Hvordan kan man som avtalespesialist arbeide med spiseforstyrrelser -hvordan fange opp og behandle og når bør pasienten henvises videre til lokalt helseforetak Øyvind Rø, PhD Forskningsleder, overlege Oslo Universitetssykehus
Jeg er ruset påsult, pålyden av tomhet, pålukten av ensomhet Har jeg levd et liv som er mitt?
Synes du jeg er for tjukk?
Spiseforstyrrelser har en funksjon! To viktige begreper: Egosyntone symptomer: ønskede Egodystone symptomer: uønskede, fremmede
Positive sider Kroppskontroll Opplevelse av kontroll, mestring Unngåelse av problemer, følelser Oppmerksomhet
SPISEFORSTYRRELSER er ikke lik SPISEPROBLEMER Spiseforstyrrelser er noe kvalitativt annet og forskjellig fra å ha spisevansker, opptatthet av slanking eller å være misfornøyd med kroppen
Spesifiktfor spiseforstyrrelser: Dysfunksjonelt skjema for selvevaluering Overopptatthet og kontroll av figur og vekt Evaluering av egen verdii storgrad eller helt bestemt av figur og vekt og av evnen til å kontrollere figuren og vekten
Typer spiseforstyrrelser: Anoreksia nervosa Vekttap Frykt for vektøkning Bulimia nervosa Overspisings episoder Vektkompenserende adferd Tvangsspising / overspisingslidelse Overspisings episoder NB! Svært ulik alvorlighetsgrad
ICD-10 diagnoser spiseforstyrrelser F50.0 Anorexia nervosa F50.1 Atypisk anorexia nervosa F50.2 Bulimia nervosa F50.3 Atypisk bulimia nervosa F50.4 Overspising forbundet med andre psykiske lidelser F50.5 Oppkast forbundet med andre psykiske lidelser F50.8 Andre spesifiserte spiseforstyrrelser F50.9 Uspesifiserte spiseforstyrrelser
Spiseforstyrrelsesdiagnoser DSM-IV: ICD-10: F50.0 F50.1 F50.2 F50.3 AN BN EDNOS BED ICD-10: F50.4 F50.5 F50.6 F50.9 AN = Anoreksia nervosa BN = Bulimia nervosa BED = Binge eating disorder, tvangsspising, overspisingslidelse EDNOS = Eating disorder not otherwise specified, uspesifiserte spiseforstyrrelser
Atypiske spiseforstyrrelser er de typiske BN EDNOS Atypisk AN Atypisk BN AN BED
Diagnose vandring AN EDNOS BN
Prevalens: Kvinner: (Hoek 2006) 0,3 % Anoreksi 1,0 % Bulimi 3,0 % (?) Uspesifisert/tvangsspising Kvinner/menn AN 10/1 BN 5/1 Tvangsspising 2/1
Forekomst av spiseforstyrrelser i Norge 1991 og 2004 Gøtestam& Agras(1995) Zachrisson& al. (2008) Ingen økning i forekomst av spiseforstyrrelser blant kvinner i Norge siste 1991-2004 år. Livstidsprevalens på ca. 10 %
Hvordan har forekomsten endret seg over tid? Forekomsten av AN og BN i Storbritannia 1988-2000 (Currin& al. 2005) Ratio kvinner/menn: AN 12/1 BN 18/1 2010
Blir de med spiseforstyrrelser oppdaget i psykisk helsevern? Norsk studie (Götestam et al. 1995) Pasienter behandlet i psykiatrisk poliklinikk 17,2 % av pasientene rapporterte spiseforstyrrelser på spørreskjema Behandlerne vurderte at 6,2% av pasientene hadde spiseforstyrrelser Forteller pasientene? Spør behandlerne om symptomer på spiseforstyrrelser?
Spørsmål for åavdekke spiseforstyrrelser i allmennpraksis(spesialistpraksis?): SCOFF: (Morgen at al. 1999) Kaster du deg fordi du føler deg ubehagelig full i magen? Er du bekymret fordi du mister kontroll over hvor mye du spiser? Har du nylig gått ned med mer enn 6kilo i vekt over en tremånedersperiode? Synes du at du er tykk selv om andre sier at du er for tynn? Vil du si at mat har en dominerende plass i livet ditt? Et poeng for ja, skår på 2 eller høyere sannsynlig spiseforstyrrelser
Prognose: Steinhausen (2002), Steinhausen (2010): Prognose: Frisk 50% Betydelig bedring 30% Langvarig symdomsforløp 20% Nyere norsk og svenske undersøkelser over 80% blir friske
Prognose: avhengig av utvalg og oppfølgingstid Tid Prosent friske 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Primær helsetjenesten Spesialist helsetjenesten Spesialist avdelinger
Sykdomsforløp ved spiseforstyrrelser: Alvorlighetsgrad Benektningsfase Endringsfase Tilbakefall Terapi starter TID Ikke symptomer * Frisk
Somatikkog spiseforstyrrelser: Spiseforstyrrelser mer assosiert med somatiske komplikasjoner enn andre psykiske lidelser Somatiske komplikasjonene er sekundære til unormale spisevaner og unormal vekt De fleste komplikasjonene forsvinner med normalisering av spisemønster og vekt men unntak av beinskjørhet, tannskader og redusert lengdevekst
Ansvar for utredning og behandling av somatiske komplikasjoner måavklares: Behandlingsansvarlig lege skal ta stilling til: Somatisk utredning Blodprøver Evt. EKG Beintetthetsmåling (ikke mens. 6-12 måneder) Multivitamin tilskudd Kaliumtilskudd ved hypokalemi Kalsium og D-vit. tilskudd ved nedsatt beintetthet
