Tidlig intervensjon på rusområdet

IS-1455 Tidlig intervensjon på rusområdet Sentrale perspektiver aktuelle målgrupper og arenaer

Heftets tittel: Tidlig intervensjon på rusområdet. Sentrale perspektiver aktuelle målgrupper og arenaer Utgitt: 06/2007 Bestillingsnummer: IS-1455 ISBN-nr. 978-82-8081-088-5 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Sosial- og helsedirektoratet Avdeling rusmidler Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.shdir.no Heftet kan bestilles hos: Sosial- og helsedirektoratet v/ Trykksakekspedisjonen e-post: trykksak@shdir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling. Oppgi bestillingsnummer: IS-1455 2

Forord Sosial- og helsedirektoratet har i perioden 2003-2006 fått flere oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet knyttet til tidlig intervensjon på rusområdet. Oppdragene har de senere år blitt formulert som et behov for å utarbeide en nasjonal strategi for tidlig intervensjon på rusområdet. Dette dokumentet er et samlet svar på de ulike oppdragene. Dokumentet har derfor et forholdsvis vidt fokus, og må betraktes som et overordnet dokument om tidlig intervensjon på rusområdet. Sosial- og helsedirektoratet foreslår at dokumentet følges opp med utforming av konkrete handlingsplaner og aktiviteter på områdene dokumentet peker på. Som del av dette arbeidet må juridiske aspekter knyttet til personvern og taushetsplikt behandles. Dette perspektivet er ikke trukket inn i arbeidet med dette overordnete dokumentet. To arbeidsgrupper har vært nedsatt i arbeidet med tidlig intervensjon. Dette dokumentet er den siste arbeidsgruppas forslag til nasjonal strategi. Forslaget ble overlevert Sosial- og helsedirektoratet desember 2006. Bidragene fra den første arbeidsgruppa har vært utgangspunkt for den andre arbeidsgruppas arbeid, og er vedlagt som appendiks. Sosial- og helsedirektoratet har etter overlevering hatt dokumentet på intern høring. Dokumentet er bearbeidet noe, men uten at arbeidsgruppas hovedkonklusjoner er endret. Vi håper at departementet finner dokumentet klargjørende i forhold til tidlig intervensjonstenkning på rusområdet, og at dokumentet kan være et bakgrunnsdokument for departementets eventuelle beslutninger om videre satsning på tidlig intervensjon på rusområdet. Sosial- og helsedirektoratet, Juni 2007 Ellinor Major Divisjonsdirektør Jens J. Guslund Avdelingsdirektør 3

Innhold Forord 3 Innledning 6 Sammendrag 7 1 Bakgrunn og oppdrag 10 1.1 Kort om arbeidsprosessen 11 1.2 Avgrensninger og disponering 11 1.3 Rapportens oppbygning 12 2 Noen grunnleggende perspektiver 13 2.1 Tidlig intervensjon versus forebygging og folkehelsearbeid 13 2.1.1 Stadier i en problemutvikling 15 2.2 Mål for tidlig intervensjon på rusområdet 16 2.3 Identifikasjon versus intervensjon 17 2.4 Kunnskapsbasert tilnærming til tidlig intervensjon 19 2.5 Om faren for stigmatisering 20 2.6 Barrierer mot tidlig intervensjon 21 2.7 Risiko og beskyttelse 22 3 Forslag til nasjonal strategi for tidlig intervensjon på rusområdet 28 3.1 Noen hovedsakelig generelle behov 29 3.1.1 Mer kunnskap om omfanget av personer i risiko 29 3.1.2 Bedre oversikt over praksis bedre muligheter for å lære 29 3.1.3 Mer kunnskap om hva som er god identifikasjon og god intervensjon 29 3.1.4 Bedret samordning og koordinering av instanser i hjelpeapparatet 30 3.1.5 Økt implementeringskompetanse hvordan gå fra kunnskap til handling? 30 3.2 Anbefalte satsningsområder - høy prioritet 31 3.2.1 Barn av foreldre med rusproblemer/psykisk lidelse 32 3.2.2 Ungdom i sviktsonen 33 3.2.3 Ungdom innlagt med intoks (forgiftning) 35 3.2.4 Gravide 36 3.2.5 Fastlegen som arena 37 3.2.6 Sykehuset som arena 38 3.2.7 Arbeidslivet som arena 40 3.2.8 Skolen som arena 41 3.3 Organisering av det videre arbeidet overordnet forankring 42 3.3.1 Overordnet samordningsgruppe 42 4

3.3.2 Koordineringsgrupper som prosjektforankring 42 3.3.3 Alternativ til nasjonal strategi for tidlig intervensjon 44 Vedlegg 1 Vurderte målgrupper for tidlig intervensjon 46 I - Barn og unge 46 II - Spesielt om ungdomsfasen ungdom i sviktsonen 55 III - Voksne 60 Vedlegg 2 Vurderte arenaer/aktører for identifikasjon og intervensjon 64 I - Frivillig sektor 64 II - Kommunale tjenester 65 III - Fylkeskommunale instanser 70 IV - Statlige instanser/helseforetakene 71 V - Andre arenaer 72 Referanser 75 Appendiks 82 A Tidlig intervensjon. Hva menes? A. Strandheim 82 B De indikerte barna E. Askeland 86 C Risikobarna F. Hansen 90 D Ungdom som eksperimenterer A. Skutle 95 E Voksne med risikofylt alkoholbruk F. Duckert 100 5

Innledning Arbeidet med å lage et forslag til nasjonal strategi for tidlig intervensjon på rusområdet har vært utfordrende på flere måter. Temaet har for det første vært omfattende med utydelige grenseganger mot forebygging på den ene siden og behandling på den andre. Kunnskapsgrunnlaget i forhold til ulike aktuelle målgrupper og arenaer har vært av varierende kvalitet. Arbeidet har vært rettet mot et felt preget av ulike syn på hva som er og skal være gyldig kunnskap. Samtidig er selve grunntanken tidlig intervensjon bygger på en selvsagt og allment lett aksepterbar tanke som de fleste vil gi sin tilslutning til. I praksis, derimot, synes det vanskelig å få til. Kanskje er det slik fordi det å gripe inn i andres livsløp til en viss grad står i motsetning til de individualiseringstendenser vår tid blant annet ser ut til å være preget av. I tidlig intervensjonssammenheng utfordres vi nettopp som mennesker både når det gjelder vilje og mot til å se og bry oss om våre medmennesker. Tidlig intervensjon bygger slik sett på noen grunnleggende etiske verdier: Ansvar og omsorg for medmennesker. Det handler om å skape et varmt og trygt samfunn. Dette dokumentet er på overordnet nivå, og må følges opp av mer konkrete handlingsplaner på utvalgte områder. Arbeidsgruppa håper at dokumentet kan bidra til å definere tidlig intervensjonsfeltet tydeligere, og slik medvirke til en mer presis og enhetlig begrepsbruk på området i det videre arbeidet. Vi vil takke alle som har medvirket til at dokumentet er blitt ferdigstilt. Innspill og kommentarer har vært med på å heve kvaliteten av det produktet som her foreligger. Vi håper dokumentet kan være et bidrag i positiv retning. Arbeidsgruppa 21. desember 2006 Kjetil Frøyland, SHdir (leder og sekretær) Frid A. Hansen, Borgestadklinikken Anders Hellman, Rogaland A-senter Arvid Skutle, Stiftelsen Bergensklinikkene (Njål Petter Svensson, SHdir, var med i gruppa avslutningsvis) 6

