RocheDialog. Test early. Treat right. Save lives.

RocheDialog magasin fra Roche Diagnostics Norge AS // juni 2014 Test early. Treat right. Save lives. Når hvert minutt teller Ved akutt koronarsyndrom er pålitelige og raske testresultater helt avgjørende

2 Roche // Roche // Leder og innhold 3 Kjære leser! Innføringen av hjertemarkørene troponin T og NT-proBNP bidro til paradigmeskifter innen diagnostikk og risiko stratifisering for akutt hjerteinfarkt og hjertesvikt. I Roche er vi stolte over å være leverandør av disse viktige analysene, og gjennom dette ha bidratt til bedret diagnostikk av hjertesykdom. Hjerte- og karsykdommer er likevel fremdeles blant de hyppigste dødsårsakene her i landet. Årlig får cirka 15 000 nordmenn akutt hjerteinfarkt og rundt 5000 dør av iskemisk hjertesykdom. Vi vet samtidig at antall personer med risikofaktorer som overvekt og diabetes type 2 øker. Hvilken betydning vil dette få for forekomst og dødelighet av hjertesykdom i fremtiden? Hva med prevalensen av hjertesvikt når antallet eldre i befolkningen øker? hjertemarkører: 6 Pasientnær analyse av hjertemarkører gir større diagnostisk treffsikkerhet Egenmåling: 14 Stadig flere måler sin koagulasjonsstatus selv «Roche vil fortsette å utvikle nye, sensitive hjertemarkører for å avdekke risiko så tidlig som mulig.» Ved innføring av samhandlingsreformen fikk kommunene utvidet ansvar, blant annet for pasienter med kroniske sykdommer. Mange av disse pasientene kan ha en økt risiko for utvikling eller forverring av hjertesykdom. Roche tilbyr analyseutstyr som gjør det mulig å utføre hjerteanalyser nærmere der folk bor, for eksempel ved lokalmedisinske sentre og legekontor. Ved å ta i bruk slikt utstyr vil man få raskere analysesvar sammenliknet med å sende prøven eller pasienten til sykehuset. Dermed kan medisinske beslutninger og tiltak settes inn tidligere, til beste for pasienten. Samhandlingsreformen understreker betydningen av å forebygge fremfor å reparere. Roche vil fortsette å utvikle nye, sensitive hjertemarkører for å avdekke risiko så tidlig som mulig, slik at forebyggende tiltak kan settes inn i tide. Roche er blitt kjent som «The Cardiac Company» - en posisjon vi vil anstrenge oss for å fortjene også i fremtiden. God sommer! Grete Hilland, markedsdirektør Roche Diagnostics Norge AS Innhold Viktig styringsverktøy måling av nt-probnp > 04 analyseinstrument cobas h 232 fra roche > 08 lovende studier prehospital bruk av troponin t > 10 nasjonal anbefaling diagnostikk av akutt hjerteinfarkt > 12 gode resultat egenkontrollopplæring i helse nord > 17 utfører egenmåling les ulrikkes historie > 18 cystatin c ny versjon lansert > 20 multiplate sensitiv analyse av trombocyttfunksjon > 26 Ansvarlig utgiver: Roche Diagnostics Norge AS www.roche.no Redaksjon: Kristin Veisten Robin Stenersen Trykk: Fokus trykk www.fokustrykk.no Design: Oktan

4 Roche // Tema: Hjerte // Monitorering 5 Metaanalyse: NT-proBNP-styrt behandling gir signifikant reduksjon av mortalitet og sviktrelatert hospitalisering* * Savarese, G., et al. (2013). PLoS One Måling av NT-proBNP Viktig styringsverktøy i hjertesviktbehandling Jevnlig måling av NT-proBNP hos hjertesviktpasienter vil gi en verdifull mulighet til å optimalisere behandlingen med lavere sykelighet og dødelighet som resultat. Behandling av hjertesvikt har i stor grad vært basert på kliniske funn og symptomer. Måling av NT-proBNP gir verdifull objektiv informasjon om alvorlighetsgraden av hjertesvikt og endringer i pasientens tilstand. Bruk av NT-proBNP som styringsverktøy for hjertesviktbehandlingen kan faktisk medføre lavere dødelighet og færre sykehusinnleggelser. 1 Økende helseproblem Kronisk hjertesvikt utgjør et stadig økende helseproblem og anslås å foreligge hos rundt 80-100 000 mennesker i Norge. Forekomsten i aldersgruppen over 70 år antas å være så høy som over 10 prosent. Blant pasienter på en indremedisinsk avdeling utgjør hjertesvikt det sentrale problem for cirka 20 prosent av pasientene. 2 Måling av NT-proBNP er veletablert i diagnostikk av hjertesvikt og anbefales i både europeiske og amerikanske retningslinjer. Analysen er et nyttig hjelpemiddel også til vurdering av alvorlighetsgrad av hjertesvikt og gir viktig prognostisk informasjon. Natriuretiske peptider skilles ut av hjertemuskulaturen som respons på økt strekk på hjertemuskelveggen. Det finnes noen grad av dag-til-dag variasjon av nivå av natriuretiske peptider hos den enkelte pasient. Hos en stabil hjertesvikt-pasient vil en endring på mer enn 20-30 prosent anses å være uttrykk for en klinisk endring. 3 Uavhengig prognostisk indikator Vedvarende forhøyede eller stigende nivåer av NT-proBNP er assosiert med økt risiko for hospitalisering og død. NT-proBNP har vist seg å være en uavhengig prognostisk indikator, med nærmest eksponentiell økende risiko ved økende nivåer. 3 Nivåer av natriuretiske peptider faller som respons på behandling av hjertesvikt. Det har rådet noe usikkerhet rundt effekten av å titrere hjertesviktbehandling etter nivå av natriuretiske peptider. Den senere tid har det imidlertid blitt publisert flere store metaanalyser som alle viser en signifikant reduksjon av dødelighet og sviktrelaterte sykehusinnleggelser ved bruk av biomarkørstyrt behandling, sammenliknet med tradisjonell klinisk oppfølging. 4 En samlet analyse av primærdata fra alle studiene bekrefter disse funnene og indikerer en 41 prosent reduksjon av dødelighet hos pasienter under 75 år. Studier som har undersøkt pasientenes livskvalitet har også kunnet vise en forbedring av denne. Det ser også ut til at valget av hvilke natriuretiske peptider som måles er viktig. Metaanalyser indikerer at NT-proBNPstyrt behandling er av større nytteverdi enn BNP-styrt behandling. 1 Forskjellen skyldes sannsynligvis ulik halveringstid. Saverese og medarbeidere fant i sin analyse at NT-proBNP-styrt behandling reduserte mortalitet med 28 prosent (p = 0.007) og hospitalisering som følge av hjertesvikt med 47 prosent (p= 0.003), mens BNP-styrt behandling reduserte disse hendelsene med henholdsvis 19 prosent (p = 0.37) og 40 prosent (p= 0.14). 1 Optimalisert behandling Jevnlig måling av NT-proBNP hos hjertesviktpasienter vil gi en verdifull mulighet til å optimalisere behandlingen med lavere sykelighet og dødelighet som resultat. Målingen kan gjøres direkte hos fastlegen (se neste artikkel om cobas h 232) med umiddelbar tilgang på prøvesvaret, eller prøven kan sendes inn til analyse ved eksternt laboratorium. I tillegg til gevinsten det gir for pasienten, vil dette kunne medføre betydelig kostnadsbesparelse ved reduksjon i sykehusinnleggelser. Referanser: 1. Savarese, G., et al. (2013). PLoS One 8 2. Norsk legemiddelhåndbok 3. Troughton et al, Eur Heart J 2014 Jan 35(1) 4. Troughton et al, Eur Heart J 2014 March 6 5. Troughton et al, Eur Heart J 2011 6. Moertel et al. Int J Technol Assess Health Care. 2013

