Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 3. tertial 2016 (Oppdatert 13.01.2017) Tilsyn og status for i 2014 Tilsynsmyndighet Lovområde for Kommunalt brannvesen Brann- og eksplosjonsvernloven SSA 19.12.2014 1 2 1 - Sikkerhetsnivået er ikke oppgradert til samme nivå som for nyere bygninger så langt dette kan gjennomføres innenfor en praktisk og økonomisk forsvarlig ramme. Agderconsult har utarbeidet rapport etter brannteknisk tilstandskontroll. Det er utarbeidet en handlingsplan med prioriterte tiltak. Arbeidet med å lukke etter denne handlingsplanen ble startet opp i 2015 og vil fortsette i 2016 og 2017. Bevilget 6-7 millioner i 2016, Ytterligere investeringsmidler i 2017 vurderes fortløpende - Mangler dokumentasjon av farlige stoffer ( lukket) Tilsyn SSHF 2016 1
Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 3. tertial 2016 Tilsyn og status for i 2015 (oppdatert 13.01.2017) Tilsynsmyndighet Lovområde for Fylkesmannen Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Smittevernloven Lov om helsemessig og sosial beredskap Øvrige helse- og sosiallover Nyfødtpostene SSA og SSK 19.11.2014-27.03.2015 Samhandling Med avd SSA 18.08.2014-05.01.2015 Samhandling utskrivning kirurgisk/ortopedisk SSA 20.01.-23.06.2015 1 2 0 Sørlandet sykehus HF sikrer ikke forsvarlig behandling av syke nyfødte ved SSA. Det er utpekt journalansvarlig ved barneposten, SSA, men dette er ukjent og fungerer ikke i henhold til lovkravene. Saken følges opp i samråd med Fylkeslegen. SSHF rapporterte status på tiltak 21.12.2015. Saken lukket med brav fra FM 12.01.2016 Ingen. 2 merknader Manglende sregistreringer på svikt i samarbeid. Sikrer ikke at sjekklister ved utskrivelse følges 1 1 0 Sikrer ikke forsvarlig utskrivning når pasienter har behov for kommunale helsetjenester. Det arbeides med tiltak og tilbakemelding til 15. Avviket er lukket 03.12.2015 Tilsyn SSHF 2016 2
Tilsynsmyndighet Lovområde for Statens legemiddelverk Kvinneklinikken SSK 07.-.09.10.2015 Prehospitale tjenester 09.04.-01.12.2015 Samhandling Med avd SSK 09.06.-15.12.2015 Blodbanken SSHF 15.-18.09.2015 1 1 0 Sikrer ikke tilstrekkelig kompetanse til enhver tid. 2 merknader Tiltaksplan for lukking utarbeidet og sendt fylkesmannen 18.12.2015. Mange tiltak gjennomført. Møte med fylkesmannen i 30.08.2016 der revidert tiltaksplan ble presentert. Lukket 01.09.2016 fylkesmannen. 1 2 2 Sikrer ikke at alle har nødvendig kompetanse til de oppgavene de skal utføre Sikrer ikke at alle har kompetanse til å håndtere og gi legemidler. Svarfrist mars 2016. Det er laget revidert opplegg for kurs, opplæring og oppfølging/resertifisering. Kompetanseplan som beskriver helheten innen utdanning, intern opplæring og videreutdanning av ambulansepersonellet er utarbeidet. Svar sendt Fylkesmannen og tilbakemelding avventes. FM bedt om diverse dokumentasjon innen 15.01.2017 1 1 0 Sikrer ikke forsvarlig utskriving for pasienter som har behov for kommunale tjenester i eget hjem etter utskriving Tiltaksplan sendt innen fristen 01.02.2016. Tilsyn lukket 19.12.2016 1 6 0 SSA sikrer ikke karantene for blodgivere som har vært i områder med vestnilvirus Mangelfullt vedlikehold av kvalitetsstyringssystem SSA Tilsyn SSHF 2016 3
Tilsynsmyndighet Lovområde for Matet Matloven Trollhaugen barnehage 16.01.2015 DPA A-A Døgnenhet 04.02.2015 ARA Døgn Arendal 04.02.2015 Buffetservering 1 C SSA 12.02.2015 Personalkantina SSA 07.04.2015 UC, 4C, Barn, Pasienthotell SSA 28.04.2015 Kvalitetsstyringssystem ikke oppdatert Implementering av system for oppfølging av blodgivere over 60 år ikke tilfredsstillende Rutine for opplæring av nye/rev prosedyrer fungerer ikke tilfredsstillende SSA Rutine for validering/verifisering og endringskontroll fungerer ikke tilfredsstillende. 2 anmerkninger Plan for lukking av ene sendt 23.11.2015. Ytterligere opplysninger sendt 23.04.2016. Alle er lukket i brev fra SLV 29.07.2016. 1 1 0 Mangler fareanalyse av matframbud (varme retter). Avvik er lukket. 1 1 0 Manglende rutiner for arbeidstøy ved matlaging. Avvik bekreftet lukket innen fristen 21.04.2015 1 1 0 Mangler internkontroll Avvik lukket 1 5 0 Mangler rutiner for opplæring av ansatte som håndterer næringsmidler. Mangler rutiner som sikrer trygg mat etter at buffetservering er avsluttet Mangler fareanalyser på flere poster Mangler tilfredsstillende vask/blandebatteri Manglende etterlevelse av egne rutiner Tiltak for å lukke gjennomført. Tilsyn SSHF 2016 4
