Eldre pasienter med mange legemidler, men med førerkort! Fokus på eldre pasienter, psykotrope legemidler og trafikksikkerhet Ingebjørg Gustavsen MD, PhD, Seksjonsleder Klinisk farmakologi
Agenda 1. Legemidler og trafikkrelevant påvirkning: Hva sier forskningen? 2. Bilkjøring og førerkort: Loven og retningslinjer. 3. Zopiklon (Imovane) som eksempel: Bør kunnskap om farmakologi og trafikkrisiko endre forskrivningspraksis? MÅL: 1) Ikke glemme bilkjøring i forbindelse med resepter! 2) Tenke kritisk ved foreskriving av vanedannende medisiner!
Agenda 1. Legemidler og trafikkrelevant påvirkning: Hva sier forskningen? 2. Bilkjøring og førerkort: Loven og retningslinjer. 3. Zopiklon (Imovane) som eksempel: Bør kunnskap om farmakologi og trafikkrisiko endre forskrivningspraksis? MÅL: 1) Ikke glemme bilkjøring i forbindelse med resepter! 2) Tenke kritisk ved foreskriving av vanedannende medisiner!
www.vegvesen.no
Viktige ferdigheter for sjåfører Våkenhet, oppmerksomhet Kognitiv fungering Adekvat reaksjonsevne Motoriske ferdigheter, koordinasjon
Alkohol regnes som et verum Compton, Blomberg, Moskowitz, Burns, Peck and Fiorentino (2005)
Relevante studier: Studiepopulasjon: Alder, kjønn, sykdom, rus, medisin(er), toleranse?? Epidemiologiske studier Trafikkulykker, evt. i kombinasjon med forskrivning av medisiner eller analysefunn i blodprøver Laboratorieforsøk Tester på oppmerksomhet, innlæring, konsentrasjon, koordinasjon, delt oppmerksomhet, hukommelse Bilkjøringsstudier Simulator Reell bilkjøring (vingling i veibane)
Epidemiologi; eksempel fra Norge 2007-2012: Syv publikasjoner fra Folkehelseinstituttet: Legemidler med forventet økt ulykkesrisiko Legemidler uten forventet ulykkesrisiko Grupper av legemidler eller enkeltstoffer Beregnet risiko for trafikkulykker ved å koble 3 nasjonale registre: Ulykkesregisteret (april 2004 - sept 2006: 20 494 ulykker) Reseptregisteret (forskrivninger utenfor institusjon: 50 mill) Folkeregisteret (norsk befolkning 18-69 år: 3.1 mill) Engeland, Skurtveit, Mørland et al 2007-2012
Metode for riskoberegning (SIR) tid Drug exposed time = 1 uke etter hentet medisinen SIR = Ulykkesrisiko i drug exposed time Ulykkesrisiko i not exposed time SIR = 1: Medisinforskrivning spiller ingen rolle SIR > 1: Økt risiko forbundet med eksponering
Beregnet SIR for legemiddelgrupper SIR (95% CI) Drug groups Accidents (N) Men Women Opium alkaloids 114 2.0 (1.5-2.5) 2.0 (1.5-2.6) Benzodiazepine tranquillizers Benzodiazepine hypnotics Sedating antidepressants Nonsedating antidepressants 140 3.1 (2.5-3.8) 2.7 (2.1-3.6) 27 4.1 (2.6-6.2) 1.7 (0.6-4.0) 204 1.4 (1.2-1.7) 1.5 (1.2-1.8) 884 1.6 (1.4-1.7) 1.6 (1.5-1.8) NSAIDS 101 1.6 (1.2-2.1) 1.5 (1.0-2.0) Any prescribed drug 977 1.4 (1.3-1.5) 1.3 (1.2-1.4) Ikke økt SIR: Penicillin, Ca-antagonister, anti-astmatika Engeland, Skurtveit, Mørland et al 2007-2012 10