6 Roche // Tema: Hjerte // Hjertemarkører 7 53 24,3 % 165 75,7 % 90 59,5 % 61 40,4 % Med pasientnær analyse Figur 1: Tomonagaet al, BMC Fam Pract. 2011 Mar 24;12:12 Klinisk vurdering alene Riktig Feil p=0.001 Pasientnær analyse av hjertemarkører Gir økt diagnostisk treffsikkerhet En rask avklaring rundt diagnose vil kunne sikre pasienten henvisning til korrekt behandling uten unødige forsinkelser. De siste årene har det blitt større etterspørsel etter instrumenter til pasientnær analyse av hjertemarkører. Dette kan være en konsekvens av samhandlingsreformen, men også at resultatene og erfaringene med å ha denne type tester tilgjengelig i primærhelsetjenesten er svært gode. Studier har vist at bruk av troponin T, NT-proBNP og D-dimer i primærhelsetjenesten gir større diagnostisk treffsikkerhet. Implementering av disse tre analysene ga Ved pasientnær analyse av hjerte markører vil: i en studie en økning i korrekt diagnostiserte kardiovaskulære tilstander fra 60 prosent til 76 prosent (Se figur 1). Rask avklaring rundt diagnose vil kunne sikre henvisning til videre behandling uten unødige forsinkelser. I en spørreundersøkelse Roche har utført blant norske fastleger, svarte 100 prosent at tilgjengeligheten av prøvesvaret umiddelbart under konsultasjonen vil kunne medføre endring i behandling eller tiltak. Over 70 prosent svarte også at man på denne måten kunne unngå en ekstra konsultasjon. Positiv troponin T kunne sannsynliggjøre en hjerteinfarkt diagnose. Negativ test betyr at akutt infarkt er lite sannsynlig, men fortsatt mulig. Vurder klinikk og repeter eventuelt test etter tre til seks timer. NT-proBNP kunne brukes til diagno stikk og oppfølging av hjertesvikt. Vær oppmerksom på at dette er aldersavhengig - eldre har eksempelvis høyere cut off-verdi. Et negativt resultat vil utelukke kronisk hjertesvikt med over 97 prosent sannsynlighet (NPV> 97 prosent). En negativ D-dimer kunne brukes til å utelukke dyp venetrombose eller lungeemboli med over 97 prosent sannsynlighet (NPV> 97 prosent).

8 Roche // Tema: Hjerte // Hjertemarkører 9 cobas h 232 Analyseinstrument for hjertemarkører Roche tilbyr cobas h 232 som er et instrument til analyse av hjertemarkørene troponin T, NT-proBNP, D-dimer, myoglobin og CK-MB. Dette instrumentet egner seg svært godt til pasientnær analyse, blant annet på grunn av: Svært enkelt å bruke Testbrikker klare til bruk Raske resultater (8-12 minutter) God korrelasjon med laboratoriemetode Service- og vedlikeholdsfritt For mer informasjon kontakt Roche eller din lokale forhandler. cobas h 232 SKUP-evaluert med godt resultat En fersk evaluering fra Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten (SKUP) viser at cobas h 232 har god brukervennlighet og har et godt samsvar med sykehusmetoden. SKUP har som mål å forbedre kvaliteten på pasientnær analysering i Skandinavia. SKUP fremskaffer objektiv og leverandør uavhengig informasjon om analytisk kvalitet og brukervennlighet til laboratorieutstyr. Dette gjøres ved å organisere SKUPutprøvinger. SKUP utfører utprøvinger av nye tester og instrumenter på oppdrag av utstyrsprodusentene. I 2013 utførte SKUP en evaluering av NT-proBNP på cobas h 232. Her ble instrumentet testet ut av tre legekontor, i tillegg til at det ble kjørt tester på et sykehuslaboratorium. Alle utprøvingsstedene sendte parallelle prøver til samme referanselaboratorium. Resultatene viste godt samsvar med sykehusmetoden, og brukervennligheten ble også vurdert som svært god. Et sammendrag av resultatene og den fullstendige rapporten kan leses på skup.nu.

