Sak 51/13 Vedlegg 2 Oversikt over eksterne tilsyn 1. tertial 2013. Det er i 1. tertial gjennomført tilsyn fra fire eksterne tilsynsmyndigheter, hvorav en er gjennomført med innsending av rapport. Det vises til vedlagte skjema som synliggjøres alle eksterne tilsyn som er gjennomført i perioden, samt status på tidligere tilsyn hvor avvik ikke er lukket. Når det gjelder tilsyn hvor det ikke er mottatt skriftlig tilbakemelding fra tilsynsmyndighet følges det opp med kontakt med aktuell myndighet. Forbedringsarbeidet starter opp uavhengig av skriftlig rapport, da sluttmøte etter tilsyn gir en oppsummering av funn. A. Tilsyn 1.tertial Statens helsetilsyn Tilsyn med bestemmelse av biologiske markører ved donasjon av humane celler og vev Det ble avdekket ett avvik: Akershus universitetssykehus HF har ikke etablert rutiner for rekvirering, testing og svarrapportering som omfatter donorprøver for alle typer celler og vev som mottas ved Avdeling for tverrfaglig laboratoriemedisin og medisinsk biokjemi. Korrigerende tiltak er iverksatt og tilsyn er avsluttet Tilsyn ved blodbanken Det ble avdekket ett avvik Akershus universitetssykehus HF følger ikke opp samhandling og kommunikasjon internt i helseforetaket, og mellom blodbanken og eksterne samarbeidsparter. Dette fører til at helseforetaket har mangelfull oversikt over om blod og blodkomponenter har rett kvalitet ved transfusjon, og at helseforetaket har mangelfull dokumentasjon for utførte transfusjoner. Manglende oppfølging fører til at helseforetaket ikke har full oversikt over om utlevert blod er av rett kvalitet og faktisk er transfundert til pasient. Tilbakemelding for å rette avvik sendt innen fristen. Det er videre utbedt ytterligere dokumentasjon, denne er sendt 29.april. Tilsynsmyndighet vil etter mottatt etterspurt dokumentasjon vurdere om tilsynet kan avsluttes. Barne- og ungdomsklinikken Tilsynsmyndighet anmodet om opplysninger med bakgrunn i mediaoppslag om opplysninger om arbeidsforhold. Det er, etter at dokumentasjon er innsendt og det har vært møte, ikke funnet grunnlag for pålegg Sentralvaskeriet Tilsynet hadde fokus på hvordan Sentralvaskeriet jobber med å forebygge og varig redusere risikoen for at arbeidstakere blir syke eller skadet av eksponering for hørselskadelig støy. Varsel er gitt varsel om pålegg: Verneombud opplæring Støy - kartlegging og risikovurdering Dersom det gis pålegg, vil frist settes til 01.10.2013 Branntilsyn Det er gjennomført tre tilsyn innen psykisk helsevern og to innen somatisk virksomhet. Totalt er det avdekket ett avvik og fem anmerkninger. Avvik er lukket og tilsyn avsluttet. Når det gjelder anmerkninger blir det vanligvis ikke bedt om tilbakemelding med tiltak, unntak her er
etter tilsyn gjennomført på Nordbyhagen 17.desember 2012. Brannvesenet ga tilbakemelding på at de ikke anser at sykehuset har levert tilfredsstillende dokumentasjon av effekten av iverksatte/foreslåtte tiltak i forhold til overbelegg ved sengepostene og vil under det varslede branntilsyn 04.04.13 verifisere påpekte anmerkninger. Dato for tilsyn ble endret til 22.04.13. Etter tilsyn og verifikasjon 22.04.13 ble det fra sykehusets side foretatt en oppsummering av tiltak som sammen med dokumentasjon ble oversendt tilsynsmyndighet. Brannvesen har gitt svar på at dette er en tilfredsstillende tilbakemelding på tilsynsrapport. Effekt av tiltakene vil brannvesen verifisere ved nytt tilsyn høsten 2013. Rapport etter tilsyn 29.04.13 er ikke mottatt ved utgangen av 1.tertial 2013. B. Tilsyn som ikke er avsluttet Det har vært arbeidet for å lukke pålegg gitt etter oppfølging av samtykkebehandling av 26.01.10 (Rammesøknaden gnr.113, bnr.1, nybygget). Det er i den forbindelse utarbeidet en omfattende handlingsplan som foretaket rapporterer tilbake til på. Etter tilsyn og sykehusets tilbakemeldinger hvor det fremgår intensivering av arbeid med å lukking av pålegget, gjentok pålegget, men med ny frist for gjennomføring satt til 01.04.13. Sykehuset har bedt om utsatt frist for gjennomføring til 01.07.13 i brev datert 17.01.13, mens ansatte representanter ønsket fristen utsatt til 20.12.13. Ny frist for gjennomføring er satt til 01.09.13 C. Tilsyn som er avsluttet Det har vært fokusert på påleggene gitt som følge av s kampanje God Vakt!. I eget pålegg om mulig helseskadelig ubalanse mellom oppgaver og ressurser er det iverksatt flere tiltak. I tillegg er det en partssammensatt gruppe som gir råd og innspill til hvilken arbeidsmetodikk Ahus skal benytte. Siste statusrapportering er det gitt pr. 01.06.12. Endelig påleggsfrist er satt til 01.04.13. Rapportering er gitt 22.03.13 og tilsynsmyndighet har meddelt at påleggene er oppfylt. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Ved tilsyn i oktober 2012 ble det avdekket to avvik Opplæring i sikker bruk av elektromedisinsk utstyr er mangelfullt dokumentert og systematisert Elektroavdelingen følger ikke opp egne avvik Det er fremlagte fremdriftsplaner for å lukke avvikene og tilsynsmyndighet aksepterer denne. Lukkingen av avvikene vil bli fulgt opp ved neste revisjon. Det vises for øvrig til etterfølgende tabell.