Sammendrag En arbeidsgruppe bestående av representanter fra SHdir og tre av kompetansesentrene på rusområdet har på oppdrag fra SHdir utarbeidet et forslag til nasjonal strategi for tidlig intervensjon på rusområdet. Forslaget bygger på den kunnskap og de perspektiv som presenteres i dette dokumentet (kapittel 2), samt på gruppemedlemmenes kunnskap og faglige skjønn. Det er også innhentet kommentarer fra et bredt antall aktører. Dokumentet har også vært på intern høring i Sosial- og helsedirektoratet. Arbeidsgruppen har foreslått følgende hovedmål for tidlig intervensjon på rusområdet: a) forhindre utvikling av avhengighet av alkohol eller narkotika b) forhindre negative konsekvenser av alkohol- eller narkotikaforbruk I arbeidet med å velge ut og prioritere satsingsområder for tidlig identifikasjon og intervensjon, har følgende målgrupper og arenaer vært vurdert. Vurderte målgrupper Barn og unge: Barn eksponerte for rusmidler i mors liv Voldsutsatte barn og unge Barn/unge utsatt for omsorgssvikt Barn/unge med foreldre med rusproblemer/psykiske problemer Mobbere Skoleslitere og -sluttere Barn/unge med psykiske problemer Barn/unge med atferdsproblemer Barn/unge som lever i utsatte områder Spesielt om ungdomsfasen (sviktsona) Lovbrytere Gjenger Risikoungdom med etnisk minoritetsbakgrunn Ungdom som eksperimenterer Ungdom innlagt med intoks (forgiftning) Unge med utviklet avhengighet Voksne Voksne med risikofylt alkoholforbruk Gravide Voksne tatt for fyllekjøring Personer med psykiske problemer Eldre Personer fra ulike sosiale lag vil inngå i målgruppene ovenfor. Å tilhøre en av disse målgruppene impliserer ikke en lineær og nødvendig progresjon fra en bestemt risikoeksponering til et alvorlig rusproblem. Mange som tilhører disse målgruppene vil ikke utvikle problemer. Risikoen for utvikling av problemer vil imidlertid i flere av disse gruppene være noe forhøyet sammenlignet med befolkningen generelt. Målgruppene må derfor forstås som mulige grupper å rette tidlig intervensjonsarbeid mot. Arbeidsgruppa vil understreke at det generelt er viktig å være forsiktig med bruken av begrep som risikofaktor, sårbarhet eller risikogruppe og bruke disse begrepene bare i forbindelse til intervensjonsformål. 7

Vurderte arenaer/aktører Frivillig sektor Pårørende hjem og familie Andre personer i nettverket Kommunale Helsestasjons- og skolehelsetjenesten 0-20 år PP-tjenesten Fastlegene Barnehage og skolefritidsordning Skolen Barnevern Sosialtjeneste Utekontakter/oppsøkende virksomhet Fritidsklubbene Fylkeskommunale Oppfølgingstjenesten Statlige/ Foretak Statlig barnevern (bufetat) Spesialisthelsetjenesten Politi Fengselsvesen /friomsorg Andre Arbeidslivet, ansatte og ledere Attføringsbedriftene Høgskoler og universitet er Det er gjort nærmere rede for disse målgruppene og arenaene i vedlegg I og II. Arbeidsgruppen har sett det som sin oppgave å operasjonalisere en eller flere framgangsmåter som med stor sannsynlighet vil kunne heve fokuset på, kompetansen om og innsatsen rundt tidlig intervensjon på rusområdet i Norge. I dette arbeidet har det vært nødvendig å prioritere. Enkelte målgrupper og arenaer har som følge av disse prioriteringene fått mindre fokus enn andre. Arbeidsgruppen har lagt vekt på følgende faktorer i disse vurderingene: foreliggende kunnskap om den enkelte gruppe antatt sannsynlighet for risiko/relevans i forhold til tidlig intervensjon behov for innsats utover dagens aktivitet (Enkelte relevante målgrupper som i dag er godt ivaretatt sammenlignet med andre, har fått lavere prioritet) Arbeidsgruppen foreslår følgende strategi for det videre arbeidet med tidlig intervensjon på rusområdet. Strategiforslaget er nærmere beskrevet i kapittel 3 i dette dokumentet: 1) En bred overordnet forankring av tidlig intervensjon på rusområdet i et forum hvor både relevante departementer og direktorater deltar (for eks. samordningsgruppe). Det er naturlig å knytte en satsing på tidlig intervensjon opp mot den kommende opptrappingsplanen for rusfeltet. 2) Valg av noen satsingsområder. Arbeidsgruppen har foreslått følgende 8 som de mest sentrale: Barn av foreldre med rusproblemer/psykisk lidelse Ungdom i sviktsonen Ungdom innlagt med alkoholintoksikasjon (forgiftning) Gravide Fastlegen som arena Sykehuset som arena Arbeidslivet som arena Skolen som arena Satsingsområdene er nærmere beskrevet i kapittel 3, og også i vedlegg I og II. Vi vil samtidig påpeke at arbeidet med hvert av disse satsingsområdene vil involvere både 8

flere arenaer og aktører enn de som framgår av tittelen over. 3) Igangsetting av et langsiktig og målrettet arbeid for utvalgte grupper og arenaer, og med samme tidshorisont som den kommende opptrappingsplanen for rusfeltet. Arbeidsgruppen foreslår at det oppnevnes overordnete koordineringsgrupper for hvert av satsingsområdene, ledet av myndighetene, og med representanter fra sentrale instanser på ulike nivå som aktive deltakere i dette arbeidet. Det vil være naturlig å utarbeide handlingsplaner, mål og tiltak for eksempel gjennom utvikling av veiledere og lignende som en del av dette arbeidet. Det er også grunn til å understreke at kunnskapen om hva man skal se etter for å identifisere et mulig rusproblem, og hvordan man kan gå fram for å intervenere, varierer mellom de ulike arenaer og aktører. I forhold til noen av disse områdene er kunnskapsgrunnlaget i dag godt (Nesvåg et al. 2007). Dette gjelder for eksempel barn i barnehage- og grunnskolealder og deres familier, samt voksne med risikofylt alkoholbruk. I forhold til disse brukergruppene er utfordringen først og fremst å ta i bruk foreliggende kunnskap. I forhold til andre arenaer/målgrupper er kunnskapen mer vag og det er behov for å utarbeide et bedre kunnskapsgrunnlag. Dette gjelder for eksempel arbeid med unge i aldersgruppen 15 år og eldre. Det er nødvendig at koordineringsgruppene som nedsettes vurderer om kunnskapen og metoderepertoaret som i dag finnes er tilstrekkelig på de respektive satsingsområder, og at de på bakgrunn av disse vurderingene bestemmer hvor det er behov for kunnskapsutvikling og hvor tiltak allerede kan igangsettes. Foruten dette strategiutkastet, vil vi framheve følgende dokumenter som sentrale kilder for det videre arbeidet: Nesvåg, S., A.Backer-Grøndahl, F.Duckert, Ø.Enger, G.Huseby og P.Kraft (2007): Tidlig intervensjon på rusfeltet en kunnskapsoppsummering. Rapport IRIS - 2007/021. Tolan, P., J.Szapocznik, S.Sambrano (2007): Preventing youth substance abuse: science-based programs for children and adolescents. Washington, D.C. : American Psychological Association. Ferrer-Wreder, L., H.Stattin, C.C.Lorente, J.G.Tubman, L.Adamson (2005): Framgångsrika preventionsprogram för barn och unga. En forskningsöversikt. GOTHIA, Stockholm. Det vises for øvrig til referanselisten som følger denne rapporten for flere mulige kilder. 9

