Giardiautbruddeti Bergen Høsten 2004

Transkript

1 Giardiautbruddeti Bergen Høsten 2004 Fredag Melding fra smittevernoverlegen i Bergen kommune om at det var påvist Giardia intestinalis i avføringsprøver fra 27 kasus bosatt i Bergensområdet de 2 siste uker, de fleste i Bergen sentrum. Smittevernlegen tok kontakt med Vann- og avløpsetaten som sjekket vannkvalitetsdata. Mandag Faglig kriseledelse etablert (Helseforetaket, Legevakt, Mattilsynet, vann- og avløpsetaten) Prøveuttak , analysesvar : 1 Giardiacyste/10L i prøve fra Svartediket Vurdering: Funn i overensstemmelse med bakgrunnsnivå i norske drikkevannkilder (SNT-rapport nr 6, 2000) Konklusjon: Svartediket sannsynligvis ikke smittekilden Dybdeintervju av 4 kasus: Ingen fellesfaktor 1

2 Tirsdag Nedkortet intervjuskjema. Forsterket bemanning på intervju Fortsatt ingen fellesfaktor Onsdag Mattilsynet, med assistanse fra Vann og Avløp, Bergen kommune, tar ut 10 vannprøver fra vannbehandlingsanleggene som forsyner Bergen Sentrum (råvann, rentvann, nett). Giardia intestinalis tross alt en vannbåren parasitt! Torsdag Epidemiologi (Folkehelseinstituttet): Kasus-kontrollundersøkelse - 30 kasus + 60 kontroller Høy odds-ratio: vanninntak - sykdom Fredag Analysesvar: 5 Giardia intestinalis påvist i prøve av rentvann fra Svartediket Kokepåbud/kokeråd til abonnentene til Svartediket Høy aktivitet med prøvetaking i november 2004 #S #S #S #S #S #S #S #S #S #S #S #S#S #S#S #S#S #S #S#S #S #S #S #S #S Svartediket #S#S #S#S#S #S#S#S ( personer) #S #S #S#S#S#S#S#S #S Årsak Ł Tilførsler av kloakk fra boligfelt #S#S#S#S#S#S 2

3 Bystyret ønsket en ekstern granskning av utbruddet Utvalgets sammensetning Bjørnar Eikebrokk, forskningssjef, dr. ing. (utvalgsleder), SINTEF Vann og miljø Karl Olav Gjerstad, seniorinspektør, Mattilsynet DK Midt -Rogaland Eilif Rytter, kommuneoverlege/fungerende smittevernoverlege, Helse- og velferdsetaten, Oslo kommune Svein Hindal, assisterende fylkeslege, Fylkesmannen i Hordaland Gisle Johanson, informasjonssjef, Hydro Olje og Energi, Bergen Jon Røstum, forsker, dr. ing. (sekretariatet), SINTEF Vann og miljø. Seniorrådgiver Erik Jersin, SINTEF Teknologi og samfunn, har bistått utvalget som fast rådgiver Utvalgets mandat: Årsak Årsak til til at at smitten smitten oppsto oppsto Direkte Direkte årsaker: årsaker: Ulike Ulike kilder kilder til til avføringsrester avføringsrester i i nedbørfeltet nedbørfeltet til til Svartediket Svartediket og og den den generelle generelle hygieniske hygieniske betydning betydning for for råvannsinntak råvannsinntak Bruk Bruk av av simuleringsmodell simuleringsmodell for for å å beskrive beskrive transport transport av av forurensinger forurensinger i Svartediket i Svartediket Mikrobiologisk Mikrobiologisk råvannskvalitet(1995 råvannskvalitet( ) 2005) i i forhold forhold til til retningslinjer/anbefalinger retningslinjer/anbefalinger for for råvannskildensom råvannskildensom første første barriere barriere Indirekte Indirekte årsaker: årsaker: Ivaretakelse Ivaretakelse av av ansvar ansvar før før utbruddet utbruddet hos: hos: -Vannverket -Vannverket -NMT/Mattilsynet -NMT/Mattilsynet -Folkehelseinstituttet -Folkehelseinstituttet -Statens -Statens institutt institutt for for Folkehelse Folkehelse Om Om de de som som ble ble berørt berørt av av smitten smitten fikk fikk adekvat adekvat behandling behandling og og tilstrekkelig tilstrekkelig informasjon informasjon Hvordan Hvordan det det faglige faglige og og politiske politiske ansvaret ansvaret ble ble ivaretatt ivaretatt fra fra forekomsten forekomsten av av Giardia-smitten Giardia-smitten ble ble kjent kjent Informasjonsspredning Informasjonsspredning og og informasjonsberedskap informasjonsberedskap innad innad i i kommunen kommunenog og informasjonskanaler informasjonskanaler til til nabokommunene nabokommunene Vurdering Vurdering av av sikkerheten sikkerheten i i vannforsyningen vannforsyningen i i årene årene fremover fremover 3

