kvalitet i Norge hva vet vi og hvordan nye PPT-mal kan det bli bedre?

Helse i Utvikling 10 28. januar 2010 Måling av Kunnskapsesenterets kvalitet i Norge hva vet vi og hvordan nye PPT-mal kan det bli bedre? Geir Bukholm, avdelingsdirektør, professor

.norske sosial- og helsetjenester er blant de beste i verden Hvor finner vi denne påstanden? Nasjonal strategi for sosial- og helsetjenesten Hvilket grunnlag har vi for å påstå dette? Internasjonale komparative studier (Nolte, McKee, WHO, OECD, NOMESCO, etc)? Hvordan følger vi opp dette? Gjennom et monitoreringssystem som gir nødvendig informasjon for å underbygge dette January 29, 2010 2

Internasjonale studier OECD antyder at forventet levelengde i Norge er ganske bra, sammenlignet med andre land. Sier det oss noe om kvaliteten på helsevesenet? January 29, 2010 3

Life expectancy at birth has increased by more than 10 years in OECD countries since 1960, reflecting a sharp decrease in mortality rates at all ages January 29, 2010 4 Source: OECD Health Data 2009, OECD (http://www.oecd.org/health/healthdata).

Hva skal vi måle? Kvaliteten av et helsesystem?.eller kvaliteten av et helsetjenestesystem? January 29, 2010 5

Helsesystem og helsetjenstesystem hva er det? Helsesystem Alle aktiviteter og strukturer som influerer eller bestemmer helse i vid forstand i et definert samfunn Helsetjenestesystem Samlet effekt av folkehelse (Public Health) og individrettet helsetjeneste under direkte innflytelse av myndigheter Arah, Westert, Hurst, Klazinga: Int J Qual Health Care, 2006 January 29, 2010 6

Så hva skal vi bruke et kvalitetsindikatorsystem til? Helsesystemer er komplekse med mange forskjellige interessenter: Pasienter Helsetjenesteleverandører Tilsynsorganer Fagmyndighetsorganer Nasjonale styrende organer Publikum January 29, 2010 7

Et kvalitetsmålingssystem skal monitorere, evaluere og kommunisere: Helsesystemets effekt på helsetilstanden i befolkningen Hvordan helsesystemet responderer på individuelle behov og pasientenes preferanser Økonomisk sikring gjennom helsesystemet Kost-effektivitet i bruk av helseressurser January 29, 2010 8

Bidrar helsetjenestesystemet til gevinst i helse i befolkningen? McKeown (1979) Spesifikk innsats for å forebygge og behandle sykdom bidro ikke signifikant til reduksjon i dødelighet Colgrove (2002) Kurativ medisin bidro lite til reduksjon i dødelighet frem til midten av 1900-tallet Bunker (1995) 50 % av vunne leveår i USA etter 1950 kan attribueres til klinisk forebyggende eller kurativ medisin Cremieux 1999, Nixon & Ulmann 2006, Or 2000 Invers sammenheng mellom helsetjenestekostnader og barne- og prematur mortalitet January 29, 2010 9

Attribuere indikatorer på helsen i befolkningen til helsetjenesteaktivitet Hjerte- karsykdommer (Beaglehole, Hunink, Capewell) Mellom 40 og 50 % av nedgangen i hjertekarsykdommer i industrialiserte land kan attribueres til forbedring av helsetjenesten Perinatal dødelighet Opp til 25 % i reduksjon av perinatal mortalitet kan attribueres til forbedring av helsetjenesten Kreft Overlevelse etter kreft foreslått som indikator for internasjonal helsetjenestekvalitet January 29, 2010 10

January 29, 2010 11

Lalonde: Canada 1971 157.300 dødsfall 75.200 dødsfall før 70 års alder 7600 før 5 års alder January 29, 2010 12

Lalonde: Canada 1971 Dødelighet Alder: 5 til 35 år Trafikkulykker Andre ulykker Selvmord January 29, 2010 13

Llalonde Canada 1971: Dødelighet 35 til 70: 58.000 dødsfall 25.700 hjerte-kar-relatert Fedme Røking Stress Fysisk inaktivitet Diett med høyt fettinnhold Miljø Selvpåført risiko Alder 50 år: cancer i luftveiene er nest hyppigste dødsårsak January 29, 2010 14

Lalonde 1971:Tapte leveår - Canada Ulykker med motordrevne kjøretøy 213.000 Ischemisk hjertesykdom 193.000 Alle andre ulykker 179.000 Luftveier og lungekreft 140.000 Selvmord 69.000 January 29, 2010 15

Lalondes helsesystem-konsept Human biologi Miljø/Livsstil Organisering av helsevesenet January 29, 2010 16

Arah, Westert, Hurst, Klazinga: Int J Qual Health Care, 2006 January 29, 2010 17

January 29, 2010 18

OECDs rammeverk for kvalitetsindikatorer January 29, 2010 19

Hvordan Kunnskapsesenterets passer Lalondes tall fra Canada i nye 1971 PPT-mal med norske tall?

