Hjertesykdom og svangerskap Mette-Elise Estensen Hjertemedisinsk avdeling & Nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet
Hemodynamiske endringer Sirkulerende blodvolum Slagvolum Vaskulær motstand Endret hjertefunksjon Neurohormonelle faktorer
Hemodynamiske endringer
Endrede kammer dimensjoner Økning i ve ventrikkels endediastoliske volum - sees allerede ved 10 uker Peak ila tredje trimester Økning i ve og hø atriums volum, og i hø ventrikkels endediastoliske volum 5 cm
Anemi Plasma and Erythrocyte volume changes during pregnancy Pitkin RM: Nutrtional support in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol 19:489-513, 1976. (Reproduced with permission)
Hjertesykdom og svangerskap Medfødt hjertefeil Ischemisk hjertesykdom Kardiomyopatier - Dilatert kardiomyopati - Hypertrofisk kardiomyopati - Peripartum kardiomyopati Arytmier
I fravær av andre risikofaktorer: Low risk (mortality 1%) Unoperated small/mild: Pulmonary stenosis Septal defects Patent arterial duct Most regurgitant valvar lesions Most successfully repaired: Septal defects CoA repaired Fallot repaired Significant risk (mortality 1-10%) Mechanical valve Ischaemic HD Systemic R ventricle Cyanotic, no PHT High risk/contraindicated (Mortality >10%) Pulmonary hypertension Ventricular function Aortic aneurysm Severe L sided obstruction
Estimere maternell risiko Maternell dødsårsak nr 1 (CEMACH 03-05) LV dysfunksjon Pulmonal hypertensjon Myokard infarkt Aortopathy (Stenotiske eller kunstige klaffer) Pregnancy outcomes in women with heart disease Siu et al. Circ 2001 Husk risikofaktorer er additive
Assessing Risk: Women with Heart Disease- Predicting Maternal Cardiac Event in Pregnancy Score 1 for each: Cyanosis (Sa02 <90%) NYHA >2 Systemic ventricle ejection fraction <40% Prior CVS event (pulmonary oedema, arrhythmia, CVA/TIA) Score Risk CVS event in pregnancy 0 5% 1 27% >1 75% Prospective multicentre study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Siu SC et al Circulation 2001;104:515-21.
Redusere maternell og føtal risiko Kirurgi eller intervensjon før svangerskap? Risiko ved kirurgi vs risiko ved svangerskap? Klaffetype? Kateter-ablasjon av arytmi? Timing Tidlig svangerskap reduserer risiko for komplikasjoner Behandle ikke-kardielle tilstander Hypertensjon, diabetes Unngå terratogene medikamenter Medikament gjennomgang er nødvendig - ACE-hemmer, antiarytmika - Antikoagulasjon Generelle råd Røyking, vekt, folsyre?
Råd og informasjon Informasjon om mor og barnets økte risiko for sykdom Risiko for hjertefeil hos barnet Behovet for oppfølging og behandling før, under og etter svangerskapet Prevensjon
Legge til rette før graviditet!!!! Planlegge God fysisk form Følge ordinære kontroller Gjennomgang av medisiner
Risikofaktorer for fosteret
Risikofaktorer for fosteret Lav funksjonsklasse før graviditet Hjertekammerets funksjon Mors alder < 20 eller > 35 år Røyking hos mor Behandling med blodfortynnende medisin
Farmaka til gravide Kan anvendes Adenosin Betablokker (metoprolol) Digoxin Amiodaron* Loop-diuretika og tiazider* Kontraindisert ACE-hemmer Angiotensin II reseptorblokkere Marevan (1. trimester) *med stor forsiktighet
Antikoagulasjon
Ledende dødsårsak blant kvinner - 1 av 2 vil dø av hjerte-/karsykdom - 1 av 25 vil dø av brystkreft 10 % av kvinnene som får AMI er < 35 år Insidens av AMI er 1 : 16.000 svangerskap Endret livsstil (røyk, stress, hyperlipidemia, overvekt) Forsinket svangerskaps alder Økt forekomst av assistert befruktning? Paulson et al. JAMA 2002 Koronarsykdom
Koronarsykdom og svangerskap Diagnosen akutt hjerteinfarkt er ofte oversett!!! Fremre vegg 75% Multipara 76% Røyk 35% Roth. JACC 2008
Ischemisk hjertesykdom 4 x økning i død av hjerte-karsykdom i 00-02 Alle hadde identifiserbare risikofaktorer 35 år Overvekt Røyker Hypertensjon Type 2 diabetes
Hvem er de?
