09.02.15 ASTMA Ingen gullstandard KLINISK diagnose 2 klinikere tenker av og Bl ikke likt Betydelig andel av pasientene har ingen tegn Bl allergi Svært forskjellig sykdomsforløp Alvorlighetsgrad Hyppighet av forverrelser Overlege dr med Tomas Eagan Lungeavdelingen 2 Anamnese Klinisk undersøkelse Lungefunksjon Spirometri FEV1, FVC, FEV1% Før og ezer bronkodilator reversibilitetstest Inflammasjon Eks NO Allergi IgE prikktester liter Provokasjonstester 2 Metacholine Kulde Anstrengelse 1 Rtg thorax (diff diagnoser) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hvis det ikke er astma, hva kan det være da? Variabel lu`strømsobstruksjon På en god dag har de fleste pasienter normal spirometri sek Vocal Cord Dysfunc0on? Se på flow- volum kurven helst under forverring avflabng/bukling av inspirasjonskurven Laryngoskopi under anfall (realisbsk?) Sarkoidose? Gastroøsofageal refluks? CF? SveZetest Churg- Strauss vaskuli?? Rtg thorax + spirometri Symptomer 24- Bmers ph måling Rtg thorax/hr CT thorax Eosinofili Forhøyet panca (canca ved Wegener) Allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA)? IgE > 400 Spesifikt IgG og/eller IgE mot aspergillus PosiBv prikktest Eosinofili Fluktuerende infiltrater rtg/hr CT thorax Sentrale bronkiektasier Primær pulmonal hypertensjon? Lymfangioleiomyomatose? HR CT thorax Hypersensi0vitets pneumoni?? Ekko Cor Anamnese Rtg thorax/hr CT thorax Presipiterende As Primær immunsvikt? IgG, IgA, IgM, LPK m/diff, C3, C4, CH50 1
09.02.15 Ikke- medikamentell behandling Allergisanering? Er (pels)dyret VIRKELIG lernet? Anamnese + spesifikk IgE Tepper Lu`ing dyner FukBge kjellere Dyr hjemme/hobbyer COMPLIANCE? Medikamentell behandling De aller fleste kontrolleres bra med lav dose inhalasjonssteroid morgen og kveld, enten med Bllegg av kort eller kanskje best, langbds beta2agonsiter Legg Bl et og et preparat av gangen kontroller objekbvt og subjekbvt effekten av endring Fjern et og et preparat av gangen - kontroller objekbvt og subjekbvt effekten av endring Følg guidelines: RøykfriZ hjem? Yrkesanamnese Stepwise approach for managing asthma in youths older than 12 years and adults.steps as recommended by the Expert Panel Report 3 of the National Asthma Education and Prevention Program (4). Levine S J, Wenzel S E Ann Intern Med 2010;152:232-237 2010 by American College of Physicians Inhalasjonssteroider Beklometason Aerobec astma Budesonid astma FluBkason astma Ciklesonid astma Mometason astma Pulmicort Giona FluBde Alvesco Astmanex 2
Steroider - bivirkninger SABA Heshet Oral candida Hudblødninger Underarm/legger Obs osteoporose ved høye doser over Bd Obs katarakt ved høye doser over Bd Obs interaksjoner ved høye doser over Bd Cushing (NB HIV medisiner) Beklametason eneste som IKKE metaboliseres av CYP 3A4 Salbutamol Anfallsmedisin Bl astma og KOLS Terbutalin Anfallsmedisin Bl astma og KOLS Ventoline Airomir Buventol Bricanyl SABA - bivirkninger LABA Tremor Takykardi Kvalme/hodepine Muskelkramper Rastløshet/søvnløshet Hypokalemi (typisk ved forstøver behandling) Obs arytmi & hypertrofisk kardiomyopab Salmeterol Formoterol Indakterol Serevent x 2/dg Eneste spray Oxis x 2/dg HurBg innsezende effekt Godkjent som anfallsmedisin Onbrez extra long- acbng x 1/dg Må lades daglig LABA - bivirkninger Som SABA Obs tegn Bl arytmi/angina forlenget QT Bd Kombinasjonspreparater Salmeterol + FluBkason Astma KOLS ved FEV1 < 60% + hyppige eksaserbo Formoterol + Budesonid Astma KOLS ved FEV1 < 50% + hyppige eksaserbo Formoterol + Beklometason Formoterol + FluBkason Glykopyrroniumbromid + Indakterol KOLS SereBde Symbicort Inuxair FluBform UlBbro 3
