Hvordan rigge et godt øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene Anders Grimsmo Helsefaglig rådgiver, Norsk helsenett Professor, Institutt for samfunnsmedisin,
Samhandlingsprosjekt i Midt-Norge Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) (2007) St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (2009) Agdenes Frøya Halsa Hemne Hitra Meldal Oppdal Orkdal Rennebu Rindal Skaun Snillfjord Surnadal
3
Helse- og omsorgsloven 3-5 tredje ledd: Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til.
Hva er mulig? Distriktslege Knut Schrøder forteller hvordan han benyttet Kjøllefjord sykestue i Finnmark i 1936: «På dette halvår har jeg hatt 76 pasienter, 4 blindtarmoperasjoner, 4-5 brokkoperasjoner, en sterilisering, et par utskrapninger, flere tonsillektomier, et par fingeramputasjoner, og utført tallrike incisjoner. ( ) Hittil har inngrepene gått uten en komplikasjon, ja så og si uten ergrelse eller engstelse. ( ) For sykekassen er det en stor besparelse å ha pasientene her på sykestuen. For øyeblikkelig hjelp en utrolig lettelse for pasienten, for ikke å si det sterkere. Nærmeste sykehus, Vardø og Hammerfest, er 9-10 timers reise med hurtigruten, hvis det da passer med tiden» Aaraas I. Sykestuer i Finnmark. ISM skriftserie nr. 45 B. Tromsø: ISM Universitetet i Tromsø, 1998.
Hovedstrømmer ved innleggelser Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Fastlege 2 millioner henvisninger 75% Legevakt 25% Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning? 37% 37% 40% 60% Poliklinikk Innleggelse 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner
Regionale forskjeller Endring i antall kroniske sykdommer, prøvetakning og røntgen ved flytting fra et område med lav intensitet til andre områder (5 = høyest intensitet). Song Y, Skinner J, Bynum J, Sutherland J, Wennberg JE, Fisher ES. Regional variations in diagnostic practices. N Engl J Med 2010 Jul 1;363(1):45-53.
Hvem legger inn i sykehuset? Primærlege Spesialist Innleggelser Antall % % Til sammen Døgn 810 000 69 31 100 Døgn og dag 1 370 000 40 60 100 Legevaktslegen Poliklinikk legen
Utvikling i bruk av sykehus Kjønn Døgnopphold Dagbehandling Øyeblikkelig hjelp Andel ø.hj (dag + døgn) Andel ø.hj (døgn) 1999 701 993 273 550 470 714 48 67 2000 694 116 294 294 460 575 47 66 2001 721 458 324 652 481 527 46 67 2002 738 049 358 973 487 367 44 66 2003 780 226 420 334 500 714 42 64 2004 793 203 460 210 511 442 41 64 2005 806 466 505 931 527 135 40 65 2006 820 619 543 945 540 181 40 66 2007 807 321 567 633 557 907 41 69 Endring i % 15 108 19-7 2
Legevakten har endret seg 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk Kunnskaper og informasjon om pasientene 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt
Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i sykehus? Innlagt fra (%) Hjemmet 68,4 Hjemmet med hjemmetjenester 16,4 Sykehjem 4,5 Poliklinikk 6,2 Annet 1,1 Ukjent 3,4 Totalt 100,0 21 %
Årsaker til innleggelse oppgitt av lege i mottakelsen Mottakende lege Medisinsk lege i mottak (n = 115) Kirurgisk lege i mottak (n = 60) Totalt for alle sykehusleger i mottak (n = 175) Nyopps tå tt s ykdom 44 (38%) 21 (35%) 65 (37%) Nyoppstått skade 0 (0%) 20 (33%) 20 (12% ) Uklar tilstand som trenger avklaring i sykehus 31 (27%) 8 (13%) 39 (22%) Forverring av kjent lidelse 32 (28%) 4 (7%) 36 (21%) Sosiale årsaker/pleiebehov 11 (10%) 6 (10%) 17 (10%) Annen årsak 0 (0%) 2 (3%) 2 (1%) Eikeland G et al. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125:2355-7
Øyeblikkelig hjelp innleggelser muligheter? 550 000 øh.j innleggelser 50 000 ( 10 %) akuttsituasjoner ( rød respons ) 220 000 (40%) hastetilfeller ( gul respons ) Resten (50%) tilgjengelig for alternativer? «Forebyggbare» innleggelser: Fra 0 til 30% 1/2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc) 1/3 skyldes mangel på informasjon (epikrise, etc)
Avoidable admissions Age Encounters Admissions Admissions per encounter (%) Avoidable admissions Avoidables per admission (%) <16 331 19 6% 1 5% 16-74 614 79 13% 18 23% >74 138 54 39% 13 24% Total 1083 152 14% 32 21% Table 3: Avoidable admissions and preferred alternatives to admission according to referring physician. Lillebo B, Dyrstad B, Grimsmo A. Avoidable emergency admissions? Emerg Med J 2012 Sep 14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22983980.
