Oppfølging og vurdering av mitralklaffeopererte pasienter

Transkript

1 Oppfølging og vurdering av mitralklaffeopererte pasienter Svend Aakhus Hjertemedisinsk avdeling, OuS Rikshospitalet 1

2 Mitralfeil SAa 10/09 Strukturelle mitralfeil Medfødte dte Prolaps evt. med chordae-ruptur ruptur Myxomatøs degenerasjon Rheumatisk vitium Post endokarditt Funksjonelle mitralfeil Papillemuskeldysfunksjon Iskemisk hjertesykdom Mitralannulus dilatasjon Sekundært til venstre ventrikkel dilatasjon 2

3 Mitralkirurgi Mitralventil Mekanisk Biologisk Reparasjon (plastikk) Mitralannulus-plastikk Mitralseil-plastikk (prolapsreseksjon) Chordae - papillemuskelplastikk 3

4 Mitralklaffen anatomiske forhold Fedak PWM et al. Circulation 2008;117:963 4

5 Mekaniske ventiler: Ball-cage Single-disk Bi-leaflet SAa 10/09 Starr-Edwards. Medtronic-Hall valve. The CarboMedics. Bioproteser: Mitralklaff-plastikk Carpentier-Edwards pericardial valve Perimount bioprotese 5

6 Formål l for oppfølging Klinisk evaluering Ekkokardiografisk evaluering Identifisere pasienter med signifikant ventilmalfunksjon Identifisere pasienter med komplikasjoner til mitralventil: tromboemboli, hemolyse, endokarditt antikoagulasjon: blødning (2-3 pr 100 pas. år) Antikoagulasjon Endokardittprofylakse 6

7 Mitralventil - malfunksjon Lekkasjer transvalvulært rt?? perforasjoner? paravalvulært rt?? andre fistler? Obstruksjoner Ventil-lokkdysfunksjon lokkdysfunksjon Ventiltrombe, entrapment Relativ obstruksjon: ventil-pasient mismatch Pannus Degenerasjon av biologisk ventil 7

8 Biologisk mitralventil Degenerasjon stenose insuffisiens Endokarditt 8

9 Antibiotikaprofylakse ved mitralventil Amoxicillin 2 g 1 t. før f r prosedyre Alt. Iv Ampicillin 2 g 30 før r prosedyre Penicillin allergi: Clindamycin 600 mg po 30 før r prosedyre Alt.: Ceftriaxon 1g 30 før r prosedyre 9

10 Antikoagulasjon/platehemmer etter Mekanisk MVR: INR 3.0 Biologisk MVR: mitralkirurgi INR 2.5, 3 mnd, deretter ASA mg Mitralplastikk: INR 2.5, 3 mnd, deretter ASA mg Ved elektiv kirurgi hos pasient med mek. MVR: Mål operasjonsdagen: INR , Fragmin 5000 IE sc 6t postop.. + hver 24t inntil INR INR < 1.8: Fragmin 5000 IE sc kvelden førf INR < 1.5: Fragmin 100 IE/kg + Marevan 10

11 MVR - spesielle problemstillinger Mekanisk mitralventil og graviditet Antikoagulasjon Ingen konsensus Marevan er best for mor verst for foster (spesielt høye h doser) Heparin er best for foster Norsk praksis: Fragmin i trimester 1-2, faktor Xa: :

12 MVR - resultater SAa 10/09 12

13 Medtronic-Hall single-disk prosthetic heart valve: Nitter-Hauge S et al. Circulation 1996;94:II

14 CarboMedics bi-leaflet prosthetic heart valve Fiane A et al. Ann Thorac Surg 1998;66:443 14

15 Survival after mitral valve surgery ,4 82,4 Cum.survival, % Bio, n=39 Mech., n=273 Repair, n=251 Mantel-Cox, p=0.003 Breslow, p= , yrs 67 Rikshospitalet, Department of Thoracic Surgery; Database, JL Svennevig

16 Negative prognostiske forhold hos mitralopererte pasienter Dobbelventil Redusert EF Iskemisk hjertesykdom (CABG) Mitralventil versus reparasjon 16

17 MVR - evaluering SAa 10/09 17

18 Klinisk vurdering av operert mitralfeil Anamnese Dyspne?? Synkoper? Febrile episoder? Embolier? Kliniske funn Ødemer? Tachycardi? Hypotensjon? AV blokk? Iskemi? Lab. funn: Anemi? Hemolyse?? INR korrekt? 18

19 MVR- ekkokardiografi, TTE Venstre ventrikkel Dilatert? Hyperdynamisk? Tachycard? Transvalvulær blodstrøm: Middelgradient øket? Trykkhalveringstid og areal? PHT påvirkes p av mange faktorer Seriell oppfølging Mitralregurgitasjon: Fargeintensitet, utbredelse, PISA? Paravalvulær lekkasje? Trp øket? Sammenligne med tidligere ekko! 19

20 MVR ekkokardiografi, TEE Lokkbevegelighet symmetrisk? Paravalvulære re lekkasjer Størrelse, lokalisering? Ventilstabilitet Omgivende vev affisert? Patologiske strukturer: Vegetasjoner, tromber, abscesser Nøye vurdering av hele ventilomkrets (hver 10. grad ) Ofte nødvendig n med ikke-standard bildeplan 20

21 Mitralventil,, normale forhold Protesetype: V max m/s Mean gradient mmhg Eff.. Areal cm2 Biologisk (1) N= ± ± ±0.7 Mekanisk 2-lokks: 2 Carbomedics 27-33* (2) N=22 1.4± ±1.2 PHT 81±17 17 ms * Ingen forskjell i parametre mellom ventilstørrelsene. (1) Oh JK et al. The Echomanual, 1999 (2) Bjørnerheim R et al. H Heart Valve Dis 1997;6:115 21

