Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Delplan for diagnosegruppe 7 a Urologisk kreft: Prostatakreft Sist oppdatert 18.04.13 Sørlandet sykehus HF
INNHOLD 1. Bakgrunn... 3 1.1 Forekomst... 3 1.2 Organisering av dagens behandlingstilbud ved SSHF.3 1.3 Beskrivelse av kvalitet (overlevelse, komplikasjoner, palliasjon og pasienttilfredshet)... 6 1.4 Beskrivelse av ventetider/flaskehalser... 10 1.5 Beskrivelse av effektivitet... 12 2. Tiltak og tidsplan for å oppnå ønsket kvalitet.12 2.1 Kompetanse... 12 2.2 Ressurstilgang...13 2.3 Samhandling...13 2.4 Organisering...14 3. Metoder for monitorering av resultater og komplikasjoner 15 4. Behandlingslinje med fokus på henvisning, utredning, behandling og oppfølging... 18 2
1. Bakgrunn 1.1 Forekomst Det diagnostiseres mer enn 4000 nye tilfeller av prostatakreft i Norge pr år. Det ble i 2009 radikaloperert 1100 menn for prostatakreft og 1200 ble radikal strålebehandlet (Engholm G et al Nordcan: cancer incidence, mortality,prevalence and survival in the nordic Countries, http://www.ancr.nu). Risikoen for å dø av prostatakreft i Norge før 75 års alder er 1,4 % ( Kvale R et al.regional trends in prostata cancer incidence,treatment with curative intent and mortality in Norway 1980-2007. Cancer Epiddimol 2010;34:359-67). Samtidig viser data fra prostatakreftregisteret for 2004 at bare 2/3 del av pasienter med intermediær eller høy risiko fikk definitiv lokal behandling, enten radikal prostatektomi eller strålebehandling (Hernes et al, BJUI 2010). En hovedutfordring blir derfor å selektere de som har kreft med dårlig prognose i motsetning til de mange som ikke vil utvikle livstruende sykdom. Antall radikalbehandlede pasienter har steget med ca. 10 % hvert år de siste årene. Situasjonen er derfor preget av vedvarende kapasitetsproblem noe som tydelig er kommet frem gjentatte ganger i massemedia. low-risk (LR): T1-T2a, PSA <= 10 ng/ml, Gleason score intermediate-risk (IR): T2b or PSA level > 10 <= 20 ng/ml or Gleason score 7 high-risk (HR): >= T2c or PSA level 20 ng/ml or Gleason score >= 8. 1.2 Organisering av dagens tilbud ved SSHF Administrerende direktør vedtok 21/2 2012 å samle radikal behandling av prostata og nyrekreft ved SSK. På grunnlag av gave til da Vinci- robot ble det 22/6 2012 (sak 069/12) i styret SSHF bestemt at vedtak om å samle all urologisk kreft kirurgi i Kristiansand skulle opprettholdes, men justeres ifht at roboten ble plassert i Arendal. 3
Som krav før oppstart av robotkirurgi ble det bestemt at det skulle etableres tverrgående kirurgisk avdeling SSA/ SSK og at kvalitet på robotkirurgi skulle følges med rappotering av kvalitetsindikatorer til sykehusledelse og styre. Det er understreket i styredokumenter viktighet av multimodal tilnærming der kirurg, patolog, radiolog og onkolog sitter sammen og vurderer den enkelte pasient. Overnevnte forhold er diskutert i denne handlingsplan og det er lagt konkrete planer for gjennomføring. I det følgende redegjøres det først for dagens situasjon. Utredning: Pasienter med mistanke om prostatakreft blir henvist fra fastlege til urologisk poliklinikk SSK/ SSA eller til privatpraktiserende urolog. SSK: Ved SSK blir nå ca. 75 % av søknadene mottatt elektronisk og dette medfører en raskere håndtering enn tidligere. Søknaden blir samme dag sett på av vakthavende urolog og ut ifra pasientens alder, PSA verdi, andre sykdommer mm. blir det bestemt et videre opplegg. Vi har ikke prøvd å innføre et 5-10 -20 opplegg for denne gruppen og gjeldene prioriterings veileder for cancer prostata (des 2008) gir som regel ikke forhøyet PSA rett til helsehjelp. Dersom det gis rett til helsehjelp er det en maksimumsfrist på 14 uker. De fleste pasienter har til nå fått prostata biopsier før MR undersøkelse og dersom pasienten skal videre til radikal behandling må vi vente 6 uker på MR pga ødem og blødning i prostata som vanskeliggjør tolkning av MR bildene. Ved negative biopsier og likevel fortsatt mistanke om kreft må det likevel gjøres MR før neste biopsi-runde. Dagens opplegg med MR etter biopsi er derfor ikke hensiktsmessig og vil bli forandret. Etter at biopsi er tatt har vi en ventetid fra patologen på ca 3 uker. Ventetiden har vært lengre tidligere og var i juni 2012 for enkelte pasienter over 4 uker. Alle pasienter som er aktuelle for kurativ behandling diskutetes i dag på Prostatamøte hvor onkolog,urolog,radiolog og patolog 4