Beregnet SIR for enkeltstoffer SIR (95% CI) Prescribed drug Accidents (N) Men Women Carisoprodol 66 4.0 (2.7-5.6) 3.6 (2.5-5.0) Diazepam 72 2.9 (2.1-3.9) 2.6 (1.8-3.8) Nitrazepam 27 2.8 (1.7-4.5) 2.4 (1.1-4.6) Flunitrazepam 18 4.9 (2.7-8.0) 2.2 (0.5-6.4) Zolpidem 21 2.4 (1.2-4.3) 2.0 (1.0-3.7) Zopiclone 129 2.5 (1.9-3.1) 2.2 (1.7-2.8) Codeine 181 2.0 (1.6-2.4) 1.8 (1.4-2.3) Methadone 23 2.4 (1.5-3.6) 1.1 (0.2-3.1) Engeland, Skurtveit, Mørland et al 2007-2012
Mulige konfunderende faktorer Personen Personlighet Alkohol Bruk av ikke-registrerte rusmidler Situasjonen Grunnliggende sykdom Andre faktorer knyttet til årsak til foreskriving
Samlede resultater fra SIR-studiene Høy ulykkesrisiko forbundet med Benzodiazepiner, z-hypnotika, karisoprodol, opioider Lett økt ulykkesrisiko forbundet med Antidepressiva, NSAIDS, Any prescribed drug Ingen økt risiko forbundet med Penicilliner, Ca-antagonister, Antiastmatika Engeland, Skurtveit, Mørland et al 2007-2012
Laboratorieforsøk (reaksjonstid metadon)
Sammenlikning zopiklon og alkohol Zopiklonkonsentrasjon i blod 10µg/l 40µg/l 70µg/l 100µg/l 130µg/l Studie på bilførere: Artikkel II 0,5 0,5 1,0 > 1,5 Eksperimentell studie Artikkel III Artikkel IV 0,3-0,6 0,7 0,6-1,0 Gustavsen et al 2009, Gustavsen et al 2011a, Gustavsen et al 2011b
Konsentrasjon i blod Akutt toleranse Zopiclone acute tolerance Ethanol acute tolerance 80 80 Spiller tid etter inntak noen rolle for effekten? % impaired observations 60 40 20 0 N= 112 0 µg/l N= 224 N= 119 1-16 µg/l P < 0.0001 N= 140 N= 28 17-25 µg/l P = 0.006 N= 154 N= 63 26-74 µg/l P < 0.0001 N= 140 % impaired observations 60 40 20 0 N= N 112 = N= 112 224 0 % 0.001-0.026 % N = 105 N = 35 0.027-0.057 % P = 0.013 N = 98 N = 77 0.058-0.100 % P = 0.003 N = 21 < 1 h after intake > 1 h after intake Blood zopiclone concentrations tid etter inntak < 1 h after intake > 1 h after intake BACs Gustavsen, Hjelmeland, Bernard, Mørland 2011
Bilkjøringsstudier Verster, Veldhuijzen, Volkerts (2004)
Bilkjøringsstudier (konklusjon benzo) Økt risiko for både unge og gamle sjåfører, men ingen direkte sammenlikning utført Økt risiko jo høyere dose Økt risiko ved langsom utskillelse Zopiklon er ikke tryggere enn benzodiazepiner Verster, Veldhuijzen, Volkerts (2004)
Forskning på eldre og bilkjøring Peron, Gray, Hanlon, 2012
Oppsummering om forskning Flest alvorlige ulykker med unge mannlige sjåfører Solid dokumentasjon på økt trafikkrisiko for benzo og z-hypnotika Positiv sammenheng mellom dose og respons Høyest risiko for stoffer med lang virketid i kroppen Høyest risiko kort tid etter oppstart (noe toleranse) Opioider: Noe mindre dokumentasjon enn for benzodiazepiner Toleranseutvikling Dempende stoffer gir nedsatt reaksjonstid, nedsatt kognitiv funksjon generelt og nedsatt delt oppmerksomhet Bruk av flere psykoaktive stoffer samtidig øker risikoen for ulykker Det er bedre å være frisk enn syk
Agenda 1. Legemidler og trafikkrelevant påvirkning: Hva sier forskningen? 2. Bilkjøring og førerkort: Loven og retningslinjer. 3. Zopiklon (Imovane) som eksempel: Bør kunnskap om farmakologi og trafikkrisiko endre forskrivningspraksis? MÅL: 1) Ikke glemme bilkjøring i forbindelse med resepter! 2) Tenke kritisk ved foreskriving av vanedannende medisiner!
