Skadelig bruk og avhengighet av vanedannende legemidler - forebygging og håndtering Svein Skjøtskift Overlege, spesialist i psykiatri Avdeling for rusmedisin, Haukeland universitetssjukehus
Hvem er pasientene? Avhengige gjennom behandling Kvinner Eldre Unge jenter? Psykiatriske pasienter Pasienter med «rusidentitet» LAR-pasienter Alkoholavhengige Andre rusmiddelavhengige 2
Hvilke legemidler? Z-hypnotica Benzodiazepiner for søvn eller mot angst Opioider mot smerter Pregabalin (Lyrica) - ulike indikasjoner Quetiapin? Andre preparater? 3
Hvor omfattende? Salg av vanedannende legemidler (gruppe A og B) DDD per 1000 innbygger/år 1962 2015 S.Skjøtskift 16
Problematisk bruk, misbruk, skadelig bruk, avhengighet hvordan drar vi kjensel på det? Langvarig, fast bruk (> 3 mndr) Ønske om økte doser Går stadig tom før tiden Det passer aldri å avslutte behandlingen Forsterkning av plager, flere plager: Søvnvansker, angst, smerter, sosiale problemer Bruker rusmidler samtidig 5
Forebygging, noen alternativ til resept: Normalisering av psykiske reaksjoner på livskriser, normalisering av søvnbehov, forventning til smertereaksjoner Informasjon om potensielle problemer knyttet til medikamentbruk Støttesamtaler hos fastlege eller andre profesjonelle Presentasjon av psykososiale og fysiologiske mestringsstrategier for søvnproblemer, angst og smerte 6
Forebygging, noen alternativ til vanedannende: Primært: Unngå om mulig polyfarmasi, langvarig behandling Angst: SSRI, nevroleptica, antiepileptica Søvnproblem: Antidepressiva med sederende effekt, nevroleptica, antiepileptica, fentiaziner Smerte: NSAIDS, paracetamol Sekundært: Søvnmangel, smerte og angst henger ofte sammen og forsterker hverandre. God søvn bedrer ofte mestringsevnen 7
Nedtrapping eller ikke nedtrapping? De fleste kan trappe ned fra fast bruk, det er verdt et forsøk. Noen kan kanskje gå over til sporadisk bruk senere? Nedtrapping kan bedre livskvaliteten, men kan være et smertefullt prosjekt Seponering er best for de fleste, reduksjon kan være bra, men urimelig skyldfølelse kan også være helseskadelig 8
Hvorfor seponere? Medikamenter som korttidsvirkende opiater, benzodiazepiner og z-hypnotika kan føre til rask toleranseutvikling ved daglig bruk alvorlige abstinensreaksjoner ved brå seponering etter lang tids daglig bruk uønskede effekter under bruk, bivirkninger risiko for helseskade konflikt med helsekrav til førerkort 9
Toleranse Utvikles ofte etter få ukers daglig bruk Medfører behov for økte doser, hyppigere dosering, symptomene kommer gradvis tilbake Pasientens tolkning er ofte at problemet har blitt verre, ikke at medikamentet har dårligere effekt Pasientens løsning er ofte å be om mer medisin 10
Vanlige abstinensreaksjoner (benzo) Angst, uro Søvnproblemer Muskelspenninger Svimmelhet Uvirkelighetsfølelse Tremor 11
Uønskede effekter under bruk Angst, uro, nedstemthet Redusert søvnkvalitet Svimmelhet, ustøhet risiko for fall Svekket kognitiv funksjon Emosjonell avflating risiko for negative endringer i nære relasjoner Irritabilitet og aggresjon Sosial isolasjon, redusert arbeidsevne 12
Fornuftig bruk? Akutt behandling i spesifikk, forbigående situasjon Kortvarig, målrettet behandling (2-4 uker) Sporadisk behandling over lengre tid (måneder) Informasjon om tilvenningsrisiko Informasjon om farlige interaksjoner Informasjon om bilkjøring o.l. 13
Nedtrapping av vanedannende legemidler eller når lege-pasientforholdet blir litt anstrengt 14
«Stepped care» Informasjon til alle pasienter, nedtrapping på egenhånd Nedtrapping med fastlegestøtte Nedtrapping med støtte fra spesialistpoliklinikk Nedtrapping med intensiv behandling i spesialistpoliklinikk Nedtrapping helt eller delvis i institusjon 15