1 Bakgrunn og oppdrag Sosial- og helsedirektoratet har over flere år (2003-2006) fått flere oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet knyttet til tidlig intervensjon på rusområdet. På denne bakgrunn, og etter samtaler med departementet (HOD), har arbeidsgruppa valgt å fokusere på tidlig intervensjon både i forhold til barn, unge og voksne. Forslagene som her presenteres er utarbeidet av en arbeidsgruppe oppnevnt av Sosial- og helsedirektoratet (SHdir), på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Formålet med dette dokumentet er å beskrive aktuelle målgrupper for tidlig identifikasjon og tidlig intervensjon, samt gi en oversikt over kunnskap om disse målgruppene, aktuelle arenaer og intervensjonsformer. Det dreier seg altså om å definere risikosonen, som i figuren under utgjør det gule feltet. Fokus rettes i dette dokumentet i mindre grad mot flertallet av befolkningen som er i liten risiko for å utvikle rusproblemer (grønt felt), og i liten grad mot personer som har utviklet et rusproblem (rødt felt). Figur 1: Fokus på risikosona Totalpopulasjonen Personer i risiko Personer med rusproblemer Antallet målgrupper og arenaer som kan knyttes til risikosonen og som omtales i dokumentet er mange, og det har ikke vært mulig innenfor prosjektets rammer å ta hver målgruppe grundig i betraktning. Det gis dermed kun en kortfattet oversikt (vedlegg I og II). Målgruppa for dette dokumentet er hovedsakelig ansvarlige myndigheter og forvaltning. Arbeidsgruppa har imidlertid et ønske om at dokumentet skal være så konkret at det også kan oppleves som nyttig for andre, deriblant fagmiljøer på området, ledere og ansatte i ulike deler av hjelpetjenesten på kommunalt nivå og andre som har interesse for tidlig intervensjonstenkning og arbeid på rusområdet. 10

1.1 Kort om arbeidsprosessen Arbeidet har gått i to faser. I 2004 ble det nedsatt en arbeidsgruppe 1 (1) som avla en delrapport våren 2005 hvor mulige målgrupper for tidligintervensjonsarbeidet, samt aktuelle arenaer ble foreslått. Ny arbeidsgruppe (2) ble nedsatt våren 2006. 2 Denne arbeidsgruppa fikk som mandat å fullføre arbeidet med å utforme en nasjonal strategi for tidlig intervensjon i løpet av 2006, og har tatt utgangspunkt i rapporten fra den første arbeidsgruppa. Arbeidsgruppa (2) har hatt 6 møter og en telefonkonferanse. Underveis i prosessen er kommentarer innhentet/forespurt i 2 runder fra kompetansesentrene på rusfeltet, fra Bufdir, og fra 6 brukerorganisasjoner. Kommentarer er innhentet/forespurt en gang fra medlemmer i et eget kompetansenettverk knyttet til avdeling rus ved SHdir, fra fylkesmennene, og fra R-BUP Øst-Sør. 3 Prosjektet har også hatt en egen referansegruppe internt i SHdir. Arbeidsgruppa har ikke selv hatt anledning til å gå systematisk gjennom litteraturen på et så vidtfavnende felt. IRIS (International Research Institute of Stavanger) har derfor gjennomført en kunnskapsoppsummering om tidligintervensjonstiltak. Denne kunnskapsoppsummeringen foreligger som egen rapport (Nesvåg et al. 2007). Noen av deres konklusjoner og funn er innbakt i dette dokumentet. Det er i tillegg også gjort et litteratursøk i regi av SHdirs bibliotek. 1.2 Avgrensninger og disponering Definisjonen av begrepet tidlig gir føringer for hvem som kan inkluderes i et tidlig intervensjonsarbeid. I dette dokumentet er en forholdsvis vid definisjon lagt til grunn. Både personer som er tidlig i livet og personer som er tidlig i problemutvikling er inkludert. Dermed kan også voksne og eldre personer knyttes til en tidlig intervensjonstenkning. Dette har gjort den samlede målgruppa for dette dokumentet omfattende. Dette dokumentet omhandler likevel i hovedsak ikke personer som allerede har utviklet en avhengighet eller et rusmisbruk, dvs. eksempelvis personer med alkoholproblemer og andre med store rusproblemer. Det gjøres imidlertid noen unntak fra dette i forbindelse med fokus på barn av rusmisbrukere og arbeid med gravide misbrukere. Spilleproblemer/avhengighet berøres ikke, selv om utviklingen av slike problemer kanskje kan ha mange fellestrekk med utviklingen av rusproblemer. Juridiske problemstillinger tas ikke opp i dette dokumentet. Ulikt regel- og lovverk vil være relevant for de aktuelle aktør- og målgruppene, og det ville føre for langt å gå grundig inn i disse problemstillingene her. Det påpekes imidlertid at dette må behandles i arbeidet med mer detaljerte handlingsplaner for de ulike satsingsområdene som med nødvendighet bør følge etter at dette dokumentet er 1 Gruppen bestod av Stian Flaaterud, Borgestadklinikken (leder av arbeidsgruppa), Arvid Skutle, Stiftelsen Bergensklinikkene, Fanny Duckert, Universitetet i Oslo, Frid A. Hansen, Borgestadklinikken, Elisabeth Askeland, Atferdssenteret as, UNIRAND, Arve Strandheim, Sykehuset Levanger. 2 Gruppen bestod av Kjetil Frøyland (SHdir), Frid A. Hansen (Borgestadklinikken), Arvid Skutle (Stiftelsen Bergensklinikkene), Anders Hellman (Rogaland A-senter). Siste del av arbeidsfasen var også Njål Petter Svensson (SHdir) deltaker. 3 Følgende eksterne instanser/organisasjoner har gitt kommentarer: Bufdir, Rogaland A-senter, Borgestadklinikken, Øst-norsk kompetansesenter, Stiftelsen Bergensklinikkene, Nord-norsk kompetansesenter, Rusmiddeletatens kompetansesenter, Midt-norsk kompetansesenter, Landsforeningen for barnevernsbarn, Landsforbundet mot stoffmisbruk, Arbeidernes Edruskapsforbund, R-BUP Øst-Sør, Fylkesmannen i Hordaland, Fylkesmannen i Vestfold, Fylkesmannen i Hedmark. Følgende eksterne fagpersoner har gitt kommentarer: Leif Edvard Aarø, Erik Andrew, Olaf Aasland, Sverre Nesvåg, Hilde Pape. Forespørsel om kommentarer ble sendt ut til flere fagpersoner og organisasjoner/instanser enn de som her er nevnt, men ikke alle hadde mulighet til å kommentere utkastet. 11