4 Arbeidsmåter: -Studere utlevert materiell -Litteraturundersøkelser (ca (ca ref) ref) -Intervjuer (ca (ca personer) -Fellesmøter Utvalgets rapport Pressekonferanse 18.mai 2006 Bergen rådhus 4

5 Tarlebøbekken Forurensingskilder: Sau Sau Persontrafikk Hunder Hunder Ulriken Ulriken Boligkloakk Bekk fra Isdalen og Ulriken Ø N S Svartediket V Råvannsinntak Overføring fra Mulen Populær turvei Boligkloakk 5

6 Resultater av råvannsanalyser for E. coli Nedbør Maks ecoli, TKB Tarlebø maks e-coli,tkb Mulen maks e-coli,tkb Nedbør Farge, TKB Grenseverdi jan 29-jan 26-feb 26-mar 23-apr 21-mai 18-jun 16-jul 13-aug 10-sep 08-okt 05-nov 03-des 31-des Hva er kilden til E. coli? Nedbør Fargetall (mg Pt/l) Maks ecoli, TKB Tarlebø maks e-coli,tkb Mulen maks e-coli,tkb Nedbør Farge, TKB Grenseverdi jan 29-jan 26-feb 25-mar 22-apr 20-mai 17-jun 15-jul 12-aug 09-sep 07-okt 04-nov 02-des 30-des Simuleringsmodell Ulike vindretninger, vindhastighet 3 og 7 m/s Vindretning fra øst gav minst fortynning Råvannsinntak Innløp vest øst 6

7 7

8 8

9 9

10 24 t 48 t 10

11 72 t 96 t 11

12 120 t (5 døgn) Ł Stabile forhold 168 t 12

13 Ø V Tarlebøbekken Bekk fra Isdalen og Ulriken Simuleringsmodell: Vind fra øst mest ugunstig. Kjørt modellen til stabile forhold (5-6 døgn) Innløp fra Ulrikenbekk: Fortynning ganger Innløp fra Tarlebøbekken: Fortynning ganger Vi har valgt den minste fortynning i de videre vurderinger Svartediket Råvannsinntak Boligkloakk 13

14 Kildegjennomgang Forurensingskilder: Sau Sau Persontrafikk Hunder Hunder Ulriken Ulriken Boligkloakk Beiteområder for sau/lam. Hovedområder mrk A G) Sau: Vareggagrunneierlag: B A C F G Totalt 1400 sau/lam Hvorav 580 i nedbørfeltet Totalt ca 70 tonn møkk pr år Betydning for hygienisk kvalitet? Konklusjon: Liten eller ingen betydning for hygienisk kvalitet. Uaktuell som årsak til utbruddet D E 14

