge opp pasienter som ikke registreres med ny kontakt i DIPS og det dokumenteres i kommentarfeltet årsaken til at pasienten ikke skal registreres med ny kontakt på dette tidspunktet. Grunnlag for arbeidsflyten I forhold til arbeidsgrupper (postkasser for oppgaver og dokumenter) er det utfordringene 3-delt: 1) Personlige eller felles arbeidsgrupper i bruk uten aktiv bruker 2) Felles arbeidsgrupper for Kirurgisk avdeling 3) Personlige arbeidsgrupper Det er etablert prosedyrer på hvordan kontroll med arbeidslister i DIPS skal gjennomføres og hvem som har ansvar for gjennomføring og hvem som har ansvar for å følge opp. Det er etablert system (prosedyrer og datarapporter) som skal sikre at prøvesvar og dokumenter vurderes og signeres på en riktig måte. Viser til anbefalinger gitt i øvrige kapitel. 2.8 Samlet vurdering Samlet vurdering for den pasientadministrative prosessen er oppsummert i tabellen under. Del av pasientforløpet Prosessfase Kirurgisk avdeling Start revisjon Vurderingsperioden Mottak av henvisninger Vurdering av henvisninger Ventetid Informasjonsbrev Timeinnkalling/ventelistehåndtering Behandlingsperioden Administrativ prosess i perioden Prosessen samlet Data- og dokumentflyt i prosessen Kirurgisk avdeling Avslutning revisjon Tabell 1: Vurdering av funn fra oppfølgingsrevisjonen Etter konsernrevisjonens vurdering er det den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet (DIPS) og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonen anbefaler at resultatet av oppfølgingsrevisjonen ved Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling tas inn i forbedringsarbeidet i klinikken og foretaket for øvrig. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 26
3. Intern styring og kontroll 3.1 Revisjonsgrunnlag (overordnet) Et helhetlig opplegg for intern styring og kontroll innholder 4 sentrale elementer: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Etablere målsettinger og vurdere risiko 3. Tiltak for å ha styring og kontroll 4. Oppfølging/korrigering/rapportering Til grunn for definisjoner og kriterier for å vurdere innholdet i hvert av elementene, ligger anerkjente rammeverk for internkontroll 1 og helhetlig risikostyring 2. Elementene innehar en rekke faktorer (figur 4) som henger innbyrdes sammen og må ses i relasjon til hverandre i arbeidet med å utvikle og forbedre intern styring og kontroll som ledd i virksomhetsstyringen. Rammeverket ivaretar krav nedfelt i internkontrollforskriften 3, og har i tillegg økt fokus på styring og ledelse. Følge opp - Styringsinformasjon - Rutiner for varsling av feil og avvik - Feil og avvik vurderes med sikte på korreksjon og læring Tiltak for å ha styring og kontroll - Planer, retningslinjer - Prosessbeskrivelser, rutiner/prosedyrer - Informasjon/ kommunikasjon, samhandling - Systemstøtte - Melde-/ avvikssystem Etablere målsettinger og risikovurdere - Målsettinger - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø - Holdninger til styring og kontroll - Organisering, rolle-, ansvars- og myndighetsfordeling - Kompetanse og ressurser - Kompetanse og opplæring Figur 4: Elementer og faktorer i intern styring og kontroll 3.2 Revisjonskriterier Kriteriene som er brukt for å vurdere den interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet, er ytterligere konkretisert i kapitlene 3.3-3.6, under beskrivelsene for hvert av elementene i rammeverket. 1 Intern kontroll et integrert rammeverk, Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission (COSO), 1992 2 Helhetlig risikostyring - et integrert rammeverk (COSO ERM), Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission (COSO)/Norges Interne Revisorers Forening (NIRF), 2005. 3 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (FOR.2002-12-20 nr1731) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 26
