Overvekt og graviditet. Evidens for nytten av intervensjon Tore Henriksen Fødeseksjonen. Rikshospitalet 24.4.-14
Oppsummering av betydningen av intervensjon for overvekt/fedme for svangerskapskomplikasjoner* Tiltak som kan redusere overvekt/fedme før svangerskapet og uønsket vektøkning under svangerskapet bør iverksettes fordi det med rimelig sannsynlighet reduserer risikoen for svangerskapskomplikasjoner. Det er basert på en samlet vurdering av evidens fra intervensjonsstudier, obervasjonsstudier, indirekte evidens fra den ikke-gavide befolkning, fysiologisk kunnskap og klinisk erfaring. *Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp 2014
Overvekt/fedme hos gravide 1. Hvilke komplikasjoner (uheldige utfall) kan overvekt/fedme medføre? 2. Hjelper det å intervenere? 1. Risikoen ved å være overvektig/adipøs ved starten av svangerskapet (pregestasjonell overvekt/fedme) 2. Risikoen ved for høy vektøkning i svangerskapet.
Hvordan skaffer man seg kunnskap om det hjelper med tiltak for overvekt/fedme? Fysiologisk kunnskap Klinisk erfaring/allmenn kunnskap om hva som gir helse og sykdom i en befolkning Observasjonsstudier Intervensjonsstudier
Det går en grunnleggende forskjell mellom A. Observasjonsstudier og B. Intervensjonsstudier (clinical trials)
Observasjonsstudier f eks forekomsten av Svangerskapsdiabetes (GDM) Normalvektige Andelen her kan være 2 av 100 Svangerskapsdiabetes, forekomst (prevalens). BMI over 30 Andelen her kan være 6 av 100 RISIKOEN for å få GDM kan da angis, (f eks) som ODDs RATIO (OR), som er et utrykk for forholdet mellom andelene
Observasjonsstudier og årsakssammenhenger Normalvektige Observasjonsstudier beskriver statistiske sammenhenger mellom variable (f eks mellom fedme og diabetes), men sier ikke nødvendig noe om årsakssammenheng. Svangerskapsdiabetes, forekomst. Overvektige Årsak? Overvekten (BMI)? Fordelingen av kroppsfett? Liten fysisk aktivitet? Ulik genetisk aktivitet (epigenetikk?) Gener?
Intervensjonsstudier (randomisert studier, clinical trials) Studiepopulasjon: Overvektige Endepunkt (utfall, outcome): F eks.: Svangerskapsdiabetes Kontrollgruppe Intervensjonsgruppe Intervensjon: Fysisk aktivitet
Obervasjonsstudier av sammenhenger mellom overvekt/fedme og svangerkskapsutfall
Overvekt/fedme ved start av svangerskapet Økt risiko for 1. Preeklampsi 2. Svangerskapsdiabetes 3. Fosterdød 4. Keisersnitt (total og akutt) 5. Instrumentelle forløsninger 6. Post partumblødninger 7. Maternelle infeksjoner 8. Lengde av sykehusoppholdet 9. Makrosomi 10.Opphold på neonatal
For stor vektøkning i svangerskapet Økt risiko for 1. Makrosomi (IOM kriterier*) 2. Keisersnitt (redusert hos overvektige, med vektøkning < 8 kg) 3. Vektretensjon etter svangerskapet (IOM-kriterier) * IOM: Intistute of Medicine, anbefalinger i henhold til BMI-grupper)
Emergency Cesarean delivery: Obese versus ideal weight* HeslehurstN et al ObesRev 2008 * BMI >30kg/m 2 versus BMI 20-25
Overweight/obesity and pregnancy outcomes Observational studies: Cesarean section: Dose-response BarauG et al BJOG 2006:
Overweight/obesity and pregnancy outcomes Observational studies: Stillbirth Flenady V et al The Lancet 2011. Metaanalysis* BMI (kg/m 2 ) OR CI PAR* < 25 1.0 8-18% 25-30 1.2 1.09-1.28 >30 1.6 1.35-1.95 * High income countries **PAR: population -attributable risk
Maternal Body Mass Index and the Risk of Fetal Death, Stillbirth, and Infant Death A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA 2014 Dagfinn Aune, MS; Ola Didrik Saugstad, MD, PhD; Tore Henriksen, MD, PhD; Serena Tonstad, MD, PhD CONCLUSIONS AND RELEVANCE Even modest increases in maternal BMI were associated with increased risk of fetal death, stillbirth, and neonatal, perinatal, and infant death. Weight management guidelines for women who plan pregnancies should take these findings into consideration to reduce the burden of fetal death, stillbirth, and infant death.