15 Persontrafikk: (Byfjellundersøkelsen2000) Ca 2000 personer pr uke langs Tarlebøveien Eks Worst case : Giardia -smittet person legger igjen 100 mill cyster i strandkanten nær demningen. Blandes i volum 200m x 10m x 50 m Ł 10 cyster pr liter i 5 døgn Betydning for hygienisk kvalitet? Konklusjon: Sannsynligvis ingen betydning for hygienisk kvalitet. Meget lite sannsynlig årsak til utbruddet Hjortedyr Sporadisk aktivitet Betydning for hygienisk kvalitet? Konklusjon: Ingen betydning for hygienisk kvalitet. Uaktuell som årsak til utbruddet 15

16 Måker: fugler ca 300m fra råvannsinntak Møkk: kg pr år Betydning for hygienisk kvalitet? Konklusjon: Kan tidvis ha hatt en viss betydning for hygienisk kvalitet. Uaktuell som årsak til utbruddet. Hunder: Ca 400 hunder hver uke langs Tarlebøveien Totalt 2 8 tonn møkk pr år (noe mindre langs Svartediket) Betydning for hygienisk kvalitet? Konklusjon: Sannsynligvis den viktigste kilden til E. colii råvannsinntaket Meget lite sannsynlig årsak til utbruddet 16

17 Kloakk fra Ulriken Betydning for hygienisk kvalitet? Befaring 25.november

18 Oversikt over avløpsanlegget påulriken Det er avmerket hvilke svakheter som ble avdekket ved undersøkelser foretatt høsten 2004 N Utett ledning Bergen kommune Trykkhetstesting. Får opp trykk, men faller raskt pådenne strekningen Utett ledning Bergen kommune Trykkhetstesting. Nedbørfelt til Svartediket Lengdeforskjøvet skjøt Vitek TV-inspeksjon WC Delvis knust grenrør Bergen kommune (Tilsetting av farge til toaletter) V a n ns kille (c a) Dårlig skjøt Vitek TV-inspeksjon Senderstasjon K3 K1 K2 Utett ledning Sirsethca (Vanntrykkprøving) WC Sportskafe Banehus Tverrforskyving i skjøt Vitek TV-inspeksjon Slamavskiller 18

19 Kloakk fra Ulriken: Konklusjon: Ingen betydning for hygienisk kvalitet. Uaktuell som årsak til utbruddet 19

20 Kloakk fra Boliger Betydning for hygienisk kvalitet? Svartediketdemning Figur 22. Eksempel på privat avløpspumpestasjon innenfor nedslagsfeltet til Svartediket (Foto: Bergen Vann, november 2004) 20

21 Figur 25 Utslipp stikkrenne under Tarlebøvegen/Svartediket høsten 2004 (foto: Bergen Vann KF). 21

22 Kloakk fra Boliger Mest sannsynlig årsak til utbruddet høsten En eller flere personer med GIARDIA-smitte må ha holdt til i bolig (er) grensende inn mot nedbørfeltet. -Nedbør i august og september har bidratt til transport ut i kilden Sannsynligvis mindre betydning for den årvisse dårlige råvannskvalitet Drikkevannsforskriften m/veiledere Godkjenning av av vannverk Ivaretakelse av av ansvar før før utbruddet -Vannverket -Lokalt tilsyn tilsyn -Folkehelseinstituttet -Statens næringsmiddeltilsyn 22

23 Drikkevannsforskriften m/veiledere og og godkjenning av av vannverk Drikkevannsforskriften 1951: 1951: Vannet Vannet skal skal være være hygienisk hygienisk betryggende Godkjenning > pe: pe: Helsedirektoratet Godkjenning < pe: pe: Helserådet Helserådet Informasjonsskriv 1971: 1971: Hygieniske Hygieniske krav krav absolutte, absolutte, ingen ingen økonomiske hensyn hensyn Drikkevannsforskriften 1977: 1977: Godkjenning > pe: pe: SIFF SIFF Godkjenning < pe: pe: Kommunestyret Kvalitetsnormer for for drikkevann 1987: 1987: Det Det kan kan være være et et tidsspørsmål før før Giardia GiardiaLambliablir et et drikkevannsproblem i i Norge Norge dersom dersom vi vi ikke ikke er er nøye nøye med med beskyttelse av av drikkevannskildene Drikkevannsforskriften 1995: 1995: Godkjenning: Kommunestyret Alle Alle godkjenningspliktige vannverk vannverk skal skal være være godkjent godkjent etter etter denne denne forskrift forskrift innen innen Krav Krav om om 2 hygieniske barrierer barrierer siden siden Tallfestede anbefalinger (E. (E. coli) coli) til til råvannskilden som som hygienisk hygienisk barriere barriere siden siden Status for godkjenning pr pr januar 2006 Ca Ca 37% 37% av av godkjenningspliktige vannforsyningssystem er er godkjent Ca Ca 50% 50% av av vannverk som som forsyner > husstander/hytter er er godkjent Ca Ca 67% 67% av av vannverk som som forsyner > personer er er godkjent 23