Grønn det kan gis positiv bekreftelse av at tilstanden for intern styring og kontroll vurderes å være tilfredsstillende på tidspunktet for gjennomføringen av revisjonen. Det vurderes ikke å være behov for tiltak. Gul det er funnet mangler og/eller svakheter ved intern styring og kontroll. Det bør settes i verk tiltak for å utvikle og forbedre området. Rød det er funnet vesentlige mangler og/eller svakheter ved intern styring og kontroll. Tiltak må settes i verk. 3.3 Styrings- og kontrollmiljø Et godt styrings- og kontrollmiljø er en forutsetning for arbeidet med intern styring og kontroll i foretaket. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet på dette området blir effektivt og av god kvalitet. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i denne oppfølgingsrevisjonen har vært fokus på foretakets tiltak i forhold til; Holdninger til styring og kontroll Organisering, rolle, ansvars og oppgavefordeling Kompetanse og opplæring 3.3.1 Styrings- og kontrollmiljø 3.3.1.1 Funn fra revisjonen i 2010 (Sitat fra kap 3.2.1) Underliggende utfordringer i styrings- og kontrollmiljøet. Gjennom revisjonen har konsernrevisjonen fått kunnskap om at det ved kirurgisk avdeling Sykehuset Asker og Bærum, over en periode på flere år har vært utfordringer med å etablere og opprettholde kultur og holdninger som understøtter kvalitet og sikring av de pasientadministrative forløpene. Utfordringene er blant annet knyttet til graden av etterlevelse av prosedyrer, rutiner og tiltak som besluttes og gjøres gjeldende for sykehuset og foretaket for øvrig. Gjennom revisjonen er det fremkommet at disse forholdene anses å ha vært en vesentlig årsak til de konkrete svakhetene, samt diskontinuitet i styring og ledelse. 3.3.1.2 Revisjonskriterier Foretakets handlingsplan i henhold til styresak 4/2011. 3.3.1.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det er gjennomført følgende tiltak: Arbeidsmiljøprosjekt for legene Medarbeiderundersøkelsen Arbeidsmiljøprosjektet for legene er pågående. Neste møte avholdes 14.6.2012 med bistand fra Helse Sør-Øst. Medarbeiderundersøkelse er gjennomført for Kirurgisk avdeling og hvor det for poliklinikk og inntakskontor er etablert handlingsplaner med tiltak relatert til kultur og holdninger som Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 26
understøtter kvalitet og sikring av de pasientadministrative prosesser. Arbeidet med handlingsplan etter medarbeiderundersøkelsen for legene er ikke ferdigstilt. Medarbeiderundersøkelsen 2011 for legene viste at deltakerprosenten var 31 %. Selv om den lave deltakerprosenten innebærer at resultatet av undersøkelsen ikke blir 100 % valid, har avdelingen arbeidet med forbedringspunkter og bevaringspunkter på de områdene der det var lav score. Handlingsplaner etter gjennomført medarbeiderundersøkelse for legene etableres i samarbeid med de ansatte. 3.3.2 Organisering, rolle-, ansvars- og myndighetsfordeling 3.3.2.1 Funn fra revisjonene i 2010 Uklare ansvars- og myndighetsforhold 3.3.2.2 Revisjonskriterier Den enkeltes rolle, ansvar og oppgaver innenfor det pasientadministrative arbeidet må være definert og gjort kjent/tilgjengelig. Styringslinjene, oppgavefordelingen og ansvarsområdene må altså være klare. 