10 Roche // Tema: Hjerte // Hjertemarkører 11 Forsinkelse i minutter fra smertedebut til behandling 30 0-80 81-120 121-180 181-380 Mortality (%) 20 10 0 Log-rank p < 0.001 1 2 3 4 5 6 7 Follow-up (years) Som det fremgår av figuren gir rask diagnose og behandling betydelig bedre overlevelse på sikt. Terkelsen et al (2010). JAMA 304:763 771 Lovende danske studier Måling av troponin T i ambulanse To danske studier viser lovende resultat med prehospital bruk av troponin T. 928 pasienter ble inkludert i studien, og 78 av pasientene ble sendt direkte til sykehus som kunne utføre PCI. For ni av disse pasientene ble beslutningen basert hovedsakelig på troponin T-resultatet, da EKG ikke viste noe entydig mønster. Disse unngikk dermed et forsinkende stopp på lokalt sykehus, og fikk derfor raskere behandling og høyst sannsynlig en bedre prognose. De lovende resultatene fra disse to første pilotstudiene har medført et tredje klinisk studie, som startet opp i Danmark i 2012. I løpet av 2014 vil etter planen også et norsk studiested inkluderes. Pilotstudie med cobas h 232: Allerede i 2008 startet den første studien med prehospital bruk av troponin T i Danmark. Målet var å se om dette ville gi noen gevinst med hensyn til å sortere pasientene til det riktige sykehuset ut fra pasientens behov enten et lokalt sykehus eller sykehuset som kan utføre PCI (perkutan koronar intervensjon, som betyr en utblokking av det trange området i kransarterien). En ville også undersøke om dette kunne redusere tiden fra symptomdebut til behandling. I Danmark er det prosedyre å sende alle pasienter med brystsmerter og klare infarkttegn, direkte til sykehus som utfører PCI. Pasienter uten klare infarttegn blir kjørt til lokalt sykehus i første omgang. Her kan det ta flere timer før en infarktdiagnose blir stilt og behandling kan settes i gang. Dette har ha mye å si for dødeligheten, viser den danske studien (se figur på neste side). Flere kliniske studier Her fikk pasienter med mistenkt infarkt, men negativt EKG, målt troponin T i ambulansen. Pasienter med forhøyet verdi ble kjørt direkte til et sykehus med katetriserings-lab for PCI. I denne studien ble det brukt en kvalitativ troponin T-test. I 2010 startet derfor en oppfølgingsstudie hvor cobas h 232- instrumentet ble benyttet for å kvantitere troponin T. Konklusjonen var at innføring av prehospital, kvantitativ troponin T-måling, utført av ambulansepersonell, er gjennomførbart. En forhøyet troponin T-verdi gir diagnostisk informasjon og er i høy grad prediktiv for mortaliteten hos pasienter med mistenkt akutt hjerteinfarkt. Evaluere gjennomførbarhet av troponin T- måling i ambulanse. Vurdere om en pasientnær, kvantitativ troponin T-test kan brukes for å identifisere akutte hjerte infarkt pre hospitalt. Evaluere prognostisk verdi for pre hospital troponin T- analyse hos pasienter med mistenkt akutt hjerteinfarkt. Referanser til publiserte artikler fra de to danske studiene: 0002-9149/11/$ see front matter 2011 Elsevier Inc. All rights reserved. http://dx.doi:10.1016/j. amjcard.2011.01.014 0002-9149/13/$ - see front matter _ 2013 Elsevier Inc. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j. amjcard.2013.06.026

