Bariatrisk kirurgi og svangerskapskomplikasjoner løser vi problemet?

Transkript

1 Bariatrisk kirurgi og svangerskapskomplikasjoner løser vi problemet? Sindre Grindheim Overlege Kvinneklinikken, Haukeland universitetssjukehus This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA

2 Overvekt hos gravide (MFR 2017) BMI ved befruktning: >30kg/m2 12,2% (7,3-17,7) ,3% ,8% >40-1,1% BMI ved fødsel: >30kg/m2 41,9% (36,2-52,6) ,2% ,2% >40 4,5% Forekomst av svangerskapsdiabetes: 5,1% (MFR 2017)

3 Overvekt hvorfor og hvorfor Hvorfor: høyere inntak av kalorier enn forbruk Hvorfor : Underliggende sykdom genetikk? Forebygging et samfunnsansvar Mobbing Omsorgssvikt Traumer Overgrep Nederlagsfølelse Oppvekstforhold Depresjoner Skam Ensomhet valgt eller ikke valgt Kirurgi Psykologi

4 Er overvekt farlig i svangerskapet? Uheldige svangerskapsutfall: Overvekt OR 1.1 Klasse 1 adipositas OR 1.1 Klasse 2 adipositas OR 1,2 Klasse 3 adipositas OR 1,4 BMI >50 sammenlignet med <50 (McCall, Li et al. 2019) Trombose OR 9,39 Preeklampsi OR 4,88 Sectio OR 2,45 Postoperativ infeksjon OR 7,25 Makrosomi OR 8,05 Neonatal død 1,3%

5 Er overvekt farlig i svangerskapet? Maternell risiko Spontanabort OR 1,31 Spontane flerlinger: RR2,0 (Reddy, Branum et al. 2005) GDM økt prevalens med 0,92% per 1kg/m2 (Torloni, Betran et al. 2009) Hypertensive svangerskapskomplikasjoner: dobles ved hver 5-7Kg/m2 økning. PTD: RR 1,30 ved BMI >30 øker med økende vekt Post term svangerskap: OR Protraherte fødselsforløp (Første stadium) Mislykket induksjon av fødsel Akutt sectio OR: 1,85 2,3 2,89 Anestesiologiske utfordringer Skulderdystoci VTE: OR: 2,5-2,9-4,6 Postpartum depresjon OR1,3 Infeksjoner Søvnapnø Carpal tunell syndrom

6 Er overvekt farlig i svangerskapet? Føtal risiko Malformasjoner NTD OR 1.87 (resistent mot folsyre?) Asfyksi Død (intrauterin, intrapartum, perinatal, neonatal og spedbarn) Prematuritet LGA Overvekt i barndom (OR 2-3) Økt til OR 15 dersom to overvektige foreldre Autisme, ADHD; schizofreni, angst CP (Class 3 fedme OR: 2,25) Astma (OR: 1,35)

7 Ca 50% fordeling mellom GBP og sleeve Hvem opereres? (Soreg 2017) Median alder 43år (tabell fra SOREG2017 side 7) 77% kvinner Ved private sykehus: BMI 37,6-38,4 kg/m2 Ved offentlige sykehus: BMI 40,4-44,3 kg/m2 Utlandet?

8

9 Hva løser vi av svangerskapsrelaterte komplikasjoner etter vektreduserende kirurgi? GDM: OR: 0.2 Svangerskapshypertensjon OR: 0,38 LGA OR: 0.31 Røyking: PTD: RR 1,3-2,5 IUGR: RR: 1,5-3,5 IUFD: RR: 1,46 PE: OR: 0,51 Preterm fødsel OR 1.35 (Kwong, Tomlinson et al. 2018) IUGR Størst forekomst første 2 år OR: 2,16 Størst ved malapsorpsjonsinngrep IUFD tendens til økning OR: 2.39 (p=0.06) (Johansson, Cnattingius et al. 2015) Spontanaborter usikker effekt Preeklampsi usikker effekt Keisersnitt beskjeden reduksjon (eldre kvinner, fremdeles overvekt) Anemi matenerll og føtal (jernmangel, B12) Intrakraniell bløding foster (Vit K mangel)