Eksterne tilsyn Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 1.tertial 2013 Tilsyns- og revisjons myndighet Statens helsetilsyn Tilsynsobjekt Avvik / anmerkninger Frist for tilbakemelding Tilsyn med bestemmelse av biologiske markører ved donasjon av humane celler og vev Det ble avdekket ett avvik Akershus universitetssykehus HF har ikke etablert rutiner for rekvirering, testing og svarrapportering som omfatter donorprøver for alle typer celler og vev som mottas ved Avdeling for tverrfaglig laboratoriemedisin og medisinsk biokjemi Korrigerende tiltak ble iverksatt før frist Kommentarer Avdeling for tverrfaglig laboratoriemedisin og medisinsk biokjemi har iverksatt korrigerende tiltak for å lukke avviket Status i brev datert 01.03.13 29.01.13
Tilsyn ved blodbanken 14.01. 16.01.13 Det ble avdekket ett avvik Akershus universitetssykehus HF følger ikke opp samhandling og kommunikasjon internt i helseforetaket, og mellom blodbanken og eksterne samarbeidsparter. Dette fører til at helseforetaket har mangelfull oversikt over om blod og blodkomponenter har rett kvalitet ved transfusjon, og at helseforetaket har mangelfull dokumentasjon for utførte transfusjoner. Manglende oppfølging fører til at helseforetaket ikke har full oversikt over om utlevert blod er av rett kvalitet og faktisk er transfundert til pasient. 22.03.13 Tilbakemelding for å rette avvik sendt innen fristen. Det er fra Statens helsetilsyn utbedt mer dokumentasjon. Denne er sendt 29.april Det er satt i handlingsplan at interne revisjoner skal være gjennomført innen 1.juli det bes om utsatt frist til 15.september for innsending av tilbakemelding til tilsynsmyndighet, noe tilsynsmyndighet også åpnet for i sitt brev datert 10.04.13 Tilsynsmyndighet vil etter mottatt etterspurt dokumentasjon vurdere om tilsynet kan avsluttes. Brev er ikke mottatt pr. 1.tertial 2013 Anmodninger om opplysninger Barne- og ungdomsklinikken Tilsynsmyndighet ba, med bakgrunn i mediaoppslag om opplysninger om arbeidsforhold ved Barne- og ungdomsklinikken. Etterspurt dokumentasjon ble innsendt og det er avholdt møte 21.03.13 Oppsummering etter møte mellom og Ahus 21.03.13: Virksomheten er i gang med tiltak for å bedre arbeidsmiljøsituasjonen og mener derfor at det ikke er grunnlag for pålegg om ytterligere tiltak på nåværende tidspunkt. Ikke grunnlag for pålegg
Sentralvaskeriet 23.04.13 kontrollerte hvordan virksomheten jobber systematisk og forebyggende med helse, miljø og sikkerhet (HMS). Tilsynet hadde fokus på hvordan Sentralvaskeriet jobber med å forebygge og varig redusere risikoen for at arbeidstakere blir syke eller skadet av eksponering for hørselskadelig støy. Varsel om pålegg: Verneombud - opplæring Arbeidsgiver skal sørge for at verneombudet får den opplæring som er nødvendig for å ivareta vervet på en forsvarlig måte Støy - kartlegging og risikovurdering Arbeidsgiver skal kartlegge arbeidstakernes eksponering for støy og vurdere enhver risiko for helse og sikkerhet forbundet med eksponeringen. Hvis Ahus mener at beskrivelsen ikke er korrekt eller har kommentarer til de pålegg og frister som er varslet, ber om skriftlig tilbakemelding senest 15.05.13 Det er foreløpig kun gitt varsel om pålegg For å kunne vurdere om pålegget er oppfylt, må tilsynsmyndighet innen fristen ha mottatt kopi av risikovurderingen Dersom det gis pålegg, vil frist settes til 01.10.2013 Riksrevisjonen Forvaltningsrevisjon av produktivitet og effektivitet i sykehus rapport fra DIPS operasjonsplanlegging For året 2012 Besvart innen fristen 25.01.13