24 Vann-og avløpsetaten i i Bergen kommune Søkt Søkt om om godkjenning av av Svartediketi Fikk Fikk plangodkjenning av av kommunestyret i i for for planer om om vannbehandling som som skulle skulle være være ferdig ferdig i i Var Var ikke ikke klar klar over over at at aktuelle boliger lå lå innenfor nedbørfeltet Betraktet dårlig dårlig mikrobiologisk kvalitet i i råvannethver høst høst som som normalt Risikovurderinger meget summarisk i i forhold til til hygienisk kvalitet: (Dataproblemer skifte, skifte, terror, terror, måker, måker, brann, brann, svikt svikt desinfeksjon,..) Planlagt Planlagt (1999) (1999) flytting flytting av av råvannsinntak ble ble utsatt utsatt til til Næringsmiddeltilsynet og og miljørettet helsevern i i Bergen (samme (samme etat etat med med Byveterinæren som som leder) leder) februar februar 1996: 1996: Systemrevisjon etter etter IK-mat IK-mat mai mai 2003: 2003: Systemrevisjon etter etter IK-mat IK-mat (Anbefalt (Anbefalt inspeksjon inspeksjon hvert hvert 2.år 2.år og og revisjon revisjon hvert hvert 33 år, år, tilsynsklasse tilsynsklasse 3) 3) Ved Ved revisjonene har har det det ikke ikke vært vært fokus fokus på: på: Den Den årvisse årvisse til til dels dels meget meget dårlige dårlige råvannskvalitet Aktivitetene i i nedbørfeltene til til Svartediket Råvannsinntakets plassering plassering i i kort kort avstand avstand fra fra et et meget meget beferdet beferdet turområde turområde Klorrest Klorrest måles måles etter etter min min Vannverket har har ikke ikke øket øket klordosen klordosen i i perioder perioder med med dårlig dårlig råvannskvalitet Tilsynet Tilsynet kommenterte at at Svartediket måtte måtte få få en en høyere høyere prioritering prioritering i i hovedplanen men men dette dette ble ble ikke ikke tatt tatt til til følge. følge. Tilsynet Tilsynet benyttet benyttet da da ikke ikke tilgjengelige virkemidler. 24

25 Statens næringsmiddeltilsyn Liten Liten kompetanse på på drikkevann drikkevann Tilsynsveileder for for drikkevann drikkevann forelå forelå i i Statens institutt for for Folkehelse Etter Etter Rapporten Rapporten fra fra NVH NVH 2000: 2000: Normalt Normalt med med små små mengder mengder parasitter parasitter i i norske norske råvannskilder. Ikke Ikke kjent kjent at at dette dette har har medført medført sykdom sykdom Kan Kan derfor derfor ikke ikke forsvares forsvares økonomisk økonomisk å kreve kreve omfattende kjemisk kjemisk rensing rensing Etter Etter det det ble ble klart klart at at UV UV inaktiverte inaktiverte parasitter parasitter (2001) (2001) ble ble det det gitt gitt forsiktige forsiktige signaler signaler om om å gå gå over over fra fra klorering klorering til til UV. UV. Sikkerheten i i Svartediketvannforsyning i i årene årene fremover Nytt Nytt råvannsinntak Vannbehandling: Koagulering, filtrering og og UV UV Gamle kloakkledninger er er sanert Strengt kontrollregime for for avløpsanlegg Avgrensing av av område for for hund hund Restriksjoner på på sauebeite 25

