Kjøreplan møte 13 (del II) Gode og dårlige samtaler

Kjøreplan møte 13 (del II) Gode og dårlige samtaler Bakgrunnen for møte 13 (I og II) I forbindelse med uønskede hendelser i Statoil, skal det skrives en Rapport Uønsket Hendelse (RUH). Rapporten skal inneholde en beskrivelse av hva som har skjedd, hvilke systemer som evt. var involvert og årsakene til hendelsen. Rapporten skal også gi en beskrivelse av tiltak for å hindre videre utvikling samt forslag til hva som skal gjøres for å hindre gjentakelse. Ofte ser vi at tiltak som iverksettes etter en hendelse er teknisk orientert. Sjelden ser vi at tiltak er knyttet til atferden til den / de personene som var involvert i hendelsen. Dersom vi går gjennom et utvalg typiske RUH er, ser vi at brudd på Kollegaprogrammets barrierer eller andre myke barrierer sjelden eller aldri blir nevnt i årsaksbeskrivelsen. Vi ser heller ikke at barrierene går igjen i forslagene til tiltak. Det virker tvert i mot som om tiltakene ikke berører det som ofte er den utløsende årsaken til hendelser; at en person ikke gjorde det som skulle vært gjort, eventuelt gjorde noe som ikke skulle vært gjort (en feilhandling). Typiske tiltak i en RUH er ofte at en prosedyre foreslås endret, at det skal opprettes en ny prosedyre, eller gjennomføres en teknisk endring. I mange tilfeller vil dette kunne være gode og relevante tiltak. Samtidig bør slike tiltak i svært mange tilfelle kompletteres med atferdsrelaterte tiltak, rettet enten mot det laget eller den enkeltpersonen som var involvert. I disse møtene skal vi se nærmere på hvordan vi kan lære mest mulig av feilhandlinger begått av oss selv eller av andre. Gjennom teori, praktiske eksempler og film skal laget / avdelingen trenes til å se en sammenheng mellom begåtte feilhandlinger, årsaksforhold og tiltak. Laget / avdelingen skal reflektere over hvorvidt vi velger de riktige tiltakene for å unngå at feilhandlinger gjentas. Vi skal også gi eksempler på hvordan vi gjennom en samtale i etterkant av en hendelse, faktisk kan avdekke flere årsaksforhold enn de som fremkommer umiddelbart. Dette vil igjen medføre at ytterligere tiltak kan gjennomføres for å hindre at en hendelse kan skje igjen. Mål Skape en kultur som fremmer en ærlig og åpen dialog. Dette vil øke sikkerheten og tryggheten i arbeidshverdagen Skape en uredd og ærlig dialog mellom alle som arbeider i og for Statoil Bruke samtalen aktivt i det daglige til å avdekke de bakenforliggende årsakene til hendelser slik at vi kan komme med de beste tiltakene. 1

Gjennomføring: Møte 13 gjennomføres i to omganger. Del I handlet om å vurdere en hendelse, beskrive årsaksforhold og identifisere tiltak. Del II handler om hvordan vi ved å bruke kollegaprogrammets fem barrierer og den gode samtalen kan avdekke mulige årsaksforhold, samt ytterlig bedring av tiltakene. Agenda: 1. Hva har skjedd siden forrige møte? (evt. utdeling av T-skjorter) 2. Kort introduksjon til møtet: Mål og hensikt 3. Teori - Hendelsesgranskning 4. Film: Den gode samtalen 5. Avslutning hva har vi lært / orientering om neste møte Varighet 1,5 2 timer Enhetens egne forberedelser til møte 13, del II Ifm med innkalling til disse møtene bør den enkelte bli oppfordret til å finne fram til egenopplevde episoder / hendelser som illustrerer eksempler på hvordan vi gjennom en samtale i etterkant av en hendelse tilfører saken nyttig informasjon. Denne informasjonen kan være brukt til å avdekke flere årsaksforhold og identifisert flere nyttige tiltak. Møteleder / linjeleder / kollegagruppen kan gjerne finne fram til en eller flere relevante hendelser hvor menneskers feilhandling var en del av årsaksbildet og at en gjennom en åpen dialog i felleskap har fått større klarhet i og forståelse for at hendelsen intraff. Gjennomføring av møte 13, del II 1. Hva har skjedd siden siste møte? (fast agendapunkt) Bruk 5-10 minutter til å snakke om egenopplevde episoder/hendelser (positive så vel som negative) siden forrige møte. Få frem de gode historiene, de gode eksemplene på at noe gikk bra fordi en eller flere av Kollegaprogrammets fem barrierer var på plass. Ikke still spørsmål av typen: Har du opplevd noe? Da kan svaret lett bli nei. Bruk åpne spørsmål, som for eksempel: Hva har du opplevd? Dersom det kommer frem spesielt gode historier bør disse diskuteres og eventuelt premieres, og det er laget/avdelingen som er jury. Kriteriene for en spesielt god historie er følgende: Historien/episoden må kunne kobles mot en eller flere av Kollegaprogrammets fem barrierer. Det må være åpenbart at det gikk bra fordi en eller flere av barrierene var på plass. Det må også være åpenbart at noen kunne ha blitt skadet dersom barrieren(e) ikke hadde vært på plass. 2

