Bedre pasientforløp mellom 1. og 2. linjetjenesten. Evalueringsrapport for delprosjekt. Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen

Evalueringsrapport for delprosjekt Bedre pasientforløp mellom 1. og 2. linjetjenesten Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen Agdenes, Frøya, Halsa, Hemne, Hitra, Meldal, Orkdal, Rennebu, Rindal, Skaun, Snillfjord, Surnadal

Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen Bedre pasientforløp mellom 1. og 2. linjetjenesten Marit Rostad og Jutta Elvbakken Desember 2011

Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen Evalueringsrapport for delprosjekt Bedre pasientforløp mellom 1. og 2. linjetjenesten Marit Rostad og Jutta Elvbakken Desember 2011 bedre pasientforløp 1

2 bedre pasientforløp

Innholdsfortegnelse Side 0. Sammendrag 4 1. Innledning 5 2. Mandat 6 3. Prosjektets hovedaktiviteter 9 4. Budsjett 10 5. Hovedutfordringer 11 5.1 Informasjon og kommunikasjon 11 5.2 Standardiserte pasientforløp 12 5.3 Funksjonsfordeling 13 5.4 Bruk av telemedisin 14 5.5 Kompetanse 15 5.6 Endring av arbeidsformer, ansvar og roller 15 5.7 Endring av pasientrollen 16 6. Mulighetsperspektivet 17 6.1 Informasjon og kommunikasjon IKT/ telemedisin 17 6.2 Standardiserte pasientforløp 18 6.2.1 Samhandlingskjeden kronisk syke 18 6.2.2 Helhetlige pasientforløp i hjemmet 18 6.2.3 Kommunenes ansvar og rolle 20 6.2.4 Spesialisthelsetjenestens ansvar og rolle 20 6.2.5 Delprosjektets anbefalinger 21 6.2.6 Forslag til framdriftsplan 22 6.3 Funksjonsfordeling 23 6.3.1 Samhandling om pasientbehandling identifisering av gråsoner 23 6.3.2 Forebygging av innleggelser forbedring av utskrivingsrutiner 23 6. 4 Kompetanse 24 6.5 Endring av arbeidsformer 25 6.6 Endring av pasientrollen 26 7. Sluttord konklusjon 27 bedre pasientforløp 3

0. Sammendrag Sluttord hovedkonklusjon Kommunene i SIO er samstemte om og har bekreftet gjennom kommunestyrevedtak å ta i bruk standardiserte pasientforløp for kronisk syke som svar på utfordringsbildet med økt antall eldre og kronisk syke. Standardisering av forløp vil bidra til å oppfylle økte krav om kvalitet, bedre kommunikasjon mellom aktørene og fange opp og agere på endring i funksjonsnivå hos den enkelte pasient på et tidligere tidspunkt. Det gjenstår et arbeid med å omsette vedtakene i praksis. Delprosjektet har skissert forslag til framdriftsplan og har avsatt midler innen gitte rammer til en dedikert opplæringsansvarlig for prosessveiledere i de ulike kommuner. Det tas sikte på igangsetting av opplæring i løpet av våren 2012, når kommunene har fått på plass aktuelle prosessveiledere. Ansvaret for videre implementering etter gjennomført opplæring ligger hos kommunene. Det er både utfordringer og muligheter som beskrevet i kapittel 5 og 6 knyttet til bedre samhandling mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Å få til velfungerende IKT systemer som understøttende verktøy i kommunikasjon og informasjonsutveksling er en viktig premiss for å bedre samhandlingen. Det er bevilget prosjektmidler for 2012 til samordning av delprosjektene bedre pasientforløp mellom 1. og 2. linjetjenesten og SIO - IKT. Det er igangsatt forhandlinger om forpliktende avtaler mellom kommunegrupper, enkeltkommune og helseforetaket. Forhandlingene skal være sluttført våren 2012. Avtalene vil definere ansvar på begge nivå. Dette arbeidet må følges opp og spesifiseres på lavere nivå. Det pågår et arbeid på nasjonalt plan som skal se nærmere på funksjonsfordeling mellom nivåene. Samhandling skjer mellom mennesker. Tiltak rettet mot økt samhandlingskompetanse vil bidra til å bygge ned kulturforskjeller mellom nivåene, øke gjensidig forståelse og påvirke holdninger. Gjennom prosjektperioden er det gjennomført ulike tiltak som beskrevet i kapittel 3. Det er skapt nye og videreført eksisterende tverrfaglige og fagspesifikke samhandlingsarena i SIO-kommunene og mellom SIO-kommuner og spesialisthelsetjenesten. Det er uttrykt ønske om å videreføre fagspesifikke og tverrfaglige fagdager og møter mellom nivåene også etter sluttføring av prosjektet, hvor ansvaret vil ligge på begge nivå. 4 bedre pasientforløp

