Sundhedsfaglig Højskole Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Skriftlig opgave Tittel: Teenager med diabetes Tittel på engelsk: (ba-eksamen) Teenager with diabetes Prøvens art Ekstern teoretisk prøve (ekstern/intern): Modul: 14 Anslag/ tegn: Måned /år: Juni/2012 64.052 Veileder: Studerendes navn(e): Charlotte Pedersen Christina Bruseland Hold: FV09 Jeg (alle gruppemedlemmer) bekrefter hermed, at oppgaven/prosjektet er udferdiget uten urettmessig hjelp (jf. BEK nr. 1016 av 24/08/2010 19 stk. 6) Underskrift: Opphavsrett: Denne oppgave er utarbeidet av en studerende/en gruppe studerende ved VIA University College, Sykepleierskeutdannelsen Viborg/Thisted. Oppgaven er uttryk for den/de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller annen gengivelse av oppgaven, eller dele af den, er kun tillatt med forfatterens /-ernes tillatelse.
Resumè Jeg har i mitt bachelor prosjekt valgt å skrive om teenagere med diabetes type 1. Diabetes er en alvorlig sykdom, som kan få store konsekvenser uten nødvendig behandling. Min problemformulering lyder følgende: Hvordan kan sykepleieren fremme teenager egenbeslutnings til mestring av type 1 diabetes i et ambulant forløp? Mitt formål med denne oppgave er ut i fra andres empiri, undersøke om det er mulig for sykepleieren at fremme egenbeslutningen til mestring av sykdommen og leve et normalt liv som mulig med kronisk lidelse. Jeg har i min oppgave valgt å ta utgangs punkt i Aaron Antonovsky, teori omkring mestring og mestrings strategier. Antonovsky tar utgangs punkt i opplevelse av sammenheng OAS, og ut i fra denne prøver man belyse hvordan teenageren skaper en sterk OAS. Sykepleieren skal ved hjelp av Vibeke Zoffmann, teori fremme egenbeslutningen hos teenageren. Jeg har valgt å anvende hennes refleksjons ark og hennes 2 modeller, holde sykdom og liv adskilt Liv-versus- sykdom-konflikt i og mellom pasienten og profesjonelle i vanskelig diabetesomsorg og modell av personspesifikk refleksjon. Jeg har valgt å anvende tyske filosof Gadamer hermenautiske metode, se på den valgte litteratur med for-forståelse, og gjennom den hermenautiske sirkel og horisont sammensmeltning sette problemformuleringen på spill og oppnå en ny helhet forståelse. I min analyse belyst, hvordan man som sykepleiere kan anvende Zoffmanns teori til å nå frem til teenageren. Ut i fra andres empiri har jeg funnet frem til min for-forståelse over jeg skal som sykepleier skal oppnå horisont sammensmeltning med teenageren i ambulatoriet. Teenageren er en vanskelig pasient gruppe å nå frem til noen tilfeller og det kan være en hjelp å anvende gruppe intervensjoner, hvor vi som sykepleiere skal være med til å lage gruppe intervensjonene til trygghets områder og hvor alle kan få muligheten til å mestre sykdommen. Konklusjonen er vi som sykepleiere skal være oppmerksom og behjelpelig til å fremme egenbeslutningen til å mestre sykdommen og møte teenageren hvor de er. Se på hele teenageren og ikke kun deres diabetes type 1.
Innhold 1.0 Innledning... 1 2.0 Problembeskrivelse... 1 2.1 Diabetes... 1 2.2. Teenager og diabetes... 2 2.2.1 Identitetsdannelse... 2 2.2.2 Pubertet... 2 2.2.3 Hverdagen... 3 2.2.4 Alkohol... 3 2.2.5 Familien... 3 2.3 Kommunikasjon... 4 3.0 Problem avgrensning... 4 4.0 Problemformulering... 4 5.0 Metode... 4 5.1 Litteratursøkning... 4 5.1.1 Søking i databaser:... 5 5.1.2 Kritisk litteratur gjennom lesning... 7 5.1.3 VAKS Vurdering av kvalitative studier... 7 5.1.4 Anvendte artikler... 7 5.2 Vitenskapsteoretisk tilgang... 8 5.3 Prosjektets teoretiske tilgang... 9 5.3.1 Vibeke Zoffmann... 9 5.3.2 Aaron Antonovsky... 11 6.0 Analyse og diskusjon... 12 6.1 Opplevelse av sammenheng OSA... 12 6.2 Fremme egen- beslutning... 13
6.3 En til en - eller gruppe intervensjoner... 16 6.4 Mestring... 17 6.5 Fremme mestring... 17 6.6. At definere problemet... 18 6.7 Stress og mestring... 19 6.8 Teenagere og foreldre... 21 6.8 Teenagerens muligheter for mestring... 21 Forventende - tilgang... 22 6.9 Teenagerens egen-beslutning... 24 7.0 Metode kritikk... 25 8.0 Konklusjon... 26 9.0 Perspektivering... 28 10.0 Referanse liste... 29 10.1 Bakgrunnslitteratur... 32
1.0 Innledning I mitt bachelorprosjekt har jeg valgt at fokus på teenagere med sykdom diabetes. Barn og teenagere har vært et spennende tema gjennom min utdannelse. Som inspirasjon til dette prosjekt har jeg besøkt barneambulatoriet i Viborg, og hvor jeg ble inspirert til at se nærmere på teenagere med diabetes mellitus type 1(IDDM). Grunnen til jeg valgt å fokusere på diabetes type 1 er fordi, det er en alvorlig sykdom. 