Saksfremlegg Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 22.02.12 Jan Reidar Bergwitz-Larsen 913 67 503 Rullering av handlingsplan for strategi for kvalitet og pasientsikkerhet Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 014/2011 26.01.12 Trykte vedlegg: 1. Handlingsplan 2012 Strategi for Kvalitet og Pasientsikkerhet Ingress I denne saken beskrives tiltakene under Strategi for Kvalitet og Pasientsikkerhet som er prioritert iverksatt i 2012. Forslag til vedtak 1. Styret i Vestre Viken HF slutter seg til den fremlagte oppdaterte handlingsplan for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet. 2. Styret forutsetter at resultatene av arbeidet meldes tilbake til styret gjennom den ordinære rapportering. Drammen, 22. februar 2012 Per Meinich Fungerende administrerende direktør
Bakgrunn Handlingsplanen er en del av Vestre Vikens helhetlige satsing på Kvalitet og pasientsikkerhet slik den er fremstilt i Strategi for Kvalitet og Pasientsikkerhet Vestre Viken. Strategien refererer seg til Nasjonal strategi for kvalitet i helsetjenesten slik at tiltakene er lagt til de målområdene som defineres i denne: 1. Virkningsfulle tjenester 2. Trygge og sikre tjenester 3. Brukerfokuserte tjenester 4. God samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet 5. God ressursutnyttelse 6. God tilgjengelighet og rettferdig fordeling av tjenestene Prioriterte tiltak 2012 Handlingsplanen for kvalitet- og pasientsikkerhet (vedlegg 1) inneholder mange tiltak, og er bare mulig å gjennomføre gjennom bred involvering og med klar forankring. Vestre Vikens arbeid med kvalitet kan med rette sies å være omfattende. Mange av tiltakene er allerede kjent gjennom Handlingsplan 2011, der de har stått oppført med tidsfrist 2012. Nye tiltak er: 1. Nye tiltak i Pasientsikkerhetskampanjen, se eget avsnitt. 2. Fullføre intern utdanning av ALERT-instruktører (Acute Life Threatening Events Recognition and Treatment, en metode for å øve det kliniske blikket ved å fokusere på vitale observasjoner og aktuelle tiltak. Hensikten er å øke kompetansen hos personalet i å gjenkjenne risikoutsatte pasienter, iverksette gode tiltak og forebygge sykdomsforverring. 3. Implementere ny elektronisk meldeordning for 3-3 meldinger implementeres og gjennomføres på en forsvarlig måte. 4. Etablere rutiner for innføring av nye behandlingsmetoder. Sikre beskrivelse av ansvar og rutiner for vurdering, informasjon og opplæring. 5. Sørge for at brukerinformasjon om behandling og forløp gjøres tilgjengelig for befolkningen gjennom internettpublisering av etablerte behandlingslinjer 6. Etablere mulighet for eksterne elektroniske tilbakemeldinger til spesialisthelsetjenesten fra pasienter, pårørende og primærhelsetjenesten. Dette gjøres ved etablering av en ny modul i Synergi, systemet for registrering og behandling av uønskede hendelser 7. Videreføre monitorering av balansert indikatorsett knyttet til behandlingslinjer. Dette er oppfølging av et pilotprosjekt gjennomført ved fødeavdelingen på Ringerike sykehus. Det planlegges oppstart bredding av tiltaket i klinikk Ringerike sykehus i 2012. 8. Etablere minst ett sammenhengende behandlingsforløp fra hjem til hjem. Vi vil velge ut en pasientgruppe der informasjon og samhandling på tvers av nivåene er særlig viktig for utfall/resultat. Dette planlegges gjort i samarbeid med våre praksiskoordinatorer/konsulenter.