10 Hva skaper vi av svangerskapsrelaterte komplikasjoner? Komplikasjoner til inngrepet Herniering, ileus, ulcus Effekter av inngrepet: Dumping, gallesten, reflux, jernmangel, vitaminmangel Langtidseffekter hos barnet? Barker hypothesis Redusert fødselsvekt er lett å måle, men ikke årsaken til senere problemer Dutch famine, hyperemesis, IUGR størst påvirkning tidlig I svangerskapet Økt glukoseintoleranse Økt forekomst av hjerte- /karsykdom Økt overvekt Økt brystkreft Obstruktive lungesykdommer

11 Trygge svangerskap Informasjon Prevensjon Oppfølging

12 Informasjon Konsekvenser av inngrepet på evt fremtidige svangerskap Mange er (in)sub-fertile svangerskapsønske kan ikke skje raskt nok Noen studier viser at 30% gjennomgår inngrepet i fertilitetshenseende Anbefale å vente minst ett år, enda lengre dersom vedvarende vekttap <12 mnd vs > 12 mnd? Noen studier viser ingen forskjell i maternell og føtal utfall.doi: /j.ajog Risiko for mor Risiko for foster Risiko for barn epigenetikk

13 Overvekt er mye mer enn vektoverskudd Oppfølging Livsstil Fysisk aktivitet Better to be fit and fat than unfit and unfat Kosthold Tilskudd Livslangt, compliance, økt risiko for svangerskap F.eks: folsyre og NTD Årsak psykolog

14 Hva med etterpå? Mat og overspising som trøst? Hva erstatter dette? Rus? Avhengighet? Etter bariatrisk kirurgi øker Cmax og Tmax av alkohol Økt risiko for alkoholavhengighet? Gambling? Sex?

15 Alkohol Raskere og sterkere rus Flytter vi avhengigheten? Svangerskap oftere veldig raskt ikke erkjent FASD?

16 Tiden etterpå Hvem blir gravide? Uplanlagt ingen prevensjon Ovulasjon før menstruasjon Tidlig postoperativt vedvarende katabol Henvises ofte tidlig Planlagt Som regel 1-2 år etter operasjon. Ofte stabil vekt Relativt god compliance Henvises oftere rundt midten av svangerskapet Senere «Første svangerskap gikk jo bra» Nå flere år etter inngrepet ingen tilskudd Dårligere compliance Henvises trolig for skjeldent

17 De er blitt gravide, hva nå?

18 Det perfekte svangerskapet Prekonsepsjonell stabil vekt Tilskudd som forskrevet + folat Henvises tidlig Matinntak i svangerskapet som ellers små hyppige måltider med protein- og fiberrik kost. Møter på kontroller Aksepterer en vektoppgang

19 Oppfølging av svangerskap Tverrfaglig Fastlege, jordmor, obstetriker, ernæringsfysiolog, psykolog, (gastrokirurg) Tidlig kontroll i spesialisthelsetjenesten: Risikoevaluering Utvidet ultralyd? Comorbiditet Tid fra kirurgi Compliance til tilskudd Datering Informasjon (folsyre bør gis i forkant av svangerskap, høyere dose? (0,4-1g (ref))

20 Ernæringsfysiolog Ernæringsstatus Mangeltilstander Vektutvikling

21 Psykolog Tilbud Kartlegging av risikoatferd? Forberedt på svangerskapet og fødsel Forberede på vektoppgangen Underliggende årsak til fedme

22 Obstetriker Vekstkontroller Fødselsplanlegging Anestesi? Bukplastikk, dermatomer.

23 Nasjonale retningslinjer (under revisjon) Veileder i fødselshjelp (2014)

24

25 Lokale retningslinjer (under utarbeiding) Ingen

26 Hva vil vi? Prekonsepsjonelt Uke 12 datering, informasjon, planlegging, KEF Uke 28 Vekstkontroll, KEF, svangerskapsdiabetes? Anestesi? Uke 36 Vekstkontroll, fødselsplan dersom behov

27 Realiteten Trolig henvises for få og for sent, dette samsvarer ofte med hvor lengre tid det er siden inngrepet. Operert i utlandet mindre info om risici? Lang tid siden operasjon sen henvisning og dårlig compliance Lite strukturert samarbeid med KEF Vekstkontroller

28 Hva kan bedres? Oppfølging av svangerskapene ved sentre som driver med bariatrisk kirurgi Prevensjonsveiledning i forkant av inngrepet Tidlig henvisning til spesialisthelsetjenesten ved påvist svangerskap

29 Takk for oppmerksomheten!