HIV og Tuberkulose sammenfallende epidemier Landskonferansen om TUBERKULOSE 24-25.03.11 Anne Ma Dyrhol-Riise
Adults and children estimated to be living with HIV, 2008 North America 1.4 million [1.2 1.6 million] Caribbean 240 000 [220 000 260 000] Latin America 2.0 million [1.8 2.2 million] Western & Eastern Europe Central Europe & Central Asia 850 000 [710 000 970 000] Middle East & North Africa 310 000 [250 000 380 000] Sub-Saharan Africa 22.4 million [20.8 24.1 million] 1.5 million [1.4 1.7 million] East Asia 850 000 [700 000 1.0 million] South & South-East Asia 3.8 million [3.4 4.3 million] Oceania 59 000 [51 000 68 000] Total: 33.4 million (31.1 35.8 million)
Global TB insidens rate 2005 Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population No estimate 0 24 25 49 50 99 100 299 300 or more 20%; 50-90% HIV+ The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved
HIV-infeksjon i Norge 1984-2009 (totalt 4368 HIV-positive i Norge) 2009: 282 nye HIV-smittede i Norge, 183 menn og 99 kvinner. 2009 noe nedgang i gruppene innvandrere heteroseksuelt smittet før ankomst Norge og homoseksuelt smittede menn (totalt 70-80 % av alle).
Tuberkulose i Norge 1977-2008 6.5/100.000 (1.5 for norskfødte, 54.6 for utenlandsfødte) Utenlandsfødte Norskfødte Forekomsten av TB hos utenlandsfødte i Norge gjenspeiler opprinnelseslandet (Somalia, Etiopia, Vietnam, Filippinene)
HIV og TB co-infeksjon HIV Immune aktivering TB HIV/immune suppressjon Reaktivering av latent TB Predisponerer til nysmitte Eksogen TB reinfeksjon
HIV påvirkning på TB epidemien --_-_--_- Før HIV 1 Infeksiøs case 20 kontakter 2 X TB 1 Ikke-Infeksiøs case Stabil situasjon
HIV påvirkning på TB Epidemi --_-_--_- Med HIV (10%) 1.2 Infeksiøs case 1.8 cases 18 HIV- 20 contacts 1.4 Ikke-Infeksiøs 0.8 cases 2 HIV+ Epidemi
Utfordringer ved HIV/TB ko-infeksjon Diagnostikk Sputum negative Ekstrapulmonal TB Behandling Interaksjoner/bivirkninger Immunrekonstitusjon (IRIS) MDR-TB / XDR-TB Koordinere HIV/TB programmer Stigmata
HIV; påvirkning på TB kontroll programmene Globalt; utarmede helsesystemer Overdiagnose av sputum negativ TB (andre diff. diagnoser ved AIDS) Underdiagnose av sputum positiv TB (økt arbeidsbyrde) Mangelfull opplæring i TB kontroll programmene Pasientene faller ut.bivirkninger/interaksjoner Smitte med resistent TB økt blant HIV positive Økt mortalitet og morbiditet
TB pasienter (dyrknings + ) % Acid fast staining etter HIV status (Zambia) Elliot, BMJ, 1990 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 21+ 11-20 1-10 Negativ 0 % HIV- HIV+
TB pasienter i Zambia (dyrknings + ) Rtg thorax funn etter HIV status Elliot, BMJ, 1990 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % )p<0.001(cxr upper zone involved No Yes 0 % )p<0.05(cxr cavitation HIV- HIV+ 100 % 80 % 60 % 40 % No Yes 20 % 0 % HIV- HIV+
TB manifestasjoner etter grad av Immunsvikt
Tuberkulose hos HIV+ I endemiske områder: 20-70% av nye tilfeller av aktiv TB hos HIV+. Tidlig HIV infeksjon Som hos HIV negative Pulmonal TB Kaviteter God respons på behandling Sen HIV infection Diagnose vanskelig Extrapulmonal Uvanlige Røntgen funn Høy mortalitet
Ekstrapulmonal Tuberkulose ved HIV Miliær dissemminert Bein og bløtvev Lymfeglandel Bilder fra Christian Medical College; Vellore, India
Mistenke HIV hos TB pasient når: Sykehistorie Symptom Kjønnssykdommer Herpes zoster Residiverende pneumonier (ex pneumokokk) Alvorlige bakterielle infeksjoner Vekttap (> 10 kg, > 20% av original vekt) Diare (> 1 mnd) Retrosternale brystsmerter (sopp) Tegn Oral candidias, pigmentert tunge Arr etter Herpes zoster Utslett, sopp/seborre Residiverende candidia vulvovaginitis Symmetrisk lymfeglandelsvulst
