KIRURGISK BEHANDLING AV ASYMPOTMATISK KLAFFEINSUFFISIENS Terje Skjærpe
AORTAINSUFFISIENS
RISIKO RELATERT TIL AORTAKLAFFEKIRURGI Operasjonsmortalitet Uselektertgruppe: 4% (The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database 1994-97) Asymptomatiske eller minimalt symptomatiske 1,2% (Klodaset al. JACC 1997) Tromboemboliskrisiko (Ruelet al. Ann ThoracSurg. 2004) Biologiske ventilar 1,3% pr år Mekaniske ventilar 1,4% pr år Risikofaktorar: Alder over 75 år, Kvinne, Røyking, Atrieflimmer, Tilting disk
ASYMPTOMATISK, STOR AORTAINSUFFISIENS FORLØP 104 pasientarfølg i gjennomsnitt 8 år (ekko dim, scintigrafisk EF) 23 pasientar operert med ventil 19 pga symptomutvikling, 11 med teikn på VV dysfunksjon 4 pga reproduserbare funn på VV dysfunksjon, utan symptom 2 asymptomatiskedøde brått. Normal EF, men deiutgjorde 2 av 3 pasientarmed syst/diast diamover 55/80 mm 79 vart verandeasympt. med normal EF etter 11 år Bonow et al. Circulation 1991
RISIKOSTRATIFISERING Bonow et al. Circulation 1991
KOR STORT ER PROBLEMET? Studie på utkome etter klaffekirurgi 450 pasientar operert 1980-1995 Preop.. EF N Asympt % 10 år overlev. % <35% 43 28 41 35-50% 134 30 56 <50% 273 37 70 EF, NYHA klasse og alder uavhengige prediktorar for overleving EF einaste prediktor for postoperativ svikt Chaliki et al Circulation 2002
ER ASYMPTOMATISKVV DYSFUNKSJON FARLEG? Mortality in subgroups of patients Mortality, subgroups Event rates 5y 10y Linearized Yearly rate P vs Expected Symptomatic 25 40 ±7 52±9 9.4 0.001 Asymptomatic 18 12±4 24±5 2.8 0.37 NYHA class III or IV 11 72 ±12 24.6 0.001 II 12 30±8 44 ±12 6.3 0.02 I 20 13±3 25±5 3.0 0.38 Asymptomatic and EF <55% 8 20±9 47 ±13 5.8 0.03 Asymptomatic and EF 55% 10 10±4 17±5 2.0 0.81 Asymptomatic and LVS/BSA <25 mm/m2 8 8±3 14±5 1.6 0.91 Asymptomatic and LVS/BSA 25 mm/m2 8 28±11 54±14 7.8 0.004 Dujardin et al. Circulation 1999
METODAR FOR Å PÅVISE VV-DYSFUNKSJON EF viktig prediktorfor hendingari svært mange studiar, men ulike metodarer nytta (bl.a. angio, scintigrafi, M-mode) med ulike normalgrenser Endesystolisk diameter viktig prediktor i litt færre studiar Endediastolisk diameter i få studiar, men svær dilatasjon, >80 mm indikerer dårlig prognose
ANDRE METODAR: Ve. ventrikkel veggstress? AHA/ACC: Nei, vanskeleg å reprodusere, konseptuelle problem Endringar i EF under arbeidsbelastning? AHA/ACC: Nei, ikkjevist å ha uavhengingdiagnostisk eller prognostisk verdi Arbeidsbelastning: Kan vere nyttig for vurd. av funksjonskapasitet og symptom MR og scintigrafiskef nyttig ved vanskeleg ekkotilgang
ANDRE METODAR, FORTS. Måling av strain/strain rate Fleire arbeid har vist at ve. ventrikkel dysfunksjon kan påvisast tidleg Einstudie viser betre prediksjon av eventsmed speckl. track. strainog strainrate enn EF og LVESD Olsen et al. JACC 2011 Måling av BNP: Dårlegare prognose ved BNP >130 pg/ml Betre prediktorav prognose enn EF, ESD Pizarro et al JACC 2011
