Slik har vi gjort det

Transkript

1 Pasientsikkerhetsprogrammet Riktig legemiddelbruk i sykehjem Slik har vi gjort det Kristian Kamben Sykehjemslege Enebakk

2 Enebakk Sykehjem Somatisk langtidsavdeling 28 plasser Skjermet demensavdeling 16 plasser Somatisk korttidsavdeling 10+1 plasser Fagsykepleier 40 % Sykehjemslege 100 %

3 Bakgrunn - Forberedelser Invitasjon Forankring Kommunalsjef/Enhetsleder Samlinger Velge ut hvem som drar

4 Gruppesammensetning første samling Vi valgte: Avdelingssykepleier Langtids og korttids Fagsykepleier Erfaren Hjelpepleier/Helsefagarbeider Sykehjemslege Korttidsavdelingen ble ekskludert

5 Ansvarsområder i Gruppen Sykehjemslege Leder Fagsykepleier Ansvar for registrering Avdelingssykepleier og Hjelpepleier Videreformidling av tiltak ut i avdelingen

6 Valg av leder

7 Samlinger Innføring i metode for Legemiddelgjennomgang (LMG) Opplæring i dataregistrering Forberede implementering i sykehjem Presentere gjennomførte LMG Posters og arbeidsgrupper Oppsummering siste samling

8 Dataregistrering Andel langtidspasienter med LMG siste halvår Andel pasienter med dokumentert legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ Andel legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning (på legemiddelark/cardex/epj) Gjennomsnittlig antall faste legemidler med ATC-kode (frivillig måling)

9 Gjennomføring LMG første gang Vi valgte en pasient med polyfarmasi, mange diagnoser og sannsynlige legemiddelbivirkninger. Dato for gjennomføring satt etter sjekk av kalendre. Lege, fagsykepleier, avdelingssykepleier, hjelpepleier og farmasøyt. Ekstern farmasøyt. Vi har ingen fast tilknyttet.

10 Forberedelser til LMG Klinisk informasjon innhentes fra pasient og evt. pårørende (nye pasienter spesielt) Klinisk undersøkelse av pasienten Bestille relevante blodprøver (standard + evt. legemiddelanalyser) Fylle ut sjekkliste før LMG (primærkontakt)

11 Sjekkliste før LMG Legemiddelgjennomgang Sjekkliste Sjekklisten er et hjelpeark ved LMG for å innhente relevant klinisk informasjon om pasienten i forkant av LMG i tverrfaglig team. Den oppbevares i legemiddelperm og arkiveres i pasientens journal. Funksjonsområde/ Observasjon/ vurderinger/ forordninger: Merknader: Utredning: Pasientens initialer Legemiddelgjennomgang: født: Kun LMG Innkomst Årskontroll Samtykkekompetanse Har samtykkekompetanse når det gjelder legemidler: Ja Nei Sirkulasjon/ respirasjon Hud/slimhinner Ernæring Eliminasjon Smerter Fysisk funksjonsnivå Puls: /min BT: mm/hg Dyspnoe: Ingen Ved aktivitet I hvile O2 metning Ødemer: Ingen synlige Moderate Store Kløe Utslett Sårhet Sår Tørrhet Annet Vekt: kg BMI: Tannstatus Kvalme Munntørrhet Matlyst Dehydrert Vannlating: Normal Urinretensjon Inkontinent Permanent kateter Antall toalettbesøk natt Avføring: Normal Diaré Obstipasjon Ja Nei (beskriv i merknadsfeltet) Svimmelhet Gangfunksjon Fallrisiko Fall siste halvår Skjelvinger Stivhet Red.bevegelse ledd Motorisk funksjon Psykisk funksjonsnivå Uro/forvirring Virker nedstemt Engstelse Agitasjon Hallusinasjoner Kognitiv svikt Demensutredning Søvn Trøtthet på dagtid Søvnforstyrrelser Innsovningsvansker timer søvn pr døgn Funksjonsnivå i forhold til inntak av legemidler. Vil ikke ha/motsetter seg legemidler Glemmer å ta legemidler Medisiner/naturpreparater som brukes, uten ordinasjon fra lege: Kan svelge tabletter Svelgvansker Tabletter må knuses Tobakk: daglig forbruk Alkohol: periodisk, spesifiser: ukentlig enheter (se neste side) Cave/allergi/annet: Legeforordnede blodprøver før LMG Dato og signatur Standard blodprøver ved årskontroll Relevante i forhold til sykdom og legemiddelbruk.