3.3.2.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det er etablert driftsavtaler til og med ledernivå 3 i klinikken, og det pågår arbeid med utvikling av måltavle og avtaler med ledere på nivå 4. For øvrige stillinger som har en funksjon innenfor området er det etablert stillingsbeskrivelser og arbeidsbeskrivelse, eller funksjonsbeskrivelse. Det ble gjennomgående gitt uttrykk for at det var klarhet i forhold til rolle, ansvar og oppgaver. Det var imidlertid uklarhet knyttet til seksjonsoverlegenes oppgaver i forhold til seksjonen. Det fremkommer i flere av prosedyrene at seksjonsoverlegen har et oppfølgingsansvar, herunder spesielt i forhold til arbeidsflyt og oppfølging av ajourhold. Roller, ansvar og oppgaver relatert til arbeidsprosesser, og som fremkommer av prosedyrer må sikres kommunisert og ivaretatt. 3.3.3 Kompetanse 3.3.3.1 Funn fra revisjonene i 2010 Manglende kompetanse ved bruk av DIPS Manglende kunnskap om lover og forskrifter som regulerer henvisningsområdet 3.3.3.2 Revisjonskriterier I et tilfredsstillende styrings- og kontrollmiljø bør det være definert krav til kompetanse ift ansvar og roller, som sikrer at ledere og medarbeidere har tilstrekkelig kompetanse til å ivareta sine arbeidsoppgaver Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 26
3.3.3.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Samtlige av de intervjuede vurderte at de hadde tilstrekkelig kompetanse til å utføre de oppgavene de har. Resultatet av oppfølgingsrevisjonen viser at de etablerte prosedyrene er lagt opp slik at de skal sikre pasientens rettigheter. Ingen 3.4 Mål og vurdering av risiko 3.4.1 Funn fra revisjonene i 2010 Ikke tilstrekkelig bevissthet om mål for den pasientadministrative saksbehandlingen, risiko og prioritering av tiltak 3.4.2 Revisjonskriterier Det foreligger en avtale mellom ledernivåene med mål og resultatkrav Det er tydelige og klare mål for det pasientadministrative arbeidet (i relasjon til prosess) Målene er operasjonalisert/konkretisert i egne planverk i de ulike enhetene Risiko vurderes på det enkelte nivå og aktuelle tiltak iverksettes etter behov. 3.4.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det er etablert prosedyrer for bruk av Ledelsens gjennomgåelse (LGG) som verktøy i risikovurderingene. Det er også lagt som ansvar og oppgave for Klinikkens kvalitetsutvalg å gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyse. Foretaket har etablert tertialvis prosedyre for rapportering av risiko til styret. I Kirurgisk avdeling var ett av tiltakene etter ventelistesaken Leanprosjektet. I forbindelse med revisjonen er det etterspurt om det er gjennomført risikovurdering for Kirurgisk avdeling i forhold til å se etter om gjennomførte tiltak har bidratt til redusert risiko for at tilsvarende sak kan oppstå. Konsernrevisjonen har fått informasjon om at risikovurdering planlegges gjennomført i juni 2012. Risikovurderingen som gjennomføres på avdelingsnivå bør omfatte målene med de kontrollene som er etablert. 3.5 Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter at foretaket fastsetter og iverksetter tiltak som sikrer at definerte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger, og de bør være tilstrekkelige og virke som forutsatt. I tillegg er det konkrete krav i lover og forskrifter som må dekkes opp gjennom konkrete kontrollaktiviteter i pasientforløpet, både i form av systemkontroller og manuelle kontroller. Kriterier knyttet til vurderinger av tiltak for å ha styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet er her delt inn i forebyggende tiltak, korrigerende tiltak og oppdagende tiltak. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 26
