PET/CT thorax Thoraxkurs, Trondheim 15-18. november 2010 Gaute Hagen Avdeling for radiologi og nukleærmedisin Klinikk for diagnostikk og intervensjon
Bruk av PET
Norge pr. nov 2010 4,8 mill. innbyggere 3 PET/CT-scannere (snart 4) 1,6 mill. pr PET/CT Danmark pr. nov 2010 5,2 mill. innbyggere Ca. 20 PET/CT-scannere 0,25 mill. pr PET/CT
Normal distribusjon av 18 F-FDG Reduserer spesifisitet Hjerne Myocard Muskler (kontraksjon) Tarm (varierende) Lever, milt, benmarg Nyrer, ureteres, urinblære Inflammasjon og infeksjon Malignitet
For følgende cancertyper foreligger det særlig god dokumentasjon på klinisk nytteverdi av FDG-PET: Solitær lungetumor av usikker etiologi NSCLC Lymfom Malignt melanom Colorectal cancer Ovarialcancer Cervixcancer Brystkreft (ikke initial staging; bruk sentinel node!) Hode/hals plateepitelcarcinom Testiscancer Øsofaguscancer Thyreoideacancer...
Økt overlevelse ved PET/CT? Randomisert studie konvensjonell staging + PET-CT (n=98) konvensjonell staging (n=91)
Økt overlevelse ved PET/CT? Ingen effekt på overlevelse Men: 17 sparte thoracotomier PET/CT Fischer B, NEJM 2009;361:32-9
Lungekreft Mest vanlige cancerform i den vestlige verden Mortalitet knapt bedret siste 40 år 32 % av cancerdøde menn 25 % av cancerdøde kvinner 5-års overlevelse samlet ca 15 %
Lungekreft i Norge 2500 pasienter årlig 1000 kvinner 1500 menn 500 henvises for kurativ kirurgi 100 kombinert stråle- og kjemoterapi
Er behandlingen av lungekreft i Norge god nok? Rostad H, Naalsund A, Norstein J, Jacobsen R, Aaløkken TM, Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:2258 Konklusjon: For få pasienter opereres i Norge
TE Strand, Kirurgisk høstmøte 2010 20% flere blir operert nå enn for 15 år siden Ettårs-overlevelsen økt fra 77 til 85% Ventetiden for op. økt
Hvorfor PET/CT ved lungekreft? Bedre utvelgelsen av behandling: Unngå unødvendige thoracotomier 40% av operasjoner avbrytes/ pasienten dør < 1 år etter operasjon 6 ukers rekonvalesent etter operasjon er 10% av gjenværende levetid Forbedre prøvetaking, strålebehandling Redusere kostnader
Utvelgelse av behandling (NSCLC) Baseres på TNM
TNM-stadium (7.utgave)
T (Tumor) stadium? PET har mindre god oppløsning CT har god oppløsning Således er CT best egnet for T-klassifisering
56, Positiv PET
CT m/kontrastmiddel Diagnostisk CT supplerer PET/CT
69, Atelektase? Tumor?
57, Atelektase? Tumor? PET/CT supplerer dct
N (Node) stadium Mountain / Dresler
N stadium CT: nøyaktighet 60-70% PET/CT øker det til 80-90% Likevel: Nøyaktighet av PET/CT for lav til å erstatte invasiv prøvetaking i lymfeknuteutredning hos pasienter med NSCLC Tournoy, K G et al. Thorax 2007;62:696-701
N-stadium CT-veiledet biopsi: Adenocarcinom T2a N2? M0
N-stadium EBUS-TBNA: Adenocarcinom T2a N2 M0 26
M (Metastasis) stadium PET/CT undersøker stort område Man finner ca 15 % flere metastaser med PET/CT Største potensialet for nytteverdi av PET/CT 18FDG PET in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic review J Nat Cancer Inst 2007;99:1753
Metastase? T1a M1b?
Metastase UL-veiledet cytologisk prøve av binyre: Lite differensiert adenocarcinom
63, Malign overlappstumor
Spredning?
68, Malign tumor hø. overlapp
Coronal bare overlappen?
Sagittal hva med midtlappen? - og underlappen?
69, tidl. op. plateepitelca. hø. overlapp. Residiv?
