Avd. for gynekologisk kreft, Oslo universitetssykehus. Vedlegg 5 Protokoll MR bekken ved endometriecancer

Transkript

1 Utredning og henvisningsrutiner Avd. for gynekologisk kreft, Oslo universitetssykehus Vedlegg 1 Pasientforløp for endometriecancer Vedlegg 2 Pasientforløp for ovarialcancer Vedlegg 3 Pasientforløp for cervixcancer Vedlegg 4 Radiologisk diagnostikk Vedlegg 5 Protokoll MR bekken ved endometriecancer

2 Vedlegg 1 Pasientforløp endometriecancer Utredning og henvisningsrutiner Henvisning til regionalt kreftsenter fra lokalsykehus eller avtalespesialist skal inneholde skal innholde følgende informasjon: 1. Histologi: fra pipelle /abrasio (abrasio utføres hvis pipellematerialet ikke gir adekvat histologi) Ved endometrioid type skal differensieringsgrad angis. Ved serøs og klarcellet type angis ikke differensieringsgrad. Pipelle/abrasiomateriale innkalles til ettergranskning ved OUS 2. CT thorax / abd / bekken eller angi dato for planlagt CT CT ettergranskes ved OUS 3. MR bekken eller angi dato for planlagt MR (infiltrasjon i uterus og FIGO stadieinndeling.) MR ettergranskes ved OUS. 4. Anamnese/Journalkopi fra lokalsykehus inkl tidligere sykdommer, komorbiditet, allmenntilstand, medikamenter, allergi. 5. Ved alvorlig komorbiditet henvises preoperativ vurdering hos aktuell spesialist lokalt. Avtalespesialist 1. Histologi: fra pipelle / abrasio (abrasio utføres hvis pipellematerialet ikke gir adekvat histologi) Ved endometrioid type skal differensieringsgrad angis. Ved serøs og klarcellet type angis ikke differensieringsgrad. Pipelle/abrasiomateriale innkalles til ettergranskning ved OUS 2. Anamnese/Journalkopi fra lokalsykehus inkl tidligere sykdommer, komorbiditet, allmenntilstand, medikamenter, allergi. 3. Ved alvorlig komorbiditet henvisestil preoperativ vurdering hos aktuell spesialist lokalt. Primærbehandling: Skal fortrinnsvis utføres med minimal invasiv kirurgi. Lavrisiko endometriecancer ( <10 % risiko for metastaser til lymfeknuter). Histologi: Svulster av endometrioid type, histologisk grad 1-2 MR: max 50% myometrieinvasjon, tumordiameter på 4 cm, ingen affeksjon av cervix stroma. Behandling: hysterektomi + bilateral salpingoophorektomi. Høyrisiko endometriekreft (> 10% for metastaser til lymfeknuter) i tillegg ekstirpasjon av lymfeknuter i bekkenet og para-aortalt. Ved innvekst i cervikalt stroma (på MR) foretas radikal hysterektomi+bso+ekstirpasjon av lymfeknuter i bekkenet og para-aortalt. Postoperativ kjemoterapi gis ved: -påviste metastaser til lymfeknuter, adnexa eller intraabdominalt -grad 3 St IB, alle med St II -høyrisiko histologi (serøs og klarcellet type og carcinosarkom) Kontroll etter primærbehandling: Formålet er 1) å finne residiver med kurativ behandlingsintensjon 2) vurdere palliativ behandling og 3) behandle seneffekter etter behandlingen. Lokalsykehus eller hos praktiserende gynekolog: De fleste residiver kommer innen 5 år. I lav- og mellomrisikogruppen er recidiv ofte lokalisert til bekken/vagina, kan diagnostiseres ved GU/ultralyd og kan behandles med kurativt siktemål. Det foretas gynekologisk undersøkelse (med vaginal ultralyd) og evnt rtg thorax. Hvorvidt det i tillegg skal tas CT thorax / abd /bekken etter 6 mndr er diskutabelt og er ikke etablert i HSØ. I høyrisiko gruppen kan residiv være lokalt i bekkenet eller fjernmetastaser eller begge. Oppfølging skal inkludere gynekologisk undersøkelse (med vaginal ultralyd). Utredning av residiver: CT thorax/abd/bekken på lokalsykehus. Biopsi/histologisk us av residiv med hormonreseptorbestemmelse (ved endometroide).

3 Behandling av residiver Ved isolerte bekkenresidiver vil man gi strålebehandling med kurativ intensjon. Ved fjernmetastaser er behandlingen av mer palliativ type, men noen tilfeller får langtidsoverlevelse. Behandlingen er kjemoterapi eller hormonell. Kjemoterapi i regi av regionsykehus Kontroll etter avsluttet residivbehandling: Lokalsykehus eller hos praktiserende gynekolog med mindre særlige forhold tilsier annet.