Tiltak fra Handlingsplan 2011 som overgår til driftsfase Status ehåndbok- elektronisk kvalitetshåndbok/felles dokumentstyringssystem: Installering: Alle ansatte har lesetilgang til ehåndbok ved pålogging til PC. Rolletildeling gis manuelt av systemansvarlige og superbrukere. Alle nye dokumenter kan legges rett inn i ehåndbok. Flytting av dokumenter fra gammelt til nytt system: Området på intranett for midlertidig publisering av Vestre Vikens felles prosedyrer er tømt og lukket. Alle DIPS-brukerveiledninger er flyttet inn i ehåndbok. Radiologisk avd. Drammen, sine prosedyrer er flyttet på samme måte. Flere andre enheter er ferdige med flytting av sine dokumenter, men mange er i oppstartfasen. De nyetablerte stedlige klinikkene legger egne planer for å fullføre flytting av dokumenter, planene skal være klare i begynnelsen av mars og vil angi dato for komplettering. Opplæring: Systemopplæring for Prosjektgruppen og fagsjefer kvalitet er gjennomført Leseopplæring/auditorieundervisning ved alle lokaliteter er gjennomført Klinikkvise superbrukerkurs er gjennomført Skrivekurs for ansatte med dokumentansvar er gjennomført mange har deltatt, men det pågår stadig opplæring. Overgang til driftsfase: Dato for avslutning av sentralt prosjekt settes 1.kvartal 2012. Klinikkene legger planer for flytting av egne prosedyrer/styrende dokumenter og vurderer selv behov for ytterligere opplæring. Kvalitetsavdelingen bidrar med ehåndbok-kompetanse. Kapitelstruktur og nye utfordringer: Kapitelstruktur ble etablert tidlig i 2011, men er nå revidert på overordnet nivå, knyttet til styrevedtak fra 290911(omorganisering). Kapitelstruktur på lavere nivå legges i klinikkene. Ansvarsstrukturen kvalitetssikres. Oppsummering: Arbeidet med å flytte dokumenter fra fire gamle, stedlige kvalitetshåndbøker/systemer til ett felles nytt system er nå kommet så langt at vi kan planlegge å lukke de gamle systemene i løpet av 2012, men venter på klinikkenes planer for flytting før vi kan sette endelig kompletteringsdato. Status Synergi- System for melding og behandling av uønskede hendelser: 01.01 2012 ble felles elektronisk system for registrering av uønskede hendelser, nesten uhell og forbedringstiltak, Synergi versjon 12, implementert i VVHF og fra denne dato registreres alle uønskede hendelser/avvik i Synergi. Det er gjennomført opplæring av o Meldere, saksbehandlere og ledere ved alle de 4 sykehusene i VVHF. Dette er opplæringstiltak som også vil gjennomføres i 2012. o Det er spesielt fokus på meldekultur: hvorfor det er så viktig å melde uønskede hendelser og nesten uhell, iverksettelse av forbedringstiltak og dokumentere effekt av tiltakene. Det er opprettet predefinerte styringsrapporter som benyttes i rapportering hos ledelsen og i SKU Prosedyrer og retningslinjer som beskriver håndtering av uønskede hendelser/avvik i Synergi er lagt i ehåndbok, felles dokumentasjonsstyringssystem for VVHF.
Opplæringsguide for meldere og opplæringsguide for saksbehandlere er laget og ligger i Synergi. Linker til diverse meldeskjema ligger i ehåndbok og i Synergi Fram til april 2012 vil ledere kunne ferdigbehandle og avslutte saksbehandling av hendelser/avvik registrert i gamle avvikssystem før 01.01. 2012. De gamle avvikssystemene er TQM Helse for Drammen -, Kongsberg- og Ringerike sykehus og Synergi versjon 11 for Bærum sykehus. Etter april 2012 vil kun statistikker og om nødvendig hendelsene/avvikene hentes frem ved behov fra de gamle avvikssystemene. Forbedringsarbeid i pasientadministrative system - DIPS: Styret behandlet i møtet 24.11.11, sak 100/2011 konsernrevisjonens rapport Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF. Revisjonen avdekket en rekke forhold som krevde forbedring. I saken ble det lagt fram en handlingsplan for videre forbedringsarbeid i DIPS. Styret bad om status for arbeidet i forbindelse med sak om status for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i februar 2012. Forbedringsarbeid knyttet til de pasientadministrative systemer pågår. Vestre Viken deltar også i et felles forbedringsarbeid på regionalt nivå. Det har