1. Innledning Delprosjekt Bedre pasientforløp mellom 1. og 2. linjetjenesten er en del av hovedprosjektet Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (SIO). Prosjektet er finansiert av Helsedirektoratet og har en tidsramme på 1 år med oppstart oktober 2010. Ved oppstart var 13 kommuner i Orkdalsregionen prosjekteiere: Agdenes, Frøya, Halsa, Hemne, Hitra, Meldal, Oppdal, Orkdal, Rennebu, Rindal, Skaun, Snillfjord, og Surnadal. Oppdal kommune har fra august 2011 gått ut av prosjektet. St. Olavs Hospital Agdenes Frøya Surnadal Halsa Snillfjord Delprosjekt Hemne Skaun Hitra Rindal Meldal Rennebu Orkdal bedre pasientforløp 5

2. Mandat 6 bedre pasientforløp

Organisering bedre pasientforløp 7

Regional arbeidsgruppe: Torger Aarvaag, rådmann Hemne, leder Bjarne Nordlund, rådmann Rindal Brigitte Mørch, leder hjemmetjenesten Orkdal Per Melien, kommuneoverlege Meldal Per Gundersen, kommunalsjef Frøya Rolf Windspoll, samhandlingssjef St. Olavs Hospital Alf Petter Tenfjord, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Delprosjektets referansegruppe: Svein Jarle Midtøy, Prosjektleder SIO, leder Marit Rostad prosjektkoordinator, sekretær Ida Lise Salberg, Daglig leder St. Olavs Hospital, Orkdal Sjukehus Merete Knutsen, St. Olavs Hospital, Enhet for samhandling Heidi Taraldsen, Prosjektleder SIO, Hitra Dagfinn Aune, Hemne, brukerrepresentant Rolf Broholm, Frøya, vararepresentant Rammer: styringsgruppe og prosjektleder er likt for hoved- og delprosjektet prosjektleder for hovedprosjektet har overordnet ansvar for delprosjektet totalbudsjettet for delprosjektet: kr. 1 500 000 8 bedre pasientforløp

3. Prosjektets hovedaktiviteter bedre pasientforløp 9

4. Budsjett Bedre pasientforløp Tilskudd 2010 Kostnad kr. 1500000 Lønn 1052158,00 Praksiskoordinator 100% 785400,00 Praksiskonsulent 20% 130851,00 Praksiskonsulent 40% 3 mnd 59900,00 Praksiskonsulent 80% 2 mnd 76007,00 Honorar 404190,00 Praksikonsulent 25 % 195224,00 Konsulenter 196250,00 Brukerrepresentant 5591 Revisjonshonorar 7125,00 Rapport 14913,00 Evalueringsrapport 14913 Møter 5231,00 Div. møtekostnader 5231 Reiser 16913,00 Div reiseutgifter 16913 Kurs 5370,00 Div. kursdeltakelse 5370,00 Adm.utgifter 1225,00 Div. kostnad 1225,00 Sum 1500000,00 1500000,00 10 bedre pasientforløp