12 Roche // Tema: Hjerte // Hjertemarkører 13 Kristin M Aakre er lege ved Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus, samt ved Norsk klinisk-kjemisk Kvalitetssikring, Haraldsplass diakonale sykehus i Bergen. Nasjonal anbefaling utarbeidet Tolkning av troponinverdier ved diagnostikk av akutt hjerteinfarkt påvirke sensitivitet og spesifisitet for diagnosen. Det argumenteres for at en 1-2 times absolutt konsentrasjonsendring på 4,5-9 ng/l kan skille mellom individer med og uten akutt iskemisk sykdom (4-7). Vanligvis foreslås likevel at man ser på prosentvise endringer, og verdier fra 20-250 prosent har blitt foreslått (5, 8-12). Data vedrørende analytisk og biologisk variasjon tyder på at det hos klinisk stabile personer kan ses time til timevariasjoner på inntil 10-90 prosent (13-20). Den norske arbeidsgruppen valgte å støtte anbefalingen fra European Society of Cardiology. Den foreslår at man bør definere en endring som signifikant dersom det i løpet av 6 timer sees minst 50 prosent endringer i troponinkonsentrasjoner som ligger i nivå lik 99-prosentilen eller lavere. For pasienter som kommer inn med en initial konsentrasjon av troponiner > 99 prosentilen for metoden, må minimum 20 prosent endring foreligge for at det skal kunne oppfattes som signifikant (21). Metode og kvalitetskontroll Metoder med dårligere analytisk CV enn 20 prosent ved 99-prosentilen er ikke anbefalt å brukes. Det samme gjelder instrumenter/metoder der 99-prosentilen ikke kan bestemmes på grunn av dårlig analytisk sensitivitet, det vil si en manglende mulighet for å få målbare resultater hos friske individer. Alle som analyserer troponiner må delta i eksterne kvalitetskontroll programmer og utføre daglig intern kvalitetskontroll. Total analytisk CV - inkludert lotskifter for reagens og kalibrator - ved 99-prosentilen bør, i rutinebruk på eget laboratorium, helst være under 10 prosent. Som et absolutt krav bør den være under 20 prosent. Dersom man skal aksjonere eller stille infarktdiagnose på bakgrunn av 20-50 prosent endringer i troponinkonsentrasjoner, kreves bruk av høy sensitive metoder, det vil si metoder klassifiserte som «guideline accepteble» med analytisk sensitivitet på nivå tre til fire (22). Kravene til analytisk kvalitet gjelder også for pasientnære instrumenter. På grunn av svært ulike beslutningsgrenser for troponiner ved diagnostikk av hjerteinfarkt, ble det i 2013 utarbeidet en ny nasjonal anbefaling. Referanser: I 2009 gjennomførte Norsk selskap for medisinsk biokjemi en undersøkelse som viste at det ble benyttet svært ulike beslutningsgrenser for troponiner ved diagnostikk av akutt hjerteinfarkt (AMI) (1). På bakgrunn av dette ble det i 2009 gitt en nasjonal anbefaling vedrørende infarktdiagnostikk. Erfaringene etter det var positive, og en etterundersøkelse gjort i 2010 viste at anbefalingen i stor grad var implementert. I forbindelse med publiseringen av «The third universal definition of mycardial infarction» utarbeidet av ESC/ACCF/ AHA/WHF (2), har en arbeidsgruppe nedsatt av Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi og Norsk Cardiologisk Selskap utarbeidet en revidert nasjonal anbefaling for diagnostikk av akutt hjerteinfarkt (3). Endringene i tolkningen av kardiale biomarkører som er gitt i den nye anbefalingen, innebærer at flere analyseresultat blir definert som forenelig med akutt hjerteinfarkt. Dette medfører en risiko for overdiagnostisering, og det må derfor understrekes at laboratorieresultater alene aldri vil kunne gi grunnlag for en infarktdiagnose. Denne kan kun stilles når også de kliniske kriteriene for akutt iskemisk sykdom er oppfylt. Bruk av 99-prosentil for troponiner Basert på alder, kjønn og komorbiditet finner ulike studier ulike 99-prosentiler for de troponinmetodene som i dag er kommersielt tilgjengelige i Norge. Arbeidsgruppen har valgt å anbefale bruk av den 99-prosentilen som er funnet i en presumtivt hjertefrisk populasjon, og angitt kun èn verdi per metode. Hvordan påvise endring En del studier har sett på hvordan troponinkonsentrasjonen endrer seg ved akutt hjerteinfarkt og hvordan det å inkludere prosentvis eller absolutte endringer i de diagnostiske kriteriene for AMI kan 1. aakre KM, Landaas S, Hagve TA. Tidsskr Nor Laegeforen. Feb 11;130(3):278-81. PubMed PMID: 20160772. Epub 2010/02/18. 2. thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2551-67. PubMed PMID: 22922414. Epub 2012/08/28. eng. 3. aakre KM, Rotevatn S, Hagve TA, Bendz B, Landaas S, Trovik T. Tidsskr Nor Laegeforen. 2013 Nov 12;133(21):E1-6. PubMed PMID: 24226342. 4. reichlin T, Irfan A, Twerenbold R, Reiter M, Hochholzer W, Burkhalter H, et al. Circulation. 2011 Jul 12;124(2):136-45. PubMed PMID: 21709058. Epub 2011/06/29. eng. 5. mueller M, Biener M, Vafaie M, Doerr S, Keller T, Blankenberg S, et al. Clin Chem. 2012 Jan;58(1): 209-18. PubMed PMID: 22134520. Epub 2011/12/03. eng. 6. Wildi K, Reichlin T, Twerenbold R, Mader F, Zellweger C, Moehring B, et al. International journal of cardiology. 2013 Oct 9;168(4):4103-10. PubMed PMID: 23910445. 7. Biener M, Mueller M, Vafaie M, Keller T, Blankenberg S, White HD, et al. International journal of cardiology. 2013 Oct 10;167(4):1130-40. PubMed PMID: 23063209. Epub 2012/10/16. Eng. 8. aldous SJ, Richards AM, Cullen L, Than MP. Clin Chem. 2011 Aug;57(8):1154-60. PubMed PMID: 21784766. Epub 2011/07/26. eng. 9. giannitsis E, Becker M, Kurz K, Hess G, Zdunek D, Katus HA. Clin Chem. 2010 Apr;56(4):642-50. PubMed PMID: 20167697. Epub 2010/02/20. eng. 10. casals G, Filella X, Auge JM, Bedini JL. Am J Clin Pathol. 2008 Dec;130(6):964-8. PubMed PMID: 19019775. Epub 2008/11/21. eng. 11. apple FS, Pearce LA, Smith SW, Kaczmarek JM, Murakami MM. Clin Chem. 2009 May;55(5):930-7. PubMed PMID: 19299542. Epub 2009/03/21. eng. 12. Keller T, Zeller T, Ojeda F, Tzikas S, Lillpopp L, Sinning C, et al. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2011 Dec 28;306(24):2684-93. PubMed PMID: 22203537. 13. apple F, Murakami M, Wians F, Ler R, Kaczmarek J, Wu A. Clin Chem. 2011;57:C-05. 14. Dupuy AM, Lozano C, Badiou S, Bargnoux AS, Kuster N, Cristol JP. Clin Chim Acta. 2013 Jul 11;425C:62-3. PubMed PMID: 23850811. 15. frankenstein L, Wu AH, Hallermayer K, Wians FH, Jr., Giannitsis E, Katus HA. Clin Chem. 2011 Jul;57(7):1068-71. PubMed PMID: 21519037. Epub 2011/04/27. eng. 16. goldberg J, Iriarte B, Prostko J, Frias E, Ravalico T, Hebbar S. Clin Chem. 2011;57:C-04. 17. nordenskjold AM, Ahlstrom H, Eggers KM, Frobert O, Jaffe AS, Venge P, et al. Clin Chem. 2013 Feb;59(2):401-9. PubMed PMID: 23143329. 18. scharnhorst V, Krasznai K, van t Veer M, Michels RH. Clin Chem. 2012 Aug;58(8):1208-14. PubMed PMID: 22685128. Epub 2012/06/12. eng. 19. Vasile VC, Saenger AK, Kroning JM, Jaffe AS. Clin Chem. 2010 May 14;56(7):1086-90. PubMed PMID: 20472824. Epub 2010/05/18. Eng. 20. aakre KM, Røraas TH, Petersen PH, Svarstad E, Sellevoll H, Skadberg Ø, et al. Clin Chem. 2014; In press. 21. thygesen K, Mair J, Giannitsis E, Mueller C, Lindahl B, Blankenberg S, et al. Eur Heart J. 2012 Sep;33(18):2252-7. PubMed PMID: 22723599. Epub 2012/06/23. eng. 22. apple FS. Clin Chem. 2009 Jul;55(7):1303-6. PubMed PMID: 19478023. Epub 2009/05/30. eng.