er tilstede. MR bilder blir demonstrert og hvis ønsket kan det vises patologiske snitt. Dersom det blir bestemt radikal opeasjon vil de fleste pasientene få time til dette innen 4-5 uker. SSA: Prostatakreft utredes, behandles og følges opp etter nasjonale- og internasjonale retningslinjer (EAU Guidelines). Basert på disse retningslinjene er det utarbeidet egne prosedyrer i EkWeb for SSA. Det er innført 5-10-x forløp for utredning av mistenkt prostatakreft (vedlegg 1). Dvs. søknaden vurderes innen 5 virkedager og pasienten får time på til prostatabiopsi på poliklinikken innen 10 virkedager (noe avhengig av pasientens alder, PSA-verdier og komorbiditet). Hver fredag er avsatt til prostatbiopsier. Kurrativ rettet behandling må vente til biopsisvar og evt. MR-svar foreligger, se under SSK-avsnittet over for detaljer om dette. MRprostata/bekken/L-collumna er ved SSHF etablert som standard utredning før kurativ behandling. Det diskuteres om pre-biopsi MR bør innføres for å unngå unødige prostatabiopsier, samt korte ned tiden til evt. kurativ behandling (MR utføres tidligst 6-8 uker etter biopsi pga. blødning og ødem i prostata). I 2009 ble transperineal UL-veiledet metningsbiopsering innført ved dagkirurgen SSA for pasienter med tidligere 2 eller flere runder med negative transrektale biopsier. Det første året ble det funnet prostatakreft hos 72 % av disse pasinetene, og resultatene er publisert i Vitenskapelige forhandlinger 2010. Stadig flere pasienter får nå utført MR-prostata før evt. metningsbiopsier. Alle pasienter med nyoppdaget prostatakreft tas opp på ukentlige tverrfaglige videomøter (torsdager) med urologer og onkologer fra SSA/SSK/SFK. Dersom radikal operasjon anbefales vil de fleste pasientene bli operert innen 2-4 uker. Også andre prostatakreftpasienter som trenger en multimodal tilnærming diskuteres på videomøtet (tilbakefall etter kurrativ rettet behandling, progresjon under palliativ behandling med hormoner eller annet, symptomatiske metastaser). Uroterapeut møter pasientene poliklinisk 1-2 uker før radikal prostatektomi for opplæring i bekkenbunnstrening og generell informasjon om inngrepet, forløp og mulige komplikasjoner. 5
Lymfeglandelstaging og transrektal implantasjon av gullkorn gjøres ved SSA for aktuelle pasienter som skal til radikal strålebehandling. For urologene ved SSA har det vært vanskelig å delta på de ukentlige Prostatamøtene ved SSK som videooverføres til SSA. Møtet holdes onsdager, hvilket er vår hovedoperasjonsdag med 2 operasjonsstuer i tillegg til andre oppgaver ved sykehuset. Prostatamøtet er planlagt flyttet og innlemmet i en utvidet utgave av det tverrfaglige videomøtet (MDT-møte) på torsdager. Det er laget egen prosedyre i Ekweb for pasientforløp for urologisk seksjon, særlig mtp. på god utnyttelse av pasienthotellet (vedlegg 2). Langt de fleste pasientene klargjøres poliklinisk på pasienthotellet 1 uke før inngrepet og møter så fastende til Sammedagsoperasjon (SDO). SFK: Radikal Strålebehandling: I Agder utfører strålebehandling ved Senter for Kreftbehandling i Kristiansand. Det utføres ca. 50 radikale strålebehandlingsserier per år, i tillegg kommer adjuvante/salvage serier. Pas. med intermediær og høy risiko for residiv tilbys i samarbeid med onkologisk avdeling ved Radiumhospitalet kombinert høydoserate brachyterapi og ekstern konformal strålebehandling der brachyterapi utføres i Oslo og ekstern behandling ved SFK. Pas. som ikke gjennomfører kombinert behandling behandles med IGRT ved SFK. IMRT teknologi er etablert i 2012 og brukes for planlegging av bekkenfelt for utvalgte pasienter med N1 sykdom. Strålebehandling for pas. med intermediær eller høy risiko for tilbakefall kombineres med medikamentell kastrasjons, alternativ antiandrogenbehandling, for 1-2 år i samsvar med rutiner etablert ved OUS. Behandling: Åpen radikal prostatektomi har inntil nå vært utført både ved SSA og SSK. Disse operasjonene samles nå ved SSA og vil fra mars 2013 gjøres robot assistert. I den forbindelse vil det gjøres kvalitetsregistreringer som skissert i punkt 3,0. 6