Somatisk fare: Ved bekymring : innleggelse i sykehus Ved alvorlig somatisk fare og ikke behandlingssamarbeid, vurdere tvangsinnleggelse Bekymring Alvorlig BMI <14 <12 Vekttap/uke >0,5 kg >1,0 kg Systolisk BT <90 <80 Diastolisk BT <70 <60 Puls <50 <40
Somatisk fare: Bekymring Alvorlig Temperatur <35 C <34,5 C Kalium <3,5 <3,0 Natrium <135 <130 EKG viser arytmi +
Spiseforstyrrelser og diabetes: Diabetes risikofaktor for utvikling av spiseforstyrrelser: Vektnedgang ved sykdomsutbrudd Vektoppgang ved behandlingsoppstart Misbruk av insulin effektiv metode for slanking Bulimi,subkliniskeformer, manglende insulinbruk Somatiske komplikasjoner utvikles tidligere og er mer alvorlige pga. dårligere metabolsk kontroll
Dødelighet ved spiseforstyrrelser: Standardisert mortalitetsratiosmr: antall døde sammenlignet med forventet antall Anoreksi SMR ca. 10 (0-17,5) (Papadopoulos et al. 2009) Bulimi SMR ca. 1-2 (Bermingham et al. 2005, Crowet al. 2009) EDNOS SMR ca. 1-2 (Berminghamet al. 2005,Crowet al. 2009) Schizofreni SMR ca. 2,5 (Sahaet al. 2007)
Tester ved spiseforstyrrelser: Eating Disorder Examniation EDE Intervju 60-120 minutter, opplæring nødvendig Gull standarden for diagnostisering og evaluering av spiseforstyrrelser Eating Disorder Examniation Questionnaire (EDE-Q) Selvutfyllende versjon av intervjuet, 28 spørsmål Norsk normeringsstudie Clinical Impairment Assessment Questionnaire(CIA) Funksjonsnedsettelse pga. spisesymptomer, 16 spørsmål Norsk normeringsstudie
RASP internettside: www.rasp.no Psykologiske utredningsinstrumenter: Eating Disorder Examination 16 (EDE 16) Eating Disorder Examination 12 - child version (ChEDE 12) Child Obsessive - Compulsive Inventory (CHOCI) Body Shape Questionare (BSQ) Body Checking Questionare (BCQ) Pros and Cons of Anorexia Nervosa (P-CAN) Eating Disorder Examination Questionare (EDE-Q) Clinical Impairment Assessment (CIA) Scoring keys and norms (Norwegian version)
Skjemaet og skåringsnøkkel kan lastes ned fra: www.rasp.no
EDE-Q pasient eksempel, kognitive symptomer 6 5 4 3 2 Start 4 uker 20 uker 1 0 Restriksjon B. for spising B. for figur B. for vekt Global EDE-Q
EDE-Q pasient eksempel, symptomatferd: 30 25 20 15 10 Start 4 uker Slutt 5 0 Dager overspising Episoder oppkast Dager avf. midler Dager overtrening
Hvilken psykoterapeutisk behandling bør pasienter få ut fra behandlingsstudier (NICE guidelines): Anoreksi Bulimi Barn og ungdom Familieterapi med fokus pååhåndtere spiseforstyrrelsene? Voksne? 1. Kognitiv terapi 2. Interpersonlig terapi Tvangsspising? 1. Kognitiv terapi 2. Interpersonlig terapi/dialektisk atferdsterapi
Behandling: Kognitiv terapi best dokumentert Ca. 50% blir friske ved BN CBT-E Behandlingsmanual for alle spiseforstyrrelser BN: 20 poliklinisk timer over 18 uker EDNOS: 20 timer AN, BMI under 17,5: 40 Polikliniske timer over 40 uker
Medikamentell behandling: Bulimia nervosa: Antidepressiva: positiv initial effekt, dårlig compliance, effekten avtar over tid Anoreksia nervosa: Antidepressiva: sannsynligvis ingen effekt Antipsykotika: brukes en hel del, omdiskutert, dårlig dokumentasjon
Behandling ved alvorlig undervekt: Undervekten opprettholder spiseforstyrrelsessymptomene Reernæring hovedfokus Normalisering av undervekt er svært krevende arbeid for pasienten Nok ernæringsfysiologisk kompetanse? Ca. 500 kcal ekstra pr. dag gir ca. 0,5 kg ukentlig vektøkning Ca. 1000 kcal ekstra pr. dag gir ca 1,0 kg ukentlig vektøkning
Normal hjerne underernært hjerne
Behandling: Hva skal være behandlingsfokus? Tilgrunnliggende årsaker Utløsende årsaker Opprettholdende faktorer
Spiseforstyrrelser og samsykelighet: Vanlig med tilleggslidelser Hvordan påvirker tilleggslidelsen behandlingsplanleggingen? Er tilleggslidelsen en komplikasjon til spiseforstyrrelsene? Særlig alvorlig depresjon innvirker påbehandling av spiseforstyrrelsene
Spiseforstyrrelser og akse 1 lidelser: Spiseforstyrrelser Bipolar lidelse type 1 og 2 ++ Alvorlig depressiv lidelse +++ GAD/panikklidelse/agorafobi + ADHD + Body dysmorf lidelse + Sosial fobi +++ Schizofreni (+) Tvangslidelse ++ Rusavhengighet/misbruk ++ PTSD ++
Spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser (PF): Lik frekvens av PF hos pasienter med anoreksi og bulimi Unnvikende PF hyppigst forekommende dernest borderline og tvangsmessig PF Borderline PF hyppigere hos pasienter med bulimi Tvangsmessig PF hyppigere hos pasienter med anoreksi Flere studier viser at PF ikke påvirker behandlingsresultat av spiseforstyrrelser