Avgjørelsen om hvorvidt en historie skal premieres, og eventuelt hvilken, tas gjennom enkel avstemming i laget/avdelingen. Kollegaprogrammet har kjøpt noen passende premier, og disse kan rekvireres direkte fra butikken på Forus Øst. Enheten (plattform, fartøy, base, sektor, etc) plukker ut den beste historien hvert kvartal og sender en beskrivelse av denne til Kollegaprogrammet sentralt. Kollegaprogrammet premierer de beste historiene hvert kvartal. 2. Kort introduksjon til møtet i dag I forrige møtet så vi på ulike måter å klassifisere feilhandlinger på, og vi så på årsaksmodellen. Vi så og en typisk måte å bruke RUH på gjennom våre venner i Tertitten Contractors. Konklusjonen på møtet var at det i forbindelse med en hendelse er viktig å kartlegge alle årsaksforhold, både de som kan knyttes til tekniske tilstander og til feilhandlinger av en eller flere personer. For å unngå at hendelser skjer igjen må det gjennomføres tiltak som dekker så mange årsaksforhold som mulig. I dette møtet skal vi fortsette arbeidet med feilhandlinger, men nå fra en litt annen vinkel. Utgangspunktet er enkelt: For å gjennomføre tiltak som dekker mange årsaksforhold, må vi først kjenne alle årsaksforhold. Hvordan får vi til det? Hvordan får vi kjennskap til hva som ligger bak en hendelse? I løpet av dette møtet skal dere: Lære Hva hindrer den gode dialogen og åpenheten? - Vi er ofte redde for å si fra fordi vi dermed tror at andre vil bli sure, sinte eller såret. - Frykten er ofte større enn realitetene tilsier at den burde være. Når man bare tør og er ærlig med omsorg så får man ofte til en god samtale. - Vi har alle forutinntattheter om andre mennesker. Disse forutinntatthetene blir ofte satt på prøve så fort vi blir bedre kjent med mennesker. Gå derfor ut og bli kjent med dine kollegaer 3

3. Teori Hendelsesgranskning Kort innledning: Følgende tekst er fra en RUH fra en installasjon i Nordsjøen: Ved rutinemessig kontroll av livbåter ble det avdekket at lyset hadde stått på med den konsekvens at batteri nr. 1 var utladet og båten lot seg ikke starte på dette batteriet. Årsak: Årsaken til batteriutladningen er at lysbryteren blir glemt når båten forlates. Tiltak: Slå av lyset når livbåten forlates. Møteleder spør deltakerne om hva de synes om RUH en og om tiltaket som er foreslått. Dette er et godt eksempel på en RUH som har begrenset verdi læringsmessig og som det er vanskelig å lage gode tiltak ut fra. Den forteller oss noe som alle vet fra før, nemlig at lyset skal skrues av. Den forteller oss ikke hvorfor noen glemte og gir ingen info om bakenforliggende årsaker. Hvordan kunne vi fått tak i denne informasjon? Et godt verktøy her er rett og slett å sette seg ned og snakke med den eller de som var involvert. Brukt på en god måte vil en slik samtale kunne avdekke bakenforliggende forhold og gode tiltak. Hvem var det som glemte å slå av lyset? Hvorfor glemte vedkommende dette? Hvilke av kollegaprogrammets barrierer ble brutt? Hva kunne personen selv gjøre for å huske å skru av neste gang? Hva kunne plattformledelsen gjøre for å sikre at livbåtfører tar seg nok tid i forbindelse med avslutning av øvelser? Møteleder spør hva som er viktig for å få tak i denne type informasjon? Hvordan må samtalen være? Hvordan må den ikke være? Kort diskusjon om dette, men ingen fasit lag heller en naturlig overgang til filmen. 4. Film: Den gode samtalen Kort introduksjon: Vi skal nå jobbe videre med hvordan ledere og medarbeidere sammen kan snakke om uønskede hendelser på en konstruktiv måte. Vi har filmet fire eksempler (Case) hvor hvert eksempel inneholder en kort beskrivelse av en uønsket hendelse, og tre ulike måter å snakke om hendelsen på. Filmen stopper etter hver av disse samtalene slik at vi kan diskutere i grupper. Enheten kan selv velge ut det eksempelet som er mest relevant for sitt arbeidsområde. Kjør første samtale Scene 1 4