1.3 Beskrivelse av kvalitet Overlevelse: Se 5- årsoverlevelsetall fra Kreftregisteret på diagnose C61 i prostata for Austog Vest- Agder for perioden 2000-2009. Det henvises til styringsgruppen som i kommentar til overlevelsestall peker på at det ikke foreligger signifikante forskjeller og at antall pasienter som ligger til grunn for tallene er små. Tallene kan ikke si om vi er verken dårligere eller bedre en snittet i Norge. Generelt sier 5-års overlevelse for prostatakreft lite om kvaliteten i behandlingen. Etter radikal strålebehandling foreligger CTC gradering etter 3 mnd, 1 og 5 år, men tallene er ikke oppgjort. Residivraten er vedvarende lav med fortværende kort oppfølging (maks. 8 år) Komplikasjoner SSK/ SSA: Det forligger ingen komplikasjonsregister som registrer pasientene fortløpende etter radikal prostaektomi, men retrospektive tall foreligger.ved SSA er det etablert et generelt komplikasjonsregister, men spesifikke tall for prostatektomier foreligger ikke. Når det gjelder resultater på viktige parametre innen prostatakirurgi er positive marginer et viktig mål for kvalitet. For SSA og SSK foreligger resultater for 2008 tom 2011. Resultatene er diskutert i faggruppe,urologisk kreftbehandling SSHF som hadde flere møter våren 2012. 7
Positive marginer SSK SSA 2011 20% (5/25) 30% (11/37) 2010 20% (4/20) 55% (20/36) 2009 42% (10/24) 45% (18/40) 2008 27% (8/29) 50% (27/54) Totalt 27% (27/98) 45% (76/167) (p< 0.05 (Sample Power, teststyrke >80% (β=0.2), utvalgsstørrelse 90)) Palliasjon SFK: Medikamentell behandling av pasienter homronsensitiv prostatakreft startes på spesialistpoliklinikk (som regel av urolog) og videreføres av fastlege. Medikamentell behandling av pas. med kastrasjonsresistent prostatakreft utføres ved kreftpoliklinikkene ved SFK, onkologisk poliklinikk i Arendal og medisinsk poliklinikk i Flekkefjord. Medikamentell behandling av prostatakreft er i forandring og blir mer komplekst. Der pas. med kastrasjonsresitent sykdom hadde en behandlingsopsjon med livsforlengende effekt (Docetaxel) er det i dag tre preparater introdusert i Norge (Docetaxel, Cabazitaxel og Abiraterone) med ytterlige tre preparater der overlevelse er dokumentert i randomiserte studier (Enzalutamide, Radium-223 og Sipuleucil-T). Symptomrettet (smertelindrende) strålebehandling med korte serier gjennomføres ved SFK. Når tumorrettet behandling er avsluttet (ved behov allerede tidligere) introduseres pas. for palliativt team for styrke pas. nettverk. Pall. team er nå etablert ved alle tre sykehus under SSHF. I Kristiansand tilbys pas. også deltagelse på dagavdelingen ved SFK. Innleggelse på lindrende avdeling ved SFK, medisinsk avdeling ved SSF og palliativ enhet under medisinsk avdeling ved SSA tilbys dersom nødvendig. 8
SSK: Det er et svært godt samarbeid mellom Urologisk seksjon og SFK. Det gjelder diskusjon om videre palliativ behandling på aktuelle pasienter innlagt på kir, avd og mulighet for tilsyn fra urolog ved lindrende avd. Tilsyn ved lindrende avd fra urologisk seksjon gjøres fortløpende enten ved lindrende avd. eller ved urologisk pol dersom det er behov for spesielt utstyr. Vurdering av pasienter innlagt urologisk seksjon som er aktuelle for lindrende avd eller har behov for kontakt med lindrende team får tilsyn samme dag eller ved avtale neste dag. SSA: Palliativ oppfølging av urologiske kreftpasienter ved SSA skjer både ved urologisk poliklinikk, onkologisk poliklinikk (ambulerende onkologer fra SFK), lindrende sengepost UC og Lindrende team. I løpet av 2012 ble lindrende enhet kirurgi på 3C inkludert i en nyopprettet Lindrende sengepost UC under medisinsk avdeling og bemannet med egen lege i hverdagene. Utover ordinær arbeidstid er det vakthavende lege medisinsk avdeling som er ansvarlig for innleggelser. Det er laget egne kriterier i Ekweb for hvem som kan innlegges lindrende. Urologen opplever at det er blitt vanskeligere for pasienter å få plass på lindrende enn hva det var tidligere. På den annen side er tilbudet til disse pasientene trolig blitt bedre med opprettelsen av lindrende sengepost. Kompliserte palliative pasienter diskuteres i ukentlige tverrfaglige videomøter med urologer og onkologer ved SSA/SSK/SFK (torsdager). Det er planer om å skille ut denne pasientgruppen til et eget ukentlig palliativt møte. Pasienttilfredshet SSK/ SSA: Ved SSA/ SSK registreres ikke pasienttilfredshet selektivt for urologiske kreftpasienter. Det forligger derfor ikke tall for denne gruppen. Felles spørreskjema som er utarbeidet for kreftpasienter av hovedgruppen Handlingsplan for kreftbehandling foreslås brukt ifht urologiske kreft pasienter, se under punkt 3. ProLiv-skjemaet foreslås brukt på et begrenset antall av kreftpasientene som et validert supplement til spørreskjema nevnt over, se under punkt 3. SFK: Pasienttilfredshet er målt for pasienter som har gjennomgått radikal strålebehandling. 1.4 Beskrivelse av ventetider/flaskehalser 9
