Polyfarmasihos eldre - hvordan håndtere det? Rita Romskaug Lege og stipendiat Geriatrisk avdeling, UiO rita.romskaug@medisin.uio.no
Illustrasjon utarbeidet av dr. Marit Stordal Bakken
Mann, 82 år Bor med sprek ektefelle Hjemmesykepleie x 2 Multidose Rullerende korttidsopphold Bruker rullator, er sjelden utendørs
Mann, 82 år Diagnoser: Hypertensjon Atrieflimmer Hjertesvikt Diabetes type 2 Hofteleddsartrose Urgeinkontinens Demens Medisiner: Diovan comp 160 mg/25 mg x 1 Selo-Zok 100 mg x 1 Lanoxin 0,25 mg x 1 Burinex 2 mg + 1 mg Marevan etter liste Lipitor 40 mg x 1 Detrusitol 4 mg x 1 Metformin 1 g x 2 Paracet 1 g x 3 Tramadol 50 mg x 3
Mann, 82 år Spontanrapporterte plager: Sliten og passiv, sitter for det meste i en stol og dupper Økende ustø, svimmel, falltendens Ved direkte spørsmål til kona: Dårlig matlyst, vekttap, obstipasjon Fortsatt hyppig og sterk vannlatingstrang, inkontinens, drikker lite Tidvis smerter fra hoftene, men lengre perioder uten plager Tydelig forverret kognitiv funksjon siste halvår Legemiddelanamnese: Kona deler ut enkeltdosene, alt blir tatt - til rett tid Noe svelgvansker, tørr i munnen Bruker i tillegg håndkjøpt Hemofer
Mann, 82 år Klinisk undersøkelse: BT 119/65, puls 46 urgm RR 14/min, KMI 19 Cor/pulm u.a. Ingen ødemer, ingen halsvenestuvning Tørre slimhinner Ustø, dårlig muskelstyrke Ortostatisk BT: Liggende: 116/64, p 42 Stående 1 min: 92/58, p 46 Stående 3 min: 96/60, p 44 EKG: AF, frekvens 44/min Blodprøver: Hb 12.2, kreatinin 142, urinstoff 10.2, natrium 131, HbA1c 7.1 %, probnp 183, D-vitamin 42, kolesterol 2.3, LDL 1.6, INR 2.2 S-digoksin 1.6 (0.6-1.3) Farmakogenetikk
Mann, 82 år Diovan comp 160 mg/25 mg x 1 Selo-Zok 100 mg x 1 Lanoxin 0,25 mg x 1 Burinex 2 mg + 1 mg...? Marevan etter liste Lipitor 40 mg x 1 Detrusitol 4 mg x 1 Metformin 1 g x 2 Paracet 1 g x 3 Tramadol 50 mg x 3 Hemofer x 1
Kvinne, 74 år Enke, bor alene i enebolig God kontakt med en datter som bor i nærheten Ingen offentlig hjelp
Kvinne, 74 år Diagnoser: KOLS Hypertensjon TIA -02 Diabetes type 2 FCF i -02 og -05 Osteoporose Lite ulcus ventriculi -07, hp-positiv, eradikert Medisiner: Amlodipin 5 mg x 1 Albyl-E 75 mg x 1 Lasix retard 30 mg x 1 Cetirizin 10 mg x 1 Metformin 500 mg x 3 Amaryl 3 mg x 1 Januvia 100 mg x 1 Fosamax 70 mg x 1/uke Calcigran forte 500 mg/400 IE x 2 Cipralex 10 mg x 1 Somac 40 mg x 1 Ventoline inh. 0,2 mg x 4 Vival 5 mg v/behov
Kvinne, 74 år Klinisk undersøkelse: BT 178/92, puls 78 rgm Ingen ortostatisme RR 16/min, KMI 21 Lette bibasale krepitasjoner over lungene Lett pittingødem begge u-ex Ingen halsvenestuvning Ingen ortostatisme. EKG: SR, frekvens 78/min. VVH. Blodprøver: HbA1c 9,2 %, probnp 74, ellers innen ref.områdene
Kvinne, 74 år Amlodipin 5 mg x 1 Albyl-E 75 mg x 1 Lasix retard 30 mg x 1 Cetirizin 10 mg x 1 Metformin 500 mg x 3? Amaryl 3 mg x 1 Januvia 100 mg x 1 Fosamax 70 mg x 1/uke Calcigran forte 500 mg/400 IE x 2 Cipralex 10 mg x 1 Somac 40 mg x 1 Ventoline inh. 0,2 mg x 4 Vival 5 mg v/behov
Strategier ved systematiske legemiddelgjennomganger
Legemiddelgjennomgang 1. Bakgrunnsopplysninger 2. Klinisk vurdering og supplerende undersøkelser 3. Indikasjon og effekt 4. Bivirkninger 5. Interaksjoner 6. Valg av legemiddel, dosering og formulering 7. Underbehandling 8. Videre oppfølging STIKKORD: - Tidligere sykehistorie - Aktuelle symptomer/plager - Samstemte medisinlister - Legemiddelanamnese
Legemiddelgjennomgang 1. Bakgrunnsopplysninger 2. Klinisk vurdering og supplerende undersøkelser 3. Indikasjon og effekt 4. Bivirkninger 5. Interaksjoner 6. Valg av legemiddel, dosering og formulering 7. Underbehandling 8. Videre oppfølging STIKKORD: - Se, lytt og kjenn! - Ortostatisk BT, puls - EKG - Orienterende blodprøver - Serumkonsentrasjon? - Farmakogenetikk?