RISIKO FOR VV SYST. DYSFUNKSJON OG DØD I HØVE TIL BNP-NIVÅ Pizarro et al JACC 2011
KVANTITERING AV AI OG KIRURGI QuantitativeAm SocEchocardiographytresholds(QASE) Areal PISA Regurgitasjonvolum PISA LVOT minus mitral slagvolum Slagvolum frå VV volummålingar- mitral slagvolum Gradering Liten AI: Areal <10 mm 2, volum <30 ml/slag Stor AI: Areal >30 mm 2, volum >60 ml/slag Middels AI: Verdiar mellom desse
251 PAS. UTEN SYMPTOM, NORMAL EF Kvantitering gjort ved inklusjon, oppfølging av eigen lege Årsaker til kirurgi: Symptom, VV dysfunksjon, Pas/lege preferanse Prediksjon av events: QASE og ESVI (betre enn ESD). Bør operere ved QASE gr3 og ESVI >45 mm/m 2 Detaintet al JACC 2008
RETNINGSLINJER FOR KIRURGI VED ASYMPTOMATISK AORTAINSUFFISIENS Klasse I(likt i AHA/ACC og ESC) Asymptm. med EF <50% skal opererast Pas. med stor AI som skal gjennom annanhj.kirurgi Klasse II Fornuftig med AVR hos asympt. pas. med stor AI og EF >50%, men med AHA/ACC: LVED >75mm eller LVESD >55 mm ESC: LVED >70mm eller LVESD >50 mm evt LVESD <25mm/m 2 BSA Symptom NYHA II vanskelegå skiljeut som AI relatert symptom Ein periode med observasjon kan vere nyttig Viktig likevel dersom nyoppståtthos pas. med grenseverdiarpå dim/funksj
MITRALINSUFFISIENS
To hovedtilnærmingar: "Profylaktisk" kirurgi Klaffeplastikk utanfunn som gjev indikasjon i høve til retningslinjer "Watchful waiting" Oppfølging av ekspert* fram til debut av funn som definert i retningslinjer ASYMPTOMATISK, STOR MITRALINSUFFISIENS *Ekspert betyr kardiolog vant med å handtere klaffepasientar Undersøking fråcanada i 2007 viste at 40% av kardiologar, halvparten i universitetssjukehus, ville vente til EF<40% før ein henviste pasientar til kirurgi for stor mitralinsuff. Mirabelet al EurHeartJ 2007
FØRESETNADER Profylaktisk kirurgi Gjeld degenerativ klaffesjukdom Erfarne kardiologar mhp analyse av klaffefunksjon Erfarne kirurgar. Konvertering til ventil i mindre enn 5-10% av pasientane <1% operativ mortalitet Låg residivfrekvens Vente og sjå Erfarne kardiologar Tett oppfølging Halde seg til retningslinjer for oppnådd indikasjon for kirurgi
PROFYLAKTISK KIRURGI Det er mange studiar på at dette er best Låg i-sjukehusmortalitet Betre langtidsprognose enn ved konservativ behandling Problem: Ingen studiar er randomisert, mange er retrospektive Ofte uklart korleis konservativt behandla blir følgd opp
KLINISK UTKOME VED FLAIL KLAFF Flail klaffesegl diagnostisert 1980-89 hos 229 pas. 66 pas. (28%) i NYHA III-IV Oppfølging gjort 1994-95 Risiko for død eller operasjon etter 10 år 90% Medisinsk behandling (86 pas.): Svikt: 30% etter 5 år, 63% etter 10 år Mortalitet 6,4% pr. år Ling, New England J Med, 1996