14 Roche // Tema: Hjerte // Egenmåling PT-INR 15 I Norge regner vi med at det nå er cirka 3000 pasienter som har en CoaguChek XS til å måle sine PT-INR på. De første årene måtte pasientene stort sett kjøpe instrumentet selv, men de siste årene har flere og flere fått innvilget CoaguChek XS som behandlingshjelpemiddel. Flere steder i landet er det også etablert kurstilbud hvor pasientene får opplæring både i bruk av instrumentet og i dosering av Marevan. Erfaringene er meget gode, og pasientene gir klart uttrykk for at de setter pris på å kunne håndtere dette selv. En rekke studier er utført i ulike land, og resultatene viser at pasienter som måler og eventuelt også doserer selv, har lavere risiko for komplikasjoner enn de som følges opp på tradisjonell måte (Se fig 1). Pasientene rapporterer også forbedret livskvalitet (Se fig 2). Thromboembolic Mortality Events 1.0 1.0 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Usual care PST 42% 0.58 26% 0.74 PST/PSM: Patient Self Testing/ Patient Self Management 2.5 2.0 1.5 1 0.5 0 Daily hassles 1.79 0.31% 1.48 Distress 2.16 0.44% 1.72 Gode erfaringer med egenmåling Stadig flere pasienter på Marevan måler sin koagulasjonsstatus (PT-INR) med egenkontrollapparatet CoaguChek XS. Fig 1: Egenkontroll (PST) viser redusert antall tromboemboliske hendelser og lavere mortalitet sammenlignet med tradisjonell oppfølging (usual care). (Bloomsfield HE et al, 2011. Ann Int Med 154: 472-482) Fig 2: Økt livskvalitet: PSM gir mindre bekymringer og pasientene opplever mindre problemer i hverdagen. (Gadisseur AP et al, 2004. J. Thromb Haemost 2: 584-91) For å få vite mer om muligheten for egenkontroll av PT-INR og CoaguChek, gå på www.coaguchek.no, eller ta kontakt med Liv-Janne på telefon 23 37 33 25 eller på liv_janne.oevrebust@roche.com

16 Roche // Tema: Hjerte // Egenmåling PT-INR 17 CoaguChek XS Plus: Enkel prosedyre og kun et minutt til resultat. CoaguChek XS Plus Enkel til profesjonelt bruk Brukes av over 1500 legekontor og sykehjem i Norge PT-INR resultat på kun 1 minutt Bruker kapillært blod (1 dråpe direkte fra finger) Metoden er testet av SKUP og viser god korrelasjon til sykehusmetode CoaguChek XS Plus til egenkontroll Svært enkel i bruk og godt egnet til egenkontroll Samme kvalitet på resultatene som CoaguChek XS Plus til profesjonelt bruk (samme metode) Brukes av over 200 000 pasienter på verdensbasis Les mer om PT-INR måling og følg oss på facebook.com/inrkontroll Helse Nord: Gode resultater med opplæring i egenkontroll av PT-INR Norsk kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) fikk i 2011 midler fra Helse Nord RHF til et forskningsprosjekt hvor pasienter skulle måle PT-INR og deretter dosere Marevan selv. 69 pasienter fullførte kurs ved Universitetssykehuset i Nord-Norge i Tromsø, 67 pasienter ved Nordlands sykehuset i Bodø. Opplæringen går over 21 uker og består av en teoretisk del med bakgrunnskunnskap om Marevan, bivirkninger og påvirkninger, samt en instrumentdel der deltakerne lærer seg å måle PT-INR på eget instrument. I prosjektet ble egne INR-verdier sammenlignet med venøs prøve hver tredje uke. Etter endt kurs er det fastlegen som har ansvar for pasienten. Viderefører opplæringstilbudet Målet med prosjektet er å vise at egenkontroll gir mer stabile verdier og færre komplikasjoner. Resultatene fra forskningsprosjektet var meget gode, og Helse Nord har derfor bevilget midler til å videreføre opplæringstilbudet. Det jobbes for øyeblikket med en publikasjon av resultatene. Laboratoriekonsulent Grete Johnsen fra NOKLUS. Laboratoriekonsulentene Grete Johnsen og Rigmor Lind var prosjektmedarbeidere i henholdsvis Tromsø og Bodø. Det har vært mye arbeid med å organisere prosjektet, sier Grete Johnsen, men å møte gleden fra deltakerne har vært en stor og rik opplevelse. Nå har vi gjennomført slik opplæring i fire år, og vi har meget gode erfaringer. «Målet med prosjektet er å vise at egenkontroll gir mer stabile PT-INR verdier og færre komplikasjoner.» Grete Johnsen, labratoriekonsulent i NOKLUS