Innleggelsesdiagnose Pr 100.000 innb. pr år 1. Brystsmerter 721 2. Magesmerter 519 3. Lungebetennelse 364 4. Hjerneslag/hjernedrypp 362 5. Lårhalsbrudd 263 6. Hjertesvikt 197 7. Tungpusten 167 8. Astma 162 9. Hjernerystelse 160 10. Hjerteinfarkt 149 11. Blindtarmbetennelse 145 12. Besvimelse 136 13. Truende hjerteinfarkt 136 14. Feber 131 15. Blodpropp i leggen 111 16. Forgiftning 101 De 20 hyppigste innleggelses-diagnosene fra primærlege (N=32.606) 17. Overflyttning av behandlet pasient 99 18. Diagnose ikke angitt 94 19. Skader og ulykker 93 20. Nedsatt allmenntilstand 93
Prosjektet «Prehospital observasjon og behandling» Steigen, Saltdal og Meløy (2500-6500 innb.) og Nordland sykehus Tilbud om observasjon og enkel medisinsk behandling i inntil tre døgn i sykehjem: Innleggelse av fastlege eller legevaktslege. Legetilsyn utenom vanlig arbeidstid ble ivaretatt av nærmeste legevaktlege Innleggelsesskrivet skal fylle samme kvalitetskrav som ved sykehusinnleggelse og i tillegg: skissere hvilke observasjoner som skal gjøres hvilken behandling som eventuelt skal startes Sykepleier i tilstedevakt Tilgang til laboratoriediagnostikk på vanlig allmennmedisinsk nivå Forberedelse og opplæring: Kurs for personalet i akuttmedisin og i hjerte-lunge-redning med halvautomatisk defibrillator Utvikling av kvalitetshåndbok for viktige rutiner og prosedyrer
«Prehospital observasjon og behandling» II Seleksjon av pasienter Pasienten er ikke frisk nok til å behandles hjemme: Pasienten kan behandles med allmennmedisinske metoder og hjelpemidler: Pasienten forventes å kunne utskrives i løpet av tre dager. Pasientens tilstand tilsier liten risiko for akutt livstruende forverring
«Prehospital observasjon og behandling» III Resultat: 3 akuttenheter i sykehjem med 1-2 senger: 330 innleggelser på tre år 52% utskrevet til hjemmet etter tre dager 14% innlagt i sykehus Pris? Skodvin KG et. al.tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:792-4
Acute admissions to a community hospital: Experiences from Hallingdal sjukestugu Lappegård Ø, Hjortdal P Scand J Public Health 2012 June 1, 2012;40(4):309-15 6 kommuner, 20 000 innbyggere, 170 km til Ringerike sykehus Avdeling med 14 senger, 605 innleggelser per år, gj.snittlig liggetid 6,3 dager 455 akuttinnleggelser, 50% innlagt til observasjon, 50 % til behandling Vanligste diagnoser: infeksjoner, skader og palliativ behandling 10 % videresendt til sykehus, 70 % utskrevet til hjemmet
Pasienter som er aktuelle for et kommunalt ø.hj døgntilbud (revisjon veileder kap 4.1) I hovedsak de samme pasientene som hyppig blir innlagt i sykehus: forverring av kroniske sykdommer som hjertesvikt, astma/kols, sukkersyke, mm. akutte lidelser som lungebetennelse, mage-tarm sykdommer, steinsmerter, forgiftning, hjernerystelse mm. I blant vanlige allmennmedisinske tilstander som en sjelden gang blir innlagt: infeksjoner: hud (erysipelas, herpes), underliv, urinveier, virusinfeksjoner annet: bevissthetstap, dehydrering, obstipasjon «sosiale årsaker» Utvelgelse: En samlet vurdering av mange forhold - i det enkelte tilfelle og for hver enkelt gang: sikkerhet, alvorlighet, funksjonssvikt, pasientens psykiske og kognitive tilstand tidligere sykehistorie.