Hovedutfordringer 5.1. Informasjon og kommunikasjon Forutsetning for god samhandling er en velfungerende kommunikasjon og informasjonsutveksling. Basis for kommunikasjon som fremmer gode prosesser er en positiv samhandlingskultur, gjensidig respekt og forståelse. God logistikk gjennom systematisering av rutiner og prosedyrer bidrar til økt pasientsikkerhet og skaper forutsigbarhet i samhandling om behandlingsforløp. En smidig kommunikasjon og informasjonsflyt mellom aktørene krever underbyggende systemer. Kartleggingen som ble gjennomført viser: Variasjon i måter å kommunisere og utveksle informasjon på. Variasjonen omhandler både relasjonelle forhold, hvor godt man er kjent med den andres organisering og at det finnes ulike IKT-systemer mellom ulike enheter i den enkelte kommune. Det er ikke samsvar i programvare mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Det er sentralt å ha velfungerende systemer og avtaler om hvordan informasjonsflyten skal foregå (anvendelse, innhold, aktører). Her foregår det et omfattende prosjektarbeid om elektroniske meldinger (ELIN-K, utvikling av pasientforløp med støtte av elektronisk samhandling)(1). Det finnes avtaler mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten om blant annet utskrivingsklare pasienter og bruk av funksjonsvurderingsskjema. Funksjonsvurderingsskjema omhandler pasientens tidligere omsorgsnivå, nåværende funksjonsnivå og antatt behov for videre oppfølging og anvendes i forbindelse med utskriving. Ikke alle aktører i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er like godt kjent med anvendelsen av innholdet, avhengig av hvilken funksjon den enkelte tjenesteyter har. Dermed varierer praksis i bruk av funksjonsvurderingsskjema. I prosjektet ble det gjenomgått innhold i og anvendelse av funksjonsvurderingsskjema med ulike aktører både fagspesifikk og tverrfaglig. Begge nivåene ser nytten i å kunne bruke funksjonsvurderingsskjema også ved innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Eksisterende samarbeid mellom ulike fagmiljø Internt i kommunene foreligger i liten grad formaliserte samarbeidsavtaler mellom de ulike enheter. Det er uttrykt behov for økt systemtankegang, overordnete kvalitetssikringssystemer, og systematisk gjennomgang av rutiner/internkontroll. Innenfor rehabilitering lages og revideres prioriteringsprosedyrer for aktuelle målgrupper på begge nivå, som fungerer som hjelpemiddel for prioritering internt og kan brukes i kommunikasjon med samarbeidspartnere og pasienter. Innenfor psykisk helsevern i kommunene er det ønskelig med systematisering av rutiner og utvikling av prosedyrer for interkommunalt samarbeid. Det kan bli behov for etablering av interkommunalt samarbeid på flere områder. Dette arbeidet ivaretas av hovedprosjektet i SIO. bedre pasientforløp 11

Prosjektets aktiviteter for å etablere kommunikasjon Gjennom ulike tiltak som dialogmøter, workshop, fagspesifikke og tverrfaglige fagdager har delprosjektet skapt ulike møtearena for diskusjon og videreutvikling av relasjoner mellom de ulike deltakere på begge nivå. Dette vil bidra til økt åpenhet, gjensidig forståelse for hverandres ståsted, lavere terskel for å ta kontakt og tilrettelegge for bedre kommunikasjon mellom alle parter. 5.2 Standardiserte pasientforløp Iflg. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester skal kommuner legge til rette slik at pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helsetilbud og at helsepersonell som utfører tjenesten blir i stand til å utføre sine plikter. http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/prop/2010-2011/prop-91-l- 20102011.html?id=638731 Iflg. Nasjonal helse og omsorgsplan (2011-2015) skal kommunene sørge for å ivareta helhetlige pasientforløp i kjeden av forebygging, tidlig innsats, tidlig diagnostikk, habilitering og rehabilitering, behandling og oppfølging. http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2010-2011/meld-st-16-20102011.html?id=639794 Nasjonal helse og omsorgsplan sier videre at helseforetakene skal, gjennom sitt sørge for ansvar, sikre spesialisthelsetjenester til befolkningen i sine regioner. Tilbud fra spesialisthelsetjenesten må videreutvikles for å understøtte kommunehelsetjenestens behandling av enkelte pasientgrupper og vil kreve dialog mellom helseforetak og kommuner. I mandatet for delprosjektet bedre pasientforløp ligger implementering av standardiserte pasientforløp i kommunehelsetjenesten. Standardiserte pasientforløp er en metode for å kunne gi et helhetlig, koordinert helsetilbud for ulike målgrupper. En forutsetning for innføring av standardiserte pasientforløp er forankring på både politisk nivå og ledernivå i den enkelte kommune. Alle 12 kommuner i SIO har bekreftet i kommunestyrevedtak (aug./sept.2011) å implementere helhetlige, standardiserte pasientforløp i egen kommune. Samhandlingsreformens bakteppe er endringer i sykdomsbildet, demografi, begrensinger i tilgang til helsepersonell og økonomisk utvikling. http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2008-2009/stmeld-nr-47-2008- 2009-.html?id=567201 Pasienter opplever tjenestetilbudet som fragmentert og lite koordinert. I dag er det ulike tilbud i de enkelte kommuner hva angår innhold og omfang av tjenester. Det er heller ikke god nok kontinuitet i overgangene mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Kommunehelsetjenesten fokuserer på diagnose uavhengige av forløp, mens spesialisthelsetjenesten er opptatt av diagnosespesifikke forløp. Standardisering av pasientforløp for store grupper med kronisk sykdom skal bidra til å heve kvalitet, øke sikkerhet, bedre tilgjengelighet, gi trygghet og skape forutsigbarhet i behandlingstilbudet. Forutsetning for å skape vellykkede forløp er en tydeliggjort rolle- og ansvarsfordeling. 12 bedre pasientforløp