2.0 Problembeskrivelse 2.1 Diabetes I Danmark blir ca. et barn daglig diagnostisert med diabetes og prevalensen av type 1 diabetes hor barn og unge utgjør ca. 3.200 (Diabetes Foreningen, 2012). Antallet av pasienter med diabetes i alderen 10-19 år er steget med 84 % i perioden 2000-2012. Type 1 diabetes er hyppigst blant personer under 30 år (Diabetes Foreningen, 2010). Det kan forventes at antallet av barn og unge med diabetes vil stige ytterligere i fremtiden (Diabetes Foreningen, 2012). Diabetes mellitus er en tilstand, hvor blodsukkerkonsentrasjonen er forhøyet (hyperglycæmi). Nyrenes kapasitet for reabsorpsjon av glukose fra tubuli er overskredet, og derfor utskilles der glukose med urinen(glucosuri). Glukoseutskillelsen i urinen bevirker, at diuresen økes (polyuri) på grunn av glukosens osmotiske virkning. Herfra kan man se mange av symptomene til de unge starter med hyppig vannlating (Haug, et al., 2006, p. 224). Diabetes mellitus type 1(IDDM) er en insulinkrevende diabetes som skyldes redusert insulinproduksjon i betacellene. Årsaken er ofte en autoimmun betennelse hvor de insulin produserende celler ødelegges av autoantistoffer(barch-johnsen, 2007, pp. 224-225). For at kunne kontrollere om pasienten har en lavt eller høyt glukose nivå i sitt blod, vil man måle det med en blodprøve som heter hemoglobin A1c (HbA1c). Glukose i blodet binder seg til hemoglobin, herfra dannes HbA1c. Når glukose binder seg til erytrocytter, vil det vare ut leve tilden til erytrocytter, og dermed forklarer det hvordan man kan måle HbA1c og få vite hvor høyt eller lavt blodglukosenivået har vært de siste 4-8 uker (Fahmy & Knudsen, 2006, p. 79). 1
Ved forhøyet glukose i blodet, kan der være risiko for å komme i en ketoacidose, som kan få alvorlige konsekvenser eller føre til død vis det ikke blir behandlet (Barch- Johnsen, 2007, pp. 30-31). Som følger av forhøyet glukose i blodet eller ubehandlet Insulinkrevende diabetes kan det føre til mange sen-komplikasjoner som sirkulasjonsforstyrrelser, nyre og nerveskader (Haug, et al., 2006, p. 224). 2.2. Teenager og diabetes 2.2.1 Identitetsdannelse Ordet identitet kommer fra det latinske ord idem, som betyr den samme. Identitet er derfor et menneskes sammenhet med noe (Jensen, 2008, p. 131). Utviklingspsykolog Erik. E. Erikson forklarer identitet som individet individuelle opplevelse av seg selv som en bestemt person i en sosial sammenheng. Erikson mener identitets utvikling er en livslang utvikling eller en tilegnelse prosess. Den tar allerede utgangs punkt i samspillet mellom mor og barnet (Jerlang, 2008, pp. 79-80). Selve identitet dannelsen er velskrevet av Erikson der oppdeler i 8 stadier (ibid.88-89). Identitet dannelsen hos teenagere er beskrevet i det 5 stadiet under ungdomsperioden (adolescens) der betegnes som puberteten. I den periode danner teenageren sin nye identitet på bakgrunn av barndommens identifikasjoner. Følelsen av en personlig identitet sammenfatter således i en helhet den unges erfaringer om seg selv i forskjellige situasjoner som barn i en familie, kamerat, skoleelev. Denne integrerende oppfattelse av den unges holdninger, evner og kunnen giver mulighet for en følelse av sammenheng i fortid, nåtid og fremtid. (ibid. 109) 2.2.2 Pubertet Teenagere har det svært med at skille seg ut fra gruppen å være annerledes, når de andres meninger og normer betyr meget i teenager årene(diabetesforeningen, 2002). Diabetes er en kronisk sykdom, som krever at de unge er oppmerksomme på måling av blodsukker samt behandling alt etter målt blodsukkernivået(diabetesforeningen, 2002, pp. 195-196). Mange unge får problemer med at mestre deres diabetes hvilket viser seg ved HbA1c samt deaktivt samarbeide med foreldre og sunnhetspersonale (ibid. 195-196). Derutover finnes der øket insulinresistens og endringer i blodsukkeromsetningen som følge av de hormonelle endringer i kroppens økende fett og muskelmasse. I takt med dette stiger kroppens behov for insulin pga. vekt og høyde tilvekst. Det kan også ha 2
en innspillende faktor at livsstilen, kost og fysisk aktivitet forandres i denne perioden av livet (Diabetesforeningen, 2002, p. 190). 2.2.3 Hverdagen Hverdagen stiller også noen krav til unge med IDDM. Det kan komme mange spørsmål fra ens skolekammerater i forhold til måling av blodsukker og den sukkerfrie kost. Der utover er det viktig at ens kammerater og næreste har viten om risikoen for hypoglykemiske anfall. Manglende viten til den unges kroniske lidelse kan resultere i undertrykkelse av symptomer for at unngå oppmerksomhet (Hawthrone, et al., 2011, pp. 1105-1106) 2.2.4 Alkohol Alkohol forbruket starter tidlig hos mange unge. Halvdelen av teenagere mellom 13-14 års alder har prøvd og vært fulle for første gang (Tikkanen, 2006, pp. 21-22) Miljøets innflytelse på unges alkoholforbruk, stiger i kontakt med hva venner og foreldres forbruk. Mens foreldres innflytelse er størst i barndomsårene og det går over i kameratgruppen i teenager årene (ibid. 21-22). For teenagere som har diabetes skal være klar over alkoholens virkning har på deres sykdom, når de inntar alkohol, ettersom dette kan ha fatale følger for den unge med diabetes (Diabetesforeningen, 2002, pp. 199-203). 