Impact of pregnancy Estrogens can interfere with collagen depositions within the media of and an excess of progesterone with structural changes to the vessel wall Circulating elastase can break up the elastic lamellae and weaken the aortic media Økt risiko for ruptur og disseksjon
Diagnose < 95 > 95 stenose 43% 40% trombe 21% 8% disseksjon (P-SCAD) 16% 27% normal 29% 13% Other causes Kawasaki disease Congenital coronary anomalies Collagen vascular disease Roth. JACC 2008
Behandling Angiografi er viktig! Stille diagnose og behandle - stråling - kontrast - økt risiko for koronar disseksjon With proper shielding the risk of radiation in the 2nd and 3rd trimester is negligible Roth. JACC 2008
Behandling: usual standard of care Primær PCI (135 kasus; 127 stentet) - Alle bare metal stent - Drug-eluting stent? Clopidogrel - ingen påvirkning sett hos dyr - ingen studier gjort på mennesker - litteraturen: vellykket brukt hos 4 pas. ASA er trygt < 150 mg. Roth. JACC 2008
Behandling Trombolyse passerer ikke placenta hos dyr Relativ kontraindikasjon pga risiko for maternell blødning, prematuritet, fosterdød og alvorlig blødning Urokinase, streptokinase and rtpa har blitt brukt: Maternell død: 2% Fosterdød: 6% Prematuritet: 6% Blødning: 8%
Behandling Aortaballong pumpe Pacing: ok Defibrillering: ok
Behandling ACB opr Maternell mortalitet: som resten av befolkningen: 1.5% Fosterdød: 16%-20% Svangerskapslengde > 28 uker: sectio før CABG Hjertestans
Svangerskapskomplikajoner og maternell kardiovaskulær risiko Women with a history of adverse pregnancy outcome appear to be at increased risk of metabolic and vascular diseases in later life. Pregnancy complications and coronary heart disease may have common disease mechanisms. Women who have a very low birth weight baby or combined complications seem to be at several fold increased risk of mortality from cardiovascular causes and should be screened for vascular risk factors. Sattar. BMJ 2005
Dilatert kardiomypati Tolererer svangerskap dårlig Risiko for maternell død er ca 7%, dersom NYHA >III-IV Risikofaktorer; EF < 20%, MI, red ve ventrikkel funksjon, AF Bør frarådes svangerskap: I tillegg til høy risiko for maternell død, er det høy risiko for hjertesvikt under svangerskapet, irreversibel svekket ventrikkel funksjon og abort Hjertesvikt skal behandles som hos ikke-gravide C Oakley, BMJ Publishing Group, 1997
Hypertrofisk kardiomyopati Asymptomatiske HCM pas tolerer sv.sk godt Maternell død er uvanlig Pasienter med svikt og alvorlig symptomatisk restriktiv fysiologi, tolerer dårlig hemodynamiske endringene under sv sk Dyspnoe og angina behandles med β blokker - opprettholde koronar perfusjon og ventrikulær fylningstid. AF tolereres dårlig, rytme kontroll til SR er nødvendig C Oakley, BMJ Publishing Group, 1997
Peripartum kardiomyopati
Peripartum kardiomyopati Hjertesvikt med EF < 45% siste mnd av sv sk, eller ila de 5 første mnd postpartum 1:3000 15 000 sv sk. Patogenese? Økt insidens av prematuritet og lav fødselsvekt - underliggende sykdomsprosess begynner før maternelle symptomer? Mortalitet opp til 20% 50 % av kvinnene får persisterende ve ventrikkel dilatasjon og dysfunksjon Behandling: som andre kardiomyopatier med red ve ventrikkel funksjon Person GD, JAMA 2000;283:1183 8
Peripartum kardiomyopati Utfordring for kardiologer: estimere risiko for PPC ved senere sv.sk Persiterende red ve ventrikkel funksjon 12 mnd postpartum; risiko for død i neste sv.sk ca 20% Normal ve ventrikkelfunksjon; risiko for død neste sv.sk er minimal. Imidlertid er det økt risiko for symptomatisk hjertesvikt og permanent svekket ve ventrikkel funksjon i påfølgende sv.sk. Elkyam U. N Engl J Med 2001;355:1567 71
Registry on Pregnancy and Heart Disease congenital valvular cardiomyopathy ischemic heart disease All patients with structural heart disease and pregnancy can now be included!
Tverrfaglig team