26 Utvalgets konklusjoner og anbefalinger Utvalgets konklusjoner og anbefalinger Utvalgets hovedkonklusjoner (1) Giardia-epidemien i Bergen høsten 2004 kunne vært unngått dersom bestemmelsene i de til enhver tid gjeldende drikkevanns-forskrifter hadde vært fulgt. Godkjenningsplikten for vannverk ble innført allerede i 1951 Etter at utbruddet hadde oppstått, ble det i det store og hele håndtert på en god måte Utvalget regner med at det faktiske antall syke har vært , selv om det bare ble diagnostisert ca sikre tilfeller av giardiasis høsten 2004 og året 2005 som kan knyttes til Svartediket pasienter sliter fortsatt med langtidsplager Den utløsende årsaken til epidemien var etter utvalgets vurdering utette avløpssystemer knyttet til den nære bebyggelsen i området ved Knatten/Starefossen/Tarlebøvegen 26

27 Utvalgets hovedkonklusjoner (2) Utbruddet kunne vært oppdaget 2-4 uker tidligere Kommunikasjonen mellom legene og helsemyndighetene var lite effektiv Tilsvarende utbrudd kan oppstå også andre steder i Norge. Dette fordi en rekke vannforsyningssystemer mangler godkjenning og tilstrekkelig hygienisk sikring Nye Svartediket vannverk vil stå ferdig i Dette innebærer økt hygienisk sikkerhet og forbedret drikkevannskvalitet. Utvalget vil imidlertid advare mot at den positive effekten av forbedret vannbehandling brukes som argument for å tillate forurensende aktiviteter, bygninger og installasjoner i nedslagsfeltet Anbefalinger til Helsevernetaten/Smittevernkontoret Det bør etableres et raskere og bedre system for toveis kommunikasjon med alle fastleger/legekontorer Bergen kommune må til enhver tid sørge for å ha full oversikt over de instanser innen kommunen som skal ha meldinger og informasjon når det foreligger utbrudd av smittsom sykdom (sykehus, helsestasjoner, skolehelsetjenester, sykehjem m.v.) Kommunens smittevernplan m.v. bør ha bestemmelser om informasjon til og samhandling med instanser som kan bli berørt av et utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom (barnehager, skoler og sosiale institusjoner etc). Etablere avtale med nabokommunene om informasjonsutveksling ved utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom. Etablere vaktberedskap for vakthavende smittevernlege Smittevernoverlegen bør få direkte kopi av positive prøvesvar vedrørende sykdommer fra sykehuslaboratoriene 27

28 Anbefalinger til VA-etaten/Bergen Vann KF Status bør avklares og godkjenning av Svartediket vannverk bør bringes i orden. Det bør etableres bedre rutiner for tilsyn og kontroll av avløpsanlegg i og nær nedslagsfeltet til Svartediket. Rørinspeksjonene indikerer dårlig tilstand på avløpsledninger også utenfor nedslagsfeltet. Rehabilitering av vann- og avløpsnettet bør vurderes prioritert høyere. Vannprøvetakingen bør i større grad gjøres risikobasert, og prøvetakingsprosedyrene bør revurderes. Helhetlig risikohåndtering av alle elementer i vannforsyningssystemet, fra kilde til tappekran (WHOs Water Safety Plans, HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Points). Det bør legges betydelig vekt på å sikre en optimal drift av vannbehandlingsprosessen ved det nye Svartediket vannverk. Det bør ikke tillates ytterligere bebyggelse i nedslagsfeltet Ved en ytterligere tilrettelegging/utbygging av Brushytten og Åsebu bør det kreves tett tank i tilknytting til bygningene. Anbefalinger til Mattilsynet Bør bidra til avklaring av status i forhold til godkjenning av Svartediket vannverk, og må om nødvendig benytte tilgjengelige virkemidler for snarest mulig å bringe godkjenningen i orden ved alle godkjenningspliktige vannverk somennå ikke har ferdiggodkjenning. Bør fokusere mer på kritiske kontrollpunkter i vannforsyningssystemet og kreve bedre dokumentasjon på oppfølgingen av disse. Bør styrke sin kompetanse og øke sin kapasitet som tilsyns- og godkjenningsmyndighet innen vannforsyning (jmf. NOU 2006:6 Når sikkerheten er viktigst ) Bør bidra aktivt til å sikre tilstrekkelig nasjonal og lokal vannanalysekapasitet i krisesituasjoner. (jmf. NOU 2006:6 Når sikkerheten er viktigst ) Bør gå kritisk igjennom sine informasjons- og kommunikasjonsrutiner for tilsvarende situasjoner. 28