2.2.5 Familien I puberteten blir den unge mer selvstendig og forventes derfor at ta et større ansvar i observasjon og behandling av deres diabetes. Denne utviklingen kan for flere foreldre være vanskelig at mestre og skape bekymringer. En studie med 22 barn i alderen 8-19 år har vist foreldre har vanskelig med at gi slipp tidligere i ungdoms år, de er meget involvert i hvor ofte barnet spiser og om det måler sin glukosenivå (Shilling, et al., 2006). Teenagere kan problemer med at forstå, og ta konsekvenser, av avgjørelser de tar i forhold til sin sykdom. Undersøkelse som er laget i Sverige på bakgrunn av om teenageren er moden nok til at ta ansvar ved sin kroniske lidelse. Utviklingsevnen hos teenageren er ikke modent nok, og det kan være med være svært for teenageren å ta det fulle ansvar (Viklund & Wikblad, 2009). I teenager årene blir kameratgruppen stadig viktigere, i takt med at båndet til foreldrene løsnes. Her starter den unge utviklingen av sin egen identitet som voksen, hvilke krever 3
evnen til at frigjøre seg fra andres meninger og standpunkter. (Diabetesforening, 2002, pp. 281-285) 2.3 Kommunikasjon Kommunikasjon kan defineres som gjensidig informasjons utveksling. Et velfungerende sunnhetsvesen skal fungere slik at sykepleieres evne til og oppfange og fortolke teenagerens atferd, tenker og følelser, men også deres måte å reagere på informasjonen der blir gitt, slik informasjonen blir gitt til teenageren tilpasset deres forståelse. God kommunikasjon avhenger ikke kun det verbale språk, men det non-verbale kan ha like stor betydning under samtalen, så sykepleier kan kunne tolke pasientens mimikk, kroppsspråk og tonefall og videre kunne tolke om teenageren har forstått hva som har blitt informert om (Metze & Nystrup, 2007, pp. 39-40). 3.0 Problem avgrensning Mitt fokus er på teenagere (dvs. unge mellom 13 og 19 år), da jeg har en hypotese om at det ofte i denne alder svært for den unge at mester sin diabetes type 1. Jeg begrenser meg til diabetes type 1, ettersom den form er mest utbredt hos de unge. I oppgaven er fokuset på teenager der har hatt sykdommen noen år, og dermed er det teenageren selv der skal forsøke å ha det fulle ansvar for sin sykdom. 4.0 Problemformulering Hvordan kan sykepleieren fremme teenager egenbeslutnings til mestring av type 1 diabetes i et ambulant forløp? 5.0 Metode 5.1 Litteratursøkning Jeg har startet med en fritekst søkning på biblioteket, på Campus Viborg her brukte jeg søkeord som `teenagere`, `diabetes mellitus`, `diabetes, `mellitus type 1` og `mestring/coping`. Ut fra de utførte søk fant jeg relevante bøker, som kunne brukes til å besvare problemformuleringen min. Likeledes søkte jeg på `google scholar`, `sygeplejersken`, `Klinisk sygepleje`, `Mandagmorgen` og `sykepleien, som er sykepleierens fagblader, og videre har jeg søkt 4
på `ugeskrift for læger` og `biblotek.dk` for kunne jeg finne relevante artikler til belysning av min problemformulering. Jeg har anvendt hjemmesiden til diabetesforeningen, både i Norge og Danmark. Hjemmesiden til diabetes forening finner man både informasjon til pårørende og personen med diagnosen. Jeg har også brukt den for at finne relevante og nye opplysninger omkring diabetes type 1. En systematisk søkning ble utført i følgende sunnhetsfaglige databaser: Cinahl, Pubmed og The Cochrane Library. For å avgrense søkeprosessen har jeg valgt følgende inklusjonskriterier. Inklusjonskriterier: - Artikler om unge mellom 12 og 19 år. - Artikler fra 2002 og frem til 2012. - Artikler på språkene: dansk, norsk, engelsk og svensk. - Artikler om Diabetes mellitus type 1. 5.1.1 Søking i databaser: Cinahl: Jeg har valgt at anvende Cinahl, som en av databasene, som inneholder sykepleiervitenskaplige atrikler. Jeg startet med min systematiske litteratur søkning, her har jeg kombinert følgende ord. `Diabetes mellitus type 1` AND `self-regulation or attitude to illness or self management` som gav 14 hits. Videre kombinerte jeg `diabetes mellitus type 1` AND `self care or health care` som gav meg 142 hits. `Coping or family coping or adaptation, psychological` AND `diabetes education or patient education or counseling` som gav meg 10 hits. Videre har jeg søkt på `Coping or family coping or adaptation, psychological` AND `diabetes mellitus type 1` som gav meg 20 hits. `diabetes mellitus type 1` AND `communication or communication skills` som gav meg 8 hits. Jeg har også kombinert `diabetes mellitus type 1 AND, life style changes or health transition, og,` life style changes or health transition` AND `self-regulation or attitude to illness or self management` begge kombinasjoner gav 0 hits. `diabetes mellitus type 1` AND `Nurse counselors or nurses+` som gav 6 hits. `communication or communication skills` AND `diabetes education or patient education or counseling` gav 5
