Oppsummering av Giardiahendelsen i Bergen Hvorfor det ikke er blitt jus av dette? Magnar Sekse, Bergen kommune, VA-etaten 1
Giardia-hendelsen i Bergen Aktørene: Kriseberedskapsgruppen - Intern granskingsrapport Kommuneadvokaten vurderte ansvarsforhold Tungt politisk engasjement Byrådsleder frontet saken fra politisk ledelse Bystyremedlemmer - kritiske Ekstern gransking m/etterfølgende høring Stor pressedekning hele veien Hvordan jobber vi for å sikre vannforsyningen best mulig Oppfølging av anbefalinger fra eksternt granskingsutvalg ROS-analyse av vannforsyningen 2
Hva var det som skjedde? I slutten av oktober 2004 ble det oppdaget en epidemisk diaré i Bergen Årsaken var parasitten Giardia lamblia, spredt med drikkevannet fra Svartediket Vel 1500 personer ble diagnostisert som syke. Så mange som 5000-6000 kan ha vært smittet Det var kokepåbud/-råd på drikkevannet fra Svartediket i 45 dager 3
KRISEBEREDSKAP I BERGEN 4
VANNFORSYNINGEN I BERGEN Vannforsyningsanleggene består av: 6 vannbehandlingsanlegg, 65 dammer (27 underlagt NVE-tilsyn) 36 vannbassenger 900 km vannledninger, og 67 pumpestasjoner. 10.000 kummer 35.000 ventiler Gjenanskaffelseskostnaden for anleggene er i størrelsesorden 6,5 milliarder kroner. Årsproduksjon: 42 mill m3 drikkevann Ca 96% av byens 240.000 innbyggere ertilknyttet offentlig vannforsyning. 5
Epidemien ble oppdaget 29.oktober 2004: Smittevernetaten ble informert av Haukeland sykehus om 27 tilfeller av Giardiasis i løpet av de 2 siste ukene i oktober, tilsvarer nesten en normal årsforkomst. 1. november 2004: Faglig kriseledelse ble etablert: Helsevernetaten Mattilsynet Vann- og avløpsetaten / Bergen vann KF Informasjonsavdelingen 5. November: Gitt kokeråd/kokepåbud 6
Politisk behandling av Giardia-epidemien Byrådet besluttet i januar 2005 at det skulle gjennomføres en intern evaluering av Giardia-epidemien. Rapporten ble utarbeidet i et samarbeid mellom de aktørene som håndterte krisen, dvs Helsevernetaten VA-etaten Kommunen informasjonsavdeling Mattilsynet På bakgrunn av stort fokus fra media og fra medlemmer i bystyret anbefalte byrådet å bestille en ekstern evaluering i tillegg. 7
Politisk behandling, forts Bystyret vedtok i møte 18.04.05, Uavhengig ekstern gransking av Giardia-epidemien samt evt høring når ekstern rapport forelå. I samme møte (annen sak) ble også vedtatt: kommunen erkjenner ansvar etter produktansvarsloven overfor berørte som har lidd økonomisk tap som følge av Giardiasis påført av kommunens drikkevannsforsyn. Erstatning utmåles individuelt under hensyntagen produktansvarslovens bestemmelser og alminnelig erstatningsrettslige prinsipper. Vedtaket var basert på kommuneadvokatens rettslige vurdering av ansvarsspørsmålet. 8
Nr. 49/05 Bergen, 4. april 2005 Nr. 49/05 Bergen, 4. april 2005 Kommunen erkjenner erstatningsansvar for Giardia-epidemien Byrådet har i dag fått en muntlig og skriftlig orientering fra kommuneadvokaten om kommunens ansvar knyttet til Giardia-epidemien. - Byrådet har ikke formelt behandlet saken ennå, men vi har foreløpig konkludert med at kommunen har et ansvar etter produktansvarsloven, sier byrådsleder Monica Mæland. - Dette innebærer at Bergen kommune vil yte erstatning til personer som har dokumenterte økonomiske tap som følge av Giardia-sykdom påført av drikkevann fra Svartediket, sier hun. - Byrådet har bestilt en nærmere konkretisering av spørsmålet om hvordan kravene skal saksbehandles. Vi vil komme tilbake med utdypende informasjon så raskt som mulig, sier Mæland. Kontaktperson: Byrådsleder Monica Mæland, tlf. 995 30 730 Bergen kommune, Seksjon informasjon, Postboks 7700, 5020 Bergen. Telefon: 5556 6058. www.bergen.kommune.no. 9
