Intrapartum CTG/ Lytting/ Evidens og fysiologi

Intrapartum CTG/ Lytting/ Evidens og fysiologi

CTG u u u Kontinuerlig overvåkning God sensitivitet: alle fleste med hypoksi vil ha unormal CTG Dårlig spesifisitet: alle fleste unormale CTG skyldes ikke hypoksi

CTG Det mest brukte obstetriske prosedyre!! 89% av fødsler i USA Chen HY AJOG 2011

EVIDENS:Intrapartum CTG vs lytting av fosterlyd Metaanalyse: 11 Randomiserte Kontrolerte Studier (RCT) ( 2 høy kvalitet) >37.000 forløsninger keisersnitt (RR 1.66, 95 % CI 1.30-2.13) instrumentele forløsninger (RR 1.16, 95% CI 1.01-1.32) neonatale kramper (RR 0.50, 95% CI 0.31-0.80) (-) perinatal mortalitet (RR 0.85, 95% CI 0.59-1.23) (-) CP (RR 1.74, 95% CI 0.97-3.11) Bruk av skalp ph endret ikke forskjellen i neonatale kramper eller andre resultater Alfirevic Z et al, Cochrane Library 2006

RCT- tidsperspektiv 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Dublin trial (12 964 cases) one-to-one midwife-patient ratio 3% epidurals 2.3% c-section rate MacDonald D, et al. Am J Obstet Gynecol 1985;152:524-39

WHO, FIGO, RCOG Kontinuerlig CTG anbefales for høyrisiko kasus WHO, Lancet 1985;2:436 FIGO, Int J Gynecol Obstet 1995;49:213 RCOG. The use of elctronic fetal monitoring. RCOG press, London 2001 56 000 fødsel trengs for å finne ut effekt på perinatal mortalitet

Andreasen S et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93:152-8

Midwives were equally main personnel responsible for the inadequate handlingas as obstetricians (46%) vs. (49%). Midwives are experts in handling normal deliveries but they have a duty to be equally skilled in recognizing risk factors and acting on these by calling a senior midwife or an obstetrician. must be proficient in fetal monitoring, it is essential that they interpret the clinical situation correctly Andreasen S et al.acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Nov 17

Lytting - Stetoskop/Doppler u Studiene som ligger til grunn for analysen er 30-40 år gamle ( CTG versus Lytting) u Ingen dokumentasjon på anbefalt frekvens og varighet av lytting u Det er basert på "tradisjon", ikke "evidens u Evidens for etterleving av lytting mangler. u Hvor praktisk er det å lytte 1 min i trykketiden!? Fødselsovervåkning NGF Veileder i fødselshjelp 2014

Lytting I åpningsfasen av aktiv fødsel: hvert 15.- 30. min I utdrivningsfase: under og etter hver ri, minst hvert 5. min, og i minst 60 sekunder. Hvor praktisk /er det mulig det å lytte hele 60s i trykketiden, sett heller på CTG?! Siden aktiv trykketid påfører ekstra risiko for fosteret, foreslås det at CTG-overvåkning vurderes hvis fosteret ikke er forløst etter 45-60 min aktiv trykking Fødselsovervåkning NGF Veileder i fødselshjelp 2014

Kontinuerlig støtte under fødsel (jordmor, familie, dulla) Metaanalyse 15RC, kontinuerlig støtte under fødsel var assosiert med: Behov for smertelindring (RR 0.87; 95% CI 0.79 0.96) Operative vaginale fødsler (RR 0.89; 95% CI 0.83 0.96) Sectio Caesarea (RR 0.90; 95% CI 0.82 0.99) Negativ opplevelse (RR 0.73; 95% CI 0.65 0.83) Kvinnen bør ha kontinuerlig fysisk, emosjonell og informasjonsstøtte under fødsel Hodnett et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 3.

Tillegg til CTG Vaginal undersøkelse: få akselerasjon! (reaktiv) Fetal stimulasjon: stimulere det autonom nerve systemet og fremkalle akselerasjoner. Pålitelig møte å ekskludere acidose! Sannsynligheten for lav skalp ph er 2% dersom akselerasjon! Skupski DW et al Obstet Gynecol 2002

The majority of fetuses are not acidemic even when the FHR trace is pathological and stimulation tests are only helpful when accelerations are provoked.