ferdigstilt. Også når det gjelder utformingen og beskrivelsene av konkrete tiltak i forhold til ulike målgrupper på ulike arenaer, henvises det til det mer målgruppe- og arenaspesifikke arbeidet med tidlig intervensjon som må følge i etterkant av dette dokumentet. Kjønnsperspektivet er i dette dokumentet ikke tilgodesett med eget kapittel/avsnitt, men er i stedet forsøkt integrert fortløpende i teksten. 1.3 Rapportens oppbygning I kapittel 2 vil vi definere begrepene tidlig identifikasjon og tidlig intervensjon mer grundig, samt beskrive noe av den tenkningen som ligger bak dette. Vi vil også tydeliggjøre hva vi mener med selektive og indikative strategier eller intervensjonsformer. Vi vil spesielt kommentere faren for stigmatisering som kan følge fokuset på noen identifiserte grupper. Avslutningsvis ser vi kort på noen internasjonale utviklingstrekk på dette området, særlig med tanke på begrepene risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer. I kapittel 3 pekes det på behov og anbefalte satsningsområder i forbindelse med tidlig intervensjon på rusfeltet. I vedlegg I presenterer vi de målgruppene for tidlig intervensjon som er vurdert gjennom dette arbeidet. Vi har også kalt dette risikogrupper, og deler her inn i 3 hovedområder: 1) barn og unge 2) spesielt om ungdomsfasen, og 3) voksne. Vedlegg II omhandler vurderte aktører og arenaer for identifikasjon og intervenering i forhold til ulike risikogrupper. Vi forsøker også basert på den kunnskapen som har vært tilgjengelig å gi en oversikt over aktuelle intervensjonsmetoder for de ulike arenaene. Vedlagt som appendiks er fem enkeltstående faglige innspill til prosessen, skrevet av fagpersoner som alle var med i den første arbeidsgruppa som ble nedsatt for å arbeide med tidlig intervensjon på rusområdet. 12

2 Noen grunnleggende perspektiver Hovedideen bak tidlig intervensjon er å identifisere og starte håndteringen av et helseproblem på et så tidlig tidspunkt at problemet forsvinner eller blir begrenset med en svært liten innsats. Tidlig intervensjonsarbeid på rusområdet vil ha fellestrekk med og til dels overlappe tidlig intervensjonsarbeid for å forhindre utvikling av for eksempel psykiske lidelser, atferdsvansker, eller kriminalitet med mer. Tidlig intervensjon på rusområdet må dermed ses i sammenheng med de mange satsinger som i dag foregår på andre og tilgrensende områder innen norsk forvaltning. Dette gjelder i særlig grad arbeidet med Opptrappingsplanen for psykisk helse og den kommende opptrappingsplanen for rusfeltet. Vi vil også minne om perspektivet på forbedringskompetanse i den nasjonale kvalitetsstrategien og bedre skal det bli! (Shdir 2005). Tidlig intervensjonsarbeid må videre tilpasses den tiden vi lever i og de kommunikasjonskanaler som råder grunnen. Vi ser utfordringer knyttet til blant annet medikaliserings-, individualiserings-, globaliserings-, og teknologiseringstendenser i vår tid. Økt tilgjengelighet til medikamenter gjennom blant annet utsalg også i vanlige butikker, kan medføre økt aksept for medikamentbehandling som løsning på ulike former for ubehag, og representerer også en fare for mulig misbruk og avhengighet. Individualiseringstendenser som følge av svekket kollektivt samhold i det moderne samfunnet kan medføre at terskelen for inngripen eller for å bry seg om medmennesker øker. Globaliseringstendenser fører blant annet til økt mobilitet og reisevirksomhet, økt informasjonstilgang, ubegrenset kunnskapsspredning, samt kjøp og salg over internett. Globaliseringen kan medvirke til økt eksponering for rusbruk og for ulike holdninger til rusbruk, noe som i sum gjør rusbruken vanskelig å regulere. Den teknologiske utviklingen åpner samtidig for tidlig identifikasjon og intervensjon i nye kommunikasjonskanaler tilpasset ulike brukergrupper for eksempel gjennom internett og andre interaktive fora. Forskjeller mellom kjønnene når det gjelder rusbruk, risikoatferd, beskyttelsesmekanismer og problemutvikling, medfører at også kjønnsperspektivet vil være sentralt i forhold til tidlig identifikasjon og intervensjon. 2.1 Tidlig intervensjon versus forebygging og folkehelsearbeid Tidlig intervensjon slik vi her har definert det finner i et tenkt problemutviklingsforløp sin posisjon mellom universell forebygging på den ene siden, og behandling på den andre. De samme aktørene på kommunalt og fylkeskommunalt nivå vil være sentrale i tidlig intervensjonssammenheng som i dag er sentrale innenfor tjenesteapparatet på ulike nivå. Det dreier seg om å bidra til en økt oppmerksomhet rundt kunnskapen om risiko og de tidlige tegnene på mulig problemutvikling. Det dreier seg om å få til en fokusendring hos relevante aktører slik at man i praksis kommer tidligere til, eller för sent så tidig som møjligt. 4 4 Svensson, B., J.Svensson, D.Tops (1998): Att komma för sent så tidigt som möjligt. Om prevention, ungdomskultur och droger. NADpublikasjon nr 34. 13

Tidlig intervensjon vil klart kunne relateres til folkehelsearbeid som blant annet har som mål å bidra til tryggere og mer helsefremmende miljø, og sunnere levevaner i befolkningen generelt. Folkehelsearbeidet fokuserer blant annet på å identifisere og påvirke viktige faktorer for helse, samt å styrke den forebyggende innsatsen ved å styrke kunnskapen om effektive tiltak. Dette er også sentralt i forbindelse med tidlig intervensjon på rusområdet. Begrepene primær-, sekundær- og tertiærforebygging har i løpet av de siste år i økende grad blitt erstattet (selv om de ikke er helt overlappende) av begrepene universell, selektiv og indikativ forebygging. 5 Universell forebygging henspeiler på strategier som henvender seg til hele befolkningen med det formål å forebygge problemer knyttet til bruk rusmidler generelt i befolkningen uten noen form for differensiering. Selektiv forebygging henspeiler på strategier som henvender seg til spesielle grupper som er mer utsatt enn andre for å utvikle rusproblemer. Slik forebygging er rettet mot hele målgruppen uansett hvilken risiko den enkelte i gruppen måtte være utsatt for. Hensikten med selektiv forebygging er å forebygge rusbruk ved å styrke beskyttelsesfaktorer, f.eks. selvbildet og evnen til å løse problemer, samt ved å hjelpe mennesker til effektivt å takle risikofaktorer som blant annet det å leve i et miljø preget av rusbruk. Selektiv intervensjon bygger på forutsetningen om at vi kan identifisere utsatte grupper og iverksette tiltak som reduserer risikoen for at de utvikler rusproblemer. Intervensjonene henvender seg i dag for eksempel til grupper som; unge lovbrytere, unge mennesker fra marginaliserte etniske eller innvandrerbefolkninger, unge som bor på institusjon, barn av rusmisbrukere, eller barn i familier med høy problembelastning og/eller med dårlig fungering. En grundig evaluering av resultatene av programmer for selektiv forebygging er helt nødvendig for å sikre at prosjektene oppnår sine mål, og for å kontrollere at det ikke oppstår uforutsette negative konsekvenser. Indikativ forebygging henspeiler på strategier som rettes mot individer hvor rusproblemer eller risikofaktorer allerede er observert eller opplevd. Det kan for eksempel dreie seg om barn med atferdsvansker, eller barn med ADHD. Selv om universelle tiltak er rettet mot befolkningen generelt, kan slike tiltak forebygge og regulere rusbruk også hos personer i risiko, blant annet gjennom å redusere tilgjengelighet til rusmidler (Babor et al. 2003). Norström (1995) påviser effekt av universelle tiltak i forbindelse med forebygging av skrumplever. Karlsson (2005) argumenterer for Finlands vedkommende at alkoholskattesenkningen og EUutvidelsen har medført økt tilgjengelighet til alkohol, noe som i følge Karlsson særlig har medført økt alkoholforbruk i de grupper av befolkningen som allerede var i risiko/storkonsumenter. Det er derfor også god grunn for å arbeide godt med universelle forebyggende strategier med tanke på personer i risiko. Det kan dessuten argumenteres for universelle strategier med bakgrunn i forebyggingsparadokset, kunnskapen om at kostnadene knyttet til flertallets moderate rusbruk samfunnsmessig sett er høyere enn kostnadene knyttet til mindretallet av problembrukere. Universelle tilnærminger ser likevel ikke ut til å være tilstrekkelige for å nå blant annet ungdom i risiko. Foxcroft et al. (2002) kunne basert på sin gjennomgang av primærforebyggende programmer (universelle) ikke trekke sikre konklusjoner 5 Hentet fra klassifiseringssystemet til Institute of Medicine (IOM 1994). 14