18 Roche // Tema: Hjerte // Egenmåling PT-INR 19 «Jeg håper dette kan bli en ordning som tilbys alle Marevan-brukere som ønsker det, på lik linje med diabetikere og deres blodsukkermåling.» Ny mulighet for Ulrikke Måler INR og doserer Marevan selv Ulrikke Grønberg er student i Trondheim, og en av pasientene som deltok på det første kurset i egenkontroll i Tromsø i 2011. Her forteller hun selv om verdien av å kunne utføre egenkontroll. Min mor er bioingeniør ved mitt lokale helsesenter, og det var hun som oppdaget prøveprosjektet med egenmåling av INR og dosering av Marevan. Hun oppfordret meg til å kontakte Grete Johnsen og UNN da hun så at mine INR-rutiner ikke var optimale. Jeg var 18 år da jeg startet på Marevan. Jeg fikk en dyp venetrombose (DVT) i høyre bein to ganger med ett års mellomrom. Da jeg var 19 år fikk jeg beskjed om at behandlingen ville bli livslang. Jeg visste lite om virkningen av Marevan og viktigheten av regelmessige INR-målinger, og var derfor ikke så påpasselig med å oppsøke fastlege på eget initiativ. Min mor mente at dersom jeg fikk lære mer og fikk ta ansvar for egne målinger, ville rutiner jeg kunne leve med falle på plass. Det viste seg å stemme, forteller Ulrikke. Stor trygghet etter kurs Etter kurset og opplæringsperioden har jeg målt INR regelmessig og lært meg selv og min kropp å kjenne såpass godt at jeg doserer Marevan med stor trygghet. Jeg oppsøker nå fastlege kun cirka en gang i året for å ta INR, bare for å forsikre meg om at apparatet og rutinene mine fortsatt er nøyaktige nok. Jeg måler nå fast hver 14. dag, men oftere dersom det skjer noe spesielt, som sykdom, feriereiser eller nye typer mat. Målingene og doseringene mine plotter jeg inn i et regneark slik at jeg har full kontroll og kan sjekke hvordan INR reagerte for eksempel sist gang jeg hadde feber eller influensa. Dette har gjort at jeg har oppdaget flere nye kilder til svingninger i INR som jeg ikke hadde lest om på nett eller i brosjyrer på legekontoret. Både stekt kylling og sushi med mye omega 3 påvirker for eksempel INR. Dette hadde jeg aldri tenkt på før! Etter det første året med egenmåling hadde jeg hatt en gjennomsnitts-inr på 2,5. Perfekt for meg som skal ligge mellom 2 og 3, sier hun. Mindre dramatikk Jeg har også møtt på noen utfordringer underveis. Jeg var for eksempel på ferie i utlandet en sommer og pådro meg en stygg hoste. Bakpå hostesaften jeg fant på apoteket, stod det at Marevanbrukere måtte kontakte lege før bruk. Men ettersom jeg hadde med mitt eget apparat lot jeg det «stå til». Det endte med mye neseblod ett døgn senere, forteller hun. Langt hjemmefra ville dette vært veldig skremmende om jeg ikke hadde hatt muligheten til å måle INR og finne ut nøyaktig hvor langt over mitt intervall jeg lå. Med en høy måling hadde jeg også fått opplæring i hvordan jeg på en trygg måte kunne redusere Marevan-inntaket noen dager og komme tilbake til normale verdier. Slik ble situasjonen veldig mye mindre dramatisk for min del, forteller Ulrikke. Prosjektet fikk jeg som nevnt kjennskap til gjennom min mor som jobber på laboratoriet på helsesenteret hjemme. Vi fikk vite at alle fastlegene skulle bli oppfordret om å tipse sine aktuelle pasienter om prosjektet, og jeg meldte derfor min interesse for min fastlege. Da tiden gikk og jeg ikke hørte noe, bestemte min mor og jeg oss for å kontakte Grete ved Noklus og UNN direkte. Slik fikk jeg plass på første prosjektgruppe. Da neste prosjektgruppe skulle startes opp var jeg ivrig med å tipse de Marevan-brukerne jeg kjente om dette. De fikk heller ingen informasjon fra sine fastleger, men kontaktet etter hvert Grete direkte selv. Jeg har fått et inntrykk av at kanskje ikke alle fastleger ønsker egenmåling av INR like velkomment. Kanskje har dette med muligheten for tapte inntekter å gjøre? Eller kanskje er de bekymret for at pasienter skal ta dette, tross alt ganske alvorlige, ansvaret selv? Egen Facebook-gruppe Jeg vil absolutt anbefale alle som har muligheten til å starte med egenmåling og dosering å gjøre det. Det har gjort meg mye friere til å reise, prøve ut nye ting i matveien og lære mer om hva som påvirker meg, selv om det ikke nødvendigvis er de samme tingene som blir opplyst om i brosjyrer og hos legen, sier Ulrikke. Vi som har vært med på prosjektet har også en egen lukket Facebookgruppe der vi deler erfaringer både om egenmålingen, og erfaringer vi gjør om oss selv. Mens noen har oppdaget at de kanskje burde vært mer forsiktig med vininntaket på ferieturer, kan andre ha hatt en utfordring med å justere Marevan-inntaket etter at de begynte på lavkarbodiett. Jeg håper dette kan bli en ordning som tilbys alle Marevan-brukere som ønsker det, på lik linje med diabetikere og deres blodsukkermåling, avslutter Ulrikke Grønberg.

20 Roche // Tema: Hjerte // Cystatin C 21 Tina-quant Cystatin C, Generasjon 2 lansert Roche har lansert en ny versjon av Cystatin C: Tina-quant Cystatin C Generasjon 2. Den nye Cystatin C- metoden har forbedret ytelse og er sporbar til ERM-DA471/IFCC. Cystatin C er en analyse som har vært tilgjengelig i mange år, men anvendelsen har vært begrenset. I de senere år har det blitt forsket ytteligere på den kliniske nytten av analysen, og funnene har resultert i endringer i kliniske retningslinjer relatert til håndtering og behandling av pasienter med kronisk nyresvikt 1 (2012 Kidney Disease: Improving Global Outcome). Diagnostisk nytte Cystatin C er en markør med evnen til å detektere mild nyresvikt gjennom små forandringer i glomerulær filtrasjonshastighet (GFR). Cystatin C er ikke påvirket av fysiske faktorer som muskelmasse, alder, kjønn eller etnisitet. Som et resultat av dette viser Cystatin C en høy diagnostisk sensitivitet og spesifisitet, slik at metoden er en pålitelig markør for tidlig renal dysfunksjon. Cystatin C har vist seg som en mer sensitiv endogen markør for estimering av GFR, enn serumkreatinin og serumkreatininbasert GFR. Kreatininbasert GFR hos friske individer er mindre nøyaktig hos eldre pasienter (med redusert muskelmasse), og hos pasienter med kroppsmasseindeks (BMI) < 21 og > 30. Serumkreatinin viser god diagnostisk nøyaktighet ved nyresvikt (GFR < 15 ml / min per 1,73 m 2 ). Sensitiviteten er imidlertid lav for å påvise nyresykdom i stadium 2 og 3. Cystatin C-baserte estimater av GFR har vist seg å være en mer følsom markør for fallende GFR, spesielt i tidlige stadier av nyresvikt. Bruk av Cystatin C kan altså bedre påvise nyresykdom på et tidlig tidspunkt, der effekten av behandlingstiltak er størst.