Tilsynsmyndighet Lovområde for Listeria SSA 26.08.2015 Postkjøkken Med 2 C SSK 21.09.2015 Postkjøkken lungepost SSK 21.09.2015 Kir post 3A SSK 21.09.2015 Pasienthotellet SSK 21.09.2015 AFR Kongsgård 24.09.2015 Intensiv SSK 08.10.2015 Prøvetakningsplanen er fulgt. påvist listeria 1 3 0 Vegger og arbeidsbenk er ikke lett vaskbare Mangler skriftlig rutine for nedkjøling av mat Mangler skriftlig rutine for styring med og kontroll med kjølevarer Tiltak gjennomført innen fristen 01.12.2015. 1 2 0 Mangler skriftlig rutine for nedkjøling av mat Vegger og arbeidsbenk er ikke lett vaskbare Tiltak gjennomført innen fristen 01.10/01.12.2015 Avvik bekreftet lukket. 1 3 0 Vegger og arbeidsbenk er ikke lett vaskbare Kjølevarer oppbevares ikke kaldt nok, og skriftlige rutiner mangler mangler skriftlig rutine for nedkjøling av mat Lukket med brev 08.12.2015 1 2 0 Vegger og arbeidsbenk er ikke lett vaskbare Sikrer ikke at varm mat holder rett temp, og mangelfull styring og kontroll med kjølevarer Tiltak er gjennomført innen fristen 01.12.2015/01.02.2016. Avvik bekreftet lukket. 1 5 0 Mangelfull kontroll med nedkjøling av mat Sikrer ikke at kjølevarer oppbevares kaldt nok Mangler skriftlig info om allergener for uemballerte matvarer IK er ikke oppdatert og opplæring mangler Har ikke gjennomført fareanalyse Tiltak gjennomført innen fristen 05.01.2016 og lukket. 1 2 1 Kjøkkenet må utbedres Kjølevarer oppbevares ikke kaldt nok og Tilsyn SSHF 2016 5
Tilsynsmyndighet Lovområde for Statens strålevern Lov om strålevern og bruk av stråling SFK Stråleterapienheten 20.-22.01.2015 Brystdiagnostisk senter screeningbussen (hendelsesbasert ) 23.06.2015 Kommunalt brannvesen Brann- og eksplosjonsvernloven AFR Kongsgård 12.01.2015 SSK 16.01.2015 2 merknader rutiner for kontroll er ikke på plass Kjøkkenet utvides og oppgraderes i forbindelse med et pågående prosjekt på Intensiv SSK. Planlagt ferdig innen 31.12.2016 men er forsinket pga. endret planer og ses i sammenheng med prosjekt intermediær/intensiv som fullføres medio mai 2017 1 7 0 SSHF mangler prosedyrer og helhetlig system for utarbeidelse, revisjon og orientering om prosedyrer som sikrer driften av mammografibussen Uklare ansvarsforhold mellom de ulike aktører som er involvert i driften av bussen Manglende opplæring i strålevern og bruk av apparatet på bussen Mangler fullverdig kvalitetssikringsprogram Det har vært arbeidet tiltak i løpet av sommeren og ene er tilnærmet lukket. Svar sendt til SSV i slutten av august. Vurderes om tilbudet med buss skal viderefører til de indre bygder eller om kvinner blir invitert til undersøkelse på Mammografihuset SSK. Avvik lukket ved brev 07.09.2015 1 anmerkning Tilsyn SSHF 2016 6
Tilsynsmyndighet Lovområde for ARA Byglandsfjord Fyringsanlegget 20.03.2015 DPS Lister, Vollan 16.10.15 ARA, SSK 09.12.15 Riksrevisjonen Alle lovområder 1 1 1 Manglende dokumentasjon av bygningsteknisk brannsikkerhet i Administrasjonsbygget Ekstern konsulent for brannteknisk vurdering av bygget er engasjert. Rapport foreligger og handlingsplan er utarbeidet og investeringsmidler bevilget for 2017. Tilsyn SSHF 2016 7
