Kognitiv miljøterapi Sanderud 21. januar 2010 Psykologspesialist Marit Grande TIPS Sør-Øst marit.grande@uus.no www.ulleval.no/tips Agenda Hva er kognitiv terapi? Hva er kognitiv terapi ved psykose? Hva sier forskningen om effekten? Hvordan bruke kognitiv miljøterapi ved sengepost? Situasjon: sitter på forelesning om kognitiv terapi Tanke: dette er vanskelig. Jeg forstår det aldri Følelse: angst, trist Atferd: vanskelig for å konsentrere meg, følger mindre med. 1
Situasjon: sitter på forelesning om kognitiv terapi Tanke: dette er interessant! Følelse: interessert Atferd: god konsentrasjon, følger engasjert med Den kognitive modellen Målet i kognitiv terapi er å hjelpe pasienten med å med å utforske hvilke; situasjoner utløser problemer, ubehag og symptomer dysfunksjonelle tanker er forbundet med situasjonen og hvordan dette påvirker atferd og følelser alternative tanker kan erstatte den dysfunksjonelle tenkningen, og hvordan det det påvirker følelser og atferd Becks kognitive modell Et individ som er sårbar Erfaring Tolkning Psykiske symptomer 2
Kognitiv terapi - Historie Utvikingen av kognitiv terapi begynte på 70- tallet med den amerikanske psykiateren Beck Medførte et paradigmeskifte i psykoterapi; Tankene kom i sentrum Empirisk grunnlag for teori og modeller Kollaborativ arbeidsform Kognitiv miljøterapi introdusert på døgnenheter tidlig på 80-tallet Kognitiv terapi teori 1:8 Det er tolkningen av en hendelse som er avgjørende for våre følelser og atferd i situasjonen Dersom vi endrer måten vi tenker om hendelsen på, vil vi også endre følelser og atferd knyttet til den. Målet i kognitiv terapi er å utvikle alternative måter å tolke hendelser på som er mer realitetsbasert og funksjonelle, og som bidrar til mindre ubehag Dette gjøres ved å lære pasienten å identifisere og evaluere tanker for å få et mer balansert tenkning som tar hensyn til all tilgjengelig og aktuell informasjon Kognitiv teori teori 2:8 Vi har alle et unikt sett av antagelser som representerer vår måte å forholde oss til oss selv og omverden. Antagelsene kan beskrives som funksjonelle eller dysfunksjonelle. Funksjonelle antagelser er de som er nyttige og som tjener er positiv funksjon. Dysfunksjonelle antagelser er antagelser som ikke er nyttige for personen og som har en negative effekter. 3
Kognitiv terapi teori 3:8 Nye situasjoner blir tolket ut fra våre antagelser, og disse tjener til å forsterke våre allerede eksisterende antagelser. Vi har en tendens til å finne bevis for som bekrefter våre eksisterende antagelser, og ignorere informasjon som tyder på det motsatte. Jo sterkere vi holder en antagelse, jo mer sannsynlig er det at bevis for det motsatte vil bli oversett. Kognitiv terapi - teori 4:8 Informasjonsbearbeidingen blir forvrengt under følelsesmessig ubehag. Tenkningen blir mer rigid, overgeneralisert og absolutt, og personens grunnleggende antagelser om seg selv og verden blir derfor aktivert I kognitive terapi lærer pasienten å identifisere og korrigere disse feilene i tenkningen, slik at pasienten utvikler tenkning som er mer evidensbasert, fleksibel og relativ Informasjonsprosessering under emosjonelt ubehag negative tanker angst, trist, sint legger merke til det negative husker det negative tolker ting negativt 4