vedrørende effekten av slike programmer på kort eller mellomlang sikt. I hver tredje studie som ble funnet gode nok til å inngå i Foxcrofts gjennomgang, ble det tvert om funnet evidens på ineffektivitet. Foxcroft et al. peker på programmet Strengthening Families Program (SFP) som lovende. Flere norske fagmiljø erfarer i tråd med dette at mange personer som tilhører ulike risikogrupper ikke klarer å nyttiggjøre seg universelle tiltak. Dette konkluderte også Masterman og Kelly (2003) med basert på en studie som omfattet undersøkelser gjort i flere vestlige land. Det kreves målrettet og gruppetilpasset innsats. De universelle forebyggingstiltakene bør derfor suppleres med selektive og indikative intervensjoner som henvender seg til dem som har den største risikoen for å utvikle rusproblemer. Den svenske alkoholkomiteen (Alkoholkommitten 2004) argumenterer også for en slik kombinasjon av universelle og selektive intervensjoner. Derfor foreslås det i dette dokumentet en tilnærming til tidlig intervensjonsarbeid gjennom bruk av selektive og indikative intervensjonsformer som et supplement til eksisterende universelle satsinger. Det vil i praksis si tilnærminger som rettes mot personer som har høy eller moderat risiko for å utvikle rusproblemer. 2.1.1 Stadier i en problemutvikling Tidlig intervensjon kan forekomme på ulike tidspunkt i en tenkt utvikling fra normalbruk av rusmidler, til et risikofylt forbruk, til et misbruk, og til sist inn i en avhengighet. Vi vil her definere begrepene risikofylt alkoholkonsum, misbruk, og avhengighet nærmere. Risikofylt alkoholkonsum Det finnes ingen vitenskapelig fastlagt definisjon av hva som er et risikofylt alkoholkonsum med tanke på fare for utvikling av avhengighet, men i følge SBU (2001) er det likevel en viss enighet innenfor forskerfeltet om at ett glass vin pr dag for kvinner og to glass vin pr dag for menn ikke innebærer noen vesentlig risiko. SBU (2001) viser til at man i ulike studier har lagt til grunn følgende grenser: Tre flasker vin, eller 9-12 bokser øl (starkøl), eller 75 cl brennevin (starksprit) pr uke for menn. To flasker vin, eller 6-9 bokser øl (starkøl), eller 50 cl brennevin (starksprit) pr uke for kvinner I studier koordinert av WHO har man satt grenseverdien for klart risikofylt drikking til 14 AE (standard alkoholenheter) 6 pr. uke for kvinner og 21 AE pr uke for menn (Frøyland 2005). Å drikke mer enn disse grenseverdiene betegnes som å drikke på rødt. Tilrådelig konsum har i noen studier vært anslått til å være under 13 AE pr uke for menn, og under 9 AE pr uke for kvinner. I Norge har man derfor fastsatt lavere grenseverdier for et bekymringsfullt alkoholforbruk eller det å drikke på gult (mellom 13 og 21 AE pr. uke for menn og mellom 9 og 14 AE pr. uke for kvinner) (Nesvåg og Lie 2004). I flere studier opererer man likevel med andre grenseverdier. Det foreligger ikke tilsvarende definisjoner av risikofylt narkotikabruk. Bruk av 6 En alkoholenhet (1 AE) er 1,5 cl ren alkohol, og tilsvarer alkoholmengden i ½ flaske pils (35 cl), 1 glass bordvin (12 cl), 1 glass hetvin (8 cl), eller en drink brennevin (4 cl). 15

narkotiske midler er ulovlig og vil derfor i seg selv kunne betegnes som misbruk. Misbruk Vi legger (i tråd med SBU 2001) til grunn det amerikanske klassifiseringssystemet DSM 7 (versjon IV) sine definisjoner. For at misbruk skal foreligge må i følge DSM-IV ett av følgende fire kriterier være oppfylt (SBU 2001): Gjentatt bruk av alkohol eller narkotika som fører til at ansvar og oppgaver i arbeidet, på skole, eller i hjemmet ikke fullføres. Gjentatt bruk av alkohol eller narkotika i risikofylte situasjoner, for eksempel i forbindelse med bilkjøring eller relatert til arbeidslivet. Gjentatt kontakt med rettsvesenet som følge av misbruket. Fortsatt bruk på tross av gjentatte problemer. Avhengighet For at avhengighet skal foreligge, må alkohol eller narkotika ha langt større betydning i enkeltindividers liv enn tidligere, og rusbruken må ha medført en klar funksjonsnedsettelse. I følge DSM-IV må 3 av følgende 7 kriterier være oppfylt i ett år før avhengighet kan sies å foreligge (SBU 2001): Behov for stadig større dose for å oppnå ruseffekt Abstinensbesvær når forbruket opphører Inntak av større mengde eller over lengre tid enn det som var hensikten. Varig ønske om, eller mislykkede forsøk på å minske inntaket. En stor del av livet brukes til å skaffe, konsumere og innhente seg fra forbruket av alkohol eller narkotika. Viktige sosiale, yrkes- eller fritidsaktiviteter forsømmes. Fortsatt bruk tross kroppslige eller psykiske skader. 2.2 Mål for tidlig intervensjon på rusområdet Vi har definert følgende hovedmål for tidlig intervensjon på rusområdet: A Forhindre utvikling av avhengighet av alkohol eller narkotika Med bakgrunn i definisjonene ovenfor vil tidlig intervensjon for å forhindre avhengighet innebære å intervenere i forhold til risikofylt alkoholforbruk og/eller begynnende misbruk av alkohol eller narkotika før avhengigheten har utviklet seg. I tidlig intervensjonsøyemed vil det også være et mål å identifisere og intervenere på enda tidligere stadier for å stoppe en utvikling i retning av illegal rusbruk, alkoholmisbruk, eller risikofylt alkoholbruk. I forhold til barn vil tidlig intervensjon i forhold til rus svært sjelden kunne rettes direkte mot rusatferd, men må i stedet knyttes opp mot barns eventuelle atferdsvansker eller barns utsatthet for foreldre eller andre voksnes rusatferd. B Forhindre negative konsekvenser av alkohol- eller narkotikabruk Det vil også være et formål å redusere og hindre helseskader hos den enkelte rusbruker selv og/eller hos nærstående personer. Det kan dreie seg om rusrelaterte 7 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 16