4 Vedlegg 2 Pasientforløp for ovarialcancer Utredning og henvisningsrutiner Lokalsykehus/praktiserende spesialist: Henvisning til regionalt kreftsenter skal inneholde: 1. RMI (CA125, ultralydfunn og menopausestatus), CEA og HE4 (He4 analyseres på OUS og behøver ikke vedlegges) 2. CT thorax/abdomen/bekken, CT ettergranskes ved OUS 3. Anamnese/Journalkopi fra lokalsykehus inkl: hereditet, tidligere sykdommer, komorbiditet, allmenntilstand, medikamenter, allergi. 4. Ved alvorlig komorbiditet henvises til preoperativ vurdering hos aktuell spesialist lokalt. 1. CT bilder innkalles og ettergranskes. 2. Tilleggsundersøkelser bestilles (ultralydveiledede biopsier, koloskopi etc). 3. MR ved usikre lesjoner på særskildt indikasjon. 4. Pasientene journalskrives og får utfyldt operasjonsmelding, meldes til operasjon /operasjonsansvarlig overlege 5. Ved spredning utenfor ovariene konkluderes type behandling på tverrfaglig møte (med gynonkolog, gastrokirurg, radiolog og evt patolog). 6. Pasienten informeres om behandlingsplanen Primærbehandling: De som anses å kunne radikalopereres, blir satt opp til operasjon. De som ikke anses mulig å radikaloperere får primær kjemoterapi og blir vurdert for forsinket primærkirurgi etter 2-3 kurer. CA 125 måles ved hver kjemoterapikur. Kontroll etter primærbehandling Formålet er 1) påvise lokaliserte residiv som kan opereres eller få kjemoterapi med bedre overlevelse som siktemål 2) vurdere palliativ behandling og 3) behandle seneffekter etter behandling. Kontrollmetode: Gynekologisk undersøkelse (med vaginal ultralyd) etter vanlig skjema. Vi anvender måling av CA-125 ved hver kontroll, men økende CA125 bør vurderes med skjønn (økning til 70 hos de med normale verdier eller økning med minst 100 % hos de med forhøyet verdi) før CT kontroll. Utredning av residiver: Henvisning til regionalt kreftsenter skal inneholde: CT thorax/abd/bekken Biopsier vurderes tatt Behandling av residiver Ved lokaliserte residiver vurderes kirurgi. Forøvrig er behandlingen kjemoterapi. Ved kjemoresistente residiver har behandlingen et symptomrettet palliativt formål. Ved kjemosensitive residiver kan fornyet kjemoterapi gi livstidsforlengelse. Husk at tidlig innsatt behandling ikke synes å være mer livsforlengende enn behandling innsatt ved symptomer. Man skal ikke behandle bare fordi CA125 øker. Gi kjemoterapi i regi av regionsykehus

5 Kontroll etter avsluttet residivbehandling: Lokalsykehus /praktiserende gynekolog: Man må være oppmerksom på symptomer på residiv. Bruken av CA125 er omdiskutert. Når spesielle forhold tilsier det

6 Vedlegg 3 Pasientforløp for cervixcancer Utredning og henvisningsrutiner Lokalsykehus/henvisende spesialist: Det skal foreligge biopsi eller konisering Utredning, primærbehandling St. 1A1 Ved plateepitelcarcinom med frie reseksjonsrender etter konisering behøves ingen supplerende behandling og kan etterkontrolleres ved hjemsykehuset. Ved adenokarsinom er det økt risiko for senere residiv i cervikalkanalen. Disse pasienter anbefales profylaktisk hysterektomi ved avsluttet fertilitetsønske. Ved CIN 3 i reseksjonsranden anbefales rekonisering. Dette utføres ved OUS-dysplasipoliklinikk. Ved invasiv cancer i reseksjonsranden følges forløpet for stadium > 1A1 nedenfor. Utredning Tumor større enn 1A1 CT thorax/abd/bekken MR bekken ved OUS i tilknytning til GU i narkose. Viser CT ingen tegn til metastaser, bestemmes behandling ut fra MR og GU. MR liten tumor: operasjon ved OUS, radikal hysterektomi og bekkenglandler MR større tumor/lokalavansert sykdom. Meldes tverrfaglig møte: primær strålebehandling kombinert med kjemoterapi. CT viser fjernmetastaser: kjemoterapi evt i kombinasjon med strålebehandling. Kontroll etter avsluttet strålebehandling: Lokal- og regionsykehus: CT thorax/abdomen/bekken kontroll 3 måneder etter avsluttet behandling på lokalsykehus, som bestilles fra OUS, før pasienten kommer til kontroll ved OUS. Formålet med kontroll er: 1) å finne tidlige residiver som kan behandles med godt resultat, især metastaser til para-aortale lymfeknuter. 2) Generell oppfølgning av pasienten med tanke på strålesekveler, seksualitet, gjenoppta arbeid og livssituasjon i det hele tatt. Videre kontroller individualiseres, utføres i hovedsak lokalt (det er et mål å ta en kontroll ved OUS etter 1 år og etter 5 år med tanke på postirradiær morbiditet). Det anbefales ikke cytologisk kontroll etter bekkenbestråling, for mange falske resultater. Ved enkelte sentra benyttes MR i økende grad til kontroll etter kjemoterapi / strålebehandling. Dette er foreløpig ikke etablert i HSØ. Kontroll etter avsluttet kirurgisk behandling Med mindre det er spesielle forhold som tilsier kontroll ved OUS Dette er pasienter med liten risiko for residiv. Formålet med kontroll er: 1) å finne residiver i bekken/vagina, 2) å finne morbiditet som kan behandles (blæretømningsproblemer, gjentatte urinveisinfeksjoner, lymfocele etc). Det gjøres gynekologisk undersøkelse med cytologisk prøvetaking fra vaginaltoppen. Utredning av residiver: CT thorax/abdomen/bekken Ved isolerte bekkenresidiver vurderes PET som supplement til CT og MR undersøkelse. Behandling: Ved et isolert bekkenresidiv hos en pasient som bare er operert og ikke fått strålebehandling, gis strålebehandling. Ved et isolert bekkenresidiv etter tidligere strålebehandling vurderes bekkeneksenterasjon. Ved alle andre residiver vurderes kjemoterapi eller palliativ strålebehandling. Kontroll etter avsluttet residivbehandling: Lokalsykehus eller praktiserende gynekolog: Med mindre særlige forhold tilsier noe annet.