48 hits. Til sist har jeg kombinert søkerord `diabetes education or patient education or counseling` AND `Diabetes mellitus type 1` som gav 71 hits. Etter vi har kombinert de forksjellige søkeordene har vi sammenlagt fått 319 hits, ut i fra de 319 var det kun 36 der var relevante i forhold til kriteriene. Pubmed: Pubmed er en bibliografisk database hvor man kan finne natur- og sunnhetvitenskaplige artikler. Det er den første og største database medisinske database, og blir oppdatert daglig, så det er gode mulighet for at finne det nyeste matriale til prosjektet mitt.(hørmann, 2011, p. 41) Vi har ikke kunne anvende de samme søkeord som i Cinahl pga det gav en meget bred søkning. Jeg har brukt MeSH (medical subject headings) søknings prosess for finne de riktige emneord. Jeg startet med å kombinere søkeord: `Diabetes mellitus type 1` AND `Adaption, psychological` som gav 142 hits, `Diabetes mellitus type 1` AND ` Adolescent* OR Child* som gav meg 4361 hits og ble dermed for bred til at gjennomlese. `Diabetes mellitus type 1` AND Communication OR Health communication OR Interpersonal relations` som gav 113 hits, `Diabetes mellitus type 1` AND `Self care OR Health knowledge, attitude, practice OR Attitude to health` som gav 676 hits. `Diabetes mellitus type 1` AND `Self care OR Health knowledge, attitude, practice OR Attitude to health` AND `Adolescent* OR Child*` som gav 32 hits. Jeg fikk stort antall hits under søkningen i Pubmed, jeg valgte å kombinere flere ord sammen, slik jeg kunne få en mer presis og oversiktlig litteratursøknig. The Cochrane Libray: Inneholder systematiske, kritiske oversikter over resultater av randomiserte undersøkelser innen for forebyggende, diagnostisk og behandlende og pleie.(hørmann, 2011, p. 42) Jeg har først sett i den systematiske oversikten som er på hjemme siden og gått under emne `Child health`, og videre under `Endocrine & metabolic` her kommer frem 9 atikler under diabetes, hvor ingen av de var relevante til min problemformulering. Generelt om Endocrine og metabolic, og under diabetes var det 96 atrikler som ikke var relevant til mitt prosjekt. Prøvde at kombinere også noen søkeord for at se om det var reelt. `Diabetes` AND `teenagere` gav 13 hit, `Diabetes mellitus type 1` AND `coping` 1 hit, `Diabetes mellitus type 1` AND `Self care`, gav 5 hits, videre søkte jeg på `Diabetes education`, gav 20 hits og til sist `Diabetes mellitus type 1` AND `self regulation` gav 3 hits. Det var ingen av disse som var relevant til mitt 6
bachelor prosjekt. 5.1.2 Kritisk litteratur gjennom lesning De kriterier jeg har oppsatt som krav til tekstene jeg har funnet, har jeg etter og lest resumèt funnet frem til 36 tekster. Jeg har gjennomlest tekstene og valgt hvilken jeg fant er relevant til å grunne og besvare min problemformulering. Ut i fra de 36 valgte tekster har jeg kommer frem til det var 4 som oppfylte kriteriene jeg har valgt. Jeg har valgt at anvende VAKS metoden, som et hjelpemiddel for at finne den mest relevante artikkel. 5.1.3 VAKS Vurdering av kvalitative studier VAKS er utarbeidet med formål, om at vurdere vitenskaplige atrikler som er basert på intervju eller observasjon studier og er designet til at skape overblikk over styrker eller svakheter i en vitenskaplig forskning artikkel. Guiden presentere noen spørsmål, der stemmer overens med kvalitets kriteri for kvalitets forskning, og spørsmålene omhandler, troverdighet(fortrolighet og evne til å tydeliggjøre og til å begrunne sine metoder), overførbarhet(relevante demografiske opplysninger, deltaker nivå og begrunnelse av utvelgelse av deltakere), konsistens(tydeliggjøre overveielser over, hva funnene sier, noe om, også rekkevidden av deres gyldighet) og transparens(forskeren er aldri nøytral, bruker forskjellige metoder for at redegjøre for det (Høstrup, et al., 2009, pp. 1-3). Hvert av spørsmålene kan vurderes på en 4 point skala som går slik: 1. helt uenig, 2. uenig, 3. enig, 4. helt enig. Skala angiver omfang av et kriterium er oppfylt. Ut fra i 6 spørsmål kan man oppnå 24 poeng, divideres tallet med 6, dermed får man resultatet. Samlende resultat blir delt inn i anbefales(15-24 point), anbefalt med forbehold(10-14 point) og til sist anbefales ikke(1-10 point) (Høstrup, et al., 2009, pp. 4-8). 5.1.4 Anvendte artikler 1. artikkel heter Experiences with a group intervention for adolescents with type 1 diabetes and their parents er skrevet av Løding, RN som er sykepleier på psykiatrisk avdeling for barn og unge, Wold, JE som er professor psykiatrisk avdeling for barn og unge og Skavhaug Å som er sykepleier på barneavdeling. Artikkelen har utprøvd og undersøkt data i Norge. Det er utført gruppe undervisning hvor teenagere og foreldre var delt inn i hver deres grupper. For å kunne snakke og diskutere emner omkring deres 7
