Demensteamets rolle i kommunene Kan de utvikles? Birger Lillesveen Daglig leder, AFS/SIHF Fagsjef Alderspsykiatri, NKAH
DemiNor Prosjekt for å øke kunnskapen om og i demensteam, 2 mål: 1. Samler data fra alle kommuner i Norge som har demensteam 2. Øker kunnskapen til ansatte i demensteam om rus, depresjon og angst Ønsker å skape et tilbud i kommunene, for eldre pasienter med disse sykdommene
Hvordan kartlegge demensteam i kommunene? Sendte ut spørreskjema til 254 kommuner Purret to ganger Fikk inn svar fra 190 kommuner (76 %) Fordelt på store (> 10 000 innbyggere), mellomstore (4000 10 000 innbyggere) og små kommuner (< 4000 innbyggere) Noen store byer deltok med flere bydeler
Organisering av demensteam
Forankring i kommunen Demensteamets plassering i Antall (prosent) kommunene Institusjon 56 (30 %) Hjemmetjenesten/ pleie og 43 (23 %) omsorg Helse/ rehab/ ergo/ fysio 15 (8 %) Tjenestekontor 8 (4 %) Andre 5 (3 %) Ikke beskrevet plassering 63 (33 %)
Tidsbruk i demensteamet 2/3 av demensteam har fast avsatt tid 49 % av teamene oppgav avvik i tidsbruk Alle unntatt 2 team brukte mer tid enn avsatt 49 (26 %) hadde lege knyttet til teamet Fast stilling eller samarbeidsavtale 96 (54 %) har informasjon om teamet/ koordinatoren på kommunes hjemmeside
Samarbeid med fastlegene 183 (96 %) av teamene samarbeider med fastlegene på en eller flere måter n=183 Antall Prosent Samarbeid via telefon 131 69 % Samarbeid via brev eller e-meldinger 111 58 % Møter med lege sammen med pasienten 53 28 % Møter med lege uten pasienten 103 54 % Samarbeider ikke med fastlegene 7 4 %
Henvisningsrutiner demensteam Henvist fra (n=422) Antall (%) Fastlege 249 (58 %) Hjemmebaserte tjenester 73 (17 %) Pårørende 58 (13 %) Bestiller/ vedtakskontor 26 (6 %) Pasienten 4 (1 %) Andre* 12 (3 %) * Dagsenter, spesialisthelsetjenesten og lignende
Utredning i demensteam 186 team har besvart spørsmålet om arbeidsoppgaver: 181 (97 %) team jobber med utredning av personer med mistanke om demens 156 (82 %) av disse følger en standardisert prosedyre for denne utredningen
Antall utredninger per år
Hvem er pasientene som utredes av demensteamene? 63 % kvinner Gjennomsnittsalder 81 år Tydelig nedsatt funksjon IADL Relativt god funksjon PADL
Utredning Gjennomsnittscore (spredning) Andel som er utfylt (%) MMSE (n=403) 20,4 (2-39) 95 % Klokketest (n=376) 2,8 (0-5) 88 % IQCODE 4,2 (3.1-5) 64 % Cornell 8,6 (0-38) 41 % Relatives Stress Scale RSS 19,3 (0-60) 52 %
Oppfølging 157 (83 %) av teamene følger opp pasienter og deres pårørende Alle Små Mellom- Store kommuner store Antall pasienter 20 (1-160) 8 (1-23) 15 (2-76) 35 (3-160) som følges opp Timer per 5,0 (0,3-34) 7,1 (1,5-18,5) 4,3 (1-18) 4,0 (0,3-34) oppfølging Herav retesting 2,3 (0-8) 3,2 (0,7-7) 2,3 (0-8) 1,6 (0-6)
Andre oppgaver 85 % av demensteamene driver med undervisnings og informasjonsarbeid 59 % av teamene driver pårørende skole 37 % av teamene utfører andre oppgaver Samarbeid med tildelingskontor, oppfølging av frivillige, praktisk arbeid i forhold til personer med demens, organisere ABC-satsningen 24 % av teamene har oppgaver i forhold til personer med depresjon, angst eller rusproblemer
Hva med eldre pasienter med rus, angst eller depresjon?