vært arbeidet både med brukerveiledninger, prosedyrer og implementering av disse samt rydding i databasen. Særlig har det nå vært fokus på: Sikring av at henvisninger behandles riktig Rydding i ventelister Rydding i uferdige arbeidsoppgaver og i dokumenter ikke skrevet ut eller sendt Revisjon av brevmaler og revisjon av organisasjonsoppsett i Klinikk for psykisk helse og rus Tiltaksplanen som er utarbeidet er videreført i en plan hvor det fremgår hvilke leveranser som er nødvendige før tiltakene er gjennomført. Det arbeides med en DIPS kompetanseplan. Det er nylig igangsatt introduksjondag for nyansatte. På denne dagen gjennomgås juridiske rammer for vår virksomhet med dokumentasjonsplikt, pasientrettighetslov, prioriteringsforskrift mv. I den nærmeste tiden vil det særlig bli arbeidet med å få ferdigstilt en del klinikkovergripende prosedyrer samt ytterligere rydding og vedlikehold av databasen. Det er behov for kontinuerlig overvåkning og kvalitetssikring av prosessene. Det tas ut rapporter som viser hvor det er behov for tiltak. En del data vil bli publisert månedlig sammen med øvrige styringsparametre. I oppdragsdokumentet for 2012 er det lagt inn månedlig rapportering til Helse Sør-Øst på tre parametre knyttet til det pasientadministrative systemet: Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til vurdering av henvisning er fullført, antall åpne dokumenter i pasientjournal som er mer enn 14 dager gamle og antall pasienter med åpen henvisningsperiode uten ny kontakt. Styringsdata vil bli fulgt opp regelmessig i ledermøtet og oppfølgingsmøter med klinikkene. Styret vil bli informert videre gjennom den løpende rapporteringen.
I handlingsplan 2012 er det også lagt inn noen tiltak som følge av bestilling i Oppdragsdokumentet fra Helse Sør Øst. 1. Implementere nasjonale faglige retningslinjer Det skal dokumenteres kunnskapsbasert praksis og kunnskapsbaserte fagprosedyrer Plan for oppfølging av praksis og system og opplæring av helsepersonell etableres Implementering av nasjonale faglige retningslinjer inngår i tiltaket. 2. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Det skal etableres et foretaksovergripende prosjekt i tett samarbeid med klinikkene. Viktige elementer i dette prosjektet vil være: Virksomhetsomfattende prosedyrer som beskriver ansvar, oppgaver og bruk av pasientadministrativt system kompletteres. Iverksette tiltak som understøtter at flere pasienter kan gis timeavtale ved første vurdering av henvisning. 3. Nasjonal pasientsikkerhetskampanje Alle HF deltar i kampanjen i tråd med styringsgruppens beslutning, og rapporterer til fastsatte tidsfrister. Ledelsen i helseforetaket skal følge aktivt opp egne resultater i kampanjen. Vestre Viken gjennomfører tiltakene i pasientsikkerhetskampanjen. Det informeres i Sentralt pasientsikkerhetsutvalg. Kampanjen omfatter følgende tiltak påbegynt implementering i 2011: a) Global Trigger Tool systematisk gjennomgang av pasientjournaler b) Trygg kirurgi innføring av WHOs sjekkliste c) Samstemming av legemiddellister på tvers av helsetjenesten I handlingsplan 2012 følger vi opp med: d) Pasientsikkerhetskultur undersøkelse. e) Sykehusinfeksjoner - Postoperative sykehusinfeksjoner - Infeksjoner i forbindelse med sentrale venekateter f) Innsatsområde Hjerneslag (behandlingslinje utarbeidet 2011) g)innsatsområde psykisk helse h) Ledelse av pasientsikkerhet pasientsikkerhetsvisitter og involvering av styrene 4. Nasjonalt mandat for kliniske etikkomiteer skal legges til grunn for komiteenes virksomhet. Det er utarbeidet etiske retningslinjer for innkjøp i HSØ og disse er implementert i Vestre Viken. VV HF skal følge opp dette i henhold til vedtak i sak 34/2010. Det etableres en sentral klinisk etisk komité i Vestre Viken, og det etableres i tillegg klinikkvise eller stedlige komiteer. Konklusjon Administrerende direktør anbefaler at styret vedtar den framlagte handlingsplan for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid. Resultatene av arbeidet vil bli rapportert månedlig til sentralt kvalitetsutvalg og den ordinære rapporteringen til styret.