60 Dødelighet i Norge 2007: alder 0-44 år (døde pr 100.000) 50 40 30 Døde 20 10 0 Kreft Hjerte/kar Lunge Gastro Voldsom January 29, 2010 21

Dødelighet i Norge 2007: alder > 65 år (døde pr 100.000) 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Kreft Hjerte/kar Lunge Gastro Volds Døde January 29, 2010 22

Struktur Prosess Endepunkt Resultat eller konsekvens av klinisk aktivitet Fritt etter Avedis Donabedian January 29, 2010 23

Hvordan kommer Norge ut i komparative studier? OECD 2009: Kostbare helsetjenester, gode helseindikatorer, ikke så overbevisende helsetjenesteindikatorer Commonwealth Fund 2009: Norge har liten innsikt i kvaliteten i primærhelsetjenesten Ikke utviklede systemer som sikrer at pasienter, helsearbeidere, samfunnet og myndigheter får den informasjon som er nødvendig for å drive og påvirke et effektivt helsesystem January 29, 2010 24

Health expenditure per capita varies widely across OECD countries. The United States spends almost two and a half times the OECD average 2007 1. Health expenditure is for the insured population rather than resident population. 2. Current health expenditure. January 29, 2010 25 Source: OECD Health Data 2009, OECD (http://www.oecd.org/health/healthdata).

Higher health spending per capita is generally associated with higher life expectancy, although this link tends to be less pronounced in countries with higher spending. Other factors also influence life expectancy 2007 (or latest year available) January 29, 2010 26 Source: OECD Health Data 2009, OECD (http://www.oecd.org/health/healthdata).

In hospital mortality rates following heart attack are decreasing in all OECD countries Note:Rates are age sex standardised to 2005 OECD population (45+). 95% confidence intervals are represented by H. January 29, 2010 27 Source: OECD Health Care Quality Indicators Data 2009 (OECD).

Cancer survival rates are increasing in all OECD countries Cervival cancer Five year relative survival rates Breast cancer Note: Survival rates are age standardised to the International Cancer Survival Standards Population. 95% confidence intervals are represented by H in the relevant figures. January 29, 2010 28 Source: OECD Health Care Quality Indicators Data 2009 (OECD).

Mortality Amenable to Health Care Deaths per 100,000 population* 29 150 1997/98 2002/03 130 134 128 100 76 81 88 84 89 89 99 97 88 97 109 106 116 115 113 115 50 65 71 71 74 77 80 82 82 84 84 74 90 93 96 101 103 103 104 110 0 France Japan Australia Spain Italy Canada Norway Netherlands Sweden Greece * Countries age-standardized death rates before age 75; includes ischemic heart disease, diabetes, stroke, and bacterial infections. Data: E. E. Nolte and C. M. McKee, Measuring the Health of Nations: Updating an Earlier Analysis, Health Affairs, January/February 2008 January 29, 2010 29 Source: Commonwealth Fund National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2008. Austria Germany Finland New Zealand Denmark United Kingdom Ireland Portugal United States

Beskyttelse mot økonomiske konsekvenser av sykdom og død January 29, 2010 30

31 Doctor Routinely Receives Data Comparing Practices Clinical Performance to Other Practices Percent 100 75 65 50 25 0 39 38 28 26 25 23 14 11 3 UK SWE FR US NZ NET GER AUS CAN NOR ITA* * Question asked differently in Italy. Source: January The 29, Commonwealth 2010 Fund 2009 International Health Policy Survey of Primary Care Doctors in Eleven Countries 31

Hva burde et norsk målesystem måle? Effekten av helsesystemet på helsen i hele befolkningen? Bruk av helsetjenestesystemet i forhold til andre virkemidler Effekten av helsetjenestesystemet på helsen i befolkningen? Prioritet i valg og dimensjonering av helsetjenester January 29, 2010 32

Kunnskapsesenterets Hva måler vi i Norge? nye PPT-mal

Preoperative liggetider ved lårhalsbrudd Sykehusinfeksjoner Strykninger fra opr.programmet Hyppighet av keisersnitt Individuell plan (barnehabilitering) Ventetid operativ behandling for tykktarms-/endetarmskreft Korridorpasienter Epikrisetid Andel pasienter med lårhalsbrudd operert innen 48 timer. Prevalens (en-dagsregistrering) av sykehusinfeksjoner. Andel pasienter med utsatt planlagt operasjon. Andel keisersnitt utført planlagt og som øyeblikkelig hjelp. Andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan. Ventetid i dager før operasjon for tykktarms-/endetarmskreft. Antall og andel korridorpasienter i registreringsperioden Andel epikriser (legeopplysninger) sendt ut innen 1 uke Pasienterfaringsundersøkelser: Omfatter ulike områder målt ved spørreundersøkelser January 29, 2010 34