7 Vedlegg 4 Radiologisk diagnostikk CT Pasientforløpene innebærer pr. i dag at flertallet av CT-undersøkelser på pasienter som skal behandles ved OUS blir utført ved lokalsykehuset. Bildene blir regransket ved OUS. Dette medfører dobbeltarbeid og er samfunnsøkonomisk ugunstig. Nødvendig utredning for å påvise sykdom må skje lokalt, men radiologisk utredning før behandling bør utføres ved det sykehuset pasienten skal behandles på. Det er viktig at undersøkelsene utført lokalt blir optimalt utført, med protokoller egnet for primærdiagnostikk av cancer. Undersøkelseskvalitet: - tilstrekkelig stråledose (ikke lav stråledose selv om pasienten er ung) - intravenøs kontrast - peroral kontrast; vann eller kontrastmiddel Prosessering: - rekonstruksjoner i 3 plan med max 3 mm snitt (ofte mangler sagittale rekonstruksjoner på tilsendte undersøkelser). MR Pasientforløpene innebærer at MR bekken utføres lokalt ved endometriecancer; dette for å kunne selektere høyrisiko-pasienter som skal henvises til OUS. Disse undersøkelsene blir regransket ved OUS. Pr. i dag er det store forskjeller mellom ulike sykehus når det gjelder sekvensvalg og oppløsning. Det er ønskelig å standardisere protokollene så langt som mulig. En radiolog ved hver avdeling bør ha et særskilt ansvar for denne diagnostikken. I tråd med anbefalinger fra ESUR (European Society og Urogenital Radiology) er det satt opp et forslag til sekvensvalg og oppløsning ved MR-undersøkelser utført lokalt. Vedlegg 5 Protokoll MR bekken ved endometriecancer Sagittal og vinklet SE T2W. Minimum oppløsning: 3 mm snitt og 0,7 mm x 0,7 mm pixler. Diffusjon: Minimum to b-verdier Oppløsning: 4 x 2 x 2 mm. Helst også en egen serie med b1500. Perfusjon (DCE): Minimum tidsoppløsning 1 min. Minimum én tomfase og tre faser etter kontrastinjeksjon. Helst 3D med isotrope pixler på 1,0-1,25 mm. Alternativt 2D vinklet (som T2W) og med oppløsning: 3 x 0,7 x 0,7 mm. Lymfeknuteserie bekken: Optimalt 3D SE T2W (SPACE-CUBE-VISTA) med 1mm isotrope pixler. Alternativt transversal 3 mm serie med minimum 0,7 x 0,7 mm pixelstørrelse. Benmarg/skjelett: Cor T1W optimalt 3D SE T1W (SPACE-CUBE-VISTA), alternativt 3-4 mm serie med minimum 0,7 x 0,7 mm pixelstørrelse. Pasientforberedelser: Pasientene får beskjed om å faste 4 timer før undersøkelsen. Pasientene får Toilax ca 1 time før undersøkelsen. For å redusere bevegelse av tarm og uterus gis: 1 ml Buscopan 20mg/ml intravenøst rett før u.s starter. I tillegg gis 1 ml i mg/ml Glucagon intramuskulært. Intravenøs kontrast etter vanlige retningslinjer (ESUR).