22 Roche // Tema: Hjerte // Cystatin C 23 Test principle: Particle-enhanced turbidimetric immunoassay (PETIA) Sample cystain C Latex particles coated with anti-cystain C antibodies Antigen-antibody complex Turbidimetric measurement of antigen-antibody complex Testprinsipp: Partikkelforsterket immunoturbidimetrisk analyse hvor humant Cystatin C agglutinerer med latexpartikler belagt med anti-cystatin C-antistoffer. Agglutin-eringen bestemmes turbidimetrisk ved 546 nm. hovedsakelig elimineres via nyrene, slik som digoksin, kjemoterapi og antibiotika. Serum kreatinin detekterer ikke moderate GFR-reduksjoner. Denne manglende følsomheten for små til moderate reduksjoner i GFR i det såkalte kreatinin-blinde GFR-området (40-70 ml/min/1.73 m 2 ), kan resultere i en for høy medikamentdose og dermed øke risikoen for pasienten. Enkelte studier har foreslått bruk av Cystatin C- baserte GFR-beregninger for å etablere riktig dosejustering av legemidler. Ny egfr formel IFCC vil om kort tid publisere en ny egfr formel for Cytatin C, basert på barn og voksne fra asiatiske og kaukasiske populasjoner. Formelen er utviklet ved hjelp av syv kalibratorjusterte Cystatin C-analyser, blant annet den nye Tinaquant Cystatin C Gen. 2 analysen. Den gjeldende formelen er som følger: egfr = 130 x cystatin C-1,069 x alder 0,117-7. Når den nye IFCC-formelen er offisielt publisert, vil Roche oppdatere pakningsvedleggene tilsvarende. Inntil da anbefaler Roche å bruke den publiserte CKD-EPIligningen oppgitt i pakningsvedleggene. Sterkere prediktor Forhøyet serum Cystatin C-nivå har også nylig blitt identifisert som en betydelig prognostisk indikator for utvikling av hjerte- og karsykdommer hos personer med diabetes. Allerede i 2005 ble det publisert en prospektiv studie fra USA der man sammenlignet måling av kreatinin og Cystatin C hos 4637 eldre pasienter. 2 Resultatene viste at Cystatin C var en sterkere prediktor for hjerte- og karsykdom og risiko for død enn kreatinin. Fordeler med Tina-quant Cystatin C Gen 2: Sporbarhet til ERM-DA471/IFCC Svært sensitiv renal markør for tidlig påvisning av nyresykdom Bedre diagnostisk verdi enn kreatinin, spesielt i tidlige stadier av nyresykdom Utmerket om bord-stabilitet og kalibreringsfrekvens Best i klassen innen serie-presisjon Kan benyttes på alle Roche analysesystem for klinisk kjemi. Bestillingsinformasjon Tina-quant Cystatin C Gen. 2 225 tests 06600239 190 cobas c 311 analyzer/ cobas c 501/c 502 modules COBAS INTEGRA 400 plus/800 Tina-quant Cystatin C Gen. 2 225 tests 06600263 190 cobas c 701/c 702 modules Tina-quant Cystatin C Gen. 2 R1: 2 x 21 ml 06600174 190 Hitachi MODULAR analyzer R3: 2 x 5 ml Referanser: 1 Am J Kidney Dis.2013; 62(3):595-603 «Update on Cystatin C: Incorporate Into Clinical Practice» 2 Shlipak MG, Sarnak MJ, 2 Katz R et al. Cystatin C and the risk of death and cardiovascular events among elderly persons. N Engl J Med 2005; 352: 2049-60. Cystatin C GFR ved medikamentdoseringer GFR benyttes ofte i klinisk praksis for å veilede dosering av medikamenter som Kontakt Roche for mer informasjon om pakningsvedlegg og korrelasjonsdata. C.f.a.s. Cystatin C Gen. 2 4 x 1 ml 04975901 191 Cystatin C Gen. 2 Control Set 3 x 3 x 1 ml 06729371 190

24 Roche // Tema: Hjerte // GDF 15 25 Growth Differentiation Factor 15 Ny hjertemarkør fra Roche Roche utvider sin hjertemarkørportefølje med introduksjon av Growth Differentiation Factor 15 (GDF-15). Metoden lanseres etter planen i 2016 på Elecsys plattformen. Growth Differentiation Factor 15 (GDF-15) tilhører familien av transformerende vekstfaktor beta-proteiner. Proteinuttrykket oppreguleres i myokard som respons på ischemi og reperfusjonsskade eller hjertesvikt. Serum- eller plasmanivåer av GDF-15 er forhøyet hos pasienter med ulike former for hjertesykdom. GDF-15 har vist seg å gi prognostisk informasjon hos pasienter med akutt koronarsyndrom eller hjertesvikt, uavhengig av natriuretiske peptider og troponin. Vesentlige fordeler Vi har stor tro på at GDF-15 vil bidra med viktig informasjon i diagnostisering og behandling av hjertesykdommer utover etablerte markører og klinisk informasjon, sier professor Kai C. Wollert fra hjertemedisinsk avdeling ved Hannover Medical School. GDF-15: Wollert har utviklet GDF-15 som en ny hjertemarkør sammen med professor Lars Wallentin fra Uppsala kliniske forskningssenter i Sverige. - Risikostratifisering ved akutt koronarsyndrom og hjertesvikt - Potensiell tilleggsinformasjon i kombinasjon med TnT-hs og NT-proBNP - Lanseres i 2016

