Hverdagsmestring Sylvi Sand Fagleder voksne/eldre Enhet for fysioterapitjenester 7 juni 2013 Tidslinje. 2002 2007 2009 2010-11 2010-11 2012 2013 1
Pasientforløp Kari 84 år hjemmet sykehus Rehab. hjemmet Flere kroniske lidelser, Utendørs mobilitet Gradvis fall i funksjon Tar kontakt med HVK for første gang Tidlig intervensjon Forverring av kroniske lidelser, store endringer i livet. innendørs mobilitet. Har nå TA og andre tjenester. Tidlig rehabilitering Akutt tilstand fører til brått funkjsonstap. Innlagt somatisk sykehusavd. 10 dagers inn- Leggelse pga komorbiditet flyttes mellom avd. Ergo settes inn Utskrivelse planlegges Innlagt kommunal rehab-avd. med.tilstand ustabil (uklar, engstelig, ernæringstilstand, infeksjoner?) Reinnleggelse sykehus Tilbake etter en uke Etter 3 ukers rehab. reiser pas hjem med oppsøkende rehab. i hjemmet Daglig tilsyn og hjelp til personlig stell av hjemmetjenesten. Fysio settes inn Forverring av tilstand og pasienten trenger ytterligere hjelp. ET setter inn flere hjelpemidler (seng, løfte-/hvilestol etc.) Pårørende og hjemmetjenesten vil ha sykehjemsplass sykehjem Kari blir bedre ernært og med. tilstand stabiliseres. Forflytnings- og gangproblemer øker. Thingstad, Granbo, Sand 2010 Ideologi: HVERDAGSMESTRING Delprosjekt 1: TIDLIG INNSATS Delprosjekt 2: HVERDAGSREHABILITERING 2
Tidlig innsats Tidlig innsats ved begynnende funksjonssvikt hos eldre i form av å sette inn bred kartlegging og forebyggende tiltak ved ergo - og fysioterapeuter før kompenserende tiltak for å utsette behov for personhjelp og hjemmetjenester. Målgruppe Alder 65+ med synsproblematikk eller bevegelsesvansker som tar kontakt for første gang Brukerens problemstilling er: begynnende vansker med å utføre daglige aktiviteter: Personlig stell, lage mat, foreta innkjøp, annet husarbeid Fritidsaktiviteter (lese, se på TV, Håndarbeid, delta i sosiale sammenheng) Forflytning ute og inne Trondheim kommune 3
Kvalitetssikre mottak av førstegangshenvendelser Kartlegging Breddekartlegging: H&V kontor, fysio eller ergo. Fysio gjennomfører en vanlig undersøkelse/kartlegging og fysisk test: SPPB Ergo benytter COPM Selvopplevd helse Brukers mål klargjøres. IPLOS fylles ut. Tiltak Oppsummeringsmøte i etterkant med H&V, ergo og fysio. Videre tiltak blir besluttet. Enkle og innlysende tiltak Forebyggende tiltak Trondheim kommune Hverdagsrehabilitering er en arbeidsform som skiller seg fra annen type rehabiliteringstilbud i kommunen ved at den utføres av ansatte i hjemmetjenesten under veiledning av, og/eller i samarbeid med ansatte med kompetanse i rehabilitering. Innsatsen skal skje i brukers hjem, og/eller i brukers nærmiljø. Brukers ressurser og målstyring er helt sentrale momenter for å lykkes med å ivareta mestring av vanlige hverdagsaktiviteter 4
Hverdagsrehabilitering mål for ansatte i hjemmetjenesten 1. Bli gode oppdagere Personalgruppa i hjemmetjenesten skal gjenkjenne funksjonssvikt i tide, slik at vi kan forebygge sykehusinnleggelser 2. En mer aktiv omsorg Utvalgte i hjemmetjenesten skal være hjemmetrenere (etter hvert skal dette gjelde alle) Hoftebruddspasienten FØR bruddet Individ Fysisk funksjon / kognitiv kapasitet lett redusert Kort periode med redusert helse Oppgave/situasjon Selvhjulpne i p-adl Redusert aktivitetsnivå Litt hjelp fra pårørende til I-ADL Omgivelser Vinterføre/vær/transport Nettverk/roller 5