% of Patients 90 80 70 60 50 40 30 Resistens hos HIV / TB pasienter i Sør India 84.4 suseptible to all Any resis. Res. To H MDR 62.2 36.8 27 20 13.6 13.2 13.5 10 4.2 0 New cases-167 Treated cases-37 Swaminathan S et al IJTLD 2004
Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients coinfected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet. 2006 Nov 4;368(9547):1575-80 Total tested 1539 Culture pos 542 (35%) MDR M. TB 221 (40%) XDR M. TB 53 (24%) No prior treatment 26 (55%) HIV pos/no tested 44/44 (100%) Hospitalized < 2 years 35 (66%) Mortality 52 (98%) Median time to death 16 days Genotype KZN 39/46 XDR = extensively drug resistant Resistent til: - Rifampicin + Isoniazid (MDR) - Fluoroquinoloner - 1 injiserbare anti-tb medik
Behandling TB-HIV TB behandling effektivt hos HIV+ Chaisson AJRCCM; 1996 Bedre overlevelse ved samtidig antiretroviral terapi Nahid AJRCCM; 2007 Mortalitet høyest ved avansert HIV/AIDS Residiv: 2-8% (HIV+) vs 3-5% (HIV-) Hyppigere re-infeksjon med TB Problemer med HIV & TB behandling Interaksjoner Toksisitet Compliance - pille fatigue Immune rekonstitusjon
Når starte ART hos HIV-TB pasienter TB behandlingen har prioritet fremfor HIV terapien både pga smittefaren og for pasienten CD4 < 100 (200): såraskt som mulig CD4 100 (200)-350: ART etter < = 8 uker (induksjonsfasen) CD4 350: ART etter avsluttet TB behandling Alle HIV pasienter med TB skal starte med ART
Behandling av Tuberkulose ved HIV infeksjon Rifampicin og protease hemmere metaboliseres via cytokrom P-450, dvs kons. av Rifampicin øker og protease hemmer minker Uten ART/ART uten protease hemmer: Standard behandling Med ART som inkluderer protease hemmer Rifabutin i stedet for Rifampicin Vedlikeholdsbehandling >3g/uke når CD4 tall < 100
TB under HIV behandling- terapisvikt? Start ART NY TB? ART TERAPi 0 8 24 48 96 UKER påart
Immun Rekonstitusjons Syndrom (IRS) 20-30% av pas som starter med ART Kraftig cytokinrespons. TB vanligst; forstørrede lymfeglandler forværring av røntgenbilde feber. Cryptomeningitt Herpes zoster/simplex CMV Behandling: ART, anti-tb, (steroider)
WHO: Progress of HIV testing for notified TB patients Global 2004 2005 Proportion of TB patients tested for HIV Key No reported activity < 15% 3% 15 to 50% 9% 51 to 75% More than 75% 2006 2007 12% 16%
WHO recommendations 2007: In all types of HIV epidemics, health care providers should recommend HIV testing and counselling as part of the standard of care to: all adults, adolescents or children who present to health facilities with signs, symptoms or medical conditions that could indicate HIV infection.these include tuberculosisand other conditions specified in the WHO HIV clinical staging system. http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595568_eng.pdf
LATENT TUBERKULOSE TB smitte Tuberculin Skin Test (Mantoux Test) Ingen infeksjon (70-90%) TB infeksjon (10-30%) Latent TB (90%) - vil ikke utvikle TB - ikke infeksiøst Aktiv TB, (10%) blir syk - 5% innen 2 år - 5% etter flere år 50% dør etter 2 år Ubehandlet Behandlet
Tuberkulin reaksjoner hos HIV/TB pasienter 12 % <5mm 6-10mm 11-20mm >20mm Mx test and CD4 in 312 patients with TB 29 % 3 % 56 % CD4 cells/ mm3 300 250 200 150 100 50 0 0-5 >5-10 >10
QuantiFERON TB Gold hos HIV-1 positive Brock et alrespir Res. 2006 Apr 1;7:56 QFT+ blant HIV+: 4.6% TB eksponerte: 16% Fra høyendemiske land: 13% Ikke-konklusivt svar: 24% ved CD4 tall < 100 2-8 % for høyere CD4 tall.