sykdom og hverdag. 19 unge mellom 13-19 år deltok i denne undersøkelsen som varte 1 år. Jeg har valgt å gi denne artikkel 18 point, etter VAKS systemet. 2. artikkel heter Teenagers perceptions and factors affecting decision-making competence in the management of type 1 diabetes. Som er skrevet av Viklund, G som er en diabetes sykepleier på et medisinsk avdeling og Wikblad, K som er professor på en medisinsk avdeling. Det er lavet et kvalitativt intervju 22 unge mellom 12-17 år, om deres beslutningsevner. Jeg scorer denne til 16 point, etter VAKS metode 3. artikkel heter Changing Patterns of Self-Management in Youth with Type I Diabetes og er skrevet av Schilling, L, S som er er sykepleier og PhD, Knafl, K,,A som er Phd og Gray, M som er en lege. Det er laget kvalitativ semistrukturerte intervju med 22 ungdommer mellom 8-19 år. Denne undersøkelsen har man forsøkt at undersøke konfliktene mellom foreldre og teenagere, og i forhold til hvilket utviklings stadiet teenageren befinner seg i. Jeg scorer denne 15 point, etter VAKS metode. 4. artikkel heter The experience of children and their parents in pediatric diabetes services should inform the development of communication skills for healthcare staff er skrevet av Hawthorne, Bennert, Lowes, Channont, Robling og Gregory. Denne handler om kommunikasjonen mellom pasienten og sunnhets personale. Den omhandler hvordan teenageren har det med sunnhetspersonale er og hva som kan bedres for at oppnå en god dialog mellom pasient og sunnhetsarbeider. Jeg scorer denne til 18 point, etter VAKS metoden. 5.2 Vitenskapsteoretisk tilgang I mitt bachelorprosjekt vil jeg anvende tyske filosof Hans-Georg Gadamer (1900-2002), som beskriver hermeneutikken i nåtidens perspektiv med utgangspunkt i Gadamer`s metode om forståelse gjennom for-forståelse som en metode til å skape ny viten ut fra problemformuleringen jeg har valgt(birkler, 2007, pp. 95-96). Ordet for-forståelse betyr at man har en forståelse av, de forventningene man har innen man leser den valgte litteratur. Kort sagt det som er forut selve forståelsen(ibid. s. 96). Alle mennesker har fordommer, men Gadamer mener ikke det behøver at være negativt, for våres fordommer er våres forventninger og formeninger. Når jeg leser litteratur ut ifra min valgte problemformulering vil min fordom enten blir min fordom bekreftet eller 8
avkreftet. Da vil min helhetsforståelse enten bli avkreftet eller bekreftet, og ut i fra denne tanken vil jeg danne en ny delforståelse (Ibid. s. 96-99). Gjennom den Hermeneutiske sirkel setter for-forståelsen på spill, i følge Gadamer. For å kunne forstå en artikkel sirkulere omkring sin delforståelse og helhetsforståelse. Hver gang en ny delforståelse får lov til å bearbeides helhetsforståelsen, hvilket både kan være tilfellet for sunnhetsarbeideren og for pasienten, vil der i følge Gadamer være tale om horisont sammensmeltning. En horisont sammen smeltning skal henvises til det, der skjer, når to horisonter belyser noe i samme lys. Betingelsen er ikke enighet, men avse det forhold, at man erkjenner det, den andre meddeler (ibid. s. 101). 5.3 Prosjektets teoretiske tilgang Til belysning av prosjektets problemformulering anvender jeg Vibeke Zoffmann som har utviklet metoden guidet til egen-beslutning (GEB) og den amerikanske medisinske sosiolog Aaron Antonovsky teori om mestring. 5.3.1 Vibeke Zoffmann Jeg vil i min analyse anvende Vibeke Zoffmann, som er senior forsker i klinisk sykepleje og har en Phd i sykepleie. Jeg vil anvende hennes metode guidet til egenbeslutning (GEB). Jeg vil bruke denne til å belyse min problemformulering, fra sykepleierens side. Denne metoden skal være et hjelpemiddel som sykepleieren som møtes pasienten i ambulatoriet til samtale. Slik sykepleieren kan hjelpe teenageren bedre kunne mestre å dekke sine egne omsorgsbehov med sin kroniske sykdom. Jeg har valgt en artikkel som Zoffmann har skrevet Life versus disease in difficult diabetes care: Conflicting perspectives disempower patients and professionals in problem solving. Artikkelen er utarbeidet på grunnlag av undersøkelser av de forksjellige måter, hvor den profesjonelle og pasienten møter hverandre i diabetes behandlingen, hvor liv og sykdom holdes avskilt. Artikkelen tydeliggjør for de konflikter, som finnes i pasienten og i den profesjonelle, også for de konflikter der finnes mellom de to parter. Det konkluderes med at de profesjonelle skal være oppmerksom på deres tilgang til pasienten og ha større fokus på han liv og problemer, for det er mulig for ham at oppnå en god glykemiske regulering. (Zoffmann & Kirkevold, 2005, pp. 750-765) 9
Jeg vil i analysen bruke 2 modeller fra Zoffmanns teorier. Den første er hennes modell, holde sykdom og liv adskilt Liv-versus- sykdom-konflikt i og mellom pasienten og profesjonelle i vanskelig diabetesomsorg. Jeg har også anvendt Zoffmann modell model of person-specific reflektion. Jeg vil anvende denne for at forklare hvor dypt sykepleieren kan komme i samtalen med teenagerens aktuelle problem. 10