Prosjektets aktiviteter for implementering av standardiserte pasientforløp Innenfor spesialisthelsetjenesten, både innenfor somatikk og psykiatri, har det de siste årene vært økende fokus på utvikling av standardiserte pasientforløp. Det har vært mangelfull videreføring av de gode forløp i overgangen mellom nivåene. Spesialisthelsetjenesten er i mindre grad kjent med den videre systematiske oppfølging av pasienten etter utskriving. Helhetlige standardiserte pasientforløp for kronisk syke ( HPH helhetlig pasientforløp i eget hjem ) er en metode for å imøtegå mangelen på forløpstenking mellom nivåene. Målet med HPH er å gi kronisk syke et kvalitativt bedre helsetilbud ved å etablere en systematisk samhandlingskjede mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Prinsippet om HPH bygger på prosjekt: samhandlingskjede kronisk syke (2). Metoden ble presentert for kommunene og spesialisthelsetjenesten for å gi innblikk og skape forståelse. Ett av målene har vært å gi kunnskap om HPH slik at kommunene i SIO skal kunne foreta valg i tilpasning av tjenester til framtidens behov. Det er skapt dialog og diskusjoner rundt temaet. Det gjenstår å gjøre HPH bedre kjent for pleietjenesten i spesialisthelsetjenesten. Forutsetning for en vellykket innføring og implementering av HPH er: forankring i kommunens ledelse utdanning av prosessveiledere (inkludert plan for gjennomføring avklaring av roller og ansvar mm) ressurser til implementering, opplæring og evaluering På rehabiliteringsfeltet ble det diskutert rehabiliteringens rolle og ansvar innenfor standardiserte pasientforløp, inkludert HPH. Tiltak med dokumentert effekt ved utskriving av pasienter er tidlig mobilisering og rehabilitering med vante oppgaver i vante omgivelser. Rehabiliteringstiltak med mest gjennomgående virkning og på tvers av alle diagnoser er fysisk trening. Det er viktig å sikre tilgang til nødvendige helsetjenester. I det ligger både avtaler mellom samarbeidspartnere, prioriteringer og tilrettelagte behandlingstilbud. Fysisk trening har dokumentert effekt for alle aldersgrupper og diagnosegrupper. http://www.helsedirektoratet.no/fysiskaktivitet/aktivitetshandboken/ Kommuner som allerede har implementert HPH ser muligheter for at metoden kan anvendes til alle pasientgrupper med behov for kommunale, tverrfaglige helsetjenester og inkluderer også psykisk helsearbeid. Psykisk helse og somatikk har igangsatt opplæring av prosessveiledere for samarbeid om standardiserte pasientforløp som omhandler mottak, vurdering og behandling av parasuicide pasienter i somatisk sykehus. 5.3. Funksjonsfordeling Det finnes ulik kompetanse og tilgang til ressurser i de ulike kommunene, avhengig av kommunens størrelse, geografi og prioriteringer. Endringer i oppgavefordeling vil være avhenging av tilgjengelig kompetanse og ressurser (fagpersonell, lokaler, utstyr mm). bedre pasientforløp 13