Kognitiv terapi - teori 5:8 Tanker, følelser, atferd, fysiologi og miljø er sammenbundet og påvirker hverandre. Å forstå hvordan disse interagerer med hverandre gir en bedre forståelse av problemet. En person som mister jobben (miljø), ser på seg selv som verdiløs (tanke), føler seg deprimert (følelse), trekker seg tilbake fra sosial aktivitet (atferd), og føler seg konstant sliten og trøtt (fysiologi). Kognitiv terapi - teori 6:8 Normale kognisjonsprosesser kontinuum mellom normale og sterke emosjonelle reaksjoner (forstyrrelser i tanker, følelser og atferd). det er ikke et skarpt skille mellom psykisk syke og de normale. Kognitiv terapi sier ikke at dysfunksjonell tenkning er årsaken til psykiske lidelser, med at tenkningen er en integrert del av lidelsen og bidrar til å opprettholde den Kognitiv terapi - teori 7:8 Kognitiv sårbarhet for psykologiske forstyrrelser. Sårbarheten er et samspill mellom ulike faktorer som f. eks barndomsopplevelser, personlighetstrekk og utviklingshistorie. Disse faktorene bestemmer hvilke livshendelser som trigger psykologiske problemer hos individet. Dette kan forstås ut i fra et stresssårbarhetsperspektiv 5
Kognitiv terapi - teori 8:8 Kognitiv terapi ved psykoser; Behandlingen bør omfatte pasient, pårørende og nærmiljø Behandlingen har fokus på mestring framfor at den er kurativ Behandlingen tar utgangspunkt i pasientens opplevelse av egen situasjon Vedvarende fokus på behandlingsrelasjonen Prinsipper i kognitiv terapi Fokus på terapeutisk allianse, samarbeid og aktiv deltagelse målorientert og problemfokusert her og-nå edukativ lærer pasienten å bli sin egen terapeut og forebygge tilbakefall tidsbegrenset samtalene følger en bestemt struktur lærer pasienten å identifisere, evaluere og respondere på dysfunksjonelle tanker bruker teknikker for å forandre tenkning, følelser og atferd hos pasienten Den kognitive samtalen Veiledet oppdagelse - Sokratisk dialog : Undervisning ved hjelp av spørsmål En kommer lengre ved å undre seg enn å belære! Åpner opp pasientens tenkning ved å finne alternative tolkninger av problematiske situasjoner. 6
Den sokratiske dialogen 1:3 1. Terapeuten stiller spørsmål som pasienten er i stand til å svare på 2. Spørsmålene er relevant for implisitte eller uttalte mål (NAT, vurdere/evaluere NAT) 3. Spørsmålene åpner opp i stedet for lukker 4. Pasienten skal ikke føle seg invadert av terapeuten 5. Terapeuten har et genuint ønske om å forstå pasienten 6. Spørsmålene skal være så direkte og enkle som mulig Den sokratiske dialogen 2:3 Den sokratiske dialogen starter med generelle spørsmål (for å åpne opp for utforsking), som følges opp av undersøkende spørsmål (for å få mer klargjørende og detaljert informasjon). Sokratisk dialog kombinerer disse to med terapeutens refleksjoner. T: Hva følte du i situasjonen (generell) P: Jeg følte meg redd og skalv. T: når du følte deg redd og skalv (refleksjon), hvilke tanker gikk gjennom hodet ditt da? P: jeg vet ikke jeg følte meg bare elendig. T: tenkte du noe forferdelig kunne hende da (undersøkende) P: Ja, jeg tenkte jeg ville se dum ut T: Hva mener du med dum? (undersøkende) P: Jeg tenkte at alle ville merke og tenke at jeg er psykiatrisk pasient eller noe Den sokratiske dialogen 3:3 Eksempler på generelle spørsmål, Hva følte du i situasjonen? Hva var det første du merket? Hva gjorde du i den situasjonen? Hvilke tanker gikk gjennom hodet ditt? Eksempler på undersøkende spørsmål; Hva er det verste som kunne skje hvis du følte deg enda mer engstelig? Hva er så ille med det? Hvis du ikke hatt forlatt butikken, hva er det verste som kunne skje? Hvor mye tror du på det? 7