I utredning av prostatakreft pasienter ligger de to største flaskehalsene innen radiologi og patologi. Videre må poliklinisk kapasitet nevnes, spesielt urologisk poliklinikk for pasienter henvist for radikal behandling men også kreftpoliklinikkene som skal håndtere et økende antall pasienter og et bedre, men også mer komplekst medikamentell behandlings- opplegg. I Nasjonalt handlingsprogram for prostatakreft 2012 (NHP) er det ikke gitt anbefaling om svartid for biopsi og heller ikke angitt anbefalte ventetider for MR. Helse Sør Øst har en arbeidsgruppe for prostata kreft (nedsatt av fagråd kreft HSØ) der SSHF er representert. De har nettopp levert et utkast til behandlingsforløp som diskuteres under. Forslagene der gir også føringer for hvordan pasientforløpet for prostatakreft bør organiseres ved SSHF. Det er enighet i denne arbeidsgruppen at 5-10 -20 forløpet ikke passer for utredning av prostatakreft, men at det er nødvendig med flere grep som gjør behandlingsforløpet raskere. I tabellen under vises situasjonen slik den er nå ved SSK (dagens sit). Vi har nå 2-4 ukers ventetid på MR og 2-3 ukers ventetid på biopsi svar. Det gjøres heller ikke MR på alle pasientene før biopsi, noe som forsinker behandlingsforløpet med 6-8 uker. Til høyre i tabellen vises ønsket tid for en utredning fra henvisning til beslutning om behandling kan taes ved MDT-møte. Det er i tabellen ikke tatt høyde for at noen pasienter i forløpet skal ha glandelstaging noe som ytterligere vil forsinke forløpet. Forløp(virkedager) Samlet tid Samlet tid (dagens sit) (ønsket) Henvisning vurdert Innen 2 virkedager 2 2 MR Innen 10 virkedager etter 15 10 at henvisning er mottatt 10
Oppmøte på poliklinikken/ primær biopsi Biopsisvar Beslutning kan fattes på MDT møte 14 virkedager etter henvisning er mottatt 7 virkedager etter første oppmøte 21 14 42 21 50 28 Radiologi: Ved SSHF tar en sikte på at alle pasienter vurdert aktuelle for radikal behandling skal få MR prostata inne 10 dager etter at undersøkelsen er rekvirert av urolog. Dette er i tråd med anbefalingene for tidsbruk jfr. faggruppe HSØ. Får å oppnå best praksis og en tilfredstillende pasientstrøm ønskes en overgang til systematisk bruk av MR prostata før TRUS-biopsier. Protokollet som er utviklet for dette gir en full multiparametrisk men tidseffektiv undersøkelse, som i tillegg til tumordeteksjon gir en adekvat tumorstaging og dermed unngår reundersøkelser. Undersøkelsene etter dette protokollet kan utføres på SSK og SSA. Henvisning til MR prostata kan kun gjøres av urolog. MR prostata skal kun vurderes av medlemmene av et fast, godt trent team som per i dag består av Elin Sandsmark og Jeroen Reijnen (begge SSK) og som planlegges utvidet med Bjarne Jøssang (SSA) iløpet av våren 2013. Rapportering skal gjøres på en systematisk måte og bl.a. inkludere tumortegning og TNM-klassifisering. Patologi: Prostatabiopsier er omfattende og arbeidskrevende. Det er behov for en sterkere satsing på uropatologer. Ved MR-guidete biopsier reduseres risikoen for re-biopsering. Svartid for prostata biopsier bør ved SSHF være som anbefalt av arbeidsgruppen i Regionalt fagråd kreft - 7 dager. Det må etableres samarbeidsrutiner og felles protokoller for MR ved sykehusene i Kristiansand og Arendal. 11