IGRA og HIV Få data og rene studier av HIV positive T-spot.TB > QFT > TST Stephan C, Wolf T, Goetsch U et al. (2008) Comparing QuantiFERON-tuberculosis gold, T-SPOT tuberculosis and tuberculin skin test in HIV-infected individuals from a low prevalence tuberculosis country. AIDS, 22, 2471 2479 IGRA sensitivitet ved aktiv TB hos HIV pos: Studie fra Zambia (59/112 HIV+): HIV pos < HIV neg: 76% vs 97% for QFT, 55% vs 81% for TST. Lavt CD4 tall ass med falsk-neg TST og falsk-neg/inkonklusiv QFT. To studier: Inkonklusiv QFT; likt hos HIV positive og HIV negative (17% vs 19%) En studie: CD4 tall lavere ved inkonklusiv QFT enn ved QFT negative.
Poor concordance between interferon-γrelease assays and tuberculin skin tests in diagnosis of latent tuberculosis infection among HIV-infected individuals (USA). BMC Infect Dis. 2009; 9: 15. Naasha J T et al. Tversnittsstudie fra 2 klinikker i Atlanta; T-SPOT.TB og QFT vs TST. 336 HIV+ (median CD4 tall 335 cells/µl) 27 pasienter (8.0%) hadde minst 1 positive diagnostisk test for LTBI: 7 (2.1%) positive TST 9 (2.7%) positive QFT (1.8% IND) 14 (4.2%) positive T-SPOT (14% IND) CD4 200 cells/µl mer sannsynlig med inkonklusiv resultat Konklusjon: lav prevalens av LTBI. Lite samsvar mellom diagnostiske testene. Additional studies among HIV-infected populations with a high prevalence of TB are needed to further assess the utility of IGRAs in this patient population.
IGRA for the diagnosis of latent tuberculosis infection in HIV-infected individuals-a systematic review and meta-analysis JAIDS, 2011, Cattamanchi A, Pai M Metaanalyse: 37 studier (5736 HIV+) per Mai 2010 Pooled sensitivitet: T-SPOT (72%) > QFT (61%) 3 studier: Risiko for aktiv TB: IGRA pos > IGRA neg Dvs god NPV, men svak PPV Generelt virker forskjeller mellom T.SPOT-TB, QFT og TST være småog inkonklusive. Konklusjon: beslutning for hvilken test som skal nyttes skal baseres pånasjonale retningslinjer som tar hensyn til ressurser og logistikk NB! Per 2006 ble < 1% av verdens HIV+ screenet for TB
Forebyggende TB behandling ved HIV infeksjon Isoniazid reduserer risiko for aktiv TB med 36% Akolo, Cochrane review 2010 Risikoreduksjon størst for dem med pos TST (20-60%) Størst betydning for pasienter med lavt CD4 tall Churchyard et al AIDS 2003, Fitzgerald et al, Lancet 2001 Antas, men ikke vist at Isoniazid til IGRA+ red risiko for TB. IGRA: Bare 1 studie > 1 år oppfølging Aktiv TB: alle hadde pos baseline QFT; 8.1% (3/37) Aichelburg, Clin Infect Dis 2009;48:954-96 Metaanalyse (inkl HIV+) ; IGRA+ mer ass med progresjon til aktiv TB enn TST+ (men 85% progredierte ikke) Diel, Eur Respir J.2010 Globalt; generelt liten grad av screening for TB og forebyggende behandling av HIV positive
Norsk HIV-TB studie 2009-2012 Tromsø, HUS, St. Olav, Haugesund, Aker, Buskerud Tverrsnittstudie: TST, QFT, T-spot.TB Risikofaktorer for latent TB hos HIV+ i Norge Longitudinell studie: 24 mnd: med og uten forebyggende behandling: QFT, T-spot.TB Totalt ca 350 pasienter inkludert Foreløpige data 61/264 (23%) er QFT+. Retrospektivt: antall registrerte med TB/HIV koinfeksjon 2005-2010
2004 guide to Collaborative TB HIV activities