12 Forslag til blodprøver Forslag til standardblodprøver i forbindelse med Legemiddelgjennomgang (LMG) Senest 14 dager i forkant av legemiddelgjennomgang må blodprøver tas av fastlegekontor eller annet laboratorium. Standard blodprøver er valgt ut på bakgrunn av anbefalinger og erfaringer med legemiddelgjennomgang i sykehjem. Hematologi: Hb Leukocytter (Trombocytter) Klinisk kjemi, proteiner: Kalium Natrium Ferritin ALP Gamma GT ALAT Urinsyre egfr (Kreatinin) Albumin HbA1c Hormoner/vitaminer: FT4 TSH Vitamin B12 Folat i serum Vit. D Andre prøver: INR for brukere av warfarin (Marevan) Fastende glukose for diabetespasienter CRP ved feber, mistanke om infeksjon eller betennelsestilstander. For en del medikamenter anbefales kontroll av serumkonsentrasjon. Eksempler er hjertemedisinen digoxin og mange medisiner som brukes i behandling av epilepsi og psykiske lidelser. Når slike prøver bestilles, skal døgndose og tidspunkt for siste inntak påføres rekvisisjonen. Ved uforklarlig høy eller lav serumkonsentrasjon, kan det være aktuelt å gå videre med såkalt cyp-testing dvs. blodprøver som påviser genetiske forskjeller i pasientens evne til å nedbryte legemidler. Dersom hjemmetjenesten er ansvarlig for legemiddeladministrering til pasienter med kognitiv svikt, skal hjemmesykepleiens telefonnummer påføres rekvisisjonen.

13 Legens jobb i forkant av LMG Gå gjennom alle legemidler og kontroller indikasjon, dose og bivirkninger Vurder blodprøvesvar: Nyrefunksjon, leverfunksjon Interaksjonsanalyse ( Start/Stopp-kriterier. NorGeP (uhensiktsmessige til eldre >70 år)

14 Endringer På bakgrunn av dette vurderes det om medikamenter skal seponeres, doseendring, endret formulering, doseøkning eller medikamenter legges til. Noen trenger ikke endringer

15 LMG Gruppen møtes og går gjennom Skjemaet for LMG

16 Skjema Rutine for innkomst, årskontroll og LMG i sykehjem Alle punkter må fylles ut for at dette skal være en LMG (ved innkomst og x2 per år) Før legemiddelgjennomgang (LMG) Ansvar Oppgaver Dato/Sign. Sykepleier Tidspunkt for LMG er fastsatt, og lege, farmasøyt og primærkontakt er innkalt Tverrfaglig team Klinisk informasjon fra pasient og pårørende (spesielt nye pas) er innhentet Sjekkliste for LMG er fylt ut (se bak) Standard laboratorieprøver og aktuelle tilleggsprøver er bestilt Legemiddelgjennomgang Tverrfaglig team Forrige gangs LMG er gjennomgått og vurdert Gjennomgang av ALLE legemidler på legemiddelkortet er gjort: Indikasjon er satt på alle legemidler Diagnoselisten er oppdatert slik at det er samsvar mellom denne og legemidlene Er det fortsatt behov for alle legemidler? Har pasienten effekt, riktig dose, er kurer avsluttet Er noen av legemidlene uegnet til eldre? Legemidler er sjekket mot START/STOPP og NORGEP Finnes det interaksjoner? Legemidler er sjekket i Brukes det legemidler pasienten ikke tåler (CAVE)? Er det observert bivirkninger det må tas hensyn til? Er det funksjonssvikt (forvirring, fall, svimmelhet, trøtthet på dag) med grunnlag for endringer? Har pasienten noen tiltaksplaner om ernæringsrisiko? Har dette betydning for legemidler? Er dosen (vurder lever- og nyrefunksjon) og doseringstidspunkt tilpasset pasienten? Finnes det legemidler som krever oppfølging med kontroller som blodspeil, demensvurdering? Er det problemer knyttet til legemiddelinntak (svelgeproblematikk, sonde) eller administrasjonsteknikk (inhalasjon, injeksjon, øyedråper osv) Brukes naturpreparater som kan påvirke legemiddelbehandlingen? Gis det legemidler som ikke er oppført på legemiddelarket (avføringsmidler, kremer/salver/dråper) Eventuelle oppfølgingsprøver og undersøkelser er bestilt Legemiddelliste er oppdatert Gjennomført LMG er dokumentert i pasientens legejournal under Innkomst/ årskontroll/lmg. Skriv hva som skal observeres av virkning/bivirkning. Det bestemmes hvor tiltaksplanen skal skrives Etter legemiddelgjennomgang Sykepleier/ primærkontakt Tverrfaglig team Personalet i avdelingen er informert om LMG, endringer, og hvilke observasjoner som skal gjøres Pasienten og pårørende er informert om vesentlige endringer, som nytt legemiddel og seponeringer Multidose og dosetter er korrigert når endringen skal starte straks Tiltaksplan på bakgrunn av legens LMG notat er skrevet i løpet av første døgn etter LMG Observasjoner er fulgt opp og dokumentert ut fra tiltaksplan Pasientens LMG er tatt opp og vurdert på neste gangs LMG Dersom innkomst eller årskontroll samtidig: Lege Samtale med beboeren: Om dennes opplevelse av den medisinske behandling, tanker rundt egen helse og justering av mål og tiltak i behandlingsplanen. Tanker rundt livets slutt? Lege Klinisk undersøkelse av beboeren ut fra følgende: Pupiller: Runde, normal lysreaksjon? Otoskopi: Cavum oris: Normale slimhinner? Collum: Thyroidea? Ingen halsvenestuvning, ingen palpable lympeknuter? Thorax: Normal form og symmetrisk? Bryst? Cor: Regelmessig hjerteaksjon, ingen bilyd? Pulm: Normal respirasjonslyd, ingen bilyd? Abdomen: Myk? Uøm, patologiske oppfyllinger? Underextremiteter: Ødem? Palpere arterier i føttene? Annet? Nevrologisk undersøkelse: Oppegående? Hjelpemidler? Utfall? Normale reflekser? Lege Noe utvidet resyme: Sosialt: Gift/enke/ugift? Dessuten sirkulasjon, respirasjon, ernæring, fysisk funksjon, eliminasjon, søvn og hvile, atferd, (se sjekklisten). Aktuelt nå: Revidert