Det må være en hensiktsmessig organisering av oppgaver som ivaretar pasientens behov og kravet til faglig forsvarlighet. Samhandlingsreformen definerer fordeling av noen oppgaver, men det finnes gråsoner. Kommunale basisoppgaver omfatter i dag bl.a. lovpålagte tjenester som legetjeneste, helsestasjon, døgnkontinuerlige omsorgstjenester. Oppgavene innbefatter forebygging, rehabilitering, lærings- og mestringstiltak, pleie og omsorg, inkludert generelle dagtilbud /avlasting innenfor somatikk og psykisk helse. Utfordringen ligger i å identifisere og fordele de områder som ligger i gråsonen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det er behov for overordnede føringer på hvordan disse skal håndteres. Prosjektets aktiviteter i forhold til funksjonsfordeling HPH definerer oppgavefordelingen mellom nivåene innenfor lege- og pleietjenesten. Innenfor rehabilitering vil også kronikere som ikke mottar pleie- og omsorgstjenester kunne bli berørt av en omfordeling av oppgaver. Ulike problemstillinger ble diskutert innenfor rehabiliteringsgruppen og må belyses og bearbeides videre i den enkelte kommune. Tidspunkt for mulig igangsetting av kommunale rehabiliteringstiltak varierer mellom dag 1 til dag 7 etter utskrivelse, avhengig av hvor tidlig behovet er meldt og om det er tilgjengelige ressurser. Rehabiliteringstilbud etter akuttfasen som ikke krever spesialisert kompetanse eller utstyr skal skje i kommunen. Kommuner skal ha oversikt over generelle behov for habilitering og rehabilitering og sørge for nødvendig utredning, oppfølging og opplæring. Koordinerte tilbud må opprettes etter behov. Der er mangelfulle rutiner ved behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Spesifikke retningslinjer for innleggelse i spesialisthelsetjenesten vil klargjøre ansvarsfordeling. Det foreligger i dag retningslinjer for utskriving, som må videreutvikles i tråd med at kommuner får ansvar fra første dag etter at pasienter er utskrivingsklare. Funksjonsfordelingen må støttes av funksjonstilpassede IKT-verktøy. Etter utskriving ser fastleger muligheten for å overføre deler av polikliniske kontroller fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten. 5.4. Bruk av telemedisin Telemedisin kan være et supplement innenfor pasientbehandling og opplæring av helsepersonell og er tatt i bruk i ulike deler i helsevesenet. Ved Fosen DMS brukes telemedisin i forbindelse med legevakt, til daglige møter med spesialisthelsetjenesten, til avklaring av akutte problemstillinger i pasientbehandling, medisinsk utredning og til kompetanseoverføring. Plattformen brukt på Fosen DMS legger også til rette for bruk av relevant multimedia og digital informasjonsflyt som støttefunksjon i pasientens hjem. I dette ligger også muligheten for nettbasert kompetanseheving. http://www.helsekompetanse.no/ En nødvendig forutsetning for vellykket bruk av telemedisin er oppdatert utstyr, digital infrastruktur, dedikerte lokaler, god logistikk og skolert personell. 14 bedre pasientforløp