1.5 Beskrivelse av effektivitet SSK: Vi har siden 5-10 - 20 forløpet ble innført som et mål for 80 % av kreftpasientene for 1.5 år siden, forholdt oss til at dette forløpet vanskelig lar seg gjennomføre for denne pasientgruppen. At det likevel er store flaskehalser i systemet blir diskutert i handlingsplanen. SSA: Siden innføring i januar 2012 av 5-10-x forløp for pasienter med mistenkt prostatakreft har alle pasienter blitt vurdert og utredet med intensjon om å oppfylle forløpskriteriene for vurdering av henvisning (5 dager) og time til utredning med biopsi (10 dager). Selv om det er opprettet en prosjektkode kalt 5-10-20 som legges inn i DIPS mtp. at kreftkoordinator kan ta ut tertialvise rapporter (vedlegg 1), har dette dessverre ikke vært mulig, men rådgiver Marit Nyhus har sendt bestilling om denne funksjonen til HSØ. 2. Tiltak og tidsplan for å oppnå ønsket kvalitet Økning av både personell og kompetanse er nødvendig for å oppnå mål om å være regionens beste områdesykehus innen kreftbehandling. 2.1 Kompetanse: Det vil være nødvendig å øke kompetanse for alle faggruppene. Utviklingen innen MR-teknologi er svært rask og satsing på dette område er avgjørende for at SSHF skal nå sine mål innenfor kreftbehandling. Med en økt aktivitet for private aktører innen kreftbehandling (f.eks Aleris i Oslo ) ser vi at det blir en stor utfordring å beholde personer med høy kompetanse ved SSHF. 2.2 Ressurstilgang 12
Kombinasjonen av undersøkelsens art og pasientvolumet medfører en stor belasting for MRdriften. Den planlagte overgangen til systematisk prebiopsi-mr er beregnet til å gi en moderat økning av belastningen initialt som vil avta noe etterhvert. Den planlagte fordelingen av undersøkelsene over SSA og SSK vil kompensere for denne effekten og totalt sett forventes ikke noe økning av belastningen på MR-labben på SSK. Imidlertid innebærer denne prioriteringen av pasienter med (mulig) prostatakreft, på lik linje med pasienter med andre kreftformer, en nedprioritering av andre pasientgrupper. Dagens MR-etterspørsel på SSK kan ikke dekkes med en MR-maskin og det er derfor nødvendig med innkjøp av MR 2. Den planlagte bruken av MRen på SSA inebærer at det må kjøpes inn en Nordic Ice-lisens for SSA (software for postprossesering av MR-data). Kvalitetssikringen av virksomheten er avhenging av innkjøp av storsnitt-apparat på patologen. Det er nødvendig med en 8 urolog stilling ved SSHF. Antall nyhenvisninger øker og mer komplekse pasientforløp med flere ledd og økt møtevirksomhet viser dette. Ved SSHF har det vært planlagt oppstart med lav dose brakyterapi som også vil kreve ressurser fra urolog. Videre er det nødvendig med økt ressurs for uroterapeut når det gjelder oppfølging, kvalitetsregistrerig og rehabiliterig av kreft pasienter. Spesielt gjelder dette oppfølging av pasienter som er radikalt operert for prostatakreft. Ved OUS har uroterapeut avsatt tid til registrering av data og oppfølging av pasienter som har vært til radikal behandling av prostata kreft. Ved SSHF er det nødvendig å styrke dette arbeidet. 2.3 Samhandling Oppgavefordelingen mellom primær- og spesialisthelsetjenesten skal tydeliggjøres. Skriftlig veileder for fastleger ift henvisning ved mistanke om prostatakreft legges på http.//www.sshf under Behandlingslinjer og linkes til http://www.praksisnytt.no. 2.4 Organisering 13
I løpet av 2013 skal ulike urologiske samarbeidsmøter samles til to møter. Multi Disiplinært Team (MDT)/ MR møte. Dette møte er lagt til torsdager 07.45 08.45 ved røntgen avdelingen SSK med overføring til SSA via videokonferanse. Alle spesialiteter skal være fysisk tilsted (onkolog, urolog, radiolog, patolog, evt. kreftkoordinator). Urolog fra SSA møter ved SSK. Det er uenighet i gruppen om SSA-legene kan delta i møtet via videokonferanse eller kun observere i undervisningsøyemed. Uenigheten må avklares senere, helst internt i en omforent løsning, evt. løftes opp på ledernivå. Innmelding til møte skjer i definert arbeidsgruppe i DIPS. I innmelding skal problemstillingen tydelig fremgå. Det må presiseres når det er behov for demonstrasjon av patologisnitt slik at patolog kan forberede dette. Innmelder skal som regel presentere selv; dersom dette ikke er mulig må det gjøres avtaler slik at annen kollega er forberedt. Pasienter med prostatakreft og høyrisiko blærekreft med kurativ intensjon diskuteres først i møte. Deretter MR demonstrasjon hovedsaklig prostata. Etter diskusjon er det innmelders oppgave å dokumentere MDT-vurderingen i DIPS og følge opp videre forløp. Det anbefales at det utarbeides en prosedyre for MDT. Palliativ uro onkologisk møte. Dette møte er lagt til onsdag 15.00 15.30 ved møterom SFK. Møte gjelder for onkologer og urologer og overføres ved videokonferanse. Møte gjelder for urologer, onkologer og palliativmedisinerne. Møtet overføres ved videokonferanse til SSA og ev. til SSF. Innmelding gjøres i definert arbeidsgruppe i DIPS. 14
