1 Hvorfor og hvordan vi skal forebygge? Skal vi primært screene på risiko eller skal vi rette våre tiltak mot hele befolkningen? HUNT forskningssenter 29.10.2010 Førsteamanuensis dr. med. HUNT forskningssenter, ISM Overlege i psykiatri, HN-T Leder Kompetansenettverket HN-T
2 Hvorfor skal vi forebygge? Det er bedre å ha god helse enn å ha dårlig helse
3 Vi har en utfordring i helsetjenesten Helsegapet! Ingen politiker tør sette grenser, for da taper de valget Behov Helsegapet Økonomisk/etisk forsvarlig Kan vi forebygge oss ut av helsegapet?
4 Forebygge eller helsefremme? Forebyggende helsearbeid tar utgangspunkt i kjente risikofaktorer for sykdom og svekket helse og innebærer arbeid med å fjerne, redusere, begrense eller stenge slike faktorer ute Helsefremmende arbeid er definert som den prosess som gjør folk i stand til å styrke og bevare sin helse
5 HUNT et allmenn- og samfunnsmedisinsk utgangspunkt Blodtrykksforskning Blodtrykksscreening Diabetesforskning Blodsukkerscreening Osteoporoseforskning Beinmassemålinger Kreft- og KOLS-forskning Risikofaktorscreening Kosthold Fysisk aktivitet Røyking
6 Motivasjonen for forebyggende helsearbeid starter ofte i møte med individer Vi leger møter pasienter med lidelser. Kunne dette vært unngått? Som forskere avdekker vi risikofaktorer hos individer. Kan vi fjerne risikoen? Legemiddelindustrien designer medikamenter for å forebygge sykdom hos individer i rike land Politisk press omkring individuelle skjebner Individsentrert tenkning bli nærliggende
7 Men hva gjør vi når 90% over 50 år i følge ekspertene er at risk i verdens friskeste befolkning? Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, HUNT Westin S, Heath I. Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. BMJ, 2005; 330: 1461-1462
8 Vi må skille mellom risikofaktorer for individuell sykdom insidens av sykdom
9 Risikofaktorer for individuell sykdom Hvorfor fikk denne pasienten denne sykdommen på dette tidspunktet?
10 Risikofaktorer for individuell sykdom Individuelle risikofaktorer Adferd Biologi Hormoner Immunologi... Overvekt Sykdom Ernæring Fysisk aktivitet Gener LpA Blodtrykk Kolesterol Røyking
11 Risikofaktorer for insidens Hvorfor er denne sykdommen så hyppig i denne befolkningen? Vi kan oppnå en komplett forståelse for hvorfor sykdom varierer mellom individer, men likevel ikke være i nærheten av de viktigste folkehelsespørsmål Ebrahim S, Lau E. Int J Epidemiol, 2001;30:433-4. Schwartz S, Diez-Roux R. Int J Epidemiol, 2001;30:435-9.
12 Sammenligning av grupper og populasjoner (alle er eksponert)
13 Insidens av uførepensjon i Norge, 1974-2000 35 000 30 000 25 000 Total Legislation adjusted 1 20 000 15 000 10 000 5 000 Women Men 0 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 År Krokstad S, Westin S. Soc Sci Med 2004.