Pasientsikkerhetskampanjen Journalgransking: 4 mnd før fall i sykehus: redusert funksjon i hjemmet, satt inn mer hjelp Hvorfor oppdager vi ikke Trondheim disse?? Målgruppe Hverdagsrehabilitering Personer som har hjemmetjenester, men som mottar lite hjelp, som risikerer, eller har endring av funksjon Trygghetsalarm-brukere som har brukt alarmen pga fall Brukere med multidose der hjemmetjenesten gjenkjenner tegn på endring av funksjon Andre brukere som mottar lite hjelp. 6
HVERDAGSREHABILITERING- Arbeidsprosessen Primærkontakt identifiserer aktuell bruker ut ifra inkluderingskriterier Hverdagsrehabilitering: Felles kartlegging av Primærkontakt og Ergo / Fysio vha HPH5. Målsetting Ergo / Fysio Hjemmesykepleie Døgnrehabilitering Helsehus Innsatsteam Hverdagsrehabilitering/tiltak der hjemmesykepleien fungerer som hjemmetrenere i 6 uker Felles evaluering etter 6 uker, bruker, primærkontakt og Ergo / Fysio i fellesskap. Fortsatt Hjemmesykepleie Utregistrering Brukere med behov for spesialisert rehabilitering i sykehus, etter akutt skade/sykdom Brukere med behov for spesifikk tverrfaglig rehabilitering i hjemmet, eller på rehabiliteringsinstitusjon Brukere over 65 år som har hjemmetjenester og er i risiko for ytterligere funksjonsvikt. HVERDAGSMESTRING Spesialisert Rehabiliterin g Rehabiliteringstea m, Rehabilitering i institusjon Oppfølging fra ergo/fysioterapeut HVERDAGSREHABILITERING Spesialist Helsetjenesten Innsatsteam, Helsehus Ergo -/Fysioterapeut Hjemmesykepleien som hjemmetrener, under veiledning fra ergo/fysio Eldre over 65 år som henvender seg til Trondheim kommune for første gang, med spørsmål om enkle tjenester TIDLIG INNSATS HVK, Ergo / fysio Alle innbyggere i Trondheim kommune: Folkehelsearbeid; Helsefremmende og forebyggende tiltak Line Kristoffersen 7
Evaluering (gjelder begge delprosjekter) Evaluerer på: Mengde og type tjenester brukeren har SPPB IPLOS Kartlegging av holdninger og bevissthet hos ansatte før oppstart og igjen etter ett eller to år Vi ønsker å følge brukerne i 24 mnd. Sjekkpunkt 6, 12 og 24 mnd. etter oppstart Ideologi: HVERDAGSMESTRING Delprosjekt 1: TIDLIG INNSATS Delprosjekt 2: HVERDAGSREHABILITERING Forebygge funksjonssvikt Breddekartlegging og tiltak når bruker tar kontakt for første gang Fysio, ergo, HVK Forebygge sykehusinnleggelser Gjenkjenne funksjonssvikt Tverrfaglig oppfølging i hjemmet Fysio, ergo, hjemmetjenesten 8
Erfaringskonferanse hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering Sted: Britannia hotel, Trondheim Tid: 7 og 8 november 2013 Konferansen vil bli et møtepunkt for deg som er interessert i å dele erfaringer og kunnskap om hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering Kommuner som melder på tverrfaglige team vil bli prioritert Programmet er under utarbeidelse, og vil være klart i august. Stikkord er: tverrfaglige team, hverdagsrehabilitering en del av pasientforløpet, kartleggingsredskaper. Nærmere detaljer om påmelding, overnattingsmuligheter og øvrig informasjon vil legges ut på: www.trondheim.kommune.no/??? Kontaktperson:, Telefon: Epost: 9