3.5.1 Forebyggende tiltak 3.5.1.1 Funn fra revisjonene i 2010 Det har ikke vært etablert gode nok prosesser og rutiner for håndtering av henvisninger, oppfølging av kontrollpasienter og håndtering av prøvesvar. 3.5.1.2 Revisjonskriterier Forebyggende tiltak menes her tiltak som iverksettes for å hindre at feil/mangler oppstår. I denne sammenheng er det sett på prosedyrer i Klinikk Bærum sykehus og foretaksovergripende prosedyrer herunder DIPS prosedyrer. 3.5.1.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Prosedyrer er etablert som skal forhindre feil og mangler. Imidlertid er ikke alle kjent med prosedyrene i e-håndboken. Se anbefaling under 3.3.2.3 3.5.2 Korrigerende tiltak 3.5.2.1 Funn fra revisjonene i 2010 Melde- og avvikssystemene ble ikke i tilstrekkelig grad benyttet slik at det ble iverksatt korrigerende tiltak tidligere. 3.5.2.2 Revisjonskriterier Med korrigerende tiltak menes ulike former for løpende og oppdagende korrigeringer gjennom hele pasientforløpet for å kunne fange opp og korrigere feil. Bruken av melde- og avvikssystemet er et sentralt element i foretakets kontrollstruktur. 3.5.2.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Foretaket har implementert felles melde- og avvikssystem (Synergi) fra 1.1.2012. I Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling har det vært iverksatt tiltak for å bedre meldekultur, og sentral kvalitetsavdeling har bistått inn i arbeidet, både med opplæring i bruk av Synergi og i opplæring av saksbehandling. Det pågår fortsatt arbeid med å øke bruken av melde- og avvikssystemet i forbedringsarbeidet. Ingen 3.5.3 Oppdagende tiltak 3.5.3.1 Funn fra revisjonene i 2010 Avdelingsledelsen har ikke sikret en overordnet oppfølging, rapportering og kontroll. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 26
3.5.3.2 Revisjonskriterier Kontroller som skal fange opp feil på et tidlig stadium slik at uønskede hendelser i forhold til dataog dokumentflyt i pasientforløpet. 3.5.3.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det er etablert fast møtestruktur i avdelingen og klinikken. Det er etablert styringsindikatorer som danner grunnlag oppfølging fra avdelingsledelsen og deretter fra klinikknivå. Styringsindikatorene er imidlertid ikke i tilstrekkelig grad benyttet til å fange opp at ajourhold av restanser ikke fullt ut ble gjennomført. Viser til 3.6.3 3.6 Oppfølging og evaluering Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp det pasientadministrative arbeidet, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov. 3.6.1 Funn fra revisjonene i 2010 Den etablerte kontrollstrukturen i foretaket har ikke vært tilstrekkelig 3.6.2 Vurderingskriterier Det gjennomføres en løpende og systematisk oppfølging av: Resultatet av systemkontroller som gir kontinuerlig overvåking Melde- og avviksrapporteringen Ledelsesoppfølging og rapportering Frittstående evalueringer og/revisjoner av det pasientadministrative arbeidet - og igjen sier noe om styringsdataene er pålitelige, nøyaktige og tidsriktige 3.6.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det er etablert kvalitetsutvalg på avdelings- og klinikknivå og pasientsikkerhetsutvalg på klinikknivå. Ansvaret for kvalitetsutvalgene er lagt til linjen. Ledelsesoppfølging foretas i henhold til etablerte driftsavtaler. Det er i 2011 gjennomført en intern revisjon/ undersøkelse med tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum sykehus. Det er etablert handlingsplan for tiltak som avdelingen har iverksatt.. Den samlede oppfølgingen må omfatte hele data- og dokumentflyten i pasientforløpet for å sikre at alle kontroller som er etablert fungerer. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 26