22 MVR hemodynamikk MVR gradient øker ved: 1. Øket volum (PHT normal ) Hyperdynamisk sirkulasjon arbeid m. grad ca 100% Signifikant regurgitasjon Paravalvulær el. transvalvulær 2. Redusert areal (PHT øket) Ventiltrombose Pannus 22

23 MVR normal funksjon Carbomedics 29 mitralventil God lokkbevegelighet, små intravalvulære insuffisienser TÅ

24 MVR - liten paravalvulær lekkasje TJS OnX33 24

25 TTE - MVR med lekkasje SAa 10/09 RA OnX ΔP 6 mmhg, PHT 85 ms, areal 2,6 cm2, CO 6.4 L/min, TrP 41 25

26 TEE - MVR med stor PV lekkasje! RA

27 MVR- PV lekkasje, TTE TTE: liten PV lekkasje SJN OnX

28 MVR- PV lekkasje, TEE SJN TEE: stor PV lekkasje, viktigheten av å søke i hele omkretsen 28

29 MVR postop. perikardvæske med tegn på p tamponade. RE OnX25 29

30 MVR ventil/pasient mismatch BjørkShiley 27 Ergometri Hvile : ΔP 4 mmhg PHT 156 ms areal 1,4 cm 2 Anbefalt: MVR EOA > 1.2 cm 2 /m 2 Li et al. Am J Cardiol, 2005;45: W : ΔP 27 mmhg ØS BS27 30

31 MVR liten ventiltrombe Multiple små tromber i mitralventilen BEA CM29 31

32 MVR uttalt ventiltrombose SAa 10/09 OnX27 COO Stor MVR stenose: ΔP 19 mmhg, PHT 319, areal 0.7 cm2, TrP 57 32

33 MVR ventiltrombose, etter fibrinolyse Normalisert hemodynamikk: ΔP 3 mmhg, PHT 95, areal 2.3, TrP 29 COO

34 MVR bioprotese endokarditt Liten vegetasjon Perimount KP

35 MVR bioprotese bioprotese, endokarditt,, TTE ΔP 13 mmhg, HR 107, TrP 37 BC Perimount 35

36 MVR bioprotese bioprotese, endokarditt,, TEE Utbredt endokarditt med ventilløsning og stor PV lekkasje BC

37 Mitralplastikk Restlekkasje Iatrogen mitralstenose Endokarditt 37

38 Mitralplastikk bakre seil normale forhold ΔP 1 mmhg, PHT 54 ms, areal 4,1 cm, HR 74, CO 6,0 L/min EH P2 reseksjon + annuloplastikk 38

39 Mitralplastikk bakre seil - restlekkasje ΔP 3 mmhg, PHT 73 ms, areal 3,0 cm2, HR 59 NHG Annulusplastikk + neochordae 39

40 Oppfølging med ekkokardiografi* av klaffeopererte PO 3 mo 1 år 3 år 5 år 10 år > årlig Mekanisk prot. x x x x Biologisk prot. x x x x x Klaffeplastikk x x x x x Endokard.. op x x x x x Årlige kliniske kontroller så lenge det anses klinisk formålstjenlig Ous, Helse SørØst 05/09 Tilpasset etter: ACC/AHA 2006 guidelines. J Am Coll Cardiol 2006;48:598 ESC Guidelines. Eur Heart J 2007;28:230 40

41 Konklusjon Ekkokardiografi den primære re metode i vurdering etter mitralkirurgi TEE ofte avgjørende ved ventilmalfunksjon Tomfilming ofte nyttig ved ventilmalfunksjon Sammenligne med tidligere us. Ergometriekko ved mistanke om ventil-pasient mismatch Kontrollopplegg for hver pasient God antikoagulasjon Antbiotikaprofylakse 41

42 Takk for oppmerksomheten! SAa 10/09 42

43 Gradering av mitralstenose Mild Moderat M.gradient < Uttalt >10 10 >10 Areal > < 1.0 TrP < > 50 Bonow RO et al: ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease J Am Soc Echocardiogr 16:777,

44 Late survival in patients after surgical correction of mitral regurgitation SAa 10/09 Enriquez-Sarano M et al. Circulation 90:833,

45 Survival after mitral valve repair and replacement in patients with CABG (left) and without CABG (right). SAa 10/09 Enriquez-Sarano M et al. Circulation 91:1022,

46 Survival after mitral valve surgery > 69 years Cum.survival, % Bio, n=31 Mech., n=106 Repair, n=77 Mantel-Cox, p= Breslow, p= ,7 65,5 64, yrs 55 Rikshospitalet, Department of Thoracic Surgery; Database; JL Svennevig 46

47 Survival after mitral valve surgery < 70 years ,7 Cum.survival, % Bio, n=8 Mech. N=167 Repair, n=174 Mantel-Cox, p= Breslow, p= , yrs Rikshospitalet, Department of Thoracic Surgery; Database; JL Svennevig 47

48 MVR forventede problemer Paravalvulære re lekkasjer Evt med hemolyse Fistler Perikardvæske Ventilmalfunksjon, Ventiltrombose (~( ~ 1% / pas.år) Entrapment med chordae Endokarditt (Pannus) 48

49 MVR determinanter for PHT VA compliance MVR trykkgradient PHT VV compliance MVR Eff. Areal 49

50 Bernoulli s eq., forenklet Trykk gradient = 4 x (V max ) 2 Konverterer blodstrømshastigheter (m/s) til trykk-gradient (mmhg) 50