Spesialist i allmennmedisin

Transkript

1 Nordisk konferanse UTF Hotel Bristol 21.mai 2015 Fastlege Åge Norman Hansen Spesialist i allmennmedisin

2 Nordisk konferanse UTF Hotel Bristol 21.mai 2015 Hvordan bør fastlegen komme den engstelige mannen i møte? Fastlege Åge Norman Hansen Spesialist i allmennmedisin

3 Nordisk konferanse UTF Hotel Bristol 21.mai 2015 Hvordan bør fastlegen komme den engstelige mannen i møte? Hva initierer fastlegen? Fastlege Åge Norman Hansen Spesialist i allmennmedisin

4 Nordisk konferanse UTF Hotel Bristol21 21.mai mai2015 Hvordan bør fastlegen komme den engstelige tli prostata pasientenpasienten i møte? Hva initierer fastlegen? Fastlege Åge Norman Hansen Spesialist i allmennmedisin

5

6

7

8

9

10

11

12 Professor Sophie Fosså ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet sier det er et paradoks at Norge og Sverige ligger på topp i verden når det gjelder dødelighet av prostatakreft, uten at ekspertene kan forklare hvorfor

13

14

15 Hva initierer fastlegen?

16 Allmennmedisinsk metode SYKEHISTORIE KLINISK UNDERSØKELSE TENTATIV DIAGNOSE (EVT.) TILLEGGSUNDERSØKELSER (RTG., LAB) BEHANDLING/ HENVISNING

17 Hva skjer videre hos fastlegen? SYKEHISTORIEN: LUTS BEKYMRING :MEDIAOPPSLAG GENERELL HELSESJEKK

18 Hva skjer videre hos fastlegen? SYKEHISTORIEN: Lokalisert sykdom Som regel ingen symptomer

19 Hva skjer videre hos fastlegen? SYKEHISTORIEN: Lokalavansert sykdom Blæretømmingssymptomer oppstår hos 70% Akutt retensjon hos 25% Hematuri 5%

20 Hva skjer videre hos fastlegen? SYKEHISTORIEN: Metastatisk sykdom Allmennsymptom, tretthet, vekttap og anemi Hos 30% av pasientene gir skjelettmetastaser de første symptomene Ryggsmerter hos 15% Uremi 5%

21 Hva skjer videre hos fastlegen? IPSS, Internasjonal prostata symptomskår

22 Hva skjer videre hos fastlegen? IPSS, Internasjonal prostata symptomskår Blodprøve : PSA?

23 Hva initierer fastlegen? Skal det ta PSA og evt. Når?

24 Verdier 4 10 Tolkning av PSA verdier Man regner verdier lavere enn 4,0 ng/ml som normale Mest sannsynlig benign prostata hyperplasi Prostatakreft er mulig Bare én av fire menn med PSA verdier mellom 40 4,0 og 10,0 har prostatakreft

25 Tolkning av PSA verdier Verdier Sannsynlighet for kreft øker sterkt Prostatitt mulig årsak Benign hyperplasi mulig

26 Verdier >30 Tolkning av PSA verdier Prostatakreft er sannsynlig Metastaser mulig Prostatitt mulig Verdier over 100 Prostatakreft med metastaser

27 Tolkning av PSA verdier Raskt stigende PSA "PCA velocity" det vil si hvor raskt PSA stiger, er en parameter som er brukt i noen studier Høy velocity er forbundet med dårligere prognose enn der økningen skjer langsomt 7

28 PSA tolkning Sensitivitet 57% dvs. at 57% med sykdom har verdier over 4 Spesifisitet 68% dvs. 68% av de friske har verdier under 4, mens 32% av de friske har forhøyede verdier (over 4,0 ng/ml)

29 Tolkning av PSA Feilkilder

30 Tolkning av PSA Feilkilder generelt : PSA kan svinge betydelig (ca. 30%), avhengig av fysisk aktivitet og hormonstatus Akutt prostatitt sykling, også på ergometersykkel, kan gi y g, g p g y, g forhøyet PSA i serum.

31 Tolkning av PSA Feilkilder forts. Cystitt urinretensjon Prostatamassasje Cystoskopi Prostatabiopsi

32 Tolkning av PSA Feilkilder Pasienter med benign hyperplasi kan ha høye verdier Ca. 80% har s PSA under 10 µg/l, mens ca. 20% har verdier mellom 10 og 30 µg/l Hos den enkelte pasient kan konsentrasjonen svinge betydelig (ca.30%), avhengig av fysisk aktivitet og hormonstatus Akutt prostatitt kan gi meget høye verdier, med normalisering ved helbredelse Vær oppmerksom på at sykling, også på ergometersykkel, kan gi forhøyet PSA i serum. Forhøyet PSA Høy PSA forekommer etter prostatitt og verdiene normaliserer seg vanligvis i løpet av 6 8 uker Forhøyede verdier ses også ved benign prostatahyperplasi, cystitt og urinretensjon Digital rektal eksplorasjon av prostata påvirker ikke PSA 5 Prostatamassasje kan gi øke PSA verdien 2 til 4 ganger 3 Cystoskopi kan gi økning til firedobbel verdi Ultralydundersøkelse av prostata påvirker ikke PSA Prostatabiopsi gir en median serum PSA økning gp på 7,9 ng/ml etter ett døgn

