TVERRFAGLIG LEGEMIDDEL- GJENNOMGANG Margareth Wiik rådgivningsfarmasøyt klinisk farmasøyt Bodø, Kløveråsen, NLSH Hvorfor vurdere legemidlene? 10-20 % av sykehusinnleggelser skyldes legemiddelbruk 1000 (?) dødsfall per år Selvmord ( ~530) Trafikkdød (117-2015) Feil og ineffektiv legemiddelbruk koster 5 milliarder kroner årlig (legemiddelmeldingen 2005) Hvorfor vurdere legemidlene hos eldre? Aldersrelaterte forandringer økt risiko for uheldig virkning 57% av eldre fikk utlevert mer enn 5 lm Interaksjonspotensialet øker med antall legemidler 5 lm 50 % 8 lm 100 % Eldre får uhensiktsmessige legemidler Få forebyggende legemidler er testet på eldre Bivirkning eller demensutvikling? Forebygging av legemiddelrelaterte problemer hos eldre vil spare den enkelte for unødig lidelse og gi stor samfunnsøkonomisk gevinst 1
Systematisk tverrfaglig legemiddelgjennomgang Tverrfaglig tilnærming for å identifisere, løse og forebygge den enkelte pasients legemiddelrelaterte problemer Takst for lmg (2ld), 164.- Veilederen beskriver en systematisk fremgangsmåte for å gjennomføre legemiddelgjennomganger, og er aktuell for alle helseprofesjoner, uavhengig av omsorgsnivå. LMG i sykehjem Effekt av systematisk tverrfaglig legemiddelgjennomgang Eldre har mange LRP, de fleste kan forhindres/forebygges Identifisering av LRP: totalt 104 LRP ble avdekket 3,4 LRP pr pasient 2
Hjelpemidler: screeningverktøy START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) STOPP (Screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions) NorGeP (The Norwegian General Practice criteria) Kommentarartikkel: STOPP uhensiktsmessig legemiddelbruk hos eldre, E Ø Bjørnestad, A H Ranhoff Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:1175 doi: 10.4045/tidsskr.13.0393 Bruk av screeningverktøy STOPP inn STOPP ut NorGeP inn NorGeP ut Prospektiv N=31 15 4 13 6 Retrospektiv N=29 7 9 Systematisk legemiddelgjennomgang av de samme pasientene identifiserte 67 uhensiktsmessige legemidler Men først. SAMSTEMMING AV LEGEMIDDELLISTEN 3
Korrekt legemiddeloversikt inn? St.Olavs & Ålesund feil hos 139 av 171 (Sund) Lund feil hos 320 av 523 pasienter (Holmkvist 2008) Lund feil hos 27 Neida av 47 pasienter (Eriksson 2006) Landskrona feil hos 29 av 34 paienter (Midløv 2005) Korrekt legemiddeloversikt ut? Not Lund feil hos 118 av 179 pasienter (Midløv 2008) Landskrona feil hos 23 av 62 pasienter (Eriksson 2006) Landskrona feil hos 19 av 35 pasienter ( Midløv 2005) Og så. SYSTEMATISK LEGEMIDDEL- GJENNOMGANG Strategi seponering Mangel på indikasjon Tid til effekt overstiger forventet levetid Ved plagsomme bivirkninger Nytte kontra risiko Interaksjonsmuligheter Trapp ned/seponer minst viktige medisiner først Gjør en endring ad gangen Trapp ned langsomt hvis mulig 4
Ofte diskuterte LEGEMIDDELGRUPPER Statiner 5
Relativ LDL-senkende effekt av statiner Tabellen er hentet fra: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm256581.htm Statiner Ikke enighet om bruk hos eldre. Effekten kommer etter måneder 2 år (unntak: koronar hendelse) Bivirkninger på tverrstripet muskulatur vanlig; Diffus kraftsvikt Muskulær ømhet Obs! ved dårlig mobilitet og falltendens Valg av bruk blir en vurdering av bivirkninger opp mot forventet effekt/levetid Interaksjoner Mål LDL som et minimum! Statiner 6