Neonatal Intensive Care Unit. Obese versus ideal weight* HeslehurstN et al ObesRev 2008 * BMI >30kg/m 2 versus BMI 20-25
Maternal haemorrhage: Obese versus ideal weight* HeslehurstN et al ObesRev 2008 * BMI >30kg/m 2 versus BMI 20-25
Maternal infection Obese versus ideal weight* HeslehurstN et al ObesRev 2008 * BMI >30kg/m 2 versus BMI 20-25
Overweight/obesity and pregnancy outcomes Observational studies Preeclampsia After You et al 2006 Groups with various BMI * >29 * 20-26 26-35 >35 * * 20-26 25-30 26-29 >30 >29 * 20-25 25-30 >30 * BMI Ref group Odds ratio
Overweight/obesity and pregnancy outcomes Observational studies: Gestational diabetes (GDM) BMI (kg/m 2 ) < 25 1.0 Risk for GDM. RR(95% CI)* 25-30 1.21 (0.66-2.21) >30 2.10 (1.17-3.79) *AthukoralaC et al 2010
Gestational weight gain(gwg) and pregnancy outcomes Observations studies
Observations studies: Gestational weight gain(gwg) and Macrosomia /Large for Gestational Age (LGA) Siega-Riz et al AJOG 2009: A systematic review 35 studies included: Strong evidence to support independent associations between excessive weight gain (IOM 1990 terms) and risk of macrosomia (>4000g) or LGA.
Prevalence of Large Birth Weight by BMI groups and Gestational Weight Gain Dietz PM et al AJOG 2009
Prevalence of Large for Gestational Age by BMI groups and IOM Recommendations for Weight Gain Dietz PM et al AJOG 2009
Observations studies: Gestational weight gain(gwg) and: Post partum weight retention Siega-Riz et al AJOG 2009: A systematic review 35 studies included. Moderate evidence to support the associations between excessive weight gain (IOM 1990 terms) post partum maternal weight retention
Overweight/obesity Observational studies: Conclusion: There is extensive evidence that both overweight/obesity at start of pregnancyand excessive weightgain are associated with adverse pregnancy outcomes
Men det at observasjonsstudier viser at overvekt/fedme er en risikofaktor for en rekke uheldige svangerskapsutfall betyr ikke nødvendigvis at det hjelper (er mulig) å intervenere First question: Help for what?
Overweight/obesity Help for (outcomes)?: Maternal outcomes: Gestational weight gain? Preeclampsia? Gestational diabetes? Cesarean section? Vaginal operative deliveries? Perineal injuries? Long term health of the mother? Several of these? Etc Newborn outcomes Birth weight? Neonatal body composition? Birth asphyxia? Need for Neonatal Unit Care? Long term health of the child? Etc.
Overweight/obesity In other words: Which endpoints(outcomes) of intervention are we (or should we be!) talking about?
Overweight/obesity Second question: What kind of intervention do we mean?
Overweight/obesity Kinds of intervention: Nutritional? Physical activity? Combined Nutritional and Physical? Life style/behavioral? Bariatric surgery? Psychosocial intervention? Food prices? Structural changes in the society? Etc.
Overweight/obesity Timing of intervention Nutritional? Physical activity? Combined Nutritional and Physical? Life style/behaviorial? Bariatric surgery? Psychosocial intervention? Timing of intervention: Pregestational? During pregnancy Early? Late? Post partum? Food prices? Structural changes in the society? Etc.
Overweight/obesity Timing of intervention Nutritional? Physical activity? Combined Nutritional and Physical? Life style/behaviorial? Bariatric surgery? Psychosocial intervention? Food prices? Structural changes in the society? Etc. Timing of intervention: Pregestational? During pregnancy Early? Late? Post partum? Intensity of Intervention?!
Interventional studies of overweight/obesity Gestational Weight Gain (GWG) is the outcome best studied Mother: Gestational weight gain Preeclampsia? Gestational diabetes? Cesarean section? Vaginal operative deliveries? Perineal injuries? Long term health of the mother? Several of these? Etc Baby: Birth weight? Neonatal body composition? Birth asphyxia? Need for Neonatal Unit Care? Long term health of the child? Etc.