Vegtrafikkloven kap IV 21: Ingen må føre eller forsøke å føre kjøretøy når han er i en slik tilstand at han ikke kan anses skikket til å kjøre på trygg måte, hva enten dette har sin årsak i at han er påvirket av alkohol eller annet berusende eller bedøvende middel, eller i at han er syk, svekket, sliten eller trett, eller skyldes andre omstendigheter.
Vegtrafikkloven (forts.) 22: Overstiger konsentrasjon i blodet av annet berusende eller bedøvende middel grenser fastsatt i forskrift gitt med hjemmel i loven, eller en mengde slikt middel i kroppen som kan føre til så stor konsentrasjon av slikt middel i blodet, regnes han i alle tilfeller for påvirket i forhold til bestemmelsene i loven. Dette gjelder likevel ikke hvor overskridelsen skyldes legemiddel inntatt i henhold til gyldig resept. Ny forskrift fra februar 2012!
Påvirkning Forskrift FOR-2012-01-20-85 Sidestiller andre rusgivende stoffer med alkohol Straffbarhetsgrense svarende til 0,2 promille og straffeutmålingsgrenser svarende til 0,5 og 1,2 promille Gjelder for 20 rusgivende stoffer Unntak: Gyldig resept (forskriften omhandler rusmisbruk) 0,2 0,5 1,2 Alkoholpromille
Legens plikter Legen plikter å informere pasienten om bivirkninger som kan representere en fare for pasienten, samt forvisse seg om at informasjonen er forstått. Legen bør tilråde at pasienten ikke kjører bil de første 1 2 ukene et trafikkfarlig legemiddel benyttes. mest tilrådelig at pasienten aldri kjører de nærmeste 2 4 timene etter inntak av et psykoaktivt legemiddel. Bramness JG; www.legemiddelhandboka.no
IS-2070 (2013)
Oppsummering om lovverk Lovbestemte straffbarhetsgrenser og straffeutmålingsgrenser for både alkohol og andre rusgivende stoffer Legen bør ha bilkjøring i tankene ved forskrivning Tips: Veiledende tabell IS-2070
Agenda 1. Legemidler og trafikkrelevant påvirkning: Hva sier forskningen? 2. Bilkjøring og førerkort: Hva sier loven? Er den forskningsbasert? 3. Zopiklon (Imovane) som eksempel: Bør kunnskap om farmakologi og trafikkrisiko endre forskrivningspraksis? MÅL: 1) Ikke glemme bilkjøring i forbindelse med resepter! 2) Tenke kritisk ved foreskriving av vanedannende medisiner!
Norges Fem-på-topp for salg utenfor institusjoner for 2011 1. Acetylsalisylsyre (Albyl-E ) 121 mill DDD 2. Simvastatin (Zocor ) 110 mill DDD 3. Atorvastatin (Lipitor ) 82 mill DDD 4. Amlodipin (Norvasc ) 56 mill DDD 5. Zopiklon (Imovane ) 52 mill DDD www.reseptregisteret.no
1-års prevalens 2011 (%) Til hvilke aldersgrupper forskrives sovemedisin? Zopiklon Zolpidem Nitrazepam Alder www.reseptregisteret.no
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 DDD/1000 innbyggere/døgn Forskrivning av sovemedisiner i Norge 1980-2011 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Zolpidem (10 mg) Zopiklon (7,5 mg) Midazolam (15 mg) Triazolam (0,25 mg) Flunitrazepam (1 mg) Nitrazepam (5 mg) Flurazepam (30 mg) År www.reseptregisteret.no
Terapianbefalinger insomni Terapianbefaling SLV a : Kortvarig insomni: Korttidsvirkende hypnotika, evt ikke-farmakologiske tiltak Kronisk insomni: Ikke-farmakologiske tiltak, evt periodevis bruk av hypnotika Legemiddelhåndboka b : Zopiklon og zolpidem er førstevalg blant hypnotika Kortvarig bruk, evt periodevis Benzodiazepiner anbefales ikke som hypnotika ved langvarig insomni Hvis nødvendig: Periodevis bruk a Rapport fra Statens legemiddelkontroll 2000; b www.legemiddelhandboka.no;