BDZ og Z-hypnotika Sovemedisin til eldre > 65 år Benzo & Z-hypnotika Behandlingen bør være så kortvarig som mulig, og bør normalt ikke vare mer enn 2-4 uker. Tilvenning og tap av effekt etter kort tid. Falltendens; bruddrisiko. OBS! ved nattlige toalettbesøk Kognitiv fungering OBS! Zopiklone & Erytromycin OBS! Vival & Nexium Alternativ: Cirkadin eller 7
, Faximile Dagbladet 2012 29.11.2016 Benzo & benzolignende stoffer Unngå med lang halveringstid! (nitrazepam/diazepam) Forsiktig bruk ved kort halveringstid (oksazepam, zolpidem, zopiclone) Billioti de GS, Moride Y, Ducruet T et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer's disease: case-control study. BMJ 2014; 349: g5205. 8
Bilkjøring og vanedannende legemidler Helsekrav oppfylt ved bruk av: Oksazepam inntil 30 mg/døgn Diazepam inntil 10 mg/døgn Sovemidler (minst 8 timer etter) Zopiklon inntil 7,5 mg /døgn, Zolpidem inntil 10 mg/døgn eller Nitrazepam inntil 10 mg /døgn Kombo av to : 50 % reduksjon av begge. Antikolinerge legemidler Midler mot inkontinens (Detrusitol, Kentera, Emselex, Toviaz) 1.generasjons antihistaminer TCA Få dem bort! NSAIDs https://legemiddelverket.no/documents/bivirkninger%20og%20sikkerhet/r%c3%a5d%20til%20hels epersonell/kupp%20-%20riktigere%20bruk%20av%20nsaids%20-%20190116.pdf 9
NSAIDs hvilket er det snilleste? NSAIDs & ACE/ARB Mekanismer Ytterligere risikofaktorer Redusert nyrefunksjon Dehydrering Hypotensjon Nyrefunksjon Oppgitt nyrefunksjon ofte overvurdert (MDRD) Obs ved dosering av legemidler som skilles ut via nyrene AB Smertestillende Neurontin Metformin Digoxin Pradaxa, Xarelto ACE/ARB 10
Antikoagulasjon Ja, men monitorer nøye! Ikke bytt til nye uten nøye overveielse Er vi mye surere nå enn før? Bisfosfonater Effekt etter om lag ett år Hvor lenge behandle? 3 års pause etter 6 års behandling med bisfosonater dersom T- scoren på dette tidspunket ligger bedre enn -2,5 Vanlig bivirkning: Korrosjoner i øvre del av mage-tarm dårlig apetitt og ubehag 11
Allpurinol/Zyloric Blir stående Ofte usikker indikasjon Anfallsfri to år: prøveseponere Loopdiuretika Ikke indisert ved isolert ankelødem (støttestrømper!) SSRI Fortsatt indikasjon? Effekt??? Obs dosering; speil? Interagerer med metoprolol Blødningsrisiko 2-3 ganger Spes. obs i kombinasjon med AlbylE, antikoagulantia, NSAIDs (3-15 ganger), prednisolon, alkohol ) Falltendens, inkontinens, forvirring, manisk uro, hyponatremi Kvinne, f 1922 (91 år) Betolvex 1 mg/ml, hver 3 mnd Amlodipin 5 mg x 1 Diural 20 mg x 1 Betulac 15 ml x 2 Panodil 500 mg x 4 Persantin ret 200 mg x 2 AlbylE 75 mg Propanolol 20 mg x 3 Neurontin 300 mg x1 Folsyre 1 mg x 1 10 legemidler 12
Foto: privat 29.11.2016 Kvinne, f 1922 (91 år) Betolvex 1 mg/ml Amlodipin 5 mg x 1 Panodil 500 mg x 4 AlbylE 75 mg x 1 Persantin ret 200 mg x 2 Parafin 15 ml x 2 6 legemidler Kvinne, f 1918 (96 år) : Imdur dep 30mg, Ramipril 2,5mg, Metoprolol dep 200mg, Xarelto 15mg, Furix 40mg, Digoxin Bottom line: det er behov for tverrfaglig systematisk legemiddelgjennomgang! 13
14