5.3.2 Aaron Antonovsky Aaron Antonovsky mestringsteori Opplevelse av sammenheng (OSA). (Antonovsky, 2002, pp. 11-13) Teori om opplevelsen av sammenheng, som handler om den måte mennesket oppfatter dets liv og verden på 3 elementer nemlig begripelighet, håndbarlighet og meningsfullhet (ibid. 11-13). Aaron Antonovsky (1923-1994) var en professor i medisinsk sosiologi og har utgitt boken helbredets mysterium. I 1979 offentliggjorde og kalte modellen for den salutogenetiske modell (ibid. s. 9-10). Ordet salutogenese består oppriktig av 2 ord, saluto og genese. Den latinske betydning av Saluto kommer fra ordet Salus som betyr velvær, sunnhet, å være hel, i stand til at yte. Genese kommer fra det greske ord genesis, som betyr skapning eller tilblivning. Så sammensatt betyr salutogenese altså skapning/tilblivning av sunnhet. (Lindeland, 2012) Menneskers helbred er umulig at forutsi, det er mange faktorer som kan påvirke og ødelegge vår organisme en av faktorene Antonovsky benevner i sin bok Helbredets mysterium er f. eks. stress. Helbredet til et menneske er et mysterium, han prøver at oppklare ved med den salutogenetiske orientering. Når enn blir stilt ovenfor en stressfaktor vil det føre til en spenningstilstand man vil håndtere på en eller annen måte. Det er avhengig av effektiviteten av håndteringen en foretar seg, om utfallet ender i at bli patologisk, nøytralt eller helbred fremmende.(antonovsky, 2002, p. 12) Aaron antonovsky teori om Opplevelse av sammenheng, er med at gjøre mennesket sunt. Opplevelse av sammenheng (OSA) består av 3 begreper, begripelighet, håndterbarhet og meningsfullhet. Aaron Antonovsky sin definisjon på OSA: Udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående, blivende, men også dynamisk følelse af tillid til, at (1) de stimuli, der kommer fra ens indre og ydre miljø, erstrukturerede, forudsigelige og forståelige; (2) der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed for en til at klare de krav, disse stimuli stiller; og (3) disse krav er udfordringer, det er værd at engagere sig i (Antonovsky, s. 37). Begripelighet er hvordan mennesket erkjenner de indre og ytre påvirkning av miljøet, og ser dem som kognitivt forstålige, sammenhengende og strukturerte. Har man en sterk opplevelse av begripelighet, vil man forvente, at de stimuli, man vil utsettes for i 11
fremtiden enten vil være forutsigelige eller at de, som ikke er forutsigelige, vil kunne forklares og herved passe inn i en sammenheng (ibid. 34-35). Håndterlighet er de fysiske og sosiale resursseer som individets har til at makte de forskjellige krav der stilles til en. Disse ressursene kan være noen man selv har kontroll over, eller noen andre man stoler på er med til og giv en. Meningsfullhet er den motivasjon individets har til å klare de utfordringer med. Står man ovenfor en utfordring eller endring vil meningsfullhet resultere i, at man ser på det som noe det er verd å engasjere seg i og bruke sin tid på (ibid. 34-37). 6.0 Analyse og diskusjon Jeg har tidligere i min oppgave presentert problemene som teenageren, kan ha i denne perioden i livet sitt. Jeg har avrundet noen av problemene med min problemformulering som lyder slik: Hvordan kan sykepleieren fremme teenager egenbeslutnings til mestring av type 1 diabetes i et ambulant forløp? Jeg sette problemformulering opp mot min valgte litteratur og atrikler. Jeg har valgt sammen legge analyse og diskusjon i et avsnitt, dermed vil der være diskusjon løpende i dette avsnitt. 6.1 Opplevelse av sammenheng OSA Teenageren har det noen ganger vanskelig med og selv å få lov til lede sin kroniske sykdom, for noen av foreldrene har høye krav som gjør det svært for teenageren at overholde. Foreldrene har vanskeligheter med at la teenageren selv styre sin sykdom, de kan noen ganger gå selv inn og ta ansvar og det resultere i at teenageren trekker seg tilbake(viklund & Wikblad, 2009, p. 3267). Det er forskjell fra teenagere til teenager, hvor engasjert, og bevist de er på at styre sin egen sykdom. OSA er bevegelsen mot den sunne retning. OSA begrepet deles inn i fem hovedemner, den første er de tre komponentene (Begripelighet, håndterbarhet, meningsfullhet), den andre er relasjonen mellom de tre komponentene, den tredje er begrepets grenser, den fjerde er forskjellen mellom en sterk og rigid OSA og den femte og siste er stress faktorene som generelle motstandunderskudd. Har man en sterk opplevelse, vil man kunne forklare og passe det inn i en sammen heng (Antonovsky, 2002, pp. 34-35). Teenageren kan ha konflikter med sine foreldre, sykepleier og legen(løding, et al., 2007), her det viktig at som sykepleier en tenker over de 3 komponentene til Aaron Antonovsky, alle komponentene er nødvendige men ikke like viktig. Det motiverende element for teenageren er det gir 12