Det pedagogiske dilemma Pasienten opplever at medikamentet demper symptomene Legen mener at medikamentet ikke virker lenger, eller gjør symptomene verre begge har rett. Legen kan bli provosert av pasientens press Pasienten er påvirket av medikamentet, dessuten redd, kanskje sint oppfatter ikke hva legen faktisk sier Legen synes synd på pasienten og føler seg medansvarlig ønsker ikke konflikt 16
17
Motiverende samtale, spesielt ved medikamentavhengighet En vellykket seponering forutsetter som oftest at pasienten er motivert for å gjennomføre en nedtrapping Ta opp temaet ved hver reseptutskrivning unngå telefonresept, unngå store resepter Motivasjon bygges best ved vennlighet og omtanke, men noen ganger må en også sette klare grenser 18
Grunnleggende elementer Informasjon om toleranse, abstinens og uønskede effekter Informere om praktiske konsekvenser, f.eks for helsekravene til førerkort evt. melde Berolige, f.eks normalisere forventninger om søvnbehov Anbefale moderat fysisk aktivitet som motvekt til abstinens 19
Videregående elementer Støtte, trøste, oppmuntre: Illustrere med «en vond sirkel» Alternative mestringsmetoder som søvnhygiene, smertetoleranse og oppmerksomhetstrening Bruke elementer fra «motiverende samtale» - hva er positivt med å være medikamentfri Snakke med pårørende - søke støtte og utfordre motstand Bruke tid 20
Forslag til begrunnelser for et nedtrappingsforsøk 1 «Tablettene har oftest svekket virkning etter lang tids bruk, kanskje ikke virkning i det hele tatt» «Det du opplever som virkning kan være dempning av abstinens (forklare abstinens)» «Det er sannsynlig at du ville klare deg vel så bra uten, det er verdt et forsøk å prøve» 21
Forslag til begrunnelser for et nedtrappingsforsøk 2 «Med en forsvarlig, langsom nedtrapping vil kroppen venne seg til å klare seg uten tablettene» «Tablettene kan ha ubehagelige bivirkninger, det kan til og med, i noen situasjoner, være farlig for deg å bruke dem» «Tablettene kan virke inn på andre medisiner du bruker, uten at det er så lett å si hvordan. I verste fall kan virkningen svekkes, og bivirkningene forsterkes» 22
Forslag til begrunnelser for et nedtrappingsforsøk 3 «Det er godt mulig du ville hatt det bedre uten, selv om det ikke er sikkert at du ville blitt symptomfri» «Symptomene du har kan tyde på at du har en psykisk sykdom. Bivirkningene av tablettene gjør det imidlertid vanskelig å finne ut om det er slik. Symptomene kan gå over når du slutter med medisinene» «Tablettene kan også gjøre det vanskelig å behandle en slik sykdom» 23
Alternativ Motivasjonsstøtte? 24
Utarbeide en nedtrappingsplan Registrere og stabilisere forbruket Flere medikamentkilder? Redusere antall medikamenter Minst to uker stabil dose Ta tablettene etter klokken, ikke etter behov Sette opp en nedtrappingsplan Reduser med 10% av opprinnelig dose pr uke Raskere i starten, langsommere mot slutten Ved problemer; forlengelse av intervallet, ikke trapp opp igjen til tidligere dose 25
Ekvipotente doser Generisk navn Eks. på preparatnavn Alprazolam Xanor 1 mg Clonazepam Rivotril 2-4 mg Diazepam Vival, Valium, Stesolid 10 mg Nitrazepam Mogadon 10 mg Oxazepam Sobril, Alopam 50 mg Flunitrazepam Flunipam 1mg Zolpidem Stilnoct 10 mg Zopiclon Imovane 7,5 mg 1 definert døgndose (DDD) 26
27
28
Forslag til videre lesning www.snakkomrus.no www.motiverandesamtal.se www.irf.dk (institutt for rationell farmakoterapi) www.helsedirektoratet.no (Veileder i forskrivning av vanedannende legemidler: IS-2014) Veileder for behandling av førerkortsaker(is-2070) It's about time: Tackling substance misuse in older people - by DrugScope on behalf of the Recovery Partnership (www.drugscope.org.uk) www.lommerus.no 29
30