Giardiaepidemien Legger sak om erstatningsansvar frem for bystyret Nr. 51/05 Bergen, 11. april 2005 Byrådet har sluttet seg til kommuneadvokatens vurderinger når det gjelder kommunens ansvar etter produktansvarsloven overfor berørte som har lidd økonomisk tap som følge av Giardia påført av kommunens drikkevannforsyning. Vurderingene fra kommuneadvokaten gjøres offentlig, og byrådet viser til drøftingen i vedlagte notat. - Hver enkelt sak må behandles individuelt og erstatning utmåles individuelt, i henhold til produktansvarslovens bestemmelser og alminnelige erstatningsrettslige prinsipper, sier byrådsleder Monica Mæland. - Byrådet kan av den grunn ikke gjennomgå alle tenkte tilfeller, men henviser til individuell behandlingen av hver enkelt sak, sier hun. Byrådet mener videre at administreringen av ordningen bør gjøres enklest mulig og i et eventuelt samarbeid med kommunens forsikringsselskap. Byrådet legger nå saken frem for bystyret. Dersom bystyret gir sin tilslutning til saken, vil Bergen kommune komme tilbake med nærmere detaljer knyttet til hvordan søknader kan fremsendes. Les byrådssaken og notat fra kommuneadvokaten 10
Behandling av erstatningssakene Status i dag: Totalt er det utbetalt ca 5,0 mill kr til i overkant av 200 personer Forsikringsselskapet og kommunen sentralt har håndtert erstatningssakene Det er fortsatt saker som ikke er avgjort, fordi erstatningen vil avhenge av det videre sykdomsforløp og evt. varige men av sykdommen Kommunen har forsikring mot produktansvar som dekker inntil 30 mill kr. 11
Ekstern granskingsrapport, hovedkonklusjoner Epidemien ble i det store og hele håndtert på en god måte når den først hadde oppstått. Mest sannsynlig årsak var utette avløpsanlegg i den nære bebyggelsen De bakenforliggende årsaker er å finne i årene før utbruddet Utvalget mener at epidemien høyst sannsynlig ville vært unngått dersom bestemmelsene i drikkevannsforskriften hadde vært fulgt - påpekt manglende godkjenning. Utbruddet kunne vært definert 2-4 uker tidligere VA-miljøet arbeidet godt for å redusere forsyningsområdet Riktig å fremskynde UV-anlegget ved Svartediket 12
Anbefalinger til VA, ekstern granskingsrapport. 1. Avklarer status i forhold til godkjenning av Svartediket vannverk 2. Bedre rutiner for tilsyn og kontroll av avløpsanlegg. Etablering av driftsplaner 3. Dårlig tilstand på avløpsledninger. Redusere risiko for innsug 4. 4/5 Risikobasert vannprøvetakingen. Revurdere prøvetakingsprosedyrene for parasitter 13
Anbefalinger til VA, ekstern gransking, forts... 6. Viderefører arbeidet med risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser) HACCP helhetlig risikovurdering fra kilde til kran 7. Optimalisere driften av vannbehandlingsprosessen ved det nye Svartediket vannverk. Ta hensyn til klimaendringer 8. Ikke tillates ytterligere bebyggelse i nedslagsfeltet selv om man får 2 barrierer i behandlingen 9. Tilrettelegging/utbygging av Brushytten og Åsebu krever tett tank 14
Oversikt over den politiske behandling. Byrådet 16.08.06 Komite for helse og sosial 30.08.06 og 27.09.06 Komite for Miljø- og byutvikling 31.08.06 og 28.09.06 Giardia høring 20.09.06 begge komiteer Bystyret 23.10.06 15