3.0 Metode for monotorering av resultater og komplikasjoner I forbindelse med oppstart med robotassistert radikal prostatektomi ved SSHF vil det bli gjort omfattende registreringer på flere områder. Dette gjelder også registrering av urinlekkasje og ereksjonsevne. Det er laget forslag/ protokoll til et kvalitetsregister for prostatektomi ved SSHF og søknad er sendt REK for vurdering av registeret før det meldes NSD. Prosjektet er en prospektiv registrering og oppfølging av pasienter operert med RALP ved Sørlandet Sykehus fra og med våren 2013. Pasientene inkluderes etter å ha gitt skriftlig samtykke. Man vil registrere følgende variabler: Preoperative data: Alder Hereditet BMI Charlson Comorbidity Index PSA Klinisk T-stadium MR stadium MR grad Gleason score i biopsi Inkontinens: Hvor mange innlegg pr dag? Potens: Ereksjonsevne til å fullføre samleie: Ja uten hjelpemidler/ja med hjelpemidler/nei/vet ikke Peroperative data: Operasjonsdato Operasjonstid, minutter Blødning, ml Nervesparing: Nei, unilateral, bilateral PLND: Nei, Ja, Utivdet 15
Postoperative data: Utskrivelsesdato Komplikasjoner: Clavien system Patologisk T- stadium N-status Gleason score Positive marginer Inkontinens: Hvor mange innlegg pr dag? ved 6 mnd og ved 12 mnd Potens: Ereksjonsevne til å fullføre samleie: Ja uten hjelpemidler/ja med hjelpemidler/nei/vet ikke - ved 6 mnd og ved 12 mnd PSA-relapse Metastaser Salvage RT Hormonbehandling, Død: Cancer prostata- Annen årsak Data vil bli oppbevart i avidentifisert form. Kodenøkkel oppbevares separat. Data vil bli analysert med tanke på forekomst av ulike parametre. Eventuelle forskjeller mellom grupper vil bli vurdert med chi-kvadrat test. Kaplan-Meier kurver vil bli benyttet for å vurdere tid til PSA-relapse. 16
Gjennomføring: Preop-samtale Operatør PP-skjema Operasjon Operatør PP-skjema 2 uker kateter fjerning Uroterapeut 8 uker respons kontroll Operatør PO-skjema Kontroll hos fastlege 3 mnd med PSA, DRE 6 mnd Operatør/Urolog KO-skjema 6 mnd 1 år Operatør/Urolog KO-skjema 1 år Kontroll hos fastlege hver 6.mnd med PSA, DRE 3 år Operatør/Urolog KO-skjema 3 år Kontroll hos fastlege hvert år med PSA, DRE 5 år Operatør/Urolog KO-skjema 5 år Kontroll hos fastlege hvert år med PSA, DRE 10 år Operatør/Urolog KO-skjema 10 år Se vedlagte PP, PO og KO-skjema. Disse implementeres i DIPS. Utfylte skjema hentes ut fra DIPS og data overføres til SPSS(manuelt eller digitalt- uavklart foreløpig) for statistisk analyse. Publisering: Resultater vil bli presentert som foredrag og abstrakt på kirurgisk høstmøte. Referanser: 1.Robotassistert laparoskopisk utvidet lymfeglandeldisseksjon ved prostatakreft() Status for kirurgisk behandling av prostatacancer versus lymfeknutedisseksjon i lys av nyere litteratur. Hovland J, Brennhovd B, Axcrona K. Kirurgen 4/11 2. Systematic Review and Meta-analysis of Perioperative Outcomes and Complications After Robot-assisted Radical Prostatectomy.Novara G,Ficarra V, Rosen RC, Artibani W, Costello A, Eastham JA et al European Urology 2012;62:49-68 17
3. Systematic Review and Meta-analysis of Studies Reporting Potency Rates After Robotassisted Radical Prostatectomy. Ficarra V, Giacomo Novara G, Ahlering TE, Costello A, Eastham JA,Graefen M et al. European Urology 2012;62:49-68 4. Systematic Review and Meta-analysis of Studies Reporting Urinary Continence Recovery After Robot-assisted Radical Prostatectomy. Ficarra V,Novara G, Rosen RC, Artibani W et al European Urology 2012;62:49-68 Ved SSHF ønsker vi i tilegg til overnevnte registrering å ta i bruk pasientselvrappotering skjema EPIC 26. Siden spesialleger ofte undervuderer pasientens symptombilde (Steinsvik et al. J Urol 2010) er dette et viktig redskap i dokumentasjon og kvalitetssikring. Det vil fremstå som fremtidsrettet å introdusere egenrappotering ved introduksjon av RALP og lav doserate brachyterapi med samme instrument. Innledningsvis må dette gjøres papirbasert men vi regner med at elektronisk registrering ved PC/ nettbrett vil kunne implementeres i GTI plattform innen kort tid. Egenrappotering må følges av dedikert sykepleier/uroterapeut. Jfr pkt. 2.2. 4.0 Behandlingslinje med fokus på henvisning, utredning, behandling og oppfølging Det forligger pr i dag ingen behandlingslinje for pasienter med prostatakreft. Urologisk seksjon tar sikte på å utarbeide dette i 2014 og vil søke POP - midler til dette. I det følgende diskuteres hovedtrekk i behandlingslinjen. 18