DemiNor - Fra demensteam til alderspsykiatriske team Samarbeid med vel 30 kommuner i hele Norge Formalisert opplæring for ansatte i demensteam Hvert demensteam inkluderer 8-10 pasienter Utvidet kartlegging: Rus (AUDIT, DUDIT, Cage) Depresjon og angst (Cornell, GAI, HADS) Helseøkonomi (RUD) Livskvalitet (EQ-5D, QoL-AD) Kartlegges ved inklusjon og etter 18-24 måneder Avsluttes våren 2015
Hva bringer fremtiden oss? Litt om forekomst Litt om helseøkonomi
Hvordan er tilstanden? Vi beregner at vi har ca 70.000 personer med demens i Norge i dag. (2010) I 2040 forventes en dobling > 140.000 Ca. 60% bor hjemme Ca 40% av de som mottar hjemmetjenester har en demens sykdom Av de er kun ca 25% diagnostisert 80% av de som bor på sykehjem har en demenssykdom Kun 50 % er diagnostisert Kun 24% av plassene i sykehjem er tilrettelagt for personer med demens Demensomsorgen koster det norske samfunnet ca 20 milliarder kroner per år.
Hva skal prioriteres? Person med demens Person med demens
Noen tidsaktuelle temaer Hvilke pasienter legges inn på norske sykehjem? Hvilke pasienter får hjemmetjenester? Hva skjer eller burde skje i overgangen fra hjemmetjenester til sykehjem?
Hva visste vi om pasienter i sykehjem for noen år siden? - tverrsnitt 81 % hadde demens (bare halvparten hadde kjent diagnose) 72 % av personer med demens hadde minst ett kliniske signifikant nevropsykiatrisk symptom Irritasjon, apati, aggresjon og vrangforestillinger mest vanlig 75 % av personer med demens brukte psykofarmaka til enhver tid Selbæk 2006
SAM-AKS Kombinert prosjekt Hva er SAM-AKS? Klinikk-, utviklings- og forskningsprosjekt Forskningen er en del av et større helseøkonomisk prosjekt Inklusjon av pasienter ved innleggelse på sykehjem, undersøker de deretter hver 6. måned Vil inkludere ca 750 pasienter 29 sykehjem (24 kommuner) i Oppland og Hedmark deltar
SAM-AKS - Kartleggingsskjema Kartlegges med skjema for Kognisjon (KDV, MMSE og SIB-8) Depresjon (Cornell og NPI-depresjon og NPI-angst) Nevropsykiatriske symptomer (NPI) Medikamenter Livskvalitet (QUALID, EQ-5D og QoL-AD) Helseøkonomi og ressursbruk (RUD) DNA-prøver ADL-funksjon (PSMS)
SAM-AKS Baseline data 85 % har demens ved innleggelse sykehjem 66 % av personer med demens hadde minst ett kliniske signifikant nevropsykiatrisk symptom
Ressursbruk før innleggelse på sykehjem Analyse av første 300 pasienter i SAM-AKS Bruken av tjenester siste måned før innleggelse Kostnader for kommunale tjenester: NOK 9000,- Hjemmesykepleie: 3,1 timer per uke Pårørende-hjelp: 80 timer per måned (20 timer per uke)
Hvem legges inn i sykehjem? Personer med demens Personer med nevropsykiatriske symptomer Personer med høy pårørende belastning
Hva er CONSIC? Course of dementia and neuropsychiatric symptoms among community-dwelling elderly receiving in-home care (Forløp av demens og nevropsykiatriske symptom blant eldre hjemmeboende som mottar hjemmetjenester) 1001 pasienter > 70 år som mottar kommunale tjenester i eget hjem Foreligger det data fra baseline (T0) og første follow-up etter 18 måneder (T18) Siste follow-up etter 36 måneder (T36) avsluttet Data fra T36 er klare og blir presentert 21 mai 2014
Hvilke kommuner deltar? Store kommuner > 2.500 innbyggere* Mellomstore kommuner 1.000 2.500 innbyggere* Små kommuner < 1.000 innbyggere* Bydel Østensjø i Oslo kommune Grue Folldal Gjøvik Eidskog Rendalen Kongsvinger Østre Toten Stor-Elvdal Elverum Gausdal Nord-Odal Stange Fredrikstad Drammen Ringsaker * Innbyggere over 67 år. Nord-Fron Sør-Fron Vågå