17 LMG Hjelpepleier bidrar med informasjon om pasientens hverdag, vansker med medikamentinntak går gjennom sjekklisten Farmasøyt fokuserer på bivirkninger og interaksjoner (vi brukte farmasøyt bare ved første LMG) Lege avgjør hvilke endringer som evt. skal gjennomføres og oppdaterer legemiddellisten Sykepleier fyller ut sjekklisten Alle får ordet

18 Etterarbeid i EPJ Lege oppdaterer medikamentlisten LMG/Årskontroll dokumenteres i egen underkategori i EPJ (Ikke vanlig legenotat) Viktigst å skrive hva som er endret vedr. medikamenter og hva som skal observeres av virkning/bivirkning (eks. seponert sobril -> mer våken og klar?) Fagsykepleier sammenfatter hva som skal observeres og skriver tiltaksplan i egen underkategori i EPJ kalt oppfølging LMG (dette kan leses av alle ansatte)

19 Etter LMG Personalet i avdeling informeres om endringer og observasjoner som skal gjøres Pasient og pårørende informeres om endringer Sykepleier registrerer data i Extranet Dosetter korrigeres Merking av dør (kikkhull/lupe)

20 Oppsummert

21 Det viktigste kommer nå

22 Observasjon Dokumentasjon Alt personale som observerer pasienten etter LMG vurderer sine observasjoner opp mot tiltaksplan og dokumenterer i EPJ i samme fane (Oppfølging etter LMG) Forbedring/forverring av symptomer/bivirkninger Nye observasjoner Dokumenteres i EPJ og rapporteres til hjelpepleier/sykepleier eller lege avhengig av hvem som har gjort observasjonen

23 Forts. Svært ulik kompetanse og erfaring gjør at observasjoner tolkes og dokumenteres ulikt Viktig å være spesifikk på hva personalet skal se etter Kompetanseheving! Kurs som f.eks. ALERT Ikke for mange ufaglærte Starte med en pasient og vente med neste til alle forstår hva LMG innebærer og hva de skal gjøre. Hyppigere LMG etterhvert

24 Oppfølging Dokumenterte observasjoner hos pasienten følges opp med evt. justeringer av medikamenter eller andre tiltak Viktig at endringer fanges opp, ellers blir arbeidet forgjeves. Felles innsats!

25 Til slutt Viktig med god forankring, gode forberedelser og godt sammensatt gruppe Uten engasjert lege blir arbeidet svært vanskelig og tungrodd. Ansett sykehjemslege i fast stilling! Ikke viktig å synde seg. God implementering i alle nivåer tar tid. Vær tålmodig.

26 Ingen strak vei til topps

27 Andre erfaringer Samme tilnærming fungerer ved andre pasientsikkerhetsaspekter. Noen justeringer trengs. Eks. ernæringstilstand, fallforebygging. Vi hadde allerede et prosjekt hos oss med fokus på forenkling av medikamenthåndtering med tanke på antall medikamenter og formuleringer samt rutiner for bestilling og dosering. Vellykket. Viktig med fungerende ledergruppe i sykehjemmet. Seminar vår/høst faglig og sosialt.

28