Legemiddelgjennomgang 1. Bakgrunnsopplysninger 2. Klinisk vurdering og supplerende undersøkelser 3. Indikasjon og effekt 4. Bivirkninger 5. Interaksjoner 6. Valg av legemiddel, dosering og formulering 7. Underbehandling 8. Videre oppfølging STIKKORD: - Korrekt indikasjon? - Er indikasjonen fortsatt tilstede? - Hvor sterk er indikasjonen? - Behandlingsmål? - Har legemidlet effekt? - Prøveseponering?
Eksempler på symptomrettet og forebyggende legemiddelbehandling Symptomrettet Forebyggende Symptomrettet eller forebyggende avhengig av klinisk kontekst Analgetika Antihypertensiver Betablokkere: Forebyggende ved HT og etter hjerteinfarkt, symptomrettet ved angina, hjertesvikt og rask AF Psykofarmaka Statiner ACE-hemmere/AII-blokkere:Forebyggende ved HT og diabetisk nefropati, symptomrettet ved hjertesvikt Bronkolytisk behandling ved KOLS Nitropreparater ved angina pectoris Diuretika ved hjertesvikt Antitrombotiske medisiner Bisfosfonater Antidiabetika: Forebyggende hvis det er snakk om å oppnå nær normoglykemi, symptomrettet ved betydelig hyperglykemi
Forventet gjenstående levetid Alder, år Alder, år Gjenstående levetid ved ulike aldre, inndelt i kvartiler. Tallene er estimert ut fra dødelighetstabeller for Norge 2010 fra Statistisk sentralbyrå og avrundet til nærmeste hele år. Wyller TB. Geriatri. En medisinsk lærebok. 2. utgave, 2015.
Legemiddelgjennomgang 1. Bakgrunnsopplysninger 2. Klinisk vurdering og supplerende undersøkelser 3. Indikasjon og effekt 4. Bivirkninger 5. Interaksjoner 6. Valg av legemiddel, dosering og formulering 7. Underbehandling 8. Videre oppfølging STIKKORD: - Bivirkning, sykdom, aldring? - Ett legemiddel/kombinasjoner? - OBS risikolegemidler - STOPP, NorGeP, Beers - Seponeringsforsøk?
Noen vanlige legemiddelbivirkninger hos eldre. Alle kan også være symptomer på sykdom. Klinisk problem Falltendens Vekttap, dårlig appetitt Munntørrhet, orale problemer Muskelsvakhet Mulig bidragende legemidler Alle psykofarmaka, opioider, alle blodtrykkssenkende midler, digoksin, antiepileptika Metformin, digoksin, spironolakton, NSAIDs, statiner, bisfosfonater, kolinesterasehemmere Diuretika, høydoseantipsykotika, antihistaminer, inkontinensmidler Statiner
Legemiddelgjennomgang 1. Bakgrunnsopplysninger 2. Klinisk vurdering og supplerende undersøkelser 3. Indikasjon og effekt 4. Bivirkninger 5. Interaksjoner 6. Valg av legemiddel, dosering og formulering 7. Underbehandling 8. Videre oppfølging STIKKORD: - Legemiddel-legemiddel - Farmakodynamiske - Farmakokinetiske - Legemiddel-sykdom - Legemiddel-fysiologisk aldring - Legemiddel-naturpreparat
Legemiddelgjennomgang 1. Bakgrunnsopplysninger 2. Klinisk vurdering og supplerende undersøkelser 3. Indikasjon og effekt 4. Bivirkninger 5. Interaksjoner 6. Valg av legemiddel, dosering og formulering 7. Underbehandling 8. Videre oppfølging STIKKORD: - Er legemiddelet det beste valget for den aktuelle indikasjonen? - Dosejustering? - Vekt, nyre-/leverfunksjon - Serumkonsentrasjon - Bivirkninger, klinisk effekt - Enklest mulig doseringsregime
Legemiddelgjennomgang 1. Bakgrunnsopplysninger 2. Klinisk vurdering og supplerende undersøkelser 3. Indikasjon og effekt 4. Bivirkninger 5. Interaksjoner 6. Valg av legemiddel, dosering og formulering 7. Underbehandling 8. Videre oppfølging STIKKORD: - Terapisvikt? - Behov for tillegg av legemiddel for behandling av allerede kjent tilstand? - Nyoppdaget eller ubehandlet tilstand?
Legemiddelgjennomgang 1. Bakgrunnsopplysninger 2. Klinisk vurdering og supplerende undersøkelser 3. Indikasjon og effekt 4. Bivirkninger 5. Interaksjoner 6. Valg av legemiddel, dosering og formulering 7. Underbehandling 8. Videre oppfølging STIKKORD: - Prioriter det viktigste først - Gradvise og forsiktige endringer hvis mulig - Monitorering - Kommunikasjon - Interkurrente tilstander Dynamisk legemiddelbruk!