3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 1
Hippokrates: Primum non nocere 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Eksempel: Gudrun, 64 år 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 4 2
22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 5 Noen årsaker til dødsfall i Norge Selvmord 573 (2009) Trafikkulykker 210 (2010) Branner 50-80 Unødvendige dødsfall i helsetjenesten 2.200 Unødige skader i helsetjenesten 50.000 Over 14 prosent av pasientene ble skadet på norske sykehus i fjor Halvparten av skadene kan unngås 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 6 3
Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for Jeg har tro på at denne målrettede bedre pasientsikkerhet kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre Helse- og Anne-Grete Strøm-Erichsen. pasientsikkerhet En nasjonal pasientsikkerhetskampanje 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 7 2011 2013 I sykehus og i kommunehelsetjenesten Side 8 4
Mål med kampanjen: 1. Redusere pasientskader 2.Bygge varige systemer og kompetanse innenfor pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen Side 9 Kampanjen handler ikke om skyldfordeling 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 10 5
eller om alt som kan gå galt Side 11 Kampanjen handler om forbedringsarbeid Side 12 6
22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 13 Hvordan? Kampanjen tilbyr pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette Prioriterer områder som er spesielt utsatt for skade, som legemiddelfeil og infeksjoner Pakkene inneholder de 3-4 viktigste tiltak for å unngå pasientskade 7
Innsatsområder Første innsatsområder Innsatsområder 2012-13 Trygg kirurgi,med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Samstemming av legemiddellister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Behandling av hjerneslag Infeksjon ved sentralt venekateter Trykksår Fall Urinveisinfeksjoner flere vil utredes underveis Tverrfaglig tiltak på ledelse: Psykisk helse; tvang, selvmord, overdose og psykose Pasientsikkerhetsvisitter Ledelse av pasientsikkerhet - Eksempel på tiltak Trykksår i sykehjem og sykehus Tiltak for å forhindre trykksår: 1 Vurdere risiko hos nye pasienter 2 Pasienter med risiko revurderes daglig 3 Korrekt ernæring 4 Risikopasienter aktiviseres 5 Benytte trykkavlastende underlag 11.03.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 16 8
De første innsatsområdene er testet av pilotprosjekter over hele landet Hvordan kan vi vite at det blir bedre? Alle sykehus kartlegger pasientskader løpende Ved dette sykehuset får én av tre skader -Jeg er enig i at dette høres dramatisk ut, sier sykehusdirektøren. ØNSKER ÅPENHET: Sykehusdirektør Just Ebbesen mener den eneste måten Sykehuset Østfold kan forbedre seg på er ved å dokumentere og registrere alle feil som gjøres. Foto: Jarl M. Andersen ( SARPSOBORG ARBEIDERBLAD ) 11.03.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 18 9
Kampanjen ønsker åpenhet rundt resultater 11.03.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 19 Tiltak for å styrke ledelse av pasientsikkerhet - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 20 10
Manual for ledelse av pasientsikkerhet Undersøke pasientsikkerhetskulturen Kartlegg pasientskader Analyser årsaker til dødelighet i sykehuset Lær av uønskede hendelser Drøft pasientsikkerhet med avdelingene Drøft pasientsikkerhet med styret 11.03.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 21 Pasienter, beboere og brukere kan bidra med verdifull læring 11.03.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 22 11
Kampanjen i kommunehelsetjenesten 03.11. 11 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 23 www.pasientsikkerhetskampanjen.no 24 12
Problemet: Store mangler ved rutiner for legemiddelgjennomgang. legemiddelrelaterte problemer hos opptil 80 prosent av pasientene Målsetting med innsatsområdet: Optimal legemiddelbehandling av alle pasienter 11.03.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Pilot ved Nygård sykehjem i Sandefjord kommune - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 26 13
Hva er en legemiddelgjennomgang Hva: tverrfaglig vurdering av pasientens totale legemiddelbruk (diagnose, effekt, bivirkning) Hvem: tverrfaglig team: lege, farmasøyt, sykepleier samt annet relevant helsepersonell 11.03.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 27 Hvordan? 5 tiltak for pasienter med vedtak om langtidsopphold: 1. Tverrfaglige legemiddelgjennomganger ved innkomst, halvårs-og årskontroller, etter sykehusopphold og der det er behov for ekstra oppfølging 2. Opprette registreringstype legemiddelgjennomgang i pasientjournal 3. Pleieplan med observasjoner og rapporter innen 24 timer i henhold til oppfølging av forskrivning 4. Tverrfaglige undervisnings- og case-møter i avdelingene 5. Registrere antall legemidler, indikasjon bak forskrivning og oppfølgingsplaner - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 28 14
Målinger : Antall faste legemidler per pasient Andel legemidler med indikasjon bak forskrivning Andel beboere med plan for oppfølging av legemiddelbehandlingen med fokus på observasjon og rapportering om virkning/bivirkning og livskvalitet 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 29 Resultater: Endringer i legemiddelbehandlingen er gjort hos 76 % av pasientene (N=30) Indikasjon bak forskrivning har økt fra 58,9 til 88,5 %, dvsøkt med 29, 6 % 56,7 % av diagnoselister er endret Antall legemidler er redusert fra 6,4 per pasient til 6,1 1 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 30 15
Flere resultater: Bedre legemiddellister og bedre diagnoselister Bedre dokumentasjon av legemiddelbruk, både for lege og sykepleier Økt kunnskap om sykdommen til pasienten Mer objektive målinger Bedre tverrfaglig samarbeid, tettere kontakt med farmasøyt Tettere dialog med pårørende om legemidler - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 31 Hans Andersen 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 32 16
Konklusjon Bruk av LMG gir helt klart en bedre pasientsikkerhet LMG er noe de vil fortsette med for langtidspasienter Deler av denne arbeidsmetoden vil også brukes til korttidspasienter Det anbefales at en del av farmasøytressursene i kommunene brukes til dette arbeidet. 11.03.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 33 Kampanjen og samhandlingsreformen Samstemming av legemiddellister 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 34 17
Komigang med kampanjen Læringsnettverk - Samlingsrekke for å komme i gang med kampanjen - Deltakere jobber med tiltakene lokalt mellom samlingene - Får veiledning, metoder og verktøy - Møteplass for fagmiljøer, erfaringsutveksling 18
Veiledning i forbedringsarbeid: Modell for forbedring Mål Måling Utprøving av forbedringer Hva er det vi vil oppnå? Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til forbedring? ACT PLAN Langley, Nolan, et.al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Jossey-Bass. Sa Francisco, CA. 1996. STUDY DO Extranet 11.03.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 38 19
Øvrige ressurser på www.pasientsikkerhetskampanjen.no For nyheter om kampanjen: Nyhetsbrev, nettside, Twitter, Facebook 20
Takk for meg! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 42 21