Fetal skalpblodprøve (FBS): Skalp ph og laktat Ikke kontinuerlig overvåkning, må repeteres Invasiv FBS + CTG vs..ctg Kun en RCT ( 695) som direkte sammenlignet CTG vs. CTG+FBS- ingen forskjeller Haverkamp AD et al. AJOG 1979

FBS: Ikke testet protokoll for indikasjon/hyppighet av FBS Westgate J et al. BJOG 1994 Ikke definert protokoll Tas ikke når indikasjon i 33% Tas uten indikasjon i 39% Becker HJ et al. BJOG 2011 Definert protokoll Tas etter protokoll i 58% Hvor mange FBS per pasient? NICE ved 3. overlege beslutning

1-2 FBS versus 3 FBS. 2134 FBSs-n 1070 laboring women median of two samplings (range 1-8) Results No differences in Apgar score <7 at 5 min No difference metabolic acidemia in umbilical art. 23% CS in 1-2 FBS vs 42% 3 FBS (OR 2.05;95%C.I 1.5-2.8)

Tidskrevende the interval between the decision to perform the procedure and obtaining the result and evaluated. The median time for FBS was 10 min. When cervical dilatation was 4 cm samples took approximately 30% longer to obtain.

Tolking av FBS analyseverdier Normal: ph > 7,25 Laktat 4,2 Preacidotisk: ph 7,21-7,24 Laktat 4,2-4,7 Ny prøve etter 15-30 min., eller vurder forløsning om det har vært raskt fall siden siste prøve Acidotisk:. ph < 7,20 Laktat > 4,8 Rask forløsning iverksettes

Forventet laktatverdier under fødsel Lactate 4-10 cm The mean lactate 1.7 +/- 0.8 mmol/l No difference was seen in lactate in early compared to late first stage of labor Pushing time (lactate increases 1mmol/30 min pushing) Labor The mean lactate umbilical artery immediately after delivery 3.7 +/- 1.2 mmol/l. Nordstrøm L et al.acta 1994, Nordstrøm L et al. BJOG 2001

BD increases during pushing time! Yli B.M, et al J.Perinat Med. 2011 Nov 19;40(2):171-8.

Patologisk CTG FBS FBS

CTG og fødsel fysiologi

Normal CTG Stabil Baslinijefrekvens, uten decelerasjoner Perioder med redusert variabilitet Akselerasjoner, assosiert med fosters aktivitet SYKLISK CTG ~ normal fetal aktivitet ~ neurologisk frisk ~ uten hypoksi BLF 110 150; V 5 25slag; Ak 15 slag x 15 sek

Hva kan påvirke CTG?

Variabilitet Den viktigste indikator for fosterets well being Sentrale nervesystemets evner til å overvåke og finjustere sirkulasjons apparatet gjennom det autonome nerve systemet Normal mellom 5-25 slag Måler: Båndbredden

Hypoksi: effekt på variabiliteten Variabilitet ofte: Initialt økt Senere nedsatt Fravær Fravær av variabilitet: hjertemuskulaturens evne til å reagere er redusert, og fosteret har ingen evner å finmodulere sirkulasjon

SINUSOIDAL-definisjon Sinusformede bølger med amplituden av 5-15 bpm, sjelden større, frekvens på 2-5 sykluser per minutt, stabil baslinje og ingen områder med normal FHR variabilitet eller reaktivitet. Modanlou and Freeman Modanlou HD Murata Y; Sinusoidal heart rate pattern: Reappraisal of its definition and clinical significance. Obstet Gynaecol Res. 2004 Jun;30(3): 169-80.

Pseudosinusoidal- normal CTG Forekomst 15% Opiater (Fentanil, petidin) Foster sutter på tømmel Murphy KW et al. BJOG 1991

VIKTIG å ikke forveksle med sinusoidal mønster- PATOLOGISK CTG! Forekomst 0.3 to 1.7% Ikke perioder med normal CTG ALTID PATOLOGISK CTG Anemi hos fostre!

Hjertefrekvensen Avspeiler balansen i det autonome nerve systemet Med økende gestasjonsalder parasimpaticus dominerer fallende basalfrekvensen 95% Con Limits 148.76 151.98 <25 uker 146.80 148.11 : 25 28 u 145.24 146.08 : 29 32 u 144.40 145.13 : 33 36 u 142.76 143.44: 37 40 u 141.14 142.79 : >40 u Park MI et al 2001

Hypoksi: effekten på frekvensen Langsom utvikling av hypoksi Sympaticus: Stresshormoner Takykardi Langsom reaksjon Rask utvikling av hypoksi Parasympaticus: Vagus Bradykardi Rask reaksjon

Legemidler: effekt på variabilitet og frekvens Mg, Steroider Betablokkere Sedativa Nedsatt variabilitet Lavere basalfrekvens