en mening fullhet, omkring sin type 1 diabetes. Vis sykdommen ikke gir mening for teenageren er det ikke lett å arbeide videre med sin begripelighet og håndterbarhet. Klarer teenageren at styrke sin meningsfullhet, vil det skape et større engasjement, og det vil åpne for større forståelse og ressurser. Begripelighet er nest viktigst, ettersom en høy håndterbarhet avhenger av forståelse. Det betyr ikke håndterlighet ikke er viktig(antonovsky, 2002, p. 40). Vis sykdommen gir meningsfullhet, for teenageren vil det være kapasitet til at fokusere på andre begivenheter som er i livet til teenageren. Det er meget som forandres i livet til teenageren uavhengig om de har en kronisk lidelse eller lever uten. Det er mange forandringer som foregår i deres kropp. Hormonene kommer i ubalanse, og teenageren kommer i puberteten. Kan teenageren at akseptere sin sykdom, kan det være nemmere at begripe den i sin hverdag. Teenageren skal tenke over riktig mange avgjørelser gjennom hele sin dagligdag, hva de kan spise, hvor meget insulin de skal ta i forhold til aktivitet og matinntak og det kan være trettende for noen teenagere(hawthrone, et al., 2011). I følge Aaron Antonovsky bør teenageren være med til at oppnå ressursene de har tilrådighet, vis de ikke kan bruke sine ressurser, vil det gå ut over deres meningsfullhet og forsøket på at mestre sin kroniske lidelse. Som sykepleier skal vi være med at fremme teenagerens mestring og denne avhenger av OSA som en helhet(antonovsky, 2002, p. 40) Som sykepleier skal vi være behjelpelige med, at fremme OSA hos teenageren, da denne er sterk, der gjør teenageren sunn. Men videre er det viktig sykepleieren som arbeider med teenagere med diabetes, arbeider med at fokusere på teenagerens mestrings strategier og ressurser. I følge Aaron Antonovsky blir de fysiske og psykiske sunnhetstilstand påvirket positivt retning, hvis man har en sterk OSA. 6.2 Fremme egen- beslutning Sykepleieren kan gjøre for at fremme egenbeslutning hos teenageren. I artikkelen til Viklund og Wikblad er det stort fokus omkring modenheten blant teenager, til å ta avgjørelser der gjelder sin diabetes, og hverdagen sin som kan ha en innvirkning til sin diabetes. (Viklund & Wikblad, 2009, pp. 3262-3270) For at sykepleiere kan fremme egenbeslutning hos teenageren kan der, anvendes Zoffmann metode til guiden til egenbeslutning (GEB), det 4 mål i denne intervensjonen, det første er som beskrevet ovenfor å finne problemet med at ha en god livsdyktighet med diabetes. Neste er mønsteret mellom forstyrrelser med pasient tilbyde 13
Ha livet og sykdom avskilt, som beskrevet ovenfor er det liv mot sykdoms konflikt med og mellom pasienten og sykepleieren. Målet om at skape en balanse mellom press og motvilje fra sykepleierens side, og fra pasienten er det en balanse mellom motstand og motløshet (Zoffmann, 2004, pp. 90-91). Som beskrevet i Zoffmanns teori det er det viktig at sykepleieren tillatter teenageren og forklare hva de har behov for at vite eller snakke om når de er til samtale ved henne, dermed kan sykepleieren hjelpe teenagerne at fremme sin egen- beslutning. I den første fasen er det antydet at teenageren burde utvikle ferdigheter slik det er lettere at finne og lage en problemløsning for seg selv (ibid. s.91). Relasjon potensielt for forandring, teenageren og sykepleieren har en tendens til at bli i et fikset forløp av relasjonsformer som, i-you distent provider dominance (jeg-dudistansert profesjonell dominans) og en kompenserende i-you blurred sympaty (jeg-duslørende sympati). Målet ved denne fasen er at mønsteret oppnås ved å etablere et Jegdu sortert gjensidighet forhold mellom teenageren og sykepleieren (ibid.s. 91). Det er den siste relasjonsform det er mest effektiv i relasjonen til teenageren i vanskelig diabetesomsorg. Modell av person-spesifikk refleksjon, her skal man få en tilnærming orientering av både sykdommen og livet. Så er det at klarer at oppnå 5 sonene i modellen av personspesifikk refleksjon og oppnå level 4 i hvor dypt man kan gå inn i problemet i samtalen. Modellen er avbildet i metodeavsnittet. Først redegjør for Zoffmann forskjellige sonene og deretter å forklare hvordan sykepleieren skal kunne oppnå dypest problemløsning under samtalen i ambulatoriet. Sone 1 er fokus på et uspesifikt emne, 2 er fokus på generell sunnhetsproblem relatert til problemet, 3 er fokus på spesifikk av generell betydning for teenagerens sykdoms gruppe, 4 er fokus på emne relatert til teenageren, men er stadig ikke vanskelig, og den siste sone 5 er fokus på emne som er vanskelig for teenageren på det daværende tidspunkt (Zoffmann, 2004, p. 76). Teenagerne har ikke like gode erfaringer, ved at ta til ambulatoriet for samtale og undersøkelse. Først og fremst fordi det forstyrre skoledagen, med å gå til kontroll, og de gruer seg til blodprøver, blir målt i høyde og vekt i gangen foran andre personene, var et stort problem blant teenageren pikene. Når teenageren var til samtale og undersøkelse fikk de følelsen av det ikke alltid var satt av nok tid, og noen ganger ble de satt i en boks vis de hadde hatt en høy HbA1c siste månedene, uten dem fikk mulighet til og forklare det 14
