Integrated care for chronic conditions: a multi-method controlled evaluation

1 Helge Garåsen, 1.amanuensis, ISM, NTNU Integrated care for chronic conditions: a multi-method controlled evaluation Samhandlingskjeden kronisk syke Name, title of the presentation

2 Samhandlingskjede kronisk syke Helhetlig pasientforløp i eget hjem (HPH) Klusterrandomisert studie/step-wise Program for/etter utskriving med oppfølging av hjemmetjenestens brukere Trening og Mestring Randomisert studie Trening/opplæring slag/hjertesvikt/kols IKT-støtte Call center

3 3 Utfordringen (HPH) var følgende: Beskriv dagens forløp for eldre pasienter som innlegges sykehus og skal ha oppfølging av hjemmetjenesten etter hjemkomst Ta utgangspunkt i gjeldende avtaler og prosedyrer Identifiser svakheter / risiko for svikt i dagens forløp Lag et felles program for et pasientforløp der risikoen for svikt er mest mulig redusert.

4 4 Helhetlig pasientforløp i eget hjem Molde Trondheim Orkdal Molde sykehus St. Olav/Øya St. Olav/Orkdal Fræna kommune Sunndal kommune Trondheim kommune Hitra kommune Orkdal kommune Surnadal kommune

5 Samarbeidspartnere i Trondheim x antall sykehusavdelinger 38 legekontor (dvs mer enn 145 fastleger) 12 hjemmetjenesteenheter (> 1800 ansatte) 23 helse og velferdssentre (inkl private) 4 helsehus 4 innsatsteam 2 oppfølgingstjenester Ergoterapeuter Fysioterapeuter private / kommunale

6 Helhetlig pasientforløp i eget hjem HPH er et systematisk utskrivelses- og oppfølgingsprogram for brukere av hjemmetjenesten, men overførbart til f. eks helse- og velferdssentre og helsehus Standardiserer informasjonsrutiner mellom alle sykehusavdelinger og kommunen og mellom alle hjemmetjenesteenheter og mellom hjemmetjeneste og fastlege. Standardiserer organisering inkludert roller og ansvar i hjemmetjenesten

7 HPH innebærer: 1. Et foreberedt utskrivingsforløp som sikrer funksjonsvurdering og systematisk informasjonsoverføring 2. Et besøk av sykepleier innen 3 døgn etter utskrivelse. 3. Konsultasjon hos fastlege 2 uker etter utskrivelse. 4. En revurdering av bruker og hjemmesituasjonen etter 4 uker,utført av primærkontakt, hvor hovedfokus er brukerens egenmestring og mulige forebyggende tiltak videre 5. Kontinuerlig vurdering og observasjon som avdekker funksjonsendringer som evt. vil kreve oppfølging

8 PASIENTFORLØP FOR BRUKERE AV HJEMMETJENESTEN Hjem: Bruker/pårørende DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING VURDERING AV SYKEPLEIER innen 3 døgn OPPFØLGING MED PRIMÆRKONTAKT innen 4 uker Hjemmetjeneste FASTLEGE BESØK HOS FASTLEGE innen 14 dager HVK VURDERINGSBESØK/ TELEFON Sykehus: PASIENTEN VURDERES UTREISEKLAR UTREDNING/BEHANDLING, SYKEHUS INNLEGGELSE I SYKEHUS

9 SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: kommunene Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjenest e Sykehjem Nettverk s-møte Kontaktperson Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse kortidsopphol d 4 ukers samtale med primærkonta kt Primær- kontakt/- sykepleier Innleggelse kortidsopphol d Fysio- /ergoterapi Trening og opplæring Fastlege Besøk hos fastlege etter 2 uker Fastlege Oppfølgin g fastlege Legevakt LVsentral Lege -vakt Bestillerkontor Poliklinik k Møte sykehus kommune Vedtak Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Mottak i sykehus

10 SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: Bruk av ELIN-meldinger Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjenest e Nettverk smøte Kontaktperson Besøk av sykepleier innen 3 dager 4 ukers samtale med primærkonta kt 1 ELIN - meldinger Melding om innlagt pasient Sykehjem Fysio- /ergoterapi 6 7 8 11 11 10 9 2 3 4 5 Helseopplysninger ved søknad Melding utskrivningsklar pasient Melding om utskrevet pasient Utskrivningsrapport Fastlege 11 5 4 Besøk hos fastlege etter 2 uker 6 7 8 Forespørsel om time Orientering om tjenestetilbud Helseopplysninger til lege Legevakt Bestillingskont or Sykehus Poliklinik k 3 2 1 9 10 11 Overføring legemiddelopplysninger Medisinske opplysninger Forespørsel og svar på forespørsel Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Start Utredning/behandling Utredning/behandling avdeling, avdeling Mottakii sykehus