29 Anbefalinger til Helse- og omsorgsdepartementet med underliggende etater Det bør vurderes å innføre meldeplikt også for Cryptosporidium. MSIS-og tuberkuloseregisterforskriften bør få en bestemmelse om meldeplikt for en kommune til andre kommuner som er eller kan bli sterkt berørt ved utbrudd av smittsom sykdom - som et tillegg til 3-3 i forskriften. Departementet bør vurdere å opprette en nasjonal krisestøtteenhet for vannverk, slik det er gjort i Sverige. En slik enhet vil sikre at den samlede erfaring og kompetanse utnyttes optimalt ved fremtidige kriser i vannforsyningssektoren. (jmf også NOU 2006:6 Når sikkerheten er viktigst ). Departementet bør treffe tiltak for å redusere underrapporteringen og underdiagnostiseringen av vannbårne sykdommer generelt og sykdommer fra parasitter spesielt. Dette fordi de norske undersøkelsene av avløpsvann indikerer en høy forekomst av parasitter i den norske befolkningen og fordi dette vil kunne bidra til å redusere omfanget av slike sykdommer. Anbefalinger for fremtidig forskning Den unike situasjonen med hensyn til bærertilstand av Giardia, inklusive etterfølgende langvarige/kroniske plager bør utnyttes i forskningsøyemed. Utvalget ser også et stort behov for dokumentasjon og forskning knyttet til: forekomst av parasitter i typisk norske vannkilder smittebærere og overføringsmekanismer fjerning av parasitter i typisk norske vannbehandlingsprosesser identifikasjon av kritiske driftsforhold og tiltak 29

30 Anbefalinger til til vannverkene: Foreta Foreta en en grundig grundig analyse analyse av av forurensingspotensialet i i nedbørfeltet I I forhold forhold til til parasitter parasitter vær vær spesielt spesielt oppmerksom på på kloakk kloakk og og avføring avføring fra fra ungdyr ungdyr (kalv/lam) (kalv/lam) Vurder Vurder om om råvannsinntaket er er optimalt optimalt plassert plassert i i forhold forhold til til å oppnå oppnå størst størst mulig mulig fortynning fortynning E. E. coli colier er den den sikreste sikreste og og mest mest følsomme følsomme indikatoren indikatoren på på fekal fekal forurensing Øk Øk prøvetakingshyppigheten og og spesielt spesielt i i nedbørsperioder. Dersom Dersom E. E. coli coli < 1/100 1/100 ml: ml: Ikke Ikke problem problem med med andre andre patogene patogene mikroorganismer (forutsetning: Hyppig Hyppig prøvetaking!!)!!) Ved Ved høye høye E.coli E.colitall: tall: ta ta ut ut prøver prøver til til parasittanalyse 30

31 Oppsummering desember 2004 Diagnostiserte Giardia i vann Innsykning Giardia tilførsel Sekundærsmitte juli aug sept okt nov des Utbruddet kjent Simuleringsmodell Ulike vindretninger, vindhastighet 3 m/s Råvannsinntak Innløp 31