PET/CT ved Solitary Pulmonary Nodule (SPN) 10 mm: Høy negativ prediktiv verdi (NPV>95%) sjelden falskt negative <10 mm: usikkert resultat Herder GJ et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31:1231-1236
72, vanskelig tilgjengelig SPN, malign?
Samme pas. binyremetastase? Adenom benignt! 15 HE 91 HE 60 sek 30 HE 15 min => Wash-out 76 %
69, Follikulært Non-Hodgin, behandlingskontroll etter 8 mndr Baseline Kontroll
Baseline Kontroll
Baseline Rotasjons-MIP Kontroll
Falsk positiv undersøkelse Forhøyet FDG-opptak i ikke-malignt vev Fysiologisk opptak Infeksjon Tuberkulose / mykobakterioser Bakterielle pneumonier / abscesser Soppinfeksjoner Empyem Ikke-infeksiøs inflammasjon Sarkoidose Vaskulitter / Lungeinfarkter Organiserende pneumonier Amyloidose Kort tidsintervall mellom biopsier/ EBUS / EUS / pleurodese og PET/CT Opptak i enkelte benigne prosesser Hamartomer Granulomer Inflammatoriske tilstander tar opp FDG
Falsk negativ undersøkelse Manglende eller lavt FDG-opptak i malignt vev Enkelte svulsttyper Nevrokrine tumorer/carcinoider Bronchoalveolært carcinom Mucinøst adenocarcinom Små tumores (< 1cm), inklusive små metastatiske lymfeknuter i mediastinum Bronchoalveolært carcinom
58 år, op. rectumca. aug. 2006, voksende nodulus venstre lunge, PET neg aug. 2007 nov. 2007 Lungemetastase fra mucinøs rectumcancer
Bruk av PET/CT ved lungecancer Bakgrunn lokal studie Rikshospitalet - I følge nasjonale 1 og internasjonale 2 retningslinjer anbefales PET/CT ved preoperativ utredning av NSCLC - PET/CT er beste ikke-invasive metode for vurdering av lymfeknuter og ekstrathorakal sykdom 3 - Pasienter med fjernmetastaser og/eller N2/N3-sykdom vurderes som inoperable Nr. 3 juni 2010-1) Kunnskapssenteret, Metodevarsel, Nr. 3 juni 2010-2) Eur. Soc. Med. Onc. ESMO 2008, ACCP 2007-3) De Wewer, Eur Resp J 2009
Pasienter og Metode 327 pasienter ble fortløpende henvist til PET/CT Alle pasienter med PET positive og/eller forstørrede lymfeknuter ble videre utredet med EUS/EBUS-FNAC og hvis negativ, thorakotomi Klinisk og postoperativ lymfeknutestadier ble sammenlignet hos de opererte pasientene (n=243) Kvinner/Menn: 151/176 Alder (mean, range): 66 (39 85) år Antall opererte: 243 (74 %) K: 116 / M: 126
Resultater n = 327 pasienter Malign N2/N3 Lymfeknute Ikke malign N2/N3 LK Positiv PET/CT 43 (13 % Sann Positiv, SP) Negativ PET/CT 15 (5 % Falsk Negativ, FN) 51 (16 % Falsk Positiv, FP) 217 (66 % Sann Negativ, SN) Sensitivitet: (SP/SP+FN) 74 % Spesifisitet: (SN/SN+FP) 81 % Positiv prediktiv verdi: (SP/SP+FP) 46 % Negativ prediktiv verdi: (SN/SN+FN) 94 % Nøyaktighet (Accuracy): (SP+SN/SP+SN+FP+FN) 80 % Sparte thorakotomier
PET/CT ved lungekreft (NSCLC) Lesjon større enn 1 cm: PET har høy sensitivitet og bra spesifisitet PET/CT bedre enn CT i nøyaktig å vurdere mediastinal lymfeknutesvulst Viser flere metastaser enn konvensjonell utredning Kan forhindre unødvendige thoracotomier 18FDG PET in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic review J Nat Cancer Inst 2007;99:1753
Annen indikasjon enn cancer: Storkarsarteritt
Konklusjon PET/CT thorax Staging av NSCLC (vurdering av operabilitet) Deteksjon av fjernmetastaser Diagnostisere residiv (?) Karakterisering av lungelesjoner (SPN) Nyttig ved lymfom Til hjelp ved storkarsvasculitter PET/CT og diagnostisk CT supplerer hverandre