11 PIXI; LOMMEUTGAVE AV SJEKKLISTENE ANSATTE TRENGER HJEMME HOS BRUKER.

12 PLANLEGGE BESØK TIL FASTLEGE INNEN 2 UKER MAL FOR INFORMASJONSOVERFØRING: MÅ LEVERES FASTLEGE I DAG! Legesenter: Fastlege: Faxnr: Bruker: Tidspunkt for legetine: Fastlegebesøk etter utskrivelse fra sykehus? JA/NEI Bakgrunn/Problemstilling: Observasjoner gjort av hjemmetjenesten (Fysisk, psykisk, sosialt): Antall besøk av hjemmetjensten per dag: Andre kommunale tjenester: Fastlegens anbefaling til hjemmetjenesten for videre behandling og oppfølging: -Spesielle observasjoner/oppfølging: -Hva bør iverksettes ved forverring: Vennligst gi tilbakemelding til Hjemmetjeneste: Fagkoordinator: Faxnr: Telefon: Mobilnummer: Vedlegg: Medikamentliste fra Gerica Fødselsnummer:

13 STRUKTUR FOR OPPDRAGETS ART I GERICA, MED VEILEDER. MAL: TIDSPUNKT: DIAGNOSE: ANDRE HENSYN: VEILEDER Når hjelp er avtalt. Beskriv sykdomssituasjon, aktuelle diagnoser, evt situasjon etter siste utskrivelse. Har hund, ikke ring på døren, skal på dagsenter osv. MEDIKAMENTER: Viktig å være presis og detaljert i beskrivelsen for å unngå avvik. Marker tydelig om det er hjemmetjenesten som deltar i medikamenthåndteringen, eller om bruker har ansvaret selv. Oppbevares medisiner på sonekontor, eller hjemme hos bruker? Har bruker Multidose, dosett, eller begge deler? SPESIELLE OBSERVASJONER: HVA GJØR VI VED FORVERRING: Etter anbefaling fra sykehus/fastlege Etter anbefaling fra sykehus/fastlege, evt oppgi nummer til sykehusavd, har bruker åpen innleggelse osv OPPDRAG: - Hva mestrer bruker selv: -Forebyggende tiltak: -Kompanserende tiltak: VARSLING VED FORSINKELSE: JA/NEI Oppdragstekst som skal gjenspeile vedtak, og hva vi konkret skal hjelpe bruker med, eventuelt hva bruker mestrer selv. Skal bruker kontaktes hvis vi blir forsinket?

14 Kommuneforløp Overgang er inn / ut av sykehus Sykehusforløp Helhetlig pasientforløp i eget hjem Likt for alle hjemmetjenester, HV- kontor, HV- senter, helsehus, legekontor Likt for alle avdelinger og alle hjemmetjenester, HV- kontor, HV- senter, helsehus Forskjellig fra avdeling til avdeling

15 Kompleksitet Betydelige konsekvenser for evalueringen God kunnskap om arenaen det interveneres og forskes på Manglende effekt kan handle om manglende implementering/opplæring og ikke nødvendigvis om ineffektiv intervensjon Antall inkluderte må utvides (betydelig) for å ta høyde for kompleksitet, evt kluster-randomisering, evt step-wise tilnærming Det kan være behov for å ha mange resultatmål for å fange opp utilsiktete konsekvenser Det er et like stort behov for å studere utvikling, implementering (prosesser) som de endelige resultatmålene Både kvalitative og kvantitative metoder bør benyttes Iterativ tilnærming sannsynligvis nødvendig da det er vanskelig å forutsi alle konsekvenser og endelige resultater

16 Kompleksitet Høyt antall komponenter og interaksjoner intervensjonsgruppen og mellom mellom intervensjons- og kontrollgruppen (kontaminering) Antall involverte både mht å gi tjenester og motta tjenester er høyt Flere organisasjonsnivå er involvert Mange mulige resultatmål

17 En viktig erkjennelse er at endring betinger kunnskap INDIVID BASISKOMPETANSE Observasjonskompetanse Vurderingskompetanse Kommunikasjonskompetanse HELHETSFORSTÅELSE Handlingskompetanse Dokumentasjonskompetanse Struktur rundt bruker Samhandlingskompetanse Etikk Helsejuss OMGIVELSER

18 Evaluering Kluster randomisert studie Reinnleggelser, bruk av helsetjenester, død mv Spørreskjema: SF 36, brukertilfredshet ADL/IADL - Nottingham Kvalitativ del Prosess Implementering Trondheim kommune 1

19 Foreløpig konklusjon på utviklingsprosessen Utvikling av pasientforløp / samhandlingskjeder på tvers av nivåene krever prosesser med betydelig mer kommuneinvolvering enn dagens standardiserte pasientforløp Dagens logistikkprosjekter i sykehus må sikre mest mulig likhet fra alle avdelinger opp mot kommunen Mottaker må ha egne kvalitetssikrede forløp Ved alle overgangssituasjoner må mottagers behov vektlegges mest Både ved innleggelse og utskrivning Rutinene må være kommune- og avdelingsnøytrale i all hovedsak 1

20 Status juni 2011 Studie 1 (HPH): 300 pasienter, siste inkludert i mars 2011, følges i 12 måneder Artikkel under skriving mht prosess, art. om implementering høsten 2011 Studie 2 (trening, opplæring) : Ca 60 pas. inkludert (vanskelig å rekruttere) Artikkel under skriving mht prosess, art. om implementering høsten 2011 Studie 3 (Call center): Evaluering planlegges da senteret fortsatt er i en startfase

21 Helse og velferdsvakta Kontakt Vurdering Rådgivning Kontaktformidling Trygghetsalarm Kriseteam GPS/sensorer Hjemmetjenester Fastlege Legevakt Pårørende, frivillige Andre tjenester

22 2