Multimorbiditet i allmennpraksis Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste multisyke er likevel under 65 år Om lag 2/3 av helsebudsjettet går med til behandlingen av multisyke Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1, Pages 28-32
Samhandlingskjeden: Pasienter henvender seg om hjelp (uplanlagt) Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Hjemmetjeneste Pasient uten PLO tjenester Pasient med PLO tjenester 1 Pasienten blir dårligere Primær- kontakt/- sykepleier Daglig observasjon og tjenesteyting 4 Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Sykehjem 5 Ø.hj: Innleggelse kortidsopphold rehabilitering Fysio-/ergoterapi Fastlege 2 Fastlege 6 Oppfølging fastlege Legevakt 3 LVsentral Lege -vakt Bestillerkontor Poliklinikk Sykehus 7 Akutt poliklinikk Observasjon Akuttmottak
KOLS Heim Tidlig intervensjon og «førstevalg behandling» (Lungeavdelingen)
Bedre kompetanse i primærhelsetjenesten Styrke egenmestring Observasjon Vurdering Tiltak Forebyggende tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Evaluering Klare selv! Forebygge selv! Rehabilitering/trening Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Basiskompetanse TRONDHEIM KOMMUNE
24-timerstjeneste - Helsevakta Helsevakta Indeks/triage kronisk syke Rådgivning Kontaktformidling Velferdsteknologi Poliklinikk Sykehus Trygghetsalarm Kriseteam Hjemmetjenester Fastlege Legevakt Pårørende, frivillige Andre tjenester TRONDHEIM KOMMUNE
Konkrete tilbud (SiO) Hastetilbud i kommunen (sykehjem/hjemmetjeneste) Pasienter med funksjonssvikt og avklart diagnose Observasjonsplasser - Legevakt/Felles akuttmottak/dms Pasienter med smerter i brystet Pasienter med magesmerter Forebygge innleggelser Akutt poliklinikk Type tilbud, åpningstider, timereservasjon Interimplasser/forsterket systematisk oppfølging etter utskriving (rehabilitering) Redusere reinnleggelser og behov for kommunale tjenester Forebygging/rehabilitering Årlig besøk til alle over 75 år - rehabilitering
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Bruk av ELIN-meldinger Ny episode ELIN - meldinger Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting 1 2 Melding om innlagt pasient Helseopplysninger ved søknad Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi Fastlege Legevakt Bestillerkontor Poliklinikk Sykehus Start Nettverksmøte Kontaktperson 11 5 4 3 2 1 Pasienten vurderes utreiseklar Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse kortidsopphold 6 7 8 11 9 Besøk hos fastlege etter 2 uker Utredning/behandling, avdeling 4 ukers samtale med primærkontakt 11 10 Legevakt LVsentral Primær- kontakt/- sykepleier 6 8 11 Fastlege 13 6 11 12 13 Observasjonsplasser Akutt poliklinikk Mottak i sykehus Innleggelse kortidsopphold Trening og opplæring Oppfølging fastlege 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Melding utskrivningsklar pasient Melding om utskrevet pasient Utskrivningsrapport Forespørsel om time Orientering om tjenestetilbud Helseopplysninger til lege Overføring legemiddeloppl Medisinske opplysninger Spørsmål og svar - forespørsel Innleggelsesrapport Henvisning http://www.nhn.no/samhandling/helhetlig-pasientforloep
Erfaringsoverføring lokalt «Ein metode vi følgjer for alle pasientane» «Heller ikkje Surndalingene er fullt utlært enno det vil ta nokre år» «Sjekklistane må stadig endrast slik at vi kjem fram til det som fungerar best» «Vi ser tendens til at pasientar som har fått denne oppfølginga ikkje blir lagt inn på sjukehuset att og heller ikkje har same behovet for heimesjukepleie som tidlegare»
Significance and direction of the relationship between avoidable hospitalization by type of indicator of accessibility to PHC. Rosano A et al. Eur J Public Health 2012;eurpub.cks053
Ann Fam Med. 2009 July; 7(4): 293 299. doi: 10.1370/afm.1023 PMCID: PMC2713149 EDITORIAL The Paradox of Primary Care Kurt C. Stange, MD, PhD, Editor; Robert L. Ferrer, MD, MPH, Associate Editor Compared with specialty care or with systems dominated by specialty care, primary care is associated with the following: 1) apparently poorer quality care for individual diseases, yet 2) better quality, better health, greater equity, and lower cost for whole people and populations.