kunne være tilfeldighet(hawthrone, et al., 2011, p. 1104). Sykepleierens kan prøve å få med pasienten opp til sone 5, noe om kan være svært at oppnå denne sonen og det krever tid. Det er ikke lett at oppnå sone 5, fordi teenageren har en dårlig holdning til at komme inn til ambulatoriet, og som sykepleier er det vår oppgave at prøve å oppnå bedre forståelse til teenageren. Level 0 til 4, viser en tabell når sykepleieren er bevist på problemet til pasienten og prøver å få pasienten med opp til nivå 4 hvor de kan snakke om problemet til teenageren. Levelene representere i hvilke grad teenageren er med at reflektere over sitt problem. Sykepleieren skal være behjelpelig med at forsøke at få teenageren med opp til level 4, hvor de selv reflektere over sitt problem, og ut i fra denne metoden finner teenageren selv ut sin problemløsning. Ved hjelp av fasene, sonene og levelene skal sykepleieren og teenageren oppnå en bedre forståelse til hverandre, og kan samarbeide til en bedre resultat for teenageren (Zoffmann, 2004, p. 91). For at oppnå god relasjon mellom teenageren og sykepleieren er en av de viktigste sykepleierens kommunikative ferdighetene, ovenfor teenageren er empati, som er evnen til å kunne sette seg i det andres sted, og ha forståelse for teenagerens følelser, behov og opplevelse. Vise respekt for teenagerens autonomi og betrakte dem som likeverdige mennesker. Opplever teenageren respekt fra sykepleieren kan dette oppfattes som trygghet, selvverd og tro på evne evner til å håndtere vanskelige situasjoner. Opplevelsen av å bli respektert er tett knyttet til opplevelsen av å bli lyttet til og ikke minst bli tatt alvorlig (Amtsrådsforeningen, 2003). Sykepleieren sin samtalen med teenageren i ambulatoriet, er det viktig som sykepleiere og tenke over sin kommunikasjons teknikk til pasienten. Jeg vil referere til gjensvarsmodellen av Metze og Nystrup, vis vi som sykepleiere er beviste på sitt verbale og non-verbale språk til pasienten, kan vi oppnå en bredere dialog. Gjensvarmodellen har 4 følgende punkter, lyttende - ikke lyttende, utvidende avgrensende, kognitiv affektiv og den siste er konfronterende tildekkende. Ut i fra disse punkter kan sykepleieren se hvor utvidende spørsmålene hennes er eller den motsatte avgrensende(metze & Nystrup, 2007, p. 33). Vis sykepleieren er bevist på sitt egent verbale og non-verbale språk kan man oppnå en god samtale. Kommunikasjonen er en viktig del av sykepleierens tanker når teenageren kommer inn til samtale ved 15
henne i ambulatoriet. Det er uavhengig av hvilken metode sykepleieren anvender for å fremme teenagerens egenbeslutning til at mestre sin kroniske lidelse. 6.3 En til en - eller gruppe intervensjoner På Steno.dk kan man finne Zoffmanns refleksjons arke som blir brukt til spørsmål til pasienten, løpende erfaringer gjennom samtalene med sykepleiere og lege, modeller av bivirkninger på langsikt, halv fylte setninger og plass til at skrive spørsmål til neste time osv. Helt til å starte med skal teenageren undertegne en samarbeidsavtale, om den gjelder at de er invitert til samarbeide, avtale ark hvor noen av temaene i refleksjons arkene består av følgende, problemlister, innsatsområder, veiledninger som sykepleieren kan anvende til samtalen, som der arbeids med nå og til sist en avslutnings avtale)(zoffmann, 2006, pp. 1-30). I undersøkelser der er utført i Norge, har utført gruppe intervensjoner, her teenageren komme på banen og fortelle om deres behov og bekymringer. Teenageren viste og respons på at møte andre med teenagere, og kunne igjen kjenne seg selv i hverandres problemer. Teenagerne kom tidelig til gruppe intervensjonene for at snakke med gruppe lederne og var engasjert i timene. Det var viktig at lederen av gruppen var oppmerksom på at teenagerne ble hørt. Likverdigheten mellom teenagerne og ledere ble verdsatt, de følte ikke de ble snakket ned til eller undertykt (Løding, et al., 2007). Zoffmann har også utarbeidet sine refleksjons ark beregnet til grupper, hvor man i prinsippet skal utfylle samme samarbeids avtale som overnevnte, men beregnet på gruppe. Disse skjemaene kan sykepleieren dele ut til teenagerne når de kommer til samtale ved henne på ambulatoriet, slik både sykepleieren, lege og teenageren kan se fremgangen og de tanker du har kan bli diskutert og gjerne bedre forstått. Undersøkelsen som er utført i Norge av Løding, Wold og Skauhaug, viser til når teori fungerte i praksis. Tilfredsheten kommer tydelig frem hos teenagerne og det er gjerne noe som kunne vært et ønske videre. Gruppe intervensjoner som Zoffmann beskriver i sin teori, kan både ha positive og negative sider. Ut i fra artikkelen fra Norge hvor det er testet ut, kom det frem mange gode erfaringer fra teenagerne og foreldre. Teenageren ble plassert i egen gruppe, og foreldre i en. Det gav foreldrene trygghet over at teenagerene lærte den nyeste viten omkring diabetes, og de selv kunne diskutere dilemmaene i gruppen sin. Som foreldre til teenager med IDDM, er det mange bekymringer som inngår i deres hverdag. I undersøkelsen som ble foretatt i England, 16