Henvisning: Ved mistanke om prostatakreft skal henvisning fra fastlege til spesialisthelsetjenesten inneholde: Prostata: o Generell helsetilstand/sykehistorie o Andre sykdommer o Hvorfor er PSA målt? Aktuelle PSA målinger: Kjønn Alder Referanseområde Mann 0 49 år < 2,6 ng/ml Mann 50 59 år < 3,6 ng/ml Mann 60 59 år < 4,6 ng/ml Mann >70 år < 6,6 ng/ml Måling nr 1, verdi og dato Måling nr 2, verdi og dato o Rektal eksplorasjon o Prostatakreft i nær familie o Faste medikamenter Inkludert blodfortynnende o Lab.result. forøvrig o Sjekkliste MR (utfordring ved elektroniske henvisninger, mal for dette er ikke implemetert i fastlegenes program, vedlegg ikke mulig foreløpig. Risikopas. som bør screenes: Det anbefales i Nasjonalt handlingsprogram for prostatakreft (NHP 2012) at menn fra 50 års alder årlig måler PSA dersom : - 3 eller flere i nær familie med prostatakreft - 2 nære slektninger med prostatakreft der begge er under 60 år. 19
Behandling: Pasienten med påvist cancer prostata har ulike behandlingsalternativ: Intensjon Modalitet Behandling Sted Kurativ Operasjon Robotassistert SSA prostatektomi Kurativ Strålebehandling Ekstern SFK strålebehandling Kurativ Strålebehandling Lav dose SFK/SSK bracyterapi Palliativ Active surveillance SSA/SSK Palliativ Watchful waiting SSA/SSK Palliativ Endokrin behandling/cytostatika SSA/SSK/SFK Oppfølging: Oppfølging ved kirurgisk poliklinikk: se pkt 3.0 Oppfølging fra fastlege: se pkt 3.0 20
VEDLEGG 1. Prosedyre SSA for 5-10-20 forløp/ kreftkoordinator: Pasientforløp fra henvisning til behandling igangsettes gjeldende for cancer vesica og cancer renis 2. Pasientforløp urologisk seksjon SSA 3. Komplikasjonsskjema urologi 1. http://kvalitet2.sshf.no/docs/pub/dok30521.pdf Pasientforløp fra henvisning til behandling igangsettes gjeldende for cancer vesica og cancer renis Side 1 av 2 21
Pasientforløp fra henvisning til behandling igangsettes gjeldende for cancer vesica og cancer renis Dokument ID: II.KIK.KSA.2-35 Kirurgisk klinikk\kirurgiske senger SSA\Pasienter og brukere Godkjent dato: 16.08.2012 Gyldig til: 16.08.2014 Side 1 av 1 Revisjon: 1.03 Hensikt og omfang Sikre at alle nyhenviste kreftpasienter har et forløp som er innenfor myndighetenes anbefalte kreftgaranti Handling Fra henvisende lege til ferdig vurdert av spesialist ikke mer enn 5 virkedager. Merkantilt personale i poliklinikken registrerer i DIPS at henvisningen er mottatt. Sendes via postboks urologisk ansvarlig lege for vurdering Kreftkoordinator sjekker daglig vis venteliste i DIPS Vurderende lege markerer pasienten med 5-10-20 Kreftkoordinator gir poliklinisk time innen 10 virkedager fra mottatt henvisning. Alle urologene har reserverte ledige timer til disse pasientene Pasienten får beskjed om time pr. telefon(korte frister) Avtalen dokumenteres i administrativt merknadsfelt i DIPS Evt. supplerende undersøkelser, for eksempel CT må på rekvisisjonen merkes med HASTER innen angitt dato Fra poliklinikk til kreftkoordinator ved kirurgisk innskrivningskontor Lege i poliklinikk påfører 5-10-20 på "søknad om innleggelse" eller bruker "gul lapp" i DIPS. Melding til koordinator kan også gis pr. telefon hvis det er mest hensiktsmessig Uavhengig av type melding skal søknaden med nødvendige opplysninger til koordinator dokumenteres i journalnotat og skrives samme dag Operasjonsmelding (p.t. papir) fylles ut på poliklinikken og følger skjema søknad om innleggelse til kreftkoordinator Når elektronisk operasjonsmelding innføres skal denne fylles ut på poliklinikken. Se egen retningslinje 22