Interventional studies Total gestational weight gain following dietary and/or physical activity intervention The 2012 metaanalysis 2: Thangaratinam S et al BMJ May 2012* * Study population: Any BMI 18.5 kg/m 2
Interventional studies Total gestational weight gain following dietary intervention only The 2012 metaanalysis 2: Thangaratinam S et al BMJ May 2012
Interventional studies Gestational Weight Gain Effect of Physical activity (as the only intervention) Streuling I et al BJOG 2010. A meta-analysis Study populations: any BMI group
Interventional studies Pregnancy complications gain following dietary intervention during pregnancy (some studies also include physical activity) The 2012 metaanalysis: Thangaratinam S et al BMJ May 2012 Preeclampsia: Gestational Diabetes: Preterm Delivery:
Interventional studies for overweight/obesity Large for Gestational Age Mother: Gestational weight gain? Preeclampsia? Gestational diabetes? Cesarean section? Vaginal operative deliveries? Perineal injuries? Long term health of the mother? Several of these? Etc Baby: Birth weight Neonatal body composition? Birth asphyxia? Need for Neonatal Unit Care? Long term health of the child? Etc.
Interventional studies SGA and LGA following dietary intervention during pregnancy (some studies also include physical activity) The 2012 metaanalysis: Thangaratinam S et al BMJ May 2012
Interventional studies Mean birth weight following dietary intervention during pregnancy (some studies also include physical activity) The 2012 metaanalysis: Thangaratinam S et al BMJ May 2012
Interventional studies Neonatal outcomes gain following dietary intervention during pregnancy (some studies also include physical activity) The 2012 metaanalysis: Thangaratinam S et al BMJ May 2012 Shoulder dystocia
Physical activity and Gestational Diabetes Mellitus (GDM) Tobias DK et al. Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus: A meta analysis Diabetes Care 2011;34:223-29 Risk of GDM OR (95% CI) Physical activity before pregnancy 0.45 (0.28-0.75) Physical activity early pregnancy 0.76 (0.70-0.83)
Summary interventional studies: Dietary (with or without physical activity) intervention for overweight/obesity during pregnancy: PREGNANCY OUTCOMES 1. Gestational weight gain: reduced, largest with diet only (by order of magnitude 2-4 kg) 2.Preeclampsia: Reduction by around 30 % (only for those with GDM or responders?)(thangaratinam) 2.Gestational diabetes: With only diet : 60 % reduction (Thangaratinam). With only physical activity: 25-50 % (Tobias DK) 6. Preterm delivery: With only diet: 30 % reduction 7.Other: Cesarean: no effect. Induction of labour: no effect.
Summary interventional studies: Dietary (with or without physical activity) intervention for overweight/obesity during pregnancy: NEONATAL OUTCOMES (Thangaratinam) 1. Shoulder dystocia: 60% reduction 2. Mean birth weight: Trend of 50 g reduction, borderline significance 3. Fetal death: Trend RR 0.15 (CI 0.02-1.25) 4. Birth trauma: Trend RR 0.36 (CI 0.11-1.23) 5. Risk of SGA: no effect. Risk of LGA: no effect 6. NICU admission: no; Respiratory distress: no; Hypoglycemia: no
Summary. Interventional studies of overweight/obesity before pregnancy: Intervention before pregnancy: Current data not sufficient for analysis But: in a general population: Physical activity before pregnancy seems to reduce the risk of GDM
Samlet vurdering av nytten av å intervenere hos gravide med overvekt/fedme for svangerskapsutfall Overvekt og fedme medfører generelt i befolkningen en betydelig helserisiko. Svangerskap er en motiverende periode for informasjon om og oppfølging av overvekt og fedme. Det er ingen holdepunkter for at råd om sunn kost og fysisk aktivitet hos gravide gir uheldige svangerskapsutfall (aktive slankeprogrammer anbefales ikke for gravide). Ovenfor er dokumentasjonsnivået angitt for de viktige kliniske utfall, som det finnes data for. Dokumentasjonen er i stor grad basert på nye meta-analyser av randomiserte studier, som viser gunstige effekter, særlig av kostråd, på noen utfall, men ikke alle. Den samlede vurderingen er at intervensjon med kost og tilpasset fysisk aktivitet bør gis alle gravide og spesielt til dem med overvekt og fedme.
Prekonsepsjonell veiledning. Anbefales, hvis praktisk mulig, for alle med BMI over 30: Grundig anamnese, medisinsk og om livsstil. Klinisk erfaring og fysiologisk kunnskap taler for at: Redusert BMI, Godt fysisk aktivitetsnivå Råd: Som under svangerskapet, vanligvis med unntak av de spesielle tilskuddene. Mål: Etterfølgelse av rådene om kost og mosjon, vektreduksjon (5-10% eller mer), bedret fysisk kondisjon. (se også Helsedirektoratets hefte Gravid. eller www.helsedirektoratet.no God kontroll på medfølgende sykdommer (co-morbiditet) på konsepsjonstidspunktet spiller en viktig rolle for å redusere risikoen for komplikasjoner.