3.7 Samlet vurdering av intern styring og kontroll Samlet vurdering av intern styring og kontroll er oppsummert i tabellen under. IK-element IK-faktor Vurdering Styrings- og kontrollmiljø Holdninger til styring og kontroll Organisering, rolle, ansvars- og oppgavefordeling Kompetanse og opplæring Mål og vurdering av risiko Tiltak for å ha styring og kontroll Forebyggende tiltak prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Korrigerende tiltak Oppdagende tiltak Oppfølging og evaluering Tabell 2: Vurdering av funn fra gjennomgang av intern styring og kontroll knyttet til det pasientadministrative arbeidet Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 20 av 26
4. Informasjonsgrunnlag, saksgang og rapportbehandling 4.1 Intervjuoversikt I tillegg til de intervjuene som er gjennomført i henhold til denne oversikten er det også underveis i revisjonen avholdt statusmøter med klinikkdirektør Jardar Hals og avdelingssjef Torkil Clemetsen. Nr Navn Stilling Dato 1 Issa Malek Overlege urologi 2/5-12 2 RezaZare Seksjonsoverlege urologi 2/5-12 3 Torill Anneli K Morken Overlege generell/endokrin 2/5-12 4 Veronica T. H. Vrålstad Helsesekretær kir pol 2/5-12 5 Bjørg M. Thorbjørnsen Helsesekretær kir pol 2/5-12 6 Kari Lise Weiby Holm Helsesekretær kir pol 2/5-12 7 Åse Austli Fagsjef helsefag 2/5-12 8 Kjersti Bjørling Bakken Fagsjef kvalitet 2/5-12 9 Christian Kroepelien Overlege gastro 3/5-12 10 Arne Vikan Overlege gastro 3/5-12 11 Frode Næss Overlege gastro 3/5-12 12 Torkil Clemetsen Avdelingssjef 3/5-12 13 Ingrid O Bredesen Sykepleier kir pol 3/5-12 14 Lisbeth Dahl Helsesekretær kir pol 3/5-12 15 Rune A Abrahamsen Administrasjonssjef Klinikk Bærum sykehus 3/5-12 16 Randi Vikebø Ass avd sjef 7/5-12 17 Jan Cyril Wexels Seksjonsoverlege gastro 7/5-12 18 Marit Berg Nyquist Spesialsykepleier kir pol 7/5-12 19 Ellen Evensmo Hedqvist Pasientkoordinator kir pol 7/5-12 20 Anne Beate Borch Bugge Avdelingssykepleier kir pol 7/5-12 21 Halvor Gude Medisinsk faglig rådgiver 7/5-12 22 Jan Reidar Bergwitz-Larsen Juridisk direktør 21/5-12 23 Karin Ask Henriksen HR sjef 21/5-12 24 Hilde Skredtvedt Moen Kvalitetsjef 21/5-12 25 Bente Monsen Prosjektleder felles avvikssystem VV HF og systemansv. 21/5-12 26 Tor-Arne Engebretsen Spesialrådgiver 21/5-12 27 Elisabeth Stensrud OU sjef 21/5-12 28 Marit Lund Hamkoll Viseadministrerende direktør 21/5-12 29 Halvdan Aas Fagdirektør 23/5-12 30 Robert Nystuen Systemforvalter 23/5-12 31 Per Meinich Viseadministrerende direktør 23/5-12 32 Nils Fr Wisløff Administrerende direktør 23/5-12 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 21 av 26