Rapportering av etter i Sørlandet sykehus HF 3. tertial 2016 Tilsyn og status for i 2016 (oppdatert 16.01.2017) Tilsynsmyndighet Lovområde for Fylkesmannen Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Smittevernloven Lov om helsemessig og sosial beredskap Øvrige helse- og sosiallover SSK og SSA 21.04.-04.05.2016 Landsomfattende vedrørende sepsis i akuttmottakene 1 5 5 Sikrer ikke at alle med eller mistanke om sepsis blir gitt forsvarlig hastegrad i akuttm. Sikrer ikke at alle disse pasientene blir fulgt opp med legeundersøkelse iht. hastegrad. Sikrer ikke at alle disse pasientene blir gitt forsvarlig behandling med antibiotika, oksygen og væske i akuttmottaket. Sikrer ikke at alle disse pasientene blir gitt forsvarlig observasjon i akuttmottaket. Sikrer ikke at mottakende avd. får nødvendig informasjon om utførte tiltak og videre oppfølging i sengeposten. Tiltak for å lukke ene iverksettes. Svar sendt Fylkesmannen innen fristen 15.09.2016 og tillegg dokumentasjon ettersendt. Ny gjennomgang uke 6/2017. Tilsyn SSHF 2016 8
Tilsynsmyndighet Lovområde for Statens Helse DPS Solvang 20:07.2016 Kirurgisk avdeling SSK Seksjon for urologi Høsten 2016 Post 3 C SSA Barn som pårørende 26.-.27.10.2016 Håndtering av celler, vev og organer 15.-17.11.2016 Statens legemiddelverk Dataet Personopplysningsloven Helseregisterloven Påpeking av forbedringspunkter når det gjelder informasjon om aktuelle infeksjoner og smittevern må være lett tilgjengelig i pasientens journal, samt en påminnelse om at undervisning i smittevern bør gjentas regelmessig. 1 Tilsynssak åpnet 27.07.16 på bakgrunn av medieoppslag om lange ventetider og mange fristbrudd mm. Saken ble lukket fra fylkesmannen 13.12.16, etter oversendt informasjon om planlagte og gjennomførte tiltak for å øke behandlingskapasiteten ved. 1 2 2 Sikrer ikke at barn av alvorlig syke fanges opp og kartlegges Sikrer ikke at disse barna gis oppfølging Frist 27.01.2017. Arbeid med tiltak pågår og svar sendesfm innen fristen 27.01.2017. 1 1 1 Kontrollerer ikke at kjøpt beinvev oppfyller kravene til kvalitet og sikkerhet før det blir klarert for lagring og bruk til transplantasjon. Mangler også sporbarhetsopplysninger for benyttet beinvev. Prosedyrene gjennomgås og internkontroll etableres. Svarfrist 02.05.2017. Tilsyn SSHF 2016 9
Tilsynsmyndighet Lovområde for Matet Matloven SSK 23.02.2016 Risiko for Listeria SSA 09.06.2016 HMS: Arbeidset HMS: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Arbeidsmiljøloven Ferieloven, Tobakkskadeloven, Lov om lønnsgaranti, Lov om 1.og 17.mai, Permitteringsloven Inneklima og ventilasjon, bygg 1 SSK 11.02.2016 Brann- og eksplosjonsvernloven, Lov om med elektriske anlegg og elektrisk utstyr, Produktkontrolloven, 1 3 1 Vedtak om pålegg Krav om risikovurdering, frist 1.3.17 Plan for installasjon av klimaanlegg, frist 2.1.17 Installasjon av klimaanlegg, 31.10.17 Risikovurdering laget sammen med bruker etter at eksterne konsulenter hadde gjort tekniske vurderinger. Installasjon klimaanlegg innen 31.10.2017 Bevilget investeringsmidler for 2017. Tilsyn SSHF 2016 10
Tilsynsmyndighet Lovområde for Sivilforsvarsloven HMS: Statens forurensnings SSHF 25.-28.01.2016 Forurensningsloven Miljøinformasjonsloven Produktkontrolloven 1 6 0 Arbeid med forbedringspunkt for å redusere risiko og iverksette tiltak er mangelfull (lydia) Mangelfull oversikt over restanser på planlagt vedlikehold av elektriske anlegg Internrevisjoner for Drift og MTA har ikke fulgt planlagt aktiviteter Indentifiserte risiko med høye risiko i elektriske anlegg ikke fulgt tilfredsstillende opp dokumentert at avdelingene på systematisk måte gir opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr Det er underrapportering av uhell/nestenuhell til DSB knyttet til bruk av elektromed. utstyr. Avvik 4 i påvente av at cardlab stuen blir oppgradert våren 2017 blir det gjennomført kompenserende tiltak for nødstrøm. 2 merknader Avsluttet 14.11.2016 Statens strålevern Lov om strålevern og bruk av stråling Statens Genteknologiloven Tilsyn SSHF 2016 11
Tilsynsmyndighet Lovområde for Helse/Statens institutt for folkehelse Fylkesmannen Forurensningsloven Kommunene Plan- og bygningsloven Lokalt el- Lov om med elektriske anlegg og elektrisk utstyr Kommunalt brannvesen Brann- og eksplosjonsvernloven SSF 29.01.2016 DPS Solvang 13.01.2016 Kongsgård AFR 16.02.2016 SSK 08.04.2016 ARA Byglandsfjord 15.03.2016 Riksrevisjonen Alle lovområder 1 merknad Tilsyn SSHF 2016 12