UnntattoffentlighetOff.l. 13 jfr. 13 forv.l Deresref. Deresbrevav: Vår ref. Emnekode Dato 2011/ SARK september2012 AJOH

Transkript

1 Fylkesmanneni Hordaland Kommunal- og samfunnsplanavdelinga Postboks BERGEN UnntattoffentlighetOff.l. 13 jfr. 13 forv.l Deresref. Deresbrevav: Vår ref. Emnekode Dato 2011/ SARK september2012 AJOH Kolstihagen sykehjem- Avgjørelsei tilsynssak Undertegnedehar,somlovet i brevtil Helsetilsynet6. september,hattengjennomgangmed kvalitetsutvalgetrundtinternkontrollrutineneangåendelegemiddelhåndteri ng.vi oppdagetda at prosedyrenikke var oppdatertgodtnok, etterat engikk til anskaffelseav kodelåsog brikker. Rutinenrundttilgangtil medisinrommetkom ikke klart nok frem i prosedyren,sendt til Helsetilsynet6. september. Jegtillater megderfor å sendeenoppdatertversjon(sevedlegg1). Det at prosedyrensomvar lageti 2010ikke var tydelig nok, burdeundertegnedehaoppdagetfør, og jeg tar selvkritikk pådette. Prosedyreni forhold til internkontrollog legemiddelhåndteringer nåendret, i samrådmed kvalitetsutvalgetpåkolstihagen.endretdel er markertmedgult i vedlegg1. Undertegnede vil sammenmedfagsykepleierta engjennomgangav heleinternkontrollpermeni løpetav høsten2012,for å avdekkeeventuelleandresvakheter. Undertegnendesvarermerenngjernepåspørsmåldersomnoeer uklart. Med vennlighilsen AnitaWøbbekindJohansen, Konstituertinstitusjonssjef Kolstihagensykehjem Tlf: / Vedlegg:1

2 Kopi til etatssjefkarl Henrik Nicolajsen KAP 12 Rutiner for legemiddelhåndtering Side 1 av 1 Formål Rutinen skal sikre forsvarlig medikamenthåndtering ved sykehjemmet. Bruksområde Prosedyren brukes som grunnlag for opplæring av nyansatte. Omhandler håndtering og bestilling av legemidler, samt oppbevaring av kodebrikker til medisinrom og nøkler til medisintralle. Ansvar Alle medarbeidere har ansvar for å følge prosedyren. Leder har i samarbeid med den ansatte ansvar for å tilrettelegge for at prosedyren kan gjennomføres. Institusjonssjef har ansvar for at rutiner for legemiddelhåndtering blir formidlet og fulgt av det personale som har myndighet til det. Institusjonssjef har i samarbeid med avdelingslederne ansvar for at personalet har nødvendig kurs og delegering. Referanser/hjemmel Gjeldende rutiner for legemiddelhåndtering i Bergen kommune. legemiddelhåndtering sentrale retningslinjer Viser til kapittel 2 Vedlegg: Deleringsskriv fra institusjonssjef Delegeringskriv Skjema for fortløpende narkotikakontroll Skjema for narkotikakontroll Skjema for kvartalsregnskap A- og B-preparater skjema for narkotikaoppgjør Skjema for retur av A og B-preparater Kvitteringsliste for A og B prep til destruksjon, Revidert des 2010.xls SKJEMA FOR RAPPORT ETTER REGNSKAP AV A OG B PREPARAT.doc Rutinebeskrivelse av retur.revidert des 2010doc.doc Avviksskjema legemiddelhåndtering Avviksskjema legemiddelhåndtering MULTIDOSE - retningslinjer: RUTINER INN-UT korttidsavdeling MULTIDOSE-flytskjema Multidose-elektroniske meldinger Vedlegg: Bestillingsskjema Boots Bestillingsskjema Boots - forklaring Side2 av6