Kognitiv atferdsterapi ved psykose Engasjere pasienten til terapi og skape en terapeutisk allianse Normalisere psykotiske symptomer Dele kasusformulering basert på sårbarhet og stress Arbeide med vrangforestillinger: Arbeide med alternative forklaringer, evt. teste vrangforestillinger ved hjelp av atferdseksperiment. Arbeide med hallusinasjoner: Teste ut hallusinasjoner, arbeide med mestringstrategier, arbeide med holdninger til det å høre stemmer Forebygge tilbakefall Behandlingsmål ved psykoser Engasjere pasienten til et samarbeid som fører til mindre mindre belastende og mer konstruktive måter å forstå psykosen og atferden på; Øke forståelse og innsikt i psykotiske symptomer Øke mestring i forhold til psykotiske symptomer Redusere ubehag assosiert med symptomer Redusere graden av overbevising og opptatthet av psykosesymptomer Vedlikeholde fremskritt gjort i terapi og forhindre tilbakefall Kognitiv atferdsterapi ved vrangforestillinger Vrangforestillinger Kognitiv terapi retter seg mot å endre kognitive mistolkninger 8
A Hendelser og situasjoner Fornemmelser ABC-modellen B Bilder, tanker, antagelser omkring en selv, regler. C Følelser, atferd (trang og handlinger), kroppslige tilstander De klinisk psykologisk problemene defineres som det emosjonelle ubehaget (C) og den forstyrrede atferden (C) som pasienten opplever. Det er ikke hendelsen som er opphavet til ubehaget, men de reaksjoner vi gir dem. Spesielt meningen (B) som vi gir til hendelsen A. (Chadwick et al. 1996) A aktiveren de hendelse Lyden av tuting utenfor huset, ser en bil på gaten B Antagelse/ tanke Noen kommer for å ta meg og drepe meg. Tror 70% på tanken. C Følelse/ atferd Panikk, gjemmer meg Alternativ antagelse om A? En fotgjenger som går på rødt En syklist er i veien Konsekvens Håper ikke noen blir skadet fortsetter å lese avisen. Tror 20% på B Den kognitiv forståelsen av stemmer Stemmer blir forslått som personens egne tanker som oppleves å komme utenfra. En av målsettingene i terapien er å utforske alternativer til antagelsen om at stemmene kommer utenfra, som kan medføre at pasienten kan anerkjenne at stemmene stammer fra egne tanker Samme endringsteknikker anvendes i prinsippet i forhold til stemmer som ved tanker Stemmene blir opprettholdt ved trygghetsatferd og unngåelse eller dysfunksjonelle antagelser 9
ABC-modellen ved stemmer A Stemmen Går på gata i byen og hører en stemme som sier: Du ser dum ut. Du er en raring. B Antagelser om stemmen Det er Gud som sier det og Gud vet bedre enn jeg. Jeg kan ikke kontrollere stemmen og det må være sant. Tror 85% på stemmen. C Følelser/atferd Angst, hjelpeløshet Prøver å kjempe mot stemmen. Går ikke ut og unngår sosiale situasjoner. A Stemmen Går på gata og hører en stemme som sier: Du ser dum ut. Du er en raring. B Antagelser om stemmen Det er Gud som sier det og Gud vet bedre enn jeg og da må det være sant. Tror 85% på tanken. C Følelser/ atferd Angst.. Går ikke ut, unngår sosiale situasjoner. Alternativ antagelse om stemmen? Stemmen kan minne om Guds stemme, men det er mine egne negative tanker om meg selv. Tror 50% B Resultat Mindre angst, nedstemt Hva er kognitiv miljøterapi? Aktiv, strukturert, problemorientert, psykoedukativ og dynamisk behandlingsform, der den kognitive behandlingsmodellen i miljøet gir pasienten mulighet til å finne alternativer til uhensiktsmessige reaksjonsmønstre og utvikle nye ferdigheter (Oesterich 2006). 10