Del gruppen opp møtet i mindre grupper på tre til fire personer, og la dem svare på tre spørsmål (5 minutter): o Hva lærte lederen om hvorfor hendelsen oppstod? o Hvilke tiltak kom ut av samtalen? o Hvorfor ble det slik? Summer opp i plenum. Svarene bør være knyttet til at lederen ikke lærte noe som helst om hvorfor hendelsen oppstod, og følgelig ikke kan lage noen gode tiltak for å hindre at den skjer igjen. Årsaken til at det ble slik var at leder ikke lyttet til sin medarbeider men kun var opptatt av å plassere ansvaret på vedkommende. Fordeling av skyld og ansvar er ikke det samme som å forstå en hendelse. Vi skal nå kikke på andre samtale. Kjør andre samtale Scene 2 ( Forsøk ny samtale ) Bruk de samme gruppene og la dem svare på tre spørsmål (5 minutter): o Hva lærte lederen om hvorfor hendelsen oppstod? o På hvilken måte var denne samtalen annerledes enn den forrige? o På hvilken måte kunne leder og / eller medarbeider bidratt til en enda bedre samtale? Summer opp i plenum. Svarene bør være knyttet at leder denne gangen hadde et helt annet utgangspunkt for samtalen og derfor lærte mer av den. Samtidig kunne resultatet vært enda bedre dersom medarbeider hadde vært mer åpen om sin rolle i hendelsen og kommet med forslag til hva han / hun kan bidra med for å hindre at det skjer igjen. Det er veldig lett å skylde på alle andre, men de fleste hendelser involverer også feilhandlinger hos personen som utløser hendelsen. Vi skal nå se på en tredje og siste variant av samtalen. Kjør tredje samtale Scene 3 ( Forsøk ny samtale ) Bruk de samme gruppene og la dem diskutere følgende spørsmål: o Hva var bra her? o Hva var annerledes i denne samtalen? o Hva kunne vært bedre? o Hvilke av kollegaprogrammets barrierer ble brutt i denne hendelsen? o Hva synes dere om de tiltakene som kom ut av samtalen? Summer opp i plenum. Svarene bør være knyttet til at både leder og medarbeider er opptatt av å forstå hvorfor dette skjedde, og av å finne frem til gode tiltak. De har tillit til at de kan snakke åpent til hverandre, og prøver ikke å skjule informasjon fra hverandre. De bruker kollegaprogrammets barrierer på en god måte. Poengter at gode tiltak må være så konkrete og spesifikke som mulig. 5

5. Avslutning - Orientering om neste møte Vi har et stort læringspotensial i Statoil knyttet til alle RUH ene. Men vi er ikke alltid like flinke til å bruke rapportene til å finne frem til hva som egentlig skjedde og til å lage gode tiltak. For å lykkes med Kollegaprogrammet må vi klare å lære av våre egne hendelser på en bedre måte enn i dag, og vi må klare å bruke barrierene i Kollegaprogrammet når vi utformer tiltak. Neste møte vil omhandle sikker jobb analyse (SJA) og valg av design. Det er valgfritt om dere vil velge enten alternativet SJA eller Valg av design som tema. SJA passer best for operasjonelt personell, mens ikke-operativt personell/ kontorpersonell sannsynligvis vil kjenne seg bedre igjen i temaet Valg av design. Det er naturligvis mulig å bruke begge alternativene. Tema: SJA Vi skal se nærmere på hvordan vi gjennomfører en Sikker jobb analyse (SJA) og om vi fyller ut skjemaet på en riktig og hensiktsmessig måte. Hjemmelekse: Finn fram til egenopplevde hendelser som illustrerer eksempler på feil eller mangelfull Sikker Jobb Analyse og hvilke konsekvenser det medførte. Tema: Valg av design I dette møtet skal vi se nærmere på anskaffelsesprosessen og hvor viktig det er å følge de sikkerhetskravene som Statoil stiller. Hjemmelekse: Finn frem egenopplevde hendelser hvor det er ble gjort en feil valg / prioriteringer ifm designfasen / anskaffelse av et produkt / tjeneste og hvilke konsekvenser det medførte. Støttemateriell: Film, Den gode samtalen Kjøreplan og bildemateriell som legges i Kollegaprogrammets Web-side på Ticker. 6