Behandlingslengde Gjennomsnitt: 1 DDD for 2/3 av årets dager Berg et al: Norsk Farmaceutisk tidsskrift 2011
Virkninger på søvn kort tid God dokumentasjon a,b hos voksne for at zopiklon zolpidem nitrazepam: innsovningstid oppvåkninger søvnkvalitet total sovetid Noen (få) studier c er mer kritiske: ja, noen minutter ekstra søvn, men er det verdt bivirkningene? a Dundar et al: Psychopharmacol 2004; b Buscemi et al: J Gen Int Med 2007; c Glass et al: BMJ 2005
Virkninger på søvn lang tid Svært få studier > 4 ukers behandling De lengste studiene: 12 mnd zopiklon a (voksne) 6 mnd zolpidem b (eldre) 6 uker nitrazepam c (voksne) Gode resultater og lite toleranse, men for få til sikre konklusjoner(?) særlig hva gjelder zopiklon til eldre a Roth et al: Sleep Medicine 2005; b Schlich et al: J Int Med Res 1991; c Tamminen et al: Sleep 1987;
Virketid i kroppen Zopiklon: T ½ 4-6 timer, svært rask effekt Zolpidem: T ½ 1-4 timer, umiddelbar effekt Nitrazepam: T ½ 15-40 timer, rask effekt C max Zopiklon -- Zolpidem -- Nitrazepam Tid
Rapporterte bivirkninger Primære bivirkninger Trøtthet på dagtid Hodepine Svimmelhet Mareritt Konsentrasjonsvansker Nedsatt kognisjon a / demens c Metallsmak, munntørrhet (zopiklon) Parasomni (zolpidem) Sekundære bivirkninger Fall d Ulykker www.felleskatalogen.no; a Barker et al: CNS drugs 2004; c de Gage et al: BMJ 2012; d Cumming et al: CNS Drugs 2003;
Ulik (bi)virketid C max Zopiklon -- Zolpidem -- Nitrazepam Tid
Eldre har økt risiko for bivirkninger Eldre får høyere C max Eldre har lengre virketid (T ½ ) Eldre bruker flere legemidler interaksjoner Obs kognitiv funksjon (og fare for fall)! Glass et al: BMJ 2005; Allain, Bentué-Ferrer, Polard, Akwa, Patat 2005
Effektiv behandling uten bivirkninger Kognitiv terapi: Like god som sovemidler for akutt behandling Godt dokumentert langtidseffekt ikke bivirkninger Fig. 6. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and psychological/behavioural strategies for persistent insomnia. NOA, number of awakenings; SL, sleep latency; SQ, sleep quality; TST, total sleep time; WASO, wake after sleep onset. Riemann et al: Sleep Med Rev 2009
Oppsummering om zopiklon Zopiklon brukes mye og i sær til eldre Z-hypnotika (i likhet med benzo) reduserer kognitiv funksjon, øker sannsynlighet for forvirring og øker sjansen for fall Er det egentlig nødvendig med sovemedisin? Hvis ja, er det aktuelt å bytte til et med kortere virketid? Revurder alltid medisinens effekt en tid etter oppstart
Noen tommelfingerregler til slutt Avstå fra bilkjøring > 4 t etter siste dose for CNS-aktive stoffer 1-2 ukes kjøreforbud etter oppstart av benzodiazepiner Fast dose (> 1 mnd) på opioider som smertestillende: Kan ofte kjøre pga toleranseutvikling. Ved oppstart eller doseøkning med opioider som smertestillende: 1-2 ukers kjøreforbud. Obs syke, svekkede og eldre: Endret farmakokinetikk og nedsatt reservekapasitet Obs sambruk flere sederende midler (inkludert alkohol)
Spørsmål til ettertanke og diskusjon 1) Er det en menneskerett å kjøre bil? 2) Er det godt dokumentert at enkelte legemidler påvirker bilkjøring? 3) Er den norske Vegtrafikkloven og forskriftene evidensbasert? 4) Er norsk forskrivningspraksis av sovemidler evidensbasert? 5) Er det etisk forsvarlig å foreskrive zopiklon uten å nevne bilkjøring?