3 Prosedyre som omhandler ansvarsforhold Alle medarbeidere på Kolstihagen har ansvar for at legemiddelhåndtering utføres forsvarlig og i henhold til forskrift. Marianne Takle og Grethe Wagstaff er institusjonssjefens medisinske rådgivere. Institusjonssjef skal sørge for at det finnes prosedyrer for internkontroll: håndtering av legemidler, skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering. Medisinromansvarlig i 1. etg er Anita Skar, i 2. etg er det Ingrid Holen. Avdelingsleder har ansvar for at den daglige legemiddelhåndteringen følger interne prosedyrer. Har ansvar for å melde behov for opplæring. Sykepleier har ansvar for å holde seg oppdatert i forhold til lover, forskrifter og rutiner, samt veilede andre i disse. Har også ansvar for bestilling og gjøre i stand legemidler. Fagarbeidere med medisindelegering kan sammen med sykepleier gjøre i stand medisiner, kontrollsignere A og B preparat og utlevere på forhånd tillagete medisiner. Prosedyre som omhandler nøkkelrutiner til medisinrom og medisintralle r Tilgang medisinrom o Alle sykepleiere har egne brikker med personlig pinkode o Det finnes en reservebrikke som skal brukes når det er sykepleievikarer på jobb. Den oppbevares på medisinrommet i 1. etg. o Nøkkel til narkotikaskap skal inntil videre bli stående i låsen. Nøkler til medisintralle o Medisintralle skal til enhver tid være låst. Den skal aldri forlates ulåst. o En sykepleier eller fagarbeidere med medisindelegering har på hver avdeling en nøkkel til medisintralle. o Kun personer med medisindelegering skal bære nøkler o Nøkkelsett til medisintralle skal overleveres fra person med medisindelegering til person med medisindelegering. o Reservenøkkel til medisintralle ligger i safen i administrasjonen. Prosedyre som omhandler bestilling og oppbevaring Ved bestilling av medisiner skal listen skrives ut og legen kvitterer på bestillingsliste og markerer A- og B- preparater. Når varene kommer skal 2 personer kontrollere og dobbeltsignere på at det som er kommet er riktig i hht bestillingsarket. A- og B-preparater merkes med markeringstusj. Listen oppbevares i medisinbestillingsperm samen med bestillingsarket. Disse heftes saman og settes tilbake i permen. den som tar imot kontrollere og signere på at vi har fått det som er bestilt. Månedlig kontroll i hht. oversendt oversikt fra Holtung. Utføres av avdelingslederne. Kontrolleres og signeres av 2 personer. Arkiveres i medisinbestillingsperm inntil kommende kvartalsregnskap. Alle legemidler skal oppbevares innelåst. A- og B- preparater skal ikke oppbevares i medisintraller. Medisinrom og medisintralle skal være låst når de ikke er i bruk. Medisinrom skal i hovedsak være organisert etter ATC-systemet. Legemidler skal oppbevares i originalemballasjen og de skal oppbevares i hht. emballasje. A-preparat skal oppbevares i låst narkotikaskap i medisinrom. I medisintrallen oppbevares dosetter, fast ordinerte legemidler og evt. C- prep. Dersom korttidspasienter har med seg egne medisiner til Kolstihagen skal disse oppbevares på bestemt sted på medisinrom. A- og B- preparater skal da føres på et eget narkotikaskjema og legges i plastposen sammen med alle medisinene, posen knytes igjen og oppbevares på Side3 av6

4 bestemt sted på medisinrommet. Oppbevart medisin må registreres i journal slik at disse blir returnert ved pasientens utreise. Medisinlagre skal til enhver tid være ryddige og rene. Tilgjengelig kontormateriell som: grønn og rød/orange markeringstusj, rød og blå kulepenn. Hullmaskin. Stiftemaskin. Kalkulator. Hullforsterker. Medisinromansvarlig har ansvar for dette. Når medisin er utgått på dato, skal disse leveres tilbake jfr. egen perm fra Holtung. Når A- og B-preparater er tilbakelevert til apoteket kommer bekreftelse i retur. Denne bekreftelsen skal kontrolleres opp mot registrert retur og dobbelsigneres. Arkiveres i bestillingspermen inntil nytt kvartalsregnskap foretas. Prosedyre som omhandler ordinasjon, seponering og kassaksjon Legemiddelkortet skal føres i Profil av sykepleier eller tilsynslege. Legen ordinerer og seponerer legemidler til den enkelte beboer i profil og bekrefter med signatur. Sykepleier skal ved telefonordinasjon/ seponering, angi legens navn, dato og signere med egen signatur. Ved føring i Profil skal to med medisindelegering signere. Ved første anledning skal legen bekrefte med sin signatur. CAVE medisin skal tydelig påføres journal og alltid noteres på legemiddelkortet. Ved ordinasjon av eventuell medisin skal det fremgå enkeltdosens størrelse og maksimal døgndose. Legemiddelbehandlingen av den enkelte faste beboer skal kontinuerlig vurderes Rullerende gjennomgang ukentlig på legevisitt. Når A- og B- preparater i dosett seponeres skal disse tilbakeføres til regnskapet jfr. Mottak og skrives ut igjen for destruksjon. Kassaksjonsmetode skal påføres og dobbelsignatur. Når beholderen for kasserte tbl er full, returneres den til apotek/grossist. Mindre mengder istandgjorte doser av flytende legemidler mikstur/injeksjon kasseres i vask. Større mengder av A-og B- preparater og pakninger som er utgått på dato, returneres jfr. avtale med leverandør (egen perm fra Holtung). Dosering av medisiner skal alltid foretas av 2 personer, fortrinnsvis 2 sykepleiere alternativet er en sykepleier og en hjelpepleier. Prosedyre som omhandler utdeling av faste legemidler Hovedregelen er at alle legemidler skal være ordinert som fast eller eventuell-medisin på legemiddelkort. Legemiddelkortet er grunnlaget for istandgjøring og utlevering av medisiner. To sykepleiere lager istand dosett. Helsefagarbeidere kan få ekstra opplæring i kontrollfunksjonen, og deretter ta del i denne. Utført istandgjøring / kontroll skal signeres på kvitteringsliste. Dosett skal være merket med fullt navn og legges i låst medisinvogn. Sykepleier eller helsefagarbeider har ansvar for å gi medisiner på fastsatte tidspunkt, se at de blir tatt og å dokumentere dette på kvitteringsliste. Legemidler som skal knuses, skal merkes tydelig på legemiddelkortet. Det skal foreligge godkjenning frå lege. Det må i hvert enkelt tilfelle vurderes behov for vedtak jfr. Kap. 4A i pasientrettighetsloven. Spl har ansvar for at fast medisin utenom dosett er tilgjengelig i medisinvogn. Spl skal gjøre i stand injeksjoner, unntak kan gjøres for insulin og fragmin. Helsefagarbeider med insulin- /fragmin delegering fra legen, kan istandgjøre og sette insulin/fragmin. Injeksjoner dobbeltkontrolleres. Alltid kontakte sykepleier eller lege ved usikkerhet eller feil. Prosedyre som omhandler utdeling av eventuell medisin Side4 av6

