Ulikheter i helse Øyvind Næss, seniorforsker dr med Epidemiologisk divisjon, Nasjonalt Folkehelseinstitutt og Universitetet i Oslo
Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Ulikheter i helse og sykdomsmekanismer
Definisjon Helsevariasjon vs. sosiale ulikheter i helse Mange måter å definere helseforskjeller: geografiske, utdanningsforskjeller osv Sosiale ulikeheter i helse er: systematiske, sosialt frambrakte (og derfor å mulige å endre) og urettferdige (Kilde: Helsedirektoratet 2009)
Urettferdige (eng unfair ) Sjansen for å overleve barnekreft i Norge 15% høyere barn med høyt utdannede foreldre
Helsevariasjon og normalfordeling Det vil alltid være en viss variasjon Mennesker blir ikke nøyaktig like gamle
Forskjellen på helsevariasjon og systematiske skjevheter Krieger, 2012
Mor og far er viktig for deg og meg som individer
Olafsdottir et al, Eur Epid J 2012 Men skyldes disse forskjellene gener?
Forskjellene starter tidlig i livet
Eksempel på forskjellen mellom helsevariasjon og sosial helseulikhet: Spredningen i nevropsykologisk utvikling hos barn og foreldrenes sosioøkonomi
Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Hvordan kan innsikt i ulikheter i bestemte sykdommer og helseproblemer hjelpe oss til å forstå sykdomsårsaker generelt?
Forventet levealder ved fødselen 2011 i de beststilte OECD-landene 1 Japan 83,2 år 7 Spania 82,0 år 2 Sverige 82,7 år 8 Hellas 81,5 år 3 Island 82,5 år 9 Nederland 81,9 år 4 Frankrike 82,4 år 10 Norge 81,2 år 5 Italia 82,3 år : 5 Australia 82,3 år 20 Danmark 79,3 år Kilde: WHO. World health statistics, Geneve 2014
Olafsdottir et al, Eur Epid J 2012 Ulikheter i helse et uttrykk for uoppnådd helsepotensial helsepotensial
Ikke bare de fattigste som rammes
SII per 100 000 Hjerte-karsykdommer betyr mest for ulikhetene og økningen i ulikhetene Men 1000 900 800 700 Other Chronic lower respiratory diseases Suicide External Cardiovascular Other cancer Lung cancer 600 500 400 300 200 100 0 Strand BH et al, BMJ 2010
Og på 2000-tallet
Hva betyr dette i Norge idag?
Igland et al 2014
Ikke mindre forskjeller i Norge enn i andre land Det nordiske paradoks Velferdsparadokset
Overskuddet av død i Europa Mackenbach et al, NEJM 2007
Paradoks Helseforskjeller synes å øke parallellt med oppbyggingen av en avansert velferdsstat Helseforskjellene er ikke mindre i land (som Norge og Norden) med en generøs velferdsstat og ambisiøs helsepolitikk Mackenbach et al, 2012
Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Ulikheter i helse og sykdomsmekanismer
Klassiske forklaringer: 1. Andre ting enn helsedeterminanter er forklaringen målefeil (artefakt) seleksjon og omvendt kausalitet Direkte helseseleksjon (de skrøpelige får ikke høy utdannelse) Indirekte seleksjon (Personlige egenskaper, IQ) 2. Helsedeterminanter er forklaringen materialistisk (mangelsykdommer, vitaminer osv) kulturell/atferd (individers livsstil)
Nyere forklaringer: Psykososialt stress (stresshormoner) Livsløpet (sosiale og biologiske kjeder) Neomaterialistisk (mer utvilt etter hvis du har råd til buisiness class på flytur på 1. klasse) Fundamental cause (de bedrestilte vil alltid ha mer komfort) Personlige egenskaper cause (de smarte går i marka på en søndag og spiser bare et halvt kakestykke)
Hva er ulikheter i helse? Hvor store er ulikhetene i Norge og andre land før og nå? Hva er forklaringer på ulikheter i helse? Ulikheter i helse og sykdomsmekanismer
Skyldes den økte risikoen for hjerteinfarkt bare usunn livsstil? Marmot et al, 1978 Fra 1980 til idag + Jakt på nye risikofaktorer Psykososiale forklaringer Nevroendokrine, Koagulasjonsforstyrrelser Inflammasjons- og immun respons Livsløpet Sosiale og biologiske effekter gjennom hele livet
Livsløpet:
Hva med helsetjenestenes bidrag? Fallet i dødelighet av koronar hjertesykdom 25-50% medisinsk behandling 50-75 % reduksjon i risikofaktorer (særlig røyking og kolesterol)
I England har betydningen av medisinsk behandling vært ganske lik I ulike sosiale grupper Bajekal M et al. PLoS Med 2012
Gir forebygging av hjerte-karsykdommer økte ulikheter i helse? Sosialt dårligstilte grupper har mer hjerte-karsykdommer. De vil derfor ha mer å vinne på tiltak mot blodtrykk og kolesterol osv. som retter seg mot hele befolkningen (Didrichsen) Pedagogiske tiltak som appellerer til individenes eget ansvar tendens til å øke forskjellene (eksempel: holdningskampanjer) Generelle tiltak som når hele befolkningen tendens til å redusere forskjellen (eksempel: reduksjon av salt i brødprodukter )
Mange trappetrinn i helsevesenet som kan føre til ulikheter i helse (Tugwell, BMJ 2006) Individenes subjektive forestillinger Helseatferd Screening Risiko vurdering Forhandling med lege Deltakelse Oppslutning om behandling osv Mao. Ikke den personlige innstillingen til den enkelte lege som er avgjørende men hele helsesystemet
Eksempel for klinisk praksis: Når man måler blodtrykk og kolesterol, så undervurderer man risikoen hos de med lav sosioøkonomi The accuracy of Framingham risk score in different socioeconomic groups. Upton et al 2005. Br JGP
Ulikheter i helse Sentralt for moderne helseforvaltning (Norge og WHO)
Konklusjon Sosiale og geografiske helseforskjeller et uttrykk for uoppnådd helsepotensial Viktig å overvåke ulikhetsdimensjonen i klinisk arbeid og i forebyggende helsetiltak Kan både forsterke og minke ulikheter Tenk på mulige årsaker til sosiale ulikheter i helse når dere lærer om sykdomsprosessene