4.2 Dokumentoversikt I tillegg til oversikten er det som ledd i verifiseringsprosessen mottatt dokumentasjon på gjennomførte tiltak. Dok nr Beskrivelse 1 Manual for å oppdatere aktivitetsdata v.1.1 2 Organisasjonskart, Bærum Sykehus og Kirurgisk avdeling 3 Prosedyre VV forebyggende tiltak, dokument ID 1101 4 BS Funksjonsbeskrivelse administrasjonskonsulent, dokument ID 11892 5 BS Funksjonsbeskrivelse avdelingssjef, dokument ID 11985 6 BS Funksjonsbeskrivelse fagsjef helsefag, dokument ID 11900 7 BS Funksjonsbeskrivelse fagsjef kvalitet, dokument id 11901 8 VV Prioritetsveiledere fra Helsedirektoratet, dokument ID 12344 9 BS-KIR Kvalitetspolitikk og kvalitetsmål, dokument ID 12507 10 BS Organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet, dok ID 12887 11 Håndtering av formell klage fra pasient/tjenestemottaker og pårørende. Dokument ID 12888 12 VV varslingsrutiner til Statens Helsetilsyn ved dødsfall eller betydelig skade på pasient. Dokument ID 13 128 VV Internrevisjon forberedelse, gjennomføring og oppfølging, dokument ID 132 14 BS Kir-Pol Henvisning til oppfølging, dokument ID 13301 15 BS KIR-POL, Tildeling av time, dokument ID 13304 16 BS KIR-POL, oppfølging av venteliste, dokument ID 13305 17 BS KIR Ansvars og myndighetsforhold ventelistehåndtering, dokument ID 13306 18 BS KIR Formidling av beskjeder angående pasienter, dokument ID 13307 19 BS KIR-POL Arbeidsoppgaver sekretær inntakskontoret, dokument ID 13309 20 BS KIR POL Endring av polikliniske timer, dokument ID 13310 21 BS KIR POL Arbeidsoppgaver for sekretær i skranken, dokument ID 13311 22 BS KIR POL Møtestruktur Kirurgisk poliklinikk, dokument ID 13314 23 BS KIR Driftsmøte, dokument ID 13321 24 BS KIR POL Funksjonsbeskrivelse helsesekretær /Sekretærer inntakskontor, dokument ID 13324 25 BS KIR POL Funksjonsbeskrivelse helsesekretær/sekretærer skranken, dokument ID 13326 26 BS KIR POL Opplæring pasientkoordinator/sekretær inntakskontor, dokument ID 13329 27 BS KIR POL Helfo Fristbrudd, dokument ID 13733 28 BS KIR POL Opplæring helsepersonell kirurgisk/ortopedisk poliklinikk sjekkliste, dokument ID 13734 29 BS KIR POL Opplæringsplan nye sykepleiere ved kirurgisk/ortopedisk poliklinikk, dokument ID 13736 30 BS KIR POL Funksjonsbeskrivelse pasientkoordinator inntakskontor, dokument id 13816 31 BS KIR Utrulling av timebøker, dokument ID 14204 32 Registrere papirbaserte henvisninger, dokument ID 14499 33 Registrering av elektroniske henvisninger, dokument ID 14684 34 Behandling av feilsendte elektroniske henvisninger, dokument ID 14725 35 BS KIR Kontroll med arbeidslister og vurdering av henvisninger i DIPS, dokument ID 15188 36 BS KIR POL Avvikshåndtering, dokument ID 15263 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 22 av 26
Dok nr Beskrivelse 37 VV Prosedyre for risikovurdering, dokument ID 154 38 BS Mandat for klinikkens pasientsikkerhetsutvalg (KPSU) dokument ID 15510 39 BS KIR Kontroll med registreringer, dokument ID 15673 40 BS Mandat DIPS Gruppe, dokument ID 15381 41 VV Ledelsens gjennomgang rapportering, dokument ID 161 42 VV Kontroll med registreringer, dokument ID 181 43 MED Funksjonsbeskrivelse avd.spl/seksjonsleder, dokument ID 2521 44 MED Funksjonsbeskrivelse seksjonsoverlege med fag og personalansvar, dokument ID 2528 45 BS Kontroll med dokumenter, dokument ID 2650 46 VV Håndtering av uønskede hendelser og avvik, dokument ID268 47 BS Om internkontrollsystemet og kontinuerlig forbedring, dokument ID 2724 48 VV Meldeplikt oversikt, dokument ID 2877 49 LGG Skjema for klinikkene (ledelsens gjennomgang) 50 Intern revisjon rapport 51 VV Registrering og saksbehandling av pasientrelaterte hendelser, dokument ID 315 52 Registrere vurdering av henvisning, dokument ID 4275 53 BS KIR POL Arbeidsflyt inntakskontor, dokument ID 13317 54 Primær henvisning, dokument ID 4279 55 Sekundær henvisning, dokument ID 4280 56 Intern henvisning til radiologiske og