Ved første svangerskapskontroll kartlegges: En eller flere medfølgende sykdommer (co-morbiditet)*? Familieanamnese Obstetrisk anamnese: tidligere preeklampsi, svangerskapsdiabetes, tilveksthemning/placentasvikt, forløsning, post partum blødning) Blodprøver i tillegg til vanlige blodprøver: Glukosebelastning? Tyreoideastatus vurderes Andre relevante blodprøver ved co-morbiditet
Co-morbiditet: Diabetes/glukoseintoleranse (se Diabeteskapitlene) Hypertensjon Trombotiske sykdommer Autoimmune sykdommer (SLE, vaskulitter, nefropati) Maternell hjertesykdom, Meternell lungesykdom Fedmeopererte (bariatrisk kirurgi) Komplisert psykososiale anamnese Andre tilstander som kan gi økt risiko form svangerskaps og fødselskomplikasjoner i kombinasjonen med fedme.
Kvinner med overvekt og fedme uten relevant komorbiditet: Følges i primærhelsetjenesten hvis BMI er under 35. Ved BMI over 30 legges en plan for en tettere oppfølging med kost og andre livsstilsråd enn for gravide generelt. Ved BMI over 35-40* (fedme klasse II og III) henvises kvinnen til spesialist ved ca 24 ukers svangerskap, med oppfølging spesialist ved ca 32 og ca 36 uker. Oppfølgingen ved ca 32 uker bør være ved aktuelle fødepoliklinikk for planlegging av fødselen. *Grensen må vurderes ut fra lokale forhold (samhandling med primærhelsetjenesten, kapasitetsvurderinger og kompetanse).
Kvinner med relevant co-morbiditet Aktuelle co-morbiditet vil avgjøre grad av oppfølging ved spesialist/fødepoliklinikk. Ofte vil oppfølging i primærhelsetjenesten i samarbeid med spesialist være det optimale. Kost og andre livsstilsråd vil generelt være som for adipøse uten co-morbiditet, men tilpasset aktuelle pasient. Også denne gruppen må sikres minst en konsultasjon (ca 32 uker) ved aktuelle fødepoliklinikk for planlegging av fødselen.
Fødselen ved fedme Planlegging av fødselen er vesentlig for adipøse gravide. Konsultasjon ved fødepoliklinikken ved ca 32 uker anbefales ved BMI >35, der også anestesilege bør orienteres. Induksjon: Ved BMI under 35 følges de generelle indikasjonene for induksjon (spesifikke medisinske indikasjoner og overtid). Ved BMI over 35 med ukomplisert svangerskap tas pasienten inn til vurdering for induksjon i løpet av den første uken etter termindato. Tidspunktet for induksjon vurderes da individuelt. Ved innleggelse i fødeavdelingen (alle fedmekategoriene) bør anestesilege og vakthavende gynekolog orienteres.
Fødselen ved fedme (BMI<30). Ved start av fødselen eller ved muligheten for akutt forløsning før fødselsstart (f eks ikke-normalt CTG) legges to intravenøse tilganger. Tidlig epiduralkateter vurderes, for eventuelt senere aktivering. Ved avvik i fødselsforløpet informeres gynekolog og anestesilege. Fosterovervåkning. Kontinuerlig CTG, eventuelt STAN, med tidlig amniotomi og skalpelektrode. Ved bruk av ekstern CTG-registrering kan U2-proben være best. Kontroll mot mors puls anbefales. Ved forløsning er det økt risiko for skulderdystoci både ved spontan og instrumentell forløsning og beredskap for skulderdystoci anbefales. Operativ vaginal forløsning foreslås utført på operasjonsstue med mulighet for godt forberedt omgjøring til sectio.
Sectio Regional anestesi der det er mulig Eventuell hengende buk kan trekkes opp med taping av abdomen, hvis det er tid. Hudsnitt: fortrinnsvis tverrsnitt Antibiotikaprofylakse: Anbefales både ved akutte og elektive keisersnitt. Post partum: Økt risiko for post partum blødninger. Økt risiko for trombose. Rask mobilisering og støttestrømper anbefales. Lavmolekylært heparin Alle med BMI over 40 foreslås gitt tromboseprofylakse uansett forløsningsmåte.
Fedme over generasjoner Det nye tema Takk!