Hva sier Kunnskapsesenterets vi at vi burde måle i nye Norge? PPT-mal

6 dimensjoner i den norske kvalitetsstrategien Er virkningsfulle (effectiveness) Er trygge og sikre (safety) Involverer brukerne og gir dem innflytelse Er samordnet og preget av kontinuitet Utnytter ressursene på en god måte (efficiency) Er tilgjengelige og rettferdig fordelt (equity) January 29, 2010 36

Kan slike kvalitetsdimensjoner bli virkelige dersom man ikke måler langs disse dimensjonene? Kunnskapsesenterets nye PPT-mal What gets measured, gets done and what you measure improves!! Hayward, N Engl J Med, 2007

17. Januar 2010 Satt på spissen vil noen kritikere hevde at nødvendige data om pasienter dermed ikke har vært tilgjengelig tidsnok til å redde liv? Da blir jeg forskrekket, og ber om dokumentasjon. Det har jeg ikke fått i løpet av de siste 20 årene. Hva med at mennesker hvert år dør i trafikken til tross for at vi har en utmerket veitrafikklov? Jeg tror ingen er død av personvern, sier Apenes. January 29, 2010 38

Helsetjenester Kunnskapsesenterets nye er PPT-mal trygge og sikre

Overdødelighet i forhold til laveste kvartil 100 døde pr år Kilde: Jon Helgeland, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 2010

Noen dødsårsaker i Norge (pr år) Selvmord ca 500 Trafikkulykker 214 (2009) Branner 50-80 Jord- og snøskred < 15 Usikker mat < 20 January 29, 2010 41

Pasientsikkerhet i norske sykehus Er en potensiell overdødelighet på 100 personer pr år et tilstrekkelig argument for å etablere en rutinemessig monitorering av lav-drg-mortalitet? January 29, 2010 42

Helsetjenester Kunnskapsesenterets nye PPT-mal..er virkningsfulle

Standardisert sykehusdødelighet (HSMR) frekvens 0 5 10 15 20 50 100 150 200 250 January 29, 2010 Kilde: Jon Helgeland, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 2010 44

Potensiell sykehusvis overdødelighet frekvens 0 10 20 30 40 7000 dødsfall pr år 0 200 400 600 800 1000 antall døde pr år January 29, 2010 Kilde: Jon Helgeland, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 2010 45

Pasientsikkerhet i norske sykehus Er en potensiell overdødelighet på 7000 personer pr år et tilstrekkelig argument for å etablere en rutinemessig monitorering av standardisert sykehusmortalitet? January 29, 2010 46

involverer brukerne og gir dem innflytelse Helsetjenester Kunnskapsesenterets involverer brukerne og gir nye PPT-mal dem innflytelse

EUROPEAN COMMISSION HEALTH AND CONSUMERS DIRECTORATE-GENERAL High Level Group on Health Services and Medical Care Patient Safety and Quality of Care Working Group January 29, 2010 48

Pasientsentrert helsetjeneste Informere og involvere pasienter, verdsette og respektere deres preferanser Respondere raskt, effektivt og sikkert i forhold til behov og ønsker Sikre at pasienter behandles på en verdig og støttende måte Levere godt koordinerte og integrerte tjenester Pasienter skal være informert Standarder gjøres tilgjengelig for pasienter Best practice gjøres tilgjengelig for pasienter Mål på pasientsikkerhet gjøres tilgjengelig for pasienter Meldesystemer utvikles for pasienter 49 January 29, 2010 49

PasOpp somatikk 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Leger Pleie Standard Org Beste sykehus Dårligste sykehus January 29, 2010 50

51 Practice Routinely Receives and Reviews Data Percent on Patient Satisfaction & Experience 100 96 75 78 65 55 52 50 25 24 23 15 12 5 2 0 UK SWE NZ US AUS GER NET CAN ITA NOR FR January 29, 2010 51 Source: The Commonwealth Fund 2009 International Health Policy Survey of Primary Care Doctors in Eleven Countries

Helsetjenester Kunnskapsesenterets nye PPT-mal er rettferdig fordelt

Helsetjenester er rettferdig fordelt i Norge? January 29, 2010 53

Hvordan nå målene?..spørres det i den norske kvalitetsstrategien January 29, 2010 54

.og svaret er selvfølgelig January 29, 2010 55

Kvalitetsmåling i Norge hva vet vi Vi vet at vi vet lite fordi vi ikke har et helhetlig system for måling, men vi vet...at Norge har et av verdens høyeste helsebudsjett..at i internasjonale studier scorer vi bra på noen områder, men ganske middelmådig på andre..at i allmennlegetjenesten har vi ikke innsikt i tjenestens kvalitet..at det er stor variasjon når vi måler kvalitet i norske helseinstitusjoner både mhp dødelighet og brukernes erfaring med helsetjenesten January 29, 2010 56

og hvordan kan det bli bedre? Et system som både måler effekten av helsesystemet og helsetjenestesystemet Et helhetlig system med kvalitetsmåling og indikatorer som vurderer bredden av helsetjenesten Indikatorer som grunnlag for å motivere aktørene Kvalitetssystem for allmennlegene og primærhelsetjenesten January 29, 2010 57