14 Den korresponderende forebyggingsstrategi Risikofaktor for individuell sykdom Høyrisiko-strategi Risikofaktor for høy insidens Populations-strategi Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 2001;30:427-32. Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. New York: Oxford University Press, 1992
15 Høyrisiko-strategi Antall Intervensjonsgrense Høyrisiko strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko
16 Eksempler Blodtrykk hjerte- og karsykdom Kolesterol hjerte- og karsykdom Beinmasse beinskjørhet Glukoseintoleranse diabetes Fysisk inaktivitet Røyking
17 Høyrisiko-strategi Muligheter Adekvat for individet Individet kan motiveres Leger er motivert Kost-effektiv bruk av ressurser Fordel/ulempe ratio fordelaktig Begrensninger Problemer og kostnader med screening og medikalisering Palliative og utsettende ikke radikal Angiper ikke årsakene de sårbare er eksponert for Begrenset potensial for a) individ og b) populasjon Dårlig effekt på adferd
18 Populasjons-strategi: Påvirker alle! Antall Populasjons strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko
19 Populasjons-strategi Muligheter Begrensninger Radikal, reduserer årsakene til årsakene til sykdom Det alle er eksponert for Stort potensial for populasjonen Effektiv på adferd Liten effekt på hvert individ Lav motivasjon blant folk Lav motivasjon blant helsepersonell Individuell frihet versus politiske og sosiale grep Krever modige politikere
20 Eksempler Røykeloven anti-røykekampanjer Lovforbud mot narkotika Alkohollovgivningen Fartsregulering og andre tiltak i trafikken Massevaksinasjon mot virussykdommer
21 Forebyggingens paradoks 1. En høy-risikostrategi kan være effektiv for individet, men har begrenset effekt i populasjonen 2. En populasjons-strategi har liten effekt på hvert individ, men kan være meget effektiv i populasjonen 3. Et høyt antall mennesker med middels risiko gir ofte opphav til mange flere sykdomstilfeller enn et lite antall med høy risiko (over intervensjonsgrensen)
22 Forebyggingens paradoks (2) Antall Antall syke Middels risiko Høy risiko
23 Forebygging Populasjons-strategi Høyrisiko-strategi Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Populasjon Normer Sosial forhold Årsaker til insidens Årsaker til legesøkning Pasienter Individuell(e) sårbarhet og behov Sykdom Distale årsaker Politikk Proximale årsaker Helsetjeneste, fastlegen
24 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosiale forhold Fet mat billig, lett tilgjengelig Sukker er billig, lett tilgjengelig Dagligliv krever lite fysisk aktivitet Individuell sårbarhet For høyt energiinntak Fedme Distale årsaker Proximale årsaker
25 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosiale fakta: Tobakk lett tilgjengelig Reklame Sosialt press Individuell sårbarhet Røyking Lungekreft KOLS Distale årsaker Proximale årsaker
26 Forebygging på alle nivå Nivå Type Ansvar Tiltak Individuelt Høy-risiko Helsetjenesten Utdanning Inter-induviduelt Høy-risiko Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten Div tiltak Organisasjons Høy-risiko / Populasjon Organisasjoner Psykososiale intervensjoner Samfunn, kommune Politikk Populasjon Populasjon Kommuner Regjering Sosial org. regulering Lover, sosial og øko. politikk
27 Hvordan endre helserelatert adferd i befolkningen? Folk gjør det som er mulig sette grenser gjøre mulig billig prise høyt prise lavt behagelig moteriktig lovlig En intelligent folkehelsepolitikk tar fordel av disse enkle prinsippene
28 Samfunnsmedisinsk venteliste for ungdom tiltak som hindrer at nye generasjoner begynner å røyke og snuse skolepolitiske tiltak som gjør at alle barn og ungdom er fysisk aktive en times tid hver dag gjennom hele skolealderen og andre tiltak mot fedmeepidemien tiltak som hindrer drop-out fra ungdoms- og videregående skole en anstendig skolehelsetjeneste for alle
29 Samfunnsmedisinsk venteliste for voksne tiltak som gjør at kvinner midt i livet stumper røyken og unngår KOLS og lungekreft tiltak som stopper økningen i alkoholkonsumet i befolkningen og antall alkoholskader og dødsfall tiltak for å stoppe og reversere den økende økonomiske skjevfordelingen i landet som skaper økende sosioøkonomiske forskjeller i dødelighet tiltak som reverserer sosial og geografisk ulikhet i tilgang til helsetjenester arbeidsplasser for alle som vil arbeide og ikke gå på stønad og trygd, spesielt for folk uten spesiell yrkesutdanning gode helsebringende arbeidsforhold for alle trygge arbeidsplasser for de som har behov for forutsigbarhet.