akutte somatiske og psykiske skader knyttet til voldsutøvelse, trafikkulykker, fallulykker, slåssing osv. Det kan også dreie seg om somatiske eller psykiske skader utviklet som følge av risikofylt rusbruk over lengre tid (se bl.a. WHO 2004). Vi sikter både til rusrelaterte skader hos rusbrukeren selv og hos personer som lever nær personer med rusproblemer (3.person). 2.3 Identifikasjon versus intervensjon For å kunne intervenere tidlig er det ikke nok å tenke tidlig intervensjon, vi må også kunne kjenne igjen og oppspore den aktuelle tilstanden på et tidlig stadium. På den måten blir tidlig identifikasjon en nødvendig forutsetning for tidlig intervensjon. Mens tidlig identifikasjon overfor barn sjelden vil handle om å agere på rusatferd, men snarere på symptomutvikling som på sikt kan utvikle seg til et rusproblem (indirekte rus), vil tidlig identifikasjon overfor ungdom og voksne oftere kunne bygge på den enkeltes rusatferd (direkte rus). Skal man forebygge rusproblemer er det derfor ikke tilstrekkelig å bare se på russymptomer. Rusproblemer kan både komme sammen med eller som en følge av andre problemer. Faren for å utvikle et rusproblem må vurderes ut fra den enkeltes situasjon og kan baseres på en vurdering av både risiko- og beskyttelsesfaktorer (se avsnitt 2.7). Ingen enkeltfaktor kan alene forklare et problemutviklingsforløp, bildet er alltid sammensatt. En bred cluster -tenkning må legges til grunn. Alle som erfarer rusproblemer eller er bekymret for skjevutvikling og/eller begynnende rusproblemer hos andre er potensielle oppdagere. Tidlig identifikasjon avhenger av at de potensielle oppdagerne har kunnskap om risikofaktorer og symptomer, at de har mot til å handle på grunn av opplevd bekymring, at de vet hva de skal gjøre og hvem de skal henvende seg til. Den første inngripen eller den første bekymring er imidlertid beheftet med vegring og ansvarsfraskrivelse hos mange i dag. Dette er alt beskrevet i legestanden, hos helsesøstre, i arbeidslivet, hos lærere, i barnevern og sosialtjeneste, men gjelder trolig i like fullt monn i den private sfære (Den norske Lægeforening 2006, Rygh 2005, Frøyland & Grimsmo 2006, Kristiansen 2006). Her står arbeidet med tidlig identifikasjon overfor en betydelig utfordring. Systematisk tidlig identifikasjon (i form av screening) kan være et godt redskap for å kunne intervenere tidlig nok mot de som har mest nytte av intervensjonen. Selvsagt må en slik screening følges opp av effektive behandlingstiltak for å gi ønsket målbar effekt. Systematisk screening som ikke etterfølges av adekvate tiltak vil være vanskelig å forsvare etisk. Om en ønsker en effekt på nasjonalt nivå av slike behandlingstiltak, er systematisk screening helt nødvendig. Som alternativ til en systematisk screening kan en mer situasjonsrelatert tilnærming i form av casefinding eller bekreftende samtaler/undersøkelser ved mistanke om rusrelaterte vansker også benyttes i identifikasjonsøyemed. Skal man få til en tidlig intervensjon, er man avhengig av den tidlige identifikasjonen, men også av at det foreligger kjennskap til intervensjonsformer. Intervensjonene kan ha som formål å minimalisere risikofaktorene og styrke beskyttelsesfaktorene rundt dem det gjelder. Dette fordrer blant annet kunnskap om beskyttelsesfaktorer. Barns og ungdoms livsverden er nært knyttet til de voksnes. Ikke minst vil voksne være helt sentrale medspillere når det skal settes i verk tidlig intervensjonstiltak for barn og unge. Tidlig intervensjon kan slik rettes både direkte mot personer som er i 17

risiko (direkte tiltak), og indirekte mot personen i risiko ved å arbeide med miljøet (familie/nettverk) rundt den enkelte (indirekte tiltak). Et vellykket tidligintervensjonsarbeid fordrer videre en samordnet innsats hos involverte etater, fagområder, direktorater, departementer og helseforetak. Det er nødvendig å tenke tidlig intervensjon både i et familie- og et systemperspektiv. Tidlig intervensjon (early intervention) må ikke forveksles med korttids intervensjon (brief intervention) selv om disse blant annet i engelskspråklig faglitteratur brukes om hverandre. I begrepet early intervention ligger det en tenkt gevinst i å starte tidlig, enten i livet eller i utviklingen av et problem. Denne gevinsten kan være spart lidelse eller spart økonomi eller helst begge deler. I dette dokumentet velger vi å se på begge aspektene både i alder og i problemutviklingen. I brief intervention ligger at selve intervensjonen er kortvarig og ikke så ressurskrevende som andre kjente metoder. I følgende figur er sammenhengen mellom identifikasjon, intervensjon og korttidsintervensjon forsøkt illustrert: Figur 2: Modell for tidlig identifikasjon og intervensjon. 1) Kontakt med personen det gjelder. 2) Bekymring for uheldig rusmiddelbruk eller mulig rusproblem. IDENTIFIKASJON (1-3) 3) Sjekke ut bekymringen. Identifisering av risikofylt alkoholbruk eller mulig rusproblem. Grunn for bekymring avkreftet 4) Bedømming av risiko og/eller problemomfang 5) Korttids rådgivning/ intervensjon (MI/FRAMES) 6) Vurdering av hjelpebehov 7) Støtte og behandling INTERVENSJON (4-8) 8) Oppfølging Kommentar: Figuren er en videreutvikling av modell for hendelsesforløp beskrevet i den 18

svenske Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2006, s 57). Sentrale arenaer og aktører for identifikasjon er ikke alltid de samme som sentrale arenaer og aktører for intervensjon. Steg 1-3 (identifikasjon) i figuren over vil være relevante for enhver person som er i kontakt med og som utvikler bekymring for enkeltpersoners rusbruk. Steg 4-8 (intervensjon)vil i hovedsak måtte utføres av personer eller instanser med kompetanse på området. Enhver identifikasjon (1-3) må følges av et minimum av handling som sikrer videre oppfølging og vurdering av saken (overgang steg 3 til steg 4 i figuren.). Hvem som er henvisningsinstans og hvor instansen er lokalisert, vil variere avhengig av både lokale forhold og hvilken målgruppe det dreier seg om. 2.4 Kunnskapsbasert tilnærming til tidlig intervensjon Formålet med et langsiktig fokus på tidlig intervensjon er å bidra til økt kunnskap om hva man skal se etter for å oppdage et mulig begynnende rusproblem hos barn, unge eller voksne, samt økte kunnskaper om hva som skal/kan gjøres og ferdigheter i å gjøre noe med det man ser. Målet er å bidra til økt bruk av metoder som enten har god teoretisk forankring og dermed sannsynlig effekt, eller metoder som en har kunnet dokumentere effekt av gjennom forskning (Gravrok et al. 2006). Dette dokumentet legger slik til grunn en kunnskapsbasert tilnærming for tidlig intervensjon. I arbeidet med å finne og definere mulige målgrupper og arenaer for tidlig identifikasjon og tidlig intervensjon, har det vært viktig å anlegge en tilnærming som kan fange vidt. Innholdet i dette dokumentet bygger derfor ikke utelukkende på evidensbasert eller forskningsbasert kunnskap. I et tidlig intervensjonsperspektiv vil det være behov for ulike former for kunnskap. Vi ser for oss et kontinuerlig samspill mellom ulike kunnskapsformer. Lokale og avgrensede erfaringer og observasjoner kan danne grunnlag for å se behov og muligheter. Systematisering av slike erfaringer kan danne grunnlag for lokal eller regional utprøving. Dokumentert effekt kan danne grunnlag for implementering av ulike tiltak i større skala. Lokale erfaringer fra implementeringsarbeidet kan igjen avdekke mangler og nye behov. Kunnskapsbasert tidlig intervensjon kan slik illustreres som en kontinuerlig prosess i spiral- eller sirkelbevegelse. Kunnskapen må hele tiden endres i takt med samfunnets og målgruppers endringer. En kunnskapsbasert tenkning må knyttes til en tidsdimensjon, og være under stadig endring og tilpassing til trender og utviklingstrekk i samfunnet. Vi har forsøkt å illustrere dette i følgende figur: 19

Figur 3: Kunnskapsbasert tidlig intervensjon Erfaringer, observasjoner, lokale utviklingstrekk, enkelthendelser. Se mangler, behov og trender, småskala utprøving Teoribasert, systematiserte observasjoner og erfaringer Sannsynlig effekt Utvikling og utprøving lokalt/regionalt Databasert Dokumentert effekt Utvikle og implementere i større skala/ nasjonalt Kommentar: Figuren er inspirert av figur 1 i Schancke (2005, s 29). 2.5 Om faren for stigmatisering Ikke alle medlemmer i en definert risikogruppe vil utvikle rusproblemer. Tidlig intervensjon overfor utvalgte sårbare grupper kan derfor ha stigmatiserende effekter. En viktig forutsetning for å velge noen grupper fremfor andre, foreslår Agledal m.fl., (2006) er at tiltakene som settes i verk treffer dem det gjelder og at de virker. Foreløpig mangler vi tilstrekkelig god kunnskap om effekter av tidligintervensjonsarbeid rettet mot ulike målgrupper i Norge. Det er også behov for mer sikker kunnskap om hvilke symptomer som er tegn på begynnende rusproblemer (NOU 2003:4). Arbeidet med dette dokumentet er ment som et bidrag til en utvikling i retning av økt kunnskap. I påvente av sikrere kunnskap på dette området er det likevel viktig å ikke innta en avventende holdning. Sikrere kunnskap om tidlig intervensjon og effekter av dette kan oppnås gjennom utprøving og evaluering av ulike praksismodeller. En avventende holdning vil også være etisk problematisk i forhold til de personer som viser tegn på problemutvikling og som trenger bistand for å snu den eskalerende problemutviklingen. Risikoen for å stigmatisere må ikke bli en unnskyldning/et hinder 20

for å handle når symptomene på problemutvikling er tydelige. For å motvirke stigmatisering er det viktig å kombinere tidlig intervensjonsarbeid med en kontinuerlig etisk og faglig refleksjon rundt praksis. Gruppebetegnelsene må brukes med varsomhet, og det utarbeide så presise gruppedefinisjoner som mulig. På områder der gode tiltak ikke er utviklet, må en gå varsomt fram ved først å utvikle, utprøve og evaluere, før en eventuell implementering. I tråd med EMCDDAs (2003) anbefalinger legger vi videre til grunn i at ikke alle som defineres inn i mål- eller risikogrupper utvikler rusproblemer. Det er også slik at personer som ikke defineres inn i risikogrupper utvikler rusproblemer. Formålet med inndelingen er å identifisere grupper som man kan utvikle gruppetilpassede tidlig intervensjonstiltak i forhold til. Formålet er ikke å uttale seg med sikkerhet om enkeltindividers livsløp. Flernivåtilnærming en måte å omgå stigma og tabu på? Både skole, sykehus, arbeidsliv og den kommunale helsetjenesten er universelt innrettede arenaer som et flertall av befolkningen regelmessig oppsøker, og hvor selektive og indikative identifikasjons- og intervensjonsformer altså intervensjonsformer på flere nivåer tydeligere kunne implementeres. Dersom rusbruk blir et vanlig tema på disse arenaene kan man kanskje bidra til at rusbruk blir mindre tabubelagt. En utvikling av et nøytralt og anvendbart begrepsapparat rundt rusbruk kan bidra til at den enkeltes terskel for å sette ord på rusbruken blir lavere. Ved å legge til grunn en slik flernivåtilnærming kan den enkeltes motivasjon til selv å gripe fatt i vanskene stimuleres fordi man nærmer seg rustematikken via andre kanaler (helsekontroll, arbeidsmiljøkartlegging, innleggelse på sykehus for operasjon etc.) og på andre arenaer enn de som assosieres med rusmisbruk. 2.6 Barrierer mot tidlig intervensjon I vår kultur er det å ha rusproblemer fortsatt skam- og skyldbelagt, og noe vi kvier oss for å bringe opp som tema. De tidlige signalene om et mulig rusproblem er dessuten ofte diffuse og tvetydige. Både den det gjelder og de som står rundt kan være usikre og nølende på grenseoppgangene. Denne usikkerheten gjør at det blir fristende å overse problemene så lenge som mulig, noe som igjen betyr at problemene kan vokse seg store og kroniske før noen griper fatt i dem. I forhold til alkoholbruk gjør den flytende overgangen mellom normal og problemfylt bruk det ekstra vanskelig å vite når det er grunn til bekymring og grunnlag for å gjøre noe. En vegring mot inngripen i begynnende rusproblemer er beskrevet i forhold til arbeidslivet (Nesvåg 2005, Frøyland et al. 2005), i forhold til helsesøstre (Rygh 2005), i forhold til pasienter i primærhelsetjenesten (Den norske Lægeforening 2006) og i forhold til ansatte i skole, barnehage, sosial- og barnevernstjeneste (Kristiansen 2005). En av barrierene mot tidlig intervensjon kan antakelig også relateres til at rusproblemer ennå av mange oppfattes som særomsorgsproblemer som det generelle helseapparat i liten grad regner som sitt ansvarsområde. Dette har vært tilfelle både innenfor behandlingsapparatet generelt, og i måten virksomheter i arbeidslivet har organisert sine rusprogrammer på. Så lenge man konsentrerer seg om særtiltak på siden av det allmenne apparatet, vil man blant annet miste adgangen til flertallet av de som har et risikofylt alkoholforbruk. Både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjeneste kommer trolig i kontakt med mange 21