Koordinator registrerer henvisningen i Dips (F7).Merknadsfeltet brukes til viktige beskjeder som er nødvendige for å unngå utsettelser og strykninger Kreftkoordinator finner operasjonsdag innen 20 virkedager fra henvisning mottatt og legger dette inn i Optimizer. Operatør foreslås Dato for forundersøkelse settes (PPU) hvis ikke pasienten skal legges inn dagen før operasjonen. Pasienten tilskrives og kontaktes i tillegg telefonisk Pasienter som bruker antikoagulantia Innskrivningskontoret orienterer pasienten i hht til gjeldende retningslinje Kreftkoordinator sørger for at ev. medisinsk tilsyn eller annen nødvendig forbehandling som er initiert via journalnotat blir utført / igangsatt. Rapportering Det opprettes en prosjektkode kalt 5-10-20 som legges inn i DIPS Kreftkoordinator har ansvar for å lage del-rapporter hver 3 mnd. Andel hvor utredning starter innen 10 virkedager etter henvisning er mottatt Andel hvor behandling starter innen 20 virkedager etter henvisning er mottatt Antall viderehenvist til annet sykehus, evt. hvilket sykehus Kryssreferanser II.KIK.FEL.2.FEL-5 II.KIK.KIR.KAA.2.F-6 Antikoagulasjonsbehandling og kirurgi Preoperativ poliklinisk forundersøkelse SSA 23
2. 24
Fotnote Fra: Svein Mjåland Sendt: 2. april 2013 15:00 Til: Aage Valdemar Andersen; Hans Thorvild Thomassen Kopi: Else Kristin Reitan Emne: Handlingsplan for kreftbehandling Hei. Beklager sen tilbakemelding på tilsendt rapport fra delutvalg 7. Dere har gjort en flott jobb! Tillater meg like fullt noen små oppklarende spørsmål/kommentarer. Og, rent formelt: har Aage overtatt som leder av delutvalget eller er denne funksjonen fortsatt ivaretatt av Hans Thorvild? Nei, Hans er fortsatt formelt leder, men i praksis deler vi på ansvaret og har en flat struktur mellom Hans, Aage og Ole. Mvh Svein Prostata: Insidenstall Agder Avarage annual number new cases for period 2006 2010 is for Aust-Agder 120 and for Vest-Agder 141 of 4266 in Norway (Cancer in Norway 2010). Utredning/behandling: Forskjellige frister SSA og SSK. Nå: Ett felles MDT og ett operasjonssted. Enighet om at 5-10-20 ikke passer og at anbefalingen fra faggruppen i HSØ følges? Ja, slik vi har beskrevet i delplanen for prostatakreft avsnitt 1.4 er ønsket tid for utredning av prostatakreft (fra henvisning er mottatt til beslutning om behandling tas ved MDT-møte) 28 dager. Dette ambisiøse målet forutsetter endrede utredningsforløp både ved SSK og SSA. Vi er per tid midt i prosessen med dette endringsarbeidet og har som mål å implementere endringene i løpet av mai. Kommentar knyttet til operasjonsvolum og positive marginer i perioden 2008-2011. AA 167/45% VA 98/27%, p<0,0. Hva er årsaken? Mulige årsaker er: - Ulik klinisk og patologisk stadium ved SSA og SSK. Både nasjonalt og internasjonalt varierer inklusjonskriteriene for radikal prostatektomi mellom ulike behandlingsinstitusjoner. Ved SSA har man historisk hatt mer liberale inklusjonskriterier enn SSK, og inkludert pasienter med høyere klinisk stadium, hvilket øker risikoen for positive marginer. - Nervesparende teknikk. Bruk av nervesparende teknikk må veies i hvert enkelt tilfelle mot risikoen for urfrie marginer. SSA og SSK kan ha hatt ulik tilnærming/ praksis på dette området. - MR prostata.bruk av MR kan bedre preoperativ staging og kartlegging av tumor slik at inngrepet kan utføres med mindre risiko for positive marginer. MR-prostata har til nå kun vært tilgjengelig ved SSK og ble initialt benyttet i større grad av urologene ved SSK enn SSA. - Volum per operatør. Radikal prostatektomi har ved SSK i hovedsak vært utført av èn operatør, mens SSA har hatt 3 operatører. Høyere volum per operatør kan potensielt ha betydning for positive marginer. 25
Ventetid mellom beslutning MDT-møte dag 28 og behandling? Dette er enda ikke konkretisert, men det ville være rimelig å behandle i løpet av 4 uker etter MDT-møte. Oppfølging av pasienter etter radikal behandling( inkludert rehabilitering) eller under endokrin behandling for lokalavansert/metastatisk ca. prostata. Hvem gjør hva? Kan presset på poliklinikkene reduseres gjennom oppgaveglidning spesialist/fastlege eller event. spesialist/spl? Kan slike tiltak kompensere for urolog nr. 8? Potensielt kan man spare store legeressurser på å overføre deler av oppfølgingen til uroterapeut og fastlege. For oppfølging etter robotassistert laparoskopisk radikal prostatektomi er dette allerede beskrevet i detalj som vedlegg til delplan for prostatakreft. For tiden utarbeider vi også felles oppfølgingsplaner med ressurssparende oppgavedeling for høyvolumgruppene av urologiske pasienter/ inngrep. Behandlingslinje i 2014. Kan foreløpig versjon publiseres? Ja Raskere svar på prostatabiopsier, har patologene nødvendig kapasitet? Angivelig, ja. Kapasiteten ved patologen er blitt vesentlig bedre den senere tid. 26