33 NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok Det bør ikke innføres et organisert screeningprogram g for prostatakreft for symptomfrie menn uten familiær eller arvelig belastning for prostatakreft

34 NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok Det bør ikke innføres et organisert screeningprogram g for prostatakreft for symptomfrie menn uten familiær eller arvelig belastning for prostatakreft Ved generell helsesjekk bør fordeler og ulemper ved PSA testing diskuteres med pasienten

35 NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok Det bør ikke innføres et organisert screeningprogram for prostatakreft for symptomfrie menn uten familiær eller arvelig belastning for prostatakreft Ved generell helsesjekk bør fordeler og ulemper ved PSA testing diskuteres med pasienten PSA test kan tilbys på individuell basis, men skal ikke tas uten at pasienten er fullt informert om konsekvensene

36

37 Hva skjer videre hos fastlegen? UNDERSØKELSEN DRE Lokalisert sykdom Som regel ingen kliniske funn Normal prostata eller liten knute ved palpasjon. De fleste karsinomer befinner seg perifert i prostata, og de kan være mulig å palpere tumor 31

38 Hva skjer videre hos fastlegen? UNDERSØKELSEN DRE Lokalavansert sykdom Ved palpasjon p kjennes: Kjertel med hard ev. varierende konsistens Ujevn overflate Asymmetrisk konfigurasjon Uskarp avgrensning "Fastsittende" rektumslimhinne

39 Hva skjer videre hos fastlegen? UNDERSØKELSEN DRE Digital rektal eksaminasjon utføres med høyst variabel kvalitet og reproduserbarheten er dårlig selv blant øvede klinikere

40 Når henvise til spesialist?

41 Når henvise til spesialist? Palpable forandringer i prostata ved DRE (asymmetri, fasthet, knuter) PSA > 4 ng/ml eller årlig PSA stigning> 0,75 ng/ml, hos pasienter med forventet levetid over 10 år Ved en reell PSA stigning under behandling med 5 alfareduktase reduktase hemmere (Avodart, Duodart og Proscar

42 NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok Ca personer hvorav over hadde levd lengre enn 5 år med sykdommen Dødeligheten av prostatakreft i Norge er blant de høyeste i verden 6 Prostatakreft forekommer hos 17% av alle menn, men er dødsårsak d kbare hos 3 4%

43 NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok forts. Livstidsrisiko for død av prostatakreft før 75 årsalder er ca. 1,4% 7 Risikoen bestemmes av hvor mange som g måler s PSA og tar prostatabiopsi

44 NEL = Norsk elektronisk Legehåndbok ca. hver åttende mann vil få prostata kreft diagnose før fylte 75 år Risikoen ik for å få påvist åi prostatakreft i løpet av livet er 1:6 (ca. 17%) og risikoen for å dø av metastatisk prostatakreft er 1:30 (ca. 3%) (amerikanske tall, 2002)

45 Prognosen Hvordan vil det gå med meg? Er svært avhengig av primærtumors størrelse og differensieringsgrad Prognosen er signifikant dårligere for menn Prognosen er signifikant dårligere for menn under 55 år

46 Prognosen Hvordan vil det gå med meg? Over 70% av pasienter med metastaser vil kunne oppnå økt symptombedring bdi og ev. økt livslengde ved hormonbehandling

47 Prognosen Hvordan vil det gå med meg? I Norge er 5 års relativ overlevelse for tilfeller diagnostisert i perioden etter stadium 1 Totalt 85,2% Lokal 96,4% Regional 81,8% Fjernspredning 30,3%

48 Radikal prostatektomi versus "watchful waiting?? Fastlegen får følge med etter beste evne

49

50 I Norge 4900 nye cancer prostata pr. år

51 I Norge Ca nye cancer prostata pr. år Ca fastleger

52 I Norge Ca 14 mill. konsultasjoner i Allmennmedisin 5 15 % av konsultasjonene fører til henvisning ca. 90 % av pasientene i allmennpraksis sees ikke i spesialisthelsetjenesten

53

54

55 Norsk studie allmennpraksis pasienter fulgt i 6 12 mndr 12,3 % ( 6321) hadde et symptom som kunne være kreft 263 fikk påvist åi kreft 0, 5 % av pasientene!

56

57 I løpet av 6 12 mndr 0,5 % av pasientene i allmennpraksis får nyoppdaget Kreft Av disse har 10% vannlatningsproblemer som symptom = 05 0,5 o/oo!

58 Fi

59 Samhandling viktig.

60 ..og lovpålagt 4.ForsvarlighetHelsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert lf personell. Helsepersonell ll har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient og brukerrettighetsloven 2 5. Ved samarbeid medannet helsepersonell, skal legen ogtannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.

61 ..og lovpålagt 4.Forsvarlighet F h Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell llskal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller Dersom henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient og brukerrettighetsloven 2 5. Vd Ved samarbeid bidmed annet helsepersonell, hl llskal kllegen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis h medisinske i og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.

62

63

64

65 TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN