INGFRID SALVESEN HALDORSEN, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

Transkript

1 MR bekken ved gynekologiske tilstander INGFRID SALVESEN HALDORSEN, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS Kvinnelig genitalia interna er beliggende i det lille bekken i nær relasjon til urinblære, rectum og tarmer. Vaginal UL er oftest første bildemetode ved utredning av sykdom i genitalia interna. Ved en rekke tilstander kan MR avbildning være nyttig og dette brukes også ved preoperativ staging av flere gynekologiske kreftformer. ANATOMI Uterus Pæreformet muskulær struktur beliggende dorsalt for blæren og ventralt for rectum. Uterus er normalt ca 7 cm lang, 5 cm bred, og 3 cm tykk hos premenopausale kvinner. Består av fundus, corpus, istmus og cervix. Fundus Corpus Istmus Cervix Fundus og corpus består av: 1. Endometriet er det innerste laget som bekler uterinkaviteten. Varierer i tykkelse gjennom menstruasjonssyklusen. Normalt <5 mm hos postmenopausale. 2. Myometriet er hoveddelen av uterusveggen og består av glatt muskulatur. Den indre delen av myometriet som grenser til endometriet kalles overgangssonen (junctional zone). 3. Parametriet er det løse bindevevet rundt uterus. 4. Perimetriet er peritoneum som bekler ventrale og dorsale del av uterus. Cervix består av: 1. Endocervix: Indre lag som bekler cervicalkanalen. 2. Stroma: Hoveddel av cervixveggen Ovariene

2 Ovariene Typisk størrelse: 4x2x1 cm Festet til uterus via ligamentum ovarii som løper i ligamentum teres uteri (peritoneal fold). GYNEKOLOGISK CANCER Endometriecarcinom Hyppigste gynekologiske kreftform Endometrioid (Type 1, 80%), god prognose Non-endometroid (Type 2, 20%, papillært serøst carcinom, klarcellet carcinom), dårligere prognose risiko ved fedme, nullipara, anovulasjon p.g.a. østrogeneksponering Preoperativ MR staging av endometriecarcinom har som hovedsiktemål å fastslå tilstedeværelse av 3 klinisk relevante funn: 1. Tumorinnvekst som omfatter 50 % av myometriets vegg. 2. Tumorinnvekst i cervicalstroma. 3. Lokal eller regional tumorspredning til andre organ eller lymfeknuter. Anbefalt MR protokoll for staging av endometriecancer: T2-vektede sekvenser i sagittal, skrå axial eller skrå coronal plan (minst 2 plan). High-resolution kontrastforsterket T1 vektet opptak (120 sekunders delay). Ev dynamisk opptak i arteriell (30 s), venøs (70 s), ekvilibrium (120 s) og sen- (240 s) fase. Diffusjonsvektet opptak nyttig supplement. MR funn: Tumor har høyt signal sammenliknet med myometriet på T2. Isointens sammenliknet med myometriet på T1 uten kontrast og hypointens på T1 etter kontrast. Redusert diffusjon i tumor sammenliknet med myometriet med gjennomsnittlig tumor ADC-verdier omkring 0,84-0,98 x10-3 mm 2 /sek. Normalt endometrium har ADC-verdi omkring 1,45-1,7 x10-3 mm 2 /sek mens benigne lesjoner i myometriet typisk har verdi omkring 1,2-1,6 x10-3 mm 2 /sek. Ovarialcancer 2. hyppigste gynekologiske kreftform 2/3 har avansert sykdom på diagnosetidspunktet Epiteliale tumores (85%) (serøs (80%), mucinøs, endometrioid, klarcellet og udifferensiert)

3 Sex cord stromal og germinal celle tumor (10%) Metastaser (5%) fra cancer i colon, magesekk, pancreas eller mamma. Primærutredning av ovarialtumor gjøres vanligvis med UL, og preoperativ staging gjøres vanligvis med CT. MR u.s. kan av og til være nyttig som supplement. MR kan være nyttig for preoperativ tumorkartlegging med tanke på å sannsynliggjøre om tumor er benign eller malign. Det kan også være et nyttig supplement for planlegging av operativt inngrep. Anbefalt MR protokoll for kartlegging av ovarialtumores: Sagittal, axial ev. coronal T2 vektet opptak i bekkenet Axial og/eller sagittal T1 vektet opptak i bekkenet før og etter kontrast. Ev. dynamisk kontrastforsterket opptak av tumor. Ev. diffusjonsvektet opptak. MR funn som styrker mistanke om malignitet ved tumor i ovariene: Utbredte områder i tumor med solide element Papillære projeksjoner i tumor Fortykkete, irregulære septa i tumor Tumor som er multiloculær Ascites og/eller peritoneale knuter Tumor med intermediært T2 signal i solide tumorelement Solid del av tumor med type 3 oppladningsmønster på dynamisk MR. Høysignal på diffusjonsserie (b=1000) i solide tumorelement. Peritoneal carcinomatose: Spredning fra ovarier til fossa rectouterina til h. parakoliske rom og h subdiafragmatiske rom. Metastaser hyppigst lokalisert til fossa rectouterina, h. parakoliske rom og omkring ileocoecal overgang. Cervixcarcinom 3. hyppigste gynekologiske kreftform hyppighet siste tiår p.g.a. screening med deteksjon av preinvasive forandringer 85% plateepitelcarcinom, ~10% adenocarcinom, ~5% sjeldne subtyper Stadieinndeles klinisk ved fysisk undersøkelse, kolposkopi, rtg. thorax, urografi og endoskopi (cystoskopi, rectosigmoideoskopi) CT og/eller MR blir brukt ved flere sentre som et nyttig supplement til klinisk stadieinndeling. MR/CT kan være en hjelp for å fremstille tumors størrelse, dybdeinvasjon i stroma, utbredelse mot corpus uteri, spredning til parametriet og forstørrete lymfeknuter. MR har høyere sensitivitet enn CT i deteksjon av parametrial invasjon og blæreinvasjon. Både CT og MR har likevel relativt lav sensitivitet (42% for CT og 53% for MR) for å påvise stadium IIB (spredning til parametriet) eller høyere (spredning til bekkenvegg/rectum/blære eller fjernmetastaser). Cervixcancer begrenset til cervix eller til øvre 2/3 av vagina (stadium I- IIA) behandles primært med kirurgi mens cervixcancer med spredning til parametriet, bekkenveggen, nedre

4 1/3 av vagina, naboorgan eller med fjernmetastaser (stadium IIB-IV) behandles primært med strålebehandling ev. kombinert med cellegift. Anbefalt MR protokoll for kartlegging av cervixcancer: Sagittal, axial ev. coronal T2 vektet opptak i bekkenet. Axial og/eller sagittal T1 vektet opptak i bekkenet før og etter kontrast. Ev. dynamisk kontrastforsterket opptak av tumor. Ev. diffusjonsvektet opptak. Typiske MR funn: Tumor har vanligvis intermediært signal og fremstår mer intens enn cervical stroma på T2 vektet opptak. Protrusjon av tumor gjennom åpning i hypointens cervical stroma ring indikerer parametrieinvasjon. Brudd i hypointens blære- eller rectumvegglag tyder på tumorinvasjon i veggen. Tumor og lymfeknutemetastaser har redusert diffusjon sammenliknet med normalt vev. BENIGNE GYNEKOLOGISKE TILSTANDER En rekke vanlige benigne gynekologiske tilstander har karakteristiske MR funn som det er nyttig å gjenkjenne. Adenomyosis Adenomyosis skyldes ektopisk kjertelvev i myometriet. Dette ledsages av endometriose hos 10%. Typiske MR funn: Dårlig avgrenset lavsignal område på T2 vektet opptak, ofte med små cystiske element. Vanligvis hypointens på T1 med små lyse områder som representerer småblødninger i ektopisk endometrium. Junctional zone >12 mm i tykkelse hos <35 år. Endometriose Endometriose er ektopisk funksjonelt endometrium utenfor uterinkaviteten og myometriet Prevalens: 10% Dyp bekkenendometriose: Endometrievev dypt for peritoneum Hyppigst lokalisert i fossa rectouterina, uterosacral ligament, tarm, ureteres, blære og rectovaginal septum. Symptomer: Dysmenoré, dysparuni, dysuri, bekkensmerter. MR: Nyttig for preoperativ evaluering av pasienter med dyp bekkenendometriose. Typiske MR funn: Hemorrhagiske lesjoner er hyperintense på fettsupprimerte T1 vektete opptak med omgivende hypointenst vev som representerer desmoplastisk respons. Myoma uteri Benign tumor utgående fra myometriet. Svært vanlig og øker i hyppighet frem mot menopause. MR funn: Hypointense lesjoner i myometriet på T2 vektet opptak. Vanligvis velavgrenset.

5 Vanlige benigne ovarialtumores Teratom: Vanligste benigne tumor hos <45 år. Dermoid cyste/moden cystisk teratom; typiske MR funn: Fett i lesjonen, fett- væske speil, hår i lesjon. Ovarialcyste: Svært vanlig. Høyt signal på T2. Blødning i cyste kan gi symptomer på akutt abdomen. Naboti cyster Mukusfylt cyste på overflaten av cervix. Dannes når plateepitel fra ectocervix vokser over det enkle sylinderepitelet i endocervix og blokkerer cervicale krypter som forårsaker retensjon av mukus i kryptene. Cystene har høyt signal på T2 vektet opptak og lader ikke kontrast. Referanser: 1. Bell et al. Radiological assessment of gynaecologic malignancies. Obstet Gynecol Clin N Am Haldorsen et al. Staging of endometrial carcinomas with MRI using tradition and novel MRI techniques. Clin Radiol Kinkel et al. Staging of endometrial cancer with MRI: Guidelines of the European Society of Urogenital Imaging. Eur Radiol Koyama T et al. Staging of carcinoma of the uterine cervix and endometrium. Eur Radiol Marcal et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging, Abd Imaging Okamoto Y et al. MR imaging of Uterine Cervix: Imaging-Pathologic Correlation, RadioGraphics, Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gyneacol Obstet Shaban et al. Ovarian Cancer: Detection and Radiologic Staging, Clinical Obst Gyn, Thomassin-Naggara et al. Contribution of diffusion-weighted MR imaging for predicting benignity of complex adnexal masses. Eur Radiol Thomassin-Naggara et al. Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging: A useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors. J Mag Res Imag, 2008.