POSTOPERATIVEF VS. PREOPERATIVEF OG ENDESYSTOLISK DIAMETER (ESD) Preop ESD Preoperativ ejeksjonsfraksjon <50% 50-59% >60% Postop EF RR Postop EF RR Postop EF RR <45 mm 39+11 4,3 51+13 1,8 57+10 1 >45 mm 31+10 4,8 42+9 3,3 47+15 3,9 Enriquez-Sarano, JACC 1994
PROGNOSE VED "MODERNE" KIRURGI OG OPPFØLGING 192 pas, 125 operert tidleg 67 i konservativ gruppe 43 følgdopp av kardiolog 23 operet(+4 som nekta kirurgi) 24 ikkjefølg opp av kardiolog Ingen henvist til kirurgi Subgruppe, 51 pasientar utan VV dysfunksjon VV dilatasjon pulm hypertensjon atrieflimmer Likevel dårlegareoverleving enn hos tidleg opererte (figur) Montant et al. 2009. J Thoracic Cardiov surgery
SVIKT OG UVENTA, BRÅ DØD Prospektiv studie på 447 asymptomatiske pasientar 161 operert profylaktisk 286 på "vent og sjå" regime Fordelinga i stor grad basert på pas. sitt ønske etter grundig informasjon Årleg oppfølging i gjennomsnittleg 6 år Indikasjon for kirurgi: Symptom EF <60%, SPAP >50 mmhg, LVESD >45mm 3 pas. døde uventa og brått, utanoppnådde indikasjonarfor kirurgi 6 dør med stuvningssvikt, 2 av endokarditt Kang et al. Circulation 2009
UVENTA, BRÅ DØD I einstudie på 348 pasientarmed flailklaff Brå død av pas. i NYHA I med EF>60% og sinusrytme: 0,8% pr. år Men EF>60% er ved baseline ekko. Vi veit lite om endringar undervegs. Rel. mange hadde sviktepisodarmed betringpå behandling Oppfølging"through clinical records, postal survey and telephone calls to patients and their relatives and physicians" Vi veit ingen ting om LVESD, pulm. hypertensjon Grigioni et al. JACC 1999, Mayo
"VENT OG SJÅ" UNDER NØYE OVERVÅKING Få studiar på "rein vent og sjå", ein veldig god: 132 pasientar følgd over 8 år Operert dersom: Symptom EF <60% eller FS <0,32 SPAP >50 mmhg LVESD >45mm, eller LVESD index>26 mm/m 2 Residiverande atrieflimmer. Pasientane var følgd med årlege kontrollar med ekko dersom heilt stabile, kvar 3-6 månad dersom endringar Rosenhek et al. Circulation 2006
FORLØP 38 nådde endepunkt med indikasjon for kirurgi (4 avslo): 29 plastikkar 6 ventilar (2 sein død) Ikkje-opererte: 6 døde, 3 av nonkardiale årsaker Overleving etter 8 år som i normalbefolkninga Rosenhek et al. Circulation 2006
LVESD POSTOP MORTALITET Tribouilloy et al. JACC 2009
NYARE METODAR A: EORA Enriques-Sarano et al 2005 B: LA volum Le Tourneauet al. 2010 C: BNP </> 105 pg/ml Pizarro et al. JACC 2009 D: Funksjonskapasitet Messika-Zeitounet a. JACC 2006 BNP målt ved baseline betre prediktor enn LVESD og EROA
RETNINGSLINJER FOR KIRURGI VED ASYMPTOMATISK, STOR MR Klasse I Mild til moderat VV dysfunksjon (EF 30-60%) og/eller LVESD >40 mm (ESC >45 mm) Klasse IIa Mitralplastikker rimelegi erfarne sentra ved EF >60% og det er meirenn 90% sannsynlegmed vellukkaresultat, og LVESD<40 mm (ESC >40 mm) Nyoppstått atrieflimmer (ESC Klasse IIb) Pulmonal hypertensjon >50mmHg i kvile eller >60mmHg under belastning (ESC klasse IIb) Klasse IIb(ESC) Venstre atriedilatation(volum=60 ml/m² BSA)
TIDA ER MODEN FOR