Byrådets innstilling til saken Byrådet slutter seg til rapportens konklusjoner og anbefalinger Byrådet beklager Giardiautbruddet høsten 2004, og de ulemper og lidelser dette har påført deler av befolkningen Viktig at erfaringene brukes aktivt for gjøre nødvendige endringer av adferd, systemer og rutiner. Byrådet har ikke bare vurdert utvalgets anbefalinger i forhold til Svartediket, men alle vannverkene i Bergen 16
Giardia høring 20.09.06 Åpen høring i regi av komitene for Miljø og byutvikling og helse og sosiale tjenester Gjennomgang av hele episoden og hva vi har lært og gjort Hvilke kontrollrutiner er satt i verk for å forhindre at Giardiainfisert drikkevann når ut til abonnentene? 17
Hvilke tiltak er gjort for å sikre den hygieniske vannkvaliteten Utførte tiltak Kontrolltiltak og tilsyn nedbørfelt Skjerpet krav til kvalitet og sikkerhet Styrket overvåking av råvannskvalitet Spesielle tiltak ved Svartediket Planlagte tiltak Hovedplan for vannforsyning (2005 2015) Risiko- og sårbarhetsanalyse Kvalitetssikring - sertifisering 18
Utførte tiltak for å øke sikkerheten. Økt tilsyn og kontroll i nedbørfeltene Rehabilitert alle private og off. avløpsanlegg i Svartedikets nedbørfelt + skjerpet overvåking og kontroll Gjeting av sauer bort fra nedbørfeltene Satt ut flere bosspann for hundemøkk Kartlagt risikoforhold hytter/oljetanker mm Planlagt gjerding og bedret skilting 19
Utførte tiltak, forts... Klausuleringssak for Byfjellene fremmes Omfattende prøvetakingsprogram som omfatter råvann, rentvann og nettprøver for alle vannverk 2400 prøver og 24000 enkeltanalyser pr år Månedlig prøvetaking av Giardia og Cryptosporidium. Prøvetaking i utvalgte prøvepunkt for å avdekke evt. lekkasjer fra avløpssystemer. Intensivert prøvetaking ved risikosituasjoner Spesiell beredskap ved risikosituasjoner 20
Utførte tiltak, forts... Alle vannleveranser i Bergen kommer nå fra vannverk med barrierer mot Giardia Økt fokus på hygieniske risikosituasjoner både for vannbehandling og ledningsnett. Spesielle tiltak for Svartediket UV-anlegg Gjennomgang av system og sikkerhet for å minimalisere risiko for driftsavbrudd for anlegget Økt beredskap, overvåking og driftsoppfølging Vurdering av risikosituasjoner i forkant (ekstremvær) 21
Utførte tiltak, forts... Oppfølging og kontroll av vannkvalitet har generelt fått større fokus Tettere dialog med Mattilsynet og helsevernetaten om risikoforhold og tiltak for å forebygge risiko Større fokus på tilsyn, revisjon og oppfølging Sikre felles forståelse av viktige forhold Kvalitetssikringsarbeid 22
Hovedplan for vannforsyning 2005-2015 Hovedplanen skisserer en rekke tiltak for å øke sikkerheten og beredskapen i vannforsyningen Ambisjonsnivå generelt hevet Møter anbefalingene fra evalueringsutvalget Styrking av de hygieniske barrierer for vannforsyningen + kritisk evaluering av disse UV på Kismul og Sædalen (i tillegg til klor) Vesentlig økning av ledningsfornyelsen (dobling) Gjennomgang av klausuleringsbestemmelsene 23
Risiko- og sårbarhetsanalyse Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS) og kvalitetssikring av vannforsyningen. Er behandlet på overordnet nivå i Hovedplanen Utabeidelse av detaljert ROS startes opp i okt. Hele forsyningskjeden fra kilde til tappekran Sertifisering av virksomheten etter ISO 9001 Vil berøre både etat og Bergen Vann 24
Forskning, utvikling, ny kunnskap erfaringsformidling Vi skal ha en aktiv rolle til forskning og utvikling på området vannkvalitet og helse Formidle erfaringer og kunnskap til andre Være åpen og søkende etter ny kunnskap og nye metoder som ytterligere kan bidra til å øke sikkerhet og kvalitet i vannforsyningen 25
. 26