En kognitiv miljøterapeuten er; En miljøterapeut er en sparringspartner, som gjennom personlig og fortrolig kontakt veileder pasienten til å manøvrere seg gjennom vanskelige situasjoner og utvikle ferdigheter og mestringsstrategier Oesterich 2006). Hva sier forskningen om kognitiv miljøterapi? Selv om kognitiv miljøterapi ble introdusert på døgnenheter tidlig på 80-tallet, er det foretatt lite forskning på effekten av kognitiv miljøterapi MEN: Evidensbasert kunnskap som viser at kognitiv terapi er virksom overfor en rekke psykiske lidelser Internasjonale guidelines anbefaler at kognitiv terapi bør inngå i behandlingen av psykoselidelser Hva sier forskningen om kognitiv terapi? 8 oversiktsartikler som stort sett støtter opp om at kognitiv atferdsterapi reduserer alvorligheten av psykotiske symptomer og stresset som disse symptomene medfører. Best effekt er dokumentert for kronisk syke pasienter med behandlingsresistente vrangforestillinger. (APA, 2004) 11
Hva viser studiene? Reduksjon av positive og negative symptomer (Sensky et al., 2000) Kortere sykehusinnleggelser (Kuipers et al. 1997) Tilbakefallsreduksjon (Bach & Hayes, 2002) Økt behandlingscompliance (Lecomte, 1996) Økt funksjonsnivå (Rector & Beck, 2001) Reduksjon i compliance med kommanderende stemmer (Trower et al., 2004) Reduksjon i depresjon (Drury et al., 1996, Sensky et al., 2000, Turkington et al., 2002) Vrangforestillingens alvorlighetsgrad ble redusert (Durham et al., 2003) NICE guidelines ved schizofreni 2009 www.nice.org.uk Kliniske retningslinjer ved schizofreni; Tilgjengelighet og engasjement Oppfølging av fysisk helse Psykologiske intervensjoner Kognitiv terapi Familieintervensjoner Medikamentell behandling Dersom pasienten ikke responderer på behandling, revurder diagnose og tiltak Hvorfor kognitiv miljøterapi? 1:2 På bakgrunn av denne kunnskapen, er det rimelig å forvente at kognitiv miljøterapi også er en effektiv behandlingsmetode Egenskaper ved tilnærmingen som gjør kognitiv miljøterapi egnet; kollaborativt samarbeid Målrettet strukturert tidsbegrenset 12
Hvorfor kognitiv miljøterapi? 2:2 Den kognitive samtalen er en måte å snakke om problemer på som kan bidra refleksjon om opplevelser og reaksjoner Gir en forståelse av psykotiske symptomer som bidrar til normalisering, bedre selvfølelse og selvforståelse og dermed til å skape håp om at endring er mulig Bidrar til å redusere ubehag i forbindelse med vrangforestillinger og hallusinasjoner. Bidrar til å mestre symptomer og øke tåleevnen for stress og dermed forhindre tilbakefall Kognitiv miljøterapi Utnytter spontane situasjoner til å reflektere over pasientens tanker, følelser og atferd identifisere negative eller dysfunksjonelle tanker utfordre dysfunksjonelle tanker finne alternative tanker bygge selvfølelse og bedre ferdigheter med det formål at pasienten gjennom refleksjon velger en annen atferd som gir økt mestring av vanskelige situasjoner Metoder i kognitiv miljøterapi Observere atferd Registrere atferd, tanker og følelser Strukturere pasientens hverdag i avdelingen Omstrukturere automatiske negative tanker Atferdseksperimenter og tankeeksperimenter Sosial ferdighetstrening Eksponering og responsprevensjon Psykoedukasjon 13
Hvordan bruke kognitiv miljøterapi ved sengepost? Implementering av kognitiv miljøterapi forutsetter; 1. Behandlingsmiljøet er designet etter kognitive prinsipper 2. Tverrfaglige og komplementære team 3. Den kognitive behandlingsmodellen er kjent og akseptert av det tverrfaglige teamet 4. Pasientene får hjemmeoppgaver i miljøet 5. Psykoedukasjon brukes for å sosialisere pasienten og de pårørende til den kognitive modellen. 6. Pårørende skal involveres i behandlingen 7. Forberedelse til utskriving skjer tidlig i oppholdet Wriht et.al. 1993 14