26 Roche // Tema: Hjerte // Multiplate 27 Trombocyttfunksjonstesting med Multiplate Tilpasset behandling og tryggere kirurgi til pasienter som behandles med platehemmere. Måling av trombocyttfunksjonen med Multiplate kan bidra til å tilpasse platehemmerbehandlingen til den enkelte pasient for en mest mulig effektiv, trygg og kostnadseffektiv behandling. Bruk av Multiplate kan også gi betydelig reduksjon av risiko for blødning under store kirurgiske inngrep, redusert forbruk av blodprodukter og færre alvorlige komplikasjoner i det postoperative forløpet. Tilpasset platehemmerbehandling Behandling med legemidler som hemmer blodplateaggregasjonen gis for å forebygge aterotrombotiske hendelser, blant annet til pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt eller har andre risikofaktorer. Slik behandling er spesielt viktig hos pasienter som har gjennomgått PCI-behandling («ballongblokking») og fått innlagt stent. Årlig utføres omlag 11 000 planlagte og akutte PCI-behandlinger ved norske sykehus. Flere studier har vist at de nyere og mer potente legemidlene prasugrel og ticagrelol, har en bedre effekt sammenlignet med tradisjonell behandling med clopidogrel. Imidlertid har både prasugrel og ticagrelol en betydelig høyere risiko for alvorlige blødningskomplikasjoner. 1 I tillegg er behandlingskostnaden flere ganger høyere enn for clopidogrel. 2 «How Long Can We Stick to the One-Size-Fits-All Strategy of Platelet Inhibition» Sibbing et al, JACC 2013 MULTIPLATE sensitiv analyse av trombocyttfunksjon direkte i fullblod Bruksområder: Monitorering av behandlingsrespons på platehemmere (acetylsalisylsyre, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor og andre) Stratifisering av blødningsrisiko Utredning av blodplatesykdommer Enkelt system pålitelige resultater Direkte analyse i fullblod Ingen prøvepreparering 5 testkanaler for parallelle målinger Enkel pipettering Interaktiv brukerveiledning

28 Roche // Tema: Hjerte // Multiplate 29 POC-guided therapy was associated with lower Fresh Frozen Plasma and Platelet Concentrates usage and costs as well as an improved clinical outcome in this prospective randomized single-center study. (Weber, C.F. et al. (2012)19) Ulik behandlingseffekt Forskjellen man ser i behandlingseffekt kan se ut til å skyldes at clopidogrel ikke virker like godt på alle pasienter. Omtrent 20 prosent av pasientene responderer ikke tilfredsstillende på clopidogrel. 3 Dårlig behandlingsrespons kan påvises ved å måle blodplatefunksjonen ved hjelp av Multiplate. Hos pasienter der Multiplate viser dårlig respons på clopidogrel, har man sett fem til ti ganger høyere risiko for kardiovaskulære hendelser. 4 Dersom målinger viser god respons på clopidogrel, har pasientene like god beskyttende effekt av behandlingen som pasienter som behandles med prasugrel. for pre- og postoperative blødninger og har et høyere behov for transfusjon av blodprodukter i forbindelse med kirurgi. Ved planlagt kirurgi anbefales det vanligvis å stoppe behandlingen noen dager før inngrepet. Tiden varierer for de ulike legemidlene. Imidlertid kan det være vanskelig å vite hva som er tilstrekkelig seponeringstid for den enkelte. Multiplate -måling kan vise hvordan trombocyttene fungerer, slik at man sørger for optimal planlegging av operasjonstidspunkt. Ikke alle operasjoner kan utsettes, men en preoperativ vurdering av blodplatefunksjonen vil kunne bidra til at nødvendige forholdsregler tas under operasjonen. En slik tilnærming har vist betydelig reduksjon av risiko for blødning under store kirurgiske inngrep. redusert forbruk av blodprodukter. færre alvorlige komplikasjoner i det postoperative forløpet. 5 Måling av trombocyttfunksjonen med Multiplate kan altså bidra til å tilpasse platehemmerbehandlingen til den enkelte pasient med en mest mulig effektiv, trygg og kostnadseffektiv behandling som mål. Bedre planlegging av kirurgi Pasienter som behandles med plateaggregasjonshemmere har økt risiko Referanser: 1 ESC/EACTS Guidelines, Eur Heart J (2010) 2 Felleskatalogen 3 Sibbing et al., J Am Coll Cardiol. 2009 4 Schulz et al., Am Heart J. 2010 5 Petricevic et al., J Thromb Thrombolysis, 2013

30 Roche // Tema: Hjerte 31 MULTIPLATE Innovativ teknologi Windows XP basert brukergrensesnitt Sett av datoene! Nasjonalt møte om biomarkører innen hjertediagnostikk 15. oktober 2014 Thon Hotel Opera, Oslo Grafisk fremstilling av resultater Fem testkanaler for parallelle målinger Enkel pipettering Standardiserte reagenser LightCycler /MagNA Pure brukermøte 13.-14. november 2014 Thon Hotel Opera, Oslo Roche Tissue Diagnostic Nordic Symposium 18.-19. november 2014, Clarion Hotel & Congress, Oslo Airport Brukermøte medisinsk biokjemi 16.-18. mars 2015, Clarion Hotel The Edge, Tromsø «MEA; Multiple Electrode Aggregometry (Multiplate) is a fast and standardized method to individually assess platelet function prior to and after clopidogrel treatment.» Vinnere av konkurransen i Roche Dialog 2/2013 var: Camilla Flatøy, Førde Sentralsjukehus Birgit Fjeld Elissen, Oslo universitetssykehus, Aker Elin Nilssen, Helse Møre og Romsdal, Molde Premie vil bli sendt dere i posten i løpet av kort tid. Vi gratulerer! (Weber, C.F. et al. (2012)19)

Returadresse: Roche Diagnostics Norge AS Brynsengfaret 6 B Postboks 6610, Etterstad 0607 OSLO, Norway