Brannvesen Lillestrøm DPS Nedre Romerike 29.01.13 Det ble ikke avdekket avvik ved tilsynet, men en anmerkning Situasjonskart som viser plassering av brannkummer Det bør finnes et situasjonskart som viser plassering av brannkummer og brannvesenets angrepsveier Da det ikke er avdekket avvik trenger ikke brannvesenet å få tilbakemelding på denne tilsynsrapporten Avdeling for spesialpsykiatri, Lurud 13.02.13 Det er avdekket ett avvik og to anmerkninger Mangler ved brannseksjonerende konstruksjoner Anmerkninger: Manglende situasjonsplan Manglende selvlukker på dør mot trapperom 25.03.13 Fremdriftsplan levert innen frist. Tilbakemeldingen er tilfredsstillende, hvor prioritering og tidsplan for retting av påpekte avvik og anmerkninger ligger innenfor en akseptabel tidsramme. Det forutsettes i den forbindelse at avviket lukkes i samsvar med fremdriftsplanen Jessheimklinikken DPS, avd. Elvestad Det ble under tilsynet ikke registrert avvik eller anmerkninger i forhold til gjeldende lovverk. 04.04.13
Akershus universitetssykehus 22.04.13 Det ble avdekket 2 anmerkninger Risikovurdering og iverksettelse av tiltak ved overbelegg Brannvernopplæring og øvelser ved tilsyn i desember 2012. Tilbakemelding var: "Brannvesenet anser ikke at sykehuset har levert tilfredsstillende dokumentasjon av effekten av iverksatte/foreslåtte tiltak i forhold til overbelegg ved sengepostene. De vil under det varslede branntilsyn 04.04.13 verifisere påpekte anmerkninger og vil etter dette vurdere evt. en annen sanksjonsform i form av avviksføringer og videre oppfølging". Brev mottatt fra Nedre Romerike brann- og redningsvesen datert 30.04.13, hvor de anser innsendt dokumentasjon fra Ahus som relevant i forhold til å få en felles forståelse av angjeldende problemstilling. Brannvesenet vil som avtalt komme tilbake i løpet av høsten 2013 for å verifisere at beskrevne tiltak har fått den effekt som er forespeilet fra Ahus. Etter tilsynet 22.04.13 ble det sendt en oppsummering med tiltak for å lukke anmerkninger. Akershus universitetssykehus. Tilsynsrapport ikke mottatt ved utgangen av 1.tertial 2013. 29.04.13 Tilsyn fra tidligere år Kampanje God Vakt!. I eget pålegg om mulig helseskadelig ubalanse mellom oppgaver og ressurser er det iverksatt flere tiltak. I tillegg er det en partssammensatt gruppe som gir råd og innspill til hvilken arbeidsmetodikk Ahus skal benytte Endelig påleggsfrist er satt til 01.04.13 Siste statusrapportering er det gitt pr. 01.06.12 Lukket i brev datert 30.04.13
Oppfølging av samtykkebehandling etter AML 18-9 (tidl. 19). Vi har mottatt ett varsel om pålegg. Det er i den forbindelse utarbeidet en omfattende handlingsplan som foretaket rapporterer tilbake til på. Etter tilsyn og sykehusets tilbakemeldinger hvor det fremgår intensivering av arbeid med å lukking av pålegget, gjentok pålegget, men med ny frist for gjennomføring satt til 01.04.13 Ny frist for gjennomføring 01.09.13 Sykehuset har bedt om utsatt frist for gjennomføring, denne er nå satt til 01.09.13. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Ahus Nordbyhagen og Stensby 08.10.12-15.10.12 Det ble avdekket to avvik Avvik 1. Opplæring i sikker bruk av elektromedisinsk utstyr er mangelfullt dokumentert og systematisert. Dette er videreføring av samme avvik som etter tilsyn i 2011 Frist for tilbakemelding 18.02.13 Tilsynsmyndighet aksepterer de fremlagte fremdriftsplaner for å lukke de to avvikene i brev datert 15.04.13 Avvik 2. Elektroavdelingen følger ikke opp egne avvik. Dette er videreføring av samme avvik som etter tilsyn i 2011 Infratek Elsikkerhet AS på vegne av Hafslund Nett AS Kontroll av elektrisk anlegg på Nordbyhagen og Stensby Uke 35, 36 og 37 Det er gjort funn av enkeltstående feil og mangler som er gjort ved verifikasjon av det elektriske anlegg ved Nordbyhagen og Stensby av Infratec i forkant av revisjon fra Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Flere av disse funnene var avdekket av Drift & vedlikehold sin egen internkontroll. Avdelingen er i prosess for å lukke disse feil og mangler. Frist for retting 20.12.12 Utsatt frist til 01.07.13 Bedt om og fått aksept på utsatt frist på ett pkt til 01.07.13
Tilsyn/revisjoner som er varslet Statens strålevern Varsel om tilsyn blodbestrålingsanlegg 11.06.13 Brannvesen Tilsyn i barnehagene Tilsyn ved Ungdomspsykiatrisk klinikk 14.05.13