Hvor mange personer deltar? 1000 1001 800 600 400 200 599 448 0 Baseline 18 måneder 36 måneder Antall deltagere
CONSIC kartleggingsverktøy Helseøkonomi RUD Kognisjon MMSE IQ-CODE KDV Livskvalitet QoL-AD Diagnosealgoritme Nevropsykiatriske symptomer NPI-NH Cornell Funksjonsnivå I-ADL PSMS Medisinbruk GMHR
Demografi baseline Alder: 83,4 år (SD 5.7) 68,1 % kvinner 67,7 % bodde alene 60,4 % var enker/enkemenn 32,5 % fikk hjemmehjelp 67,5 % fikk hjemmesykepleie 54,7 % rapporterte god eller veldig god somatisk helse
CONSIC baseline 1000 deltagere 27,8 % av deltagerne hadde MCI 41,5 % av deltagerne hadde demens 21,1 % av deltagerne hadde klinisk signifikante nevropsykiatriske symptomer Depresjon, apati, angst og irritabilitet mest vanlig 40,1 % av alle brukte psykofarmaka
Hvorfor være oppmerksom på kognitiv svikt hos hjemmeboende? 41,5 % av personer over 70 år som mottar hjemmetjenester har demens Bare hver femte person med demens har en demensdiagnose (kjent av personen, pårørende eller hjemmetjenesten) Kognitivt friske 58 % Demens 42 % Uten diagnose 80 % Med kjent diagnose 20 %
CONSIC Baseline Demens og somatisk helse Ikke demens & MCI Demens Dårlig somatisk helse God somatisk helse 217 (39,2 %) 212 (53,9 %) 337 (60,8 %) 181 (46,1%) Total 554 (100,0 %) 393 (100,0 %)
CONSIC Demens ved baseline og sykehjemsinnleggelse ved T18 Ikke demens & MCI Demens Bor fortsatt hjemme 311 (94,8 %) 158 (70,9 %) Innlagt sykehjem 17 (5,2 %) 65 (29,1%) Total 328 (100,0 %) 223 (100,0 %) Statistisk signifikant P<0.001 ved Chi-square testing
Foreløpige analyser CONSIC T18: 50 % av personene har demens Kostnader for kommunale tjenester er NOK 20 000 per måned Største kostnadsfaktor er hjemmesykepleie Kostnader for spesialisthelsetjenesten er NOK 3000 per måned
Kostnader/ressurser brukt for hjemmeboende Pårørende bruker i snitt 28 timer/måned til pleie Husk! 80 timer/måned siste måned før innleggelse på sykehjem Hjemmesykepleie: 2,4 timer/uke 3,1 timer/uke siste måned før innleggelse sykehjem Personer med demens har 2,5 ganger så høye kostnader som de uten demens
CONSIC - Foreløpig analyse av bruken av fastlege i perioden T0 til T18: I snitt 5,3 legebesøk per år. Antall legebesøk ikke påvirket av kjønn, sykdomsgrad eller om pasienten bor alene Personer med demens oppsøker legen mindre. Det samme gjelder pasienter med høy alder og dårlig funksjonsnivå (IPLOS skåre). Hovedårsaken for å gå til legen er hjerte-kar sykdommer som står for 35 % av alle legebesøk. Demens utgjør 5 %.
Oppsummering Personer med demens mangler fortsatt demensdiagnose Personer med demens bruker mer psykofarmaka enn personer uten demens Personer med demens har behov for mer tjenester fra kommunen enn personer uten demens Personer med demens legges tidligere inn på sykehjem enn personer uten demens
So what? En god beskrivelse/kartlegging av pasientene som mottar tjenesten vil bedre definere behovet for rett hjelp, kunnskap og ressursbruk i den enkelte kommune Man kan lettere forme en god behandling og omsorg for personene i kommunen Man kan få en forståelse for hvorfor personer flytter inn på et sykehjem Man kan bedre forme tjenestene i fremtiden
Konklusjon Hvordan jobber dagens demensteam? Veldig variert Tilpasset kommunene, antall innbyggere, ressurser og hvem som er ansatt Kan de utvikles? Ja, vi må vel tro det?