Erfaringer med oppsøkende arbeid Utfordringer - dilemmaer - etikk Holmen 1.juni 2010 FOR EN RELASJON Lars Linderoth Spesialist i psykiatri Kirkens bymisjon 24SJU www.24sju.no Jeg må gjøre meg fortjent til at pasienten vil ha noe med meg å gjøre Å etablere en allianse er mitt ansvar Det er mitt ansvar at pasienten er motivert Motivasjon er noe som må arbeides med i hele behandlingsforløpet Er pasienten motivert? vs Er jeg motivert? Det er mitt ansvar å tilpasse rammene for behandlingen etter pasientens utgangspunkt og behov Kommunikasjonen er mitt ansvar Gi et reelt tilbud om behandling og oppfølging Dilemmaer Kontroll eller konsekvensanalyse? Frivillighet eller tvang? Behandling i poliklinikk eller i institusjon? Behandling eller pedagogikk? Forordning eller samarbeid? Hjelp til selvhjelp Fokus på kompetanse, ressurser og mestring vs symptomer og svikt Viderehenvisning vs hente inn kompetanse Hva er målet med behandlingen? ERFARINGER FRA ROP TØYEN 1
OPPGAVER Observasjon Utredning Behandling Oppfølging (Rehabilitering) Etablere samarbeid/ansvarsgrupper Medisinutdeling UTFORDRINGER Tenke på kort og på lang sikt Gjennomføre systematisert utredning, kartlegging og evaluering Mange pasienter samtidig inne i lokalene Utagering UTFORDRINGER Trenger erfarne, selvstendige medarbeidere Denne gruppen er en utfordring å utvikle til et team og å lede Inntjening og produktivitetstall Bli en del av det etablerte tjenesteapparatet, god samordning, bistå hverandre UTFORDRINGER Å få pasientstrømmen til å gå riktig vei Flytte kompetansen, ikke pasienten Kontinuitet over tid / talsmann / hukommelse BEHANDLING Fleksibilitet Tilgjengelighet Kontinuitet Kreativitet Tett oppfølging Talsmann ERKJENNELSE ETTER 4 1/2 ÅRS ARBEID I ROP Spesialisthelsetjenesten må gå ut og møte de som har en alvorlig psykisk lidelse og rusavhengighet der de befinner seg på gata, på hospitset 2
MÅLSETNING Bedre pasientenes evne til å nyttegjøre seg det ordinære hjelpeapparat Bedre hjelpeapparatets evne til å ta imot pasientene PASIENTGRUPPEN KJENNETEGN Relasjons- og kontaktproblemer Psykotiske og nærpsykotiske erfaringer Rus som problem og forsøk på mestring Utstøtelse og skam Ensomhet PASIENTGRUPPEN KJENNETEGN Skiftende kontakter i hjelpeapparatet Vansker med å nyttegjøre seg tilgjengelige velferdsordninger Dårlig eller manglende boevne Utslitte familier og sosialt nettverk METODE FOKUS PÅ NÆRE BEHOV Økonomi / ytelser Bolig, helse, tannhelse, fritid, arbeid Bruke alle kontakter innen rusomsorg, psykisk helsevern, 1.linjetjeneste, nettverk og familie METODE METODE OPPSØKENDE Individuell tilpasning Kontaktetablering tar tid Kontinuerlig motivasjonsarbeid Intensivt oppsøkende Vektlegge indirekte pasientarbeid Stor grad av tilgjengelighet; mobiltelefon og fleksibel arbeidstid Vektlegge pasientens evne til å regulere avstand og nærhet 3
Assertive Community Outreach Tom Burns Gir effektiv behandling for langvarig psykisk sykdom Reduserer innleggelsene med 2/3 Er billigere Assertive Community Outreach Hyppig kontakt (daglig / ukentlig) In vivo care (hjemme, i nabolaget, i nærmiljøet) Mestring av dagliglivet (penger, bolig etc) Støtte Medikasjon Delte case-loads 24/7 Ingen tidsbegrensning Max 10 pasienter pr ansatt Hva virker? 1. Små case loads max 20 pasienter 2. Regelmessige hjemmebesøk 3. Høy andel av kontakten hjemme 4. Ansvar for både helse og sosial i samme team 5. Tverrfaglig team (jo flere jo bedre) 6. Psykiater integrert i teamet Hva virker? 1. Små case loads max 20 pasienter 2. Regelmessige hjemmebesøk (outreach) 3. Høy andel av kontakten hjemme 4. Ansvar for både helse og sosial i samme team (integrert behandling) 5. Tverrfaglig team (jo flere jo bedre) 6. Psykiater integrert i teamet 2.og 4. er viktigst for å unngå innleggelser Livskvalitet Bredbaset behandling Jobb Hus Venner Selvfølelse STADIER A job, a car, a date on Friday night 4
STADIER 1.Engasjement 2.Overtalelse/overveielse 3.Aktiv behandling 4.Tilbakefallsforebygging MOTIVERENDE INTERVJU MOTIVASJON Motiverende intervju Å motivere en person til behandling er å ta på seg et stort ansvar Hvis du svikter pasienten, hadde det vært bedre om du ikke hadde startet med behandling Fordeler med å ruse seg Fordeler med å være rusfri Ulemper med å ruse seg Ulemper med å være rusfri HVORDAN UNNGÅ UTBRENTHET? UTBRENTHET Det er ikke din feil at du blir slått ned, men det er ditt ansvar at du reiser deg opp igjen Jesse Jackson 5
UTBRENTHET YAVIS - den perfekte pasient: Young Attractive Verbal Intelligent Social HVORFOR? Dobbbeltdiagnoser er refraktære tilstander Det er lite framgang og gjennombrudd i behandlingen Det er lett å skylde på pasienten eller seg selv Det er lett å ha fokus på feil og ikke på mestring UTBRENTHET Fastholde at endring er mulig Når folk blir såret og ikke vet hvordan de skal håndtere det, svarer de ofte med å såre andre Behandlingsopplegget må individualiseres Pasienten skal ha en relasjon til teamet og ikke til det enkelte teammedlemmet Aksept av kronisitet Skadereduksjon vs helbredelse VIKTIGE FAKTORER Lang tid Det finnes vanligvis ikke EN løsning som er den beste Samarbeid Empiri Tilbakefall er uunngåelig Å prøve og feile er oftest det beste Case formulation CASE FORMULATION Funksjonell analyse for å rettlede behandlingen For eksempel fokus på alkohol som Et hinder for å leve et normalt liv Et primært problem Istedenfor å se på alkohol som En metode til å mestre angst UTBRENTHET Å dele case-loaden reduserer utbrenthet og er en viktig del av assertive outreach 6
LITTERATUR Mueser et.al: Integrated Treatment for Dual Disorders Norsk utgave: Integrert behandling, Universitetsforlaget oktober 2006 Miller & Rollnick: Motivational Interviewing www.guilford.com PUBLIKASJONER Fafo har evaluert ROP Tøyen Midtveisrapport: Fra portvakt til døråpner Sluttrapport: Fra døråpner til alibi Gjestfrihet på prøve (8 kasuistikker) Historien om Elias (En kasuistikk) Alle finnes på www.lds.no 7