nukleærmedisinske aundersøkelser, dokument ID 4424 57 Patologiske us. Rekvirere, lese og signere svar, dokument ID 4425 58 Oppfølging av prøvesvar på utskrevne pasienter, dokument ID 4426 59 Laboratoriesvar, lese og signere, dokument ID 4430 60 KIR BS Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier, dokument ID 5260 61 BS KIR Beskrivelse av avdelingen, dokument ID 5328 62 BS KIR Kontroll med dokumenter, dokument ID 5329 63 BS KIR Intern kommunikasjon og møtestruktur, dokument ID 5331 64 BS KIR Internkontrollsystemet og kontinuerlig forbedring, dokument ID 5332 65 VV Styringsdokument lagret utenfor ehåndbok Vestre viken, dokument ID 544 66 KIR BS Opplæring nyansatte leger, dokument ID 5497 67 BS Kontroll med arbeidslister i DIPS, dokument ID 5822 mottatt to versjoner, en fra 14/3 og en fra 68 19/3-2012 BS Håndtering av henvisninger og oppfølging av ventelister ansvarsforhold, dokument ID 5826 69 mottatt VV Intern to revisjon versjoner, varsel en fra 14/3 og en fra 19/3-2012 70 VV Intern revisjon overordnede føringer, dokument ID 83 71 VV Sentrale lover og tilsynsmyndigheter for helseforetak, dokument ID 93 72 Driftsavtale mellom Vestre Viken HF og Klinikk Bærum Sykehus 73 Sluttrapport Lean i Kirurgisk avdeling ved Bærum Sykehus versjon 1.1 74 Driftsavtale for 2012 mellom Klinikk Bærum Sykehus og Kirurgisk avdeling, datert 30 mars 2012 75 Referat KPSU 12/2-12 76 Referat KPSU 16/3-12 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 23 av 26
Dok nr Beskrivelse 77 Referat KPSU 28/3-12 78 Referat KPSU 29/2-12 79 Referat KPSU 18/1-12 80 Måltavler 2012 Kirurgisk avdeling 81 Referat KKU 29/3-12 82 Referat KKU 23/2-12 83 Referat KKU 26/1-12 84 Flytskjema: Håndtering av venteliste ved Klinikk Bærum Sykehus, ID nr 5826 85 Flytskjema: Håndtering og vurdering av ekstern henvisning ved klinikk Bærum Sykehus, ID nr 5826 86 Flytskjema: Håndtering og vurdering av intern henvisning ved klinikk Bærum Sykehus, ID nr 5826 87 BS KIR Oversikt over arbeidsgrupper i DIPS, dokument ID 18841 88 Fristbruddoversikt med årsaker juni 11 til mars 12 89 Organisering kir ort pol Bærum 90 Referat DIPS møte KIR 10/5-11 91 Referat DIPS møte KIR 1/11-11 92 Referat DIPS møte KIR 14/6-11 93 Referat DIPS møte KIR 21/12-10 94 Referat DIPS møte KIR 25/1-11 95 Referat DIPS møte KIR 29/3-11 96 Endringslogg rett til helsehjelp årsaker knyttet til inntakskontoret 97 Styringsdata grunnlagstall datauttrekk VVHF Styringsindikatorer, mars 12 98 Venteliste Kirurgisk avdeling DIPS 17/4-12 99 Dokumentasjon oppfølging leger Kirurgisk avd SAB, vurdert/signert 9/12-11 100 Utskrift oppfølgingsark Gastro avd-leder 101 BS KIR POL Arbeidsoppgaver for pasientkoordinator, dokument ID 18876 102 Forvaltningsrutiner for DIPS 103 Notat Endring av tilgangsstyring i DIPS 104 Prinsipper for tilgangsstyring til DIPS pasientjournal i Vestre Viken HF 105 Rapport Tilgangsstyring til elektronisk pasientjournal 106 Internt notat rapport arbeidsgruppe tilgangsstyring (15/9-11) 107 Opplæring DIPS VV april 2012 108 Varsling HSM Prosedyrer bilde fra ehåndbok 109 Varslingsrutine av kritikkverdige forhold i Vestre Viken HF 110 Skjema for varsling i Vestre Viken HF 111 Brukermanual for meldere Synergi 112 Opplæring av saksbehandlere i Synergi 113 Opplæring av superbrukere og saksbehandlere i Synergi 114 Innføring av Synergi opplæringsplan 115 Opplæringsplan med dato og sted 116 Oppgaver Systemledelse og driftsteam for Synergi i VVHF Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 24 av 26