mennesker med helseskadelig alkoholforbruk, uten at dette forbruket oppdages eller blir gjenstand for intervensjon. Tradisjonelle forestillinger om alkoholisme, alkoholikere eller rusmisbrukere er sentrale barrierer mot kontakt og tillit. For vanlige mennesker som er bekymret for om de drikker for mye, vil det være vanskelig å kjenne seg igjen i alkoholikerrollen. Slike forestillinger og holdninger vil også i liten grad åpne for fleksibel rådgivning og positive handlingsalternativer. Barrierer mot tidlig intervensjon kan også finnes i oppbygningen av selve hjelpeapparatet. Sekvensiell inndeling av hjelpeapparatet kan være til hinder for samhandling. Taushetsbestemmelser og delt ansvar med flere andre instanser kan vanskeliggjøre inngripen. Siden tidlig intervensjon handler om å gripe inn før selve problemet er fullt utviklet, utfordres også hjelpeapparatets forståelse av hva som skal være grunnlag for å handle. Mens rusfeltet tradisjonelt handler i forhold til oppståtte skader og lidelser, skal en i tidlig intervensjonssammenheng handle før patologien foreligger. Utfordringen blir å definere hva som skal være kriterium for handling fra hjelpeapparatets side. Hjelpeapparatet må kunne agere på tidlige symptomer før det er blitt et omfattende problem. En tidlig handling i forhold til et begrenset problem vil i mange tilfeller være mindre omfattende og innlemme færre instanser enn når problemet senere i prosessen er større. 2.7 Risiko og beskyttelse Nordahl et al. (2005) definerer en risikofaktor som en hvilken som helst faktor hos individet eller i oppvekstmiljøet som kan assosieres med økt sannsynlighet for negativ psykososial utvikling i fremtiden (s.81). En beskyttende faktor defineres som en hvilken som helst faktor hos individet eller i oppvekstmiljøet som kan assosieres med redusert sannsynlighet for fremtidig negativ psykososial utvikling.. (Ibid., s 81-82). Nordahl et al. argumenterer for at risiko- og beskyttende faktorer ikke nødvendigvis er det motsatte av hverandre, men hevder at det vil være mer riktig å si at en beskyttende faktor er et forhold som samspiller med risikofaktorer og reduserer deres negative innflytelse (Ibid., s 82). Tidlig intervensjon på rusområdet kan også som vi tidligere har nevnt bygges rundt begrepene risiko og beskyttelse. Internasjonalt er dette foreslått og gjort flere steder, blant annet i Sverige, i EU for øvrig, og i USA: I den svenske Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2006) framheves viktigheten av tidlig identifikasjon og intervensjon blant annet ved å rette arbeidet mot risikogrupper. Arbeidet med tidlig identifikasjon foreslås bedret gjennom blant annet å øke kunnskapen om sårbare grupper/risikogrupper og risikosituasjoner, samt ved bruk av screening (AUDIT) og samtalemetodikk. Gjennom oppsøkende virksomhet kan risikomiljøer identifiseres. Videre framheves sosialtjenesten og hälso- och sjukvården som sentrale arenaer for tidig üpptäckt, i likhet med frivillige organisasjoner, skoler, universitet, høgskoler og arbeidsplasser. Socialstyrelsen påpeker at det mest åpenbare er at personen selv søker hjelp. Som sentrale intervensjonsformer framheves blant annet korttidsintervensjoner (kort rådgivning) ved bruk av motiverende samtaler (Motivational Interviewing, MI) 8 og motiverende rådgivning (FRAMES) 9. Det 8 Se for eks: http://www.motivationalinterview.org/ 22

framheves at screening bør kobles til behandling. Også i Europa er tilnærmingen til rusforebygging i flere sammenhenger bygd rundt begrepene risiko- og beskyttelsesfaktorer. EMCDDA (2003) gir i sin Report on selective prevention in the European Union and Norway et bilde av aktiviteten på området i Europa når det gjelder selektive intervensjoner EMCDDA understreker at risikofaktorene ikke impliserer en lineær og nødvendig progresjon fra en bestemt risikoeksponering til et alvorlig rusproblem: Også ungdom som ikke er i en sårbarhetssituasjon eller i en definert risikogruppe kan utvikle rusproblemer. Altså, ikke bare ungdommer som tilhører risikogrupper utvikler rusproblemer. Sårbarhets- og beskyttelsesmodeller er relevante i forhold til å skissere intervensjoner der sannsynligheten for problemutvikling er større, men er ikke ment å forutsi enkeltindividers skjebne. Altså, ikke alle ungdommer som er i risikogrupper utvikler problemer. Interaksjonen mellom de ulike risikofaktorene kan bli sett på som sirkulær. Tidlig eksperimentering med rusmidler kan både være årsak til og konsekvensen av skoledropout. Dette gjelder i særlig grad mange av de psykososiale risikofaktorene. Det er derfor viktig å være forsiktig med bruken av begrep som risikofaktor, sårbarhet eller risikogruppe og bruke disse begrepene bare i forbindelse til intervensjonsformål (EMCDDA 2003, vår oversettelse) EMCDDA dokumenterer at det i dag foregår slikt arbeid blant annet rettet mot unge lovbrytere, etniske grupper, skolesluttere, ungdom som eksperimenterer og familier i risiko. I noen EU-land rettes også innsatsen mot utvalgte geografiske områder. Forskjellene er store mellom de ulike landene som omtales i rapporten når det gjelder design av de selektive programmene. Kunnskapsproduksjonen rundt programmene er også varierende og generelt er nivået på evaluering ikke høyt. Flere instanser i USA bygger det rusforebyggende arbeidet rundt kunnskapen om risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer. USAs National Institute on Drug Abuse (NIDA) 10 legger i arbeidet med barn og unge blant annet følgende prinsipper for ruspreventivt arbeid til grunn (NIDA 2003): 1. Forebyggende arbeid skal/bør styrke beskyttelsesfaktorer og reversere eller redusere risikofaktorer. 2. Forebyggende programmer skal/bør rettes mot alle former for rusmisbruk, alene eller i kombinasjon, inkludert mindreåriges bruk av legale rusmidler, bruk av illegale rusmidler, og uheldig bruk av legale medikamenter. 3. Forebyggende program skal/bør rettes mot den aktuelle type rusproblem i lokalsamfunnet, samt mot modifiserbare risikofaktorer, og styrke identifiserte beskyttelsesfaktorer. 4. Forebyggende program skal/bør skreddersys til spesifikke befolknings- eller målgruppekarakteristika, slik som alder, kjønn, etnisitet for å øke effektiviteten. (vår oversettelse) NIDA skisserer blant annet hvordan man innenfor lokalsamfunn kan planlegge og 9 FRAMES bygger på følgene innslag: Feed-back behandleren gir tilbakemelding og informasjon om alkoholbruk i relasjon til pasienten sine vansker og symptomer; Responsibility Pasienten bør selv bestemme seg for å gjøre noe med alkoholkonsumet; Advice - Behandleren kan gi råd og støtte opp om beslutningen; Menu Man utformer alternative strategier for å redusere drikkingen; Empathy Arbeidet gjøres på en varm, reflekterende og empatisk måte; Self-efficacy Behandleren kan forsterke pasienten sin selvtillit evne til å gjøre forandringer (basert på Socialstyrelsen 2006 og SBU 2001). 10 NIDA er en del av National Institutes of Health, Department of Health and Human Services, og arbeider for at alt rusmiddelforebyggende arbeid i USA skal baseres på vitenskap og ikke på ideologi eller anekdotisk kunnskap (http://www.nida.nih.gov/). 23