5 Ved noen avdelingar har legen har laget en generell ordinasjonsliste, hvor sykepleier kan ordinere utifra indikasjon, preparat, dose og forehåndsregler nevnt i listen. Prosedyren skal være datert og signert av legen og gjelder bare i den avdelingen der slik liste finnes. Preparater nevnt i ordinasjonslisten som jevnlig tas i bruk skal oppbevares i medisintralle, dette kan også gjelde eventuell medisin til den enkelte bruker med unntak av A- og B- preparater. Utlevering av eventuell medisin skal dokumenteres på eget skjema, sammen med virkning. Prosedyre som omhandler føring av A- og B- preparater Det skal føres regnskap på regnskapsark for A- og B- preparater. Det skal føres eget ark for hvert preparat og styrke. Enhver endring i beholdningen skal føres fortløpende. Føringen foregår med kulepenn. Feil føring skal ikke rettes opp annet enn evt. med en enkel strek. Ført medisin som kasseres forklares i regnskap. Mottak av A- og B-preparater skal skrives inn med rød penn. Når skjema for A- og B-preparater sluttføres skal det foretas et oppgjør jfr. Skjemaet. All A- og B-preparatføring signeres av 2 personer; minst en sykepleier. Mottatt mengde fra apotek skal kontrolleres mot bilag og dokumenteres. Følgeseddel fra apoteket signeres og mengden A- og B-preparater føres inn i regnskapet.(jfr. Pkt. om oppbevaring) Mottatte A- preparater skal umiddelbart plasseres i låsbart skap i medisinrommet. Ved lån mellom avdelingene føres mengden og avdelingen som uttak og mottak i respektive regnskap på begge avdelingene. Kvartalsregnskap skal gjøres 4 ganger i året, primo januar, april, juli og september. Kvartalregnskap skal føres av medisinromsansvarlig i avdelingen, sammen med annen sykepleier. Legg ved regnskap, avviksskjema og signerte skjema som har vært brukt. Spesifiserte lister på A- og B-preparat mottak samt bestillingslister og mottakslister fra samme kvartal skal også legges ved. Samles i hvit perm og leveres institusjonssjef. Regnskapet for A- og B- preparater skal oppbevares i 3 år. Prosedyre som omhandler opplæring og medisindelegering Medisindelegering gis av institusjonssjef for 2 år og kan ikke delegeres videre. Medisindelegering kan trekkes tilbake av institusjonssjef. Avdelingslederne vurderer og melder fra om, i samarbeid med sykepleier, hvem som er skikket og kompetent til å delta i opplæringsprosessen. Når personale har bestått prøve i medikamenthåndtering og fått intern opplæring jfr. forskrifter, meldes dette til institusjonssjef som foretar en skriftlig delegering. Istandgjøring og administering av spesielle medkamenter som injeksjoner, inhalasjoner og anfallsmedisin skal medføre opplæring og delegering til den enkelte helsefagarbeider. Institusjonssjef er ansvarlig for å vurdere at opplæringen tilfredsstiller behovene til enhver tid. Den enkelte er ansvarlig for å si fra hvis egne faglige kvalifikasjoner ikke er tilstrekkelige for oppgaven. Prosedyre som omhandler legemiddelavvik Det skal føres skriftlig avvik dersom det oppstår en hendelse som har eller kunne fått konsekvenser for beboer. Feilmedisinering skal varsles umiddelbart til ansvarshavande sykepleier. Sykepleier vurderer om det er behov for umiddelbar kontakt med lege eller om dette kan vente. Kopi av avviksskjema til legen Avvik i narkotikaregnskapet skal også umiddelbart varsles via avvikssjema og også på mail til nærmeste overordnede. Side5 av6

6 Vedlegg:1 Side6 av6