Andre AkuZe anfall AnBhistaminer Leukotrien- antagonist Montelukast (Singulair) Allergi? (spes NSAIDs) Få bivirkninger, steroidsparende, enkelt å ta, (Churg Strauss?) Teofyllin Nuelin, Theo- Dur Smalt terapeubsk vindu, obs bivirkninger AnBcholinergika Ipatropium (Atrovent), Tiotropium (Spiriva), glykopyrroniumbromid (Seebri) Obs anb- cholinerge bivirkninger, best effekt ved KOLS AnB- IgE Xolair Kun ved forhøyet total IgE OG klinisk mulballergi OG ukontrollert astma Dyrt! Obs anafylaksi! INHALSJONSSTEROIDER FOREBYGGER ANFALL! Inhalasjonssteroider medvirkende Bl at akuz astmadød nå er sjelden NB gravide AkuZ astma- anfall PRI 1 Behold roen PRI 2 Vis pasienten at du har roen PRI 3 Gjør en kjapp vurdering av alvorlighetsgrad Visuelt inntrykk? Blodgassene? O2- Metning? RF? Sliten pasient? Puls? Auskultasjonsfunn? IniBalbehandling (o`e delegert Bl sykepleier) O 2 styres ezer O 2 metning og klinikk Som regel ikke farlig å overdosere hos astmabker Inhalasjon med hurbgvirkende medikament: 5 mg Ventoline + 0.5 mg Atrovent Hvis ikke kribsk (=resp stans snart) Kjapp anamnese, EKG Tegn Bl infeksjon? (smize/reise/sesong?) Tegn Bl akuz allergi? HaZ lignende før?? Noe som ikke stemmer? (tenk diff diagnoser, men ikke tenk for hardt) UselekBve betablokkere? Verifiser obstruksjon ved auskultasjon Start videre behandling: Videre beh forts. Steroider Solu- Cortef 200-250 mg i.v Prednisolon 30 mg x1 fra og med neste dag Repeterte Inhalasjoner Atrovent+Ventoline x 4-6/dag Evt AB, Evt anbhistaminer, Evt Bricanylinfusjon (følg lokal metodebok for dosering) BesBll blodprøver + rtg thorax (NB pneumothorax!) Spesifiser på kurve at benzodiazepiner er KONTRAindisert 4
Bruker Bricanyldrypp, fortsaz tung Sjekk puls, rtg og blodgasser Sjekk takten på dryppet, vurder økning (men ikke hvis arytmi/brystsmerter, og forsikbg ved puls over 130) Vurder å legge Bl Magnesium infusjon Teofyllin infusjon NB indikasjon NIV/intubasjon? SLITEN pasient? Sovet siste naz? Når seponeres Bricanyldryppet? EZer første nazen med god søvn, og mindre pipelyder (hvordan pleier det å være?) Trapp ned over 3-6 Bmer Behandlingslengde Prednisolon? Standard er 7 10 dager med 30 mg x 1 Tunge kronikere kanskje trappes ned over lengre Bd Obs aldri bråseponere Prednisolon hvis brukt høydose > 14 dager (kan gi Addisonkrise) Medikamentell behandling vanskelig astma Perorale steroider AnB- IgE Andre immunosuppressiva Monoklonalt AnB- IgE bindesetet for Fc reseptor hindrer binding av friz IgE Bl basofile og eosinofile Subkutane injeksjoner hver 1-4 uke Serum IgE kan sbge (eller falle) under og oppbl ez år ezer behandling Måling av IgE ubrukelig for monitorering For 600mg (4ml) hver 2 uke = 3946kr/uke = 63136 kr for 16 ukers behandling = 205192 kr for 1 års behandling Siden 2008 er det en forutsetning av injeksjon sezes hos lege med anafylaksi beredskap Potensiell livslang behandling?? Til 200 000/år! Risiko for malignitet ved langbsbruk? Så langt ingen data som tyder på det Unngå å reise Bl områder med høy forekomst av parasiznfeksjoner? Lite data på effekter ved graviditet 5