5.5. Kompetanse Endring i sykdomsbilde, økning i antall eldre og færre hender å utføre helseoppgavene med vil stille endrede krav til kompetanse. Den nye kommunerollen med økt ansvar for å gi et tilbud innenfor faglig forsvarlige rammer der pasienten bor, vil kreve ny og økt kompetanse innenfor ulike områder. Det stilles økte krav til å holde seg oppdatert på ny evidensbasert forskning og tilpasse behandling i tråd med disse. Det er behov for en strategisk rekruttering av personell og planlegging av kompetanseøkning. Deling av kompetanse på tvers av kommuner og mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten må settes i system. Utdanningene må tilpasses de utfordringene samhandlingsreformen omhandler. Det skal skje i tett dialog mellom kommuner, helseforetak og utdanningsinstitusjonene. Kompetansen og ressurstilgangen i de ulike kommuner varierer, avhengig av kommunens størrelse og geografi. De enkelte kommuner har ulik spisskompetanse. Gjennom de ulike tiltakene i delprosjektet er det skapt en plattform for dialog, diskusjoner, erfaringsoverføring og fagutvikling innenfor ulike områder. Det finnes eksisterende kompetanseutviklingstiltak mellom nivåene, blant annet egne fagdager for leger, sykepleiere, rehabilitering og psykisk helse. For å ha en likeverdig og gjensidig kompetanseoverføring må begge nivåene dele ansvaret for disse. Kommunehelsetjenesten har gitt uttrykk for behov for opplæring og kompetanseoverføring gjennom blant annet videreføring av fagdager, økt bruk av hospitering og økt grad av ambulerende virksomhet fra spesialisthelsetjenesten ut til kommunene. Prosjektets aktiviteter for kompetanseutvikling/-utveksling De ulike tiltakene (dialog, diskusjoner, fagdager, temadager, workshop) som ble gjennomført i prosjektperioden har vært ledd i utvikling av økt kunnskap innenfor følgende områder: forløpstenkning utskrivings- og innleggelsesrutiner brukerperspektivet nyere forskning innenfor fysisk aktivitet (generell og diagnosespesifikk som ved hjertesykdom, KOLS, hofte- og kneproteser ) lærings- og mestringsmetode utarbeidet prosedyre/retningslinje for hospitering i spesialisthelsetjenesten 5.6. Endring av arbeidsformer, ansvar og roller Framtidens utfordringsbilde vil kreve nye og endrede måter å løse oppgaver på. Oppgavene kan være relatert til tilbudet før, i stedet for eller etter sykehusoppholdet. Endringer vil berøre alt helsepersonell og krever omstilling. Prosjektets aktiviteter Tema ble belyst i sammenheng med fagdagene og workshop. bedre pasientforløp 15

Som en følge av diskusjoner i delprosjektet er det gjort følgende: endringer i rutiner for melding om fødsel fra fødeavdeling til helsesøstertjenesten. ny mal for legeepikrise gjort kjent for samarbeidspartnere ved fagdag leger informasjon om endringer i rutiner før og etter innleggelse muligheter for dreining av rehabiliteringstilbud fra individuell til økt gruppebehandling for ulike pasientgrupper 5.7. Endring i pasientrollen I dag er det liten grad av struktur og system som er rettet inn mot helheten i pasientens behov. Brukermedvirkning omfatter deltakelse fra pasienten i eget forebyggings-, behandlings-, rehabiliterings- og omsorgsopplegg. Samhandlingsreformens utgangspunkt er å tilstrebe at de ulike oppleggene for pasientmedvirkning i størst mulig grad er forankret i det helhetlige pasientforløpet. Regelverk for prioriteringer vil gi rammer for hvilke tjenester som skal gis og likeledes vil faglige og etiske normer påvirke tjenesten. Helsetjenestens oppgave er å formidle kunnskap og informasjon slik at den enkelte pasient settes i stand til å foreta bevisste valg. Økt medvirkning medfører også økt ansvar for egen helse. Prosjektets aktiviteter Det ble diskutert ulike nivå for organisering av lærings- og mestringstiltak for pasienter og pårørende. Det overordnete brukerperspektivet ble ivaretatt av brukerrepresentant som deltaker og foredragsholder ved fagdager, og som diskusjonspartner for prosjektet. Pasientopplæring er strukturert undervisning og trening av ferdigheter som baseres på dialog mellom pasient og helsepersonell. Opplæringen kan foregå individuelt eller i mindre grupper. Effekt av pasientopplæring er nært knyttet til pasientens motivasjon og tro på egne muligheter for å nå egne definerte mål gjennom endring av handlingsmønster. En metode som kan anvendes er endringsfokusert rådgiving og motiverende samtale. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/undervisningsmateriell/ snakke_om_endring kommunikasjonsverkt_y_for_helsepersonell_som_jobber_med_r_ykeslutt_73968 Diagnosespesifikk veiledning kan ofte være spesialisert og kan derfor være spesialisthelsetjenestens ansvar. Veiledning i forhold til livsstilsendringer, røykeslutt, mestring av egen situasjon med mer, vil være diagnoseuavhengig og av generell karakter og vil kunne ivaretas best i kommunehelsetjenesten. Kommunene vil kunne få opplæring i metode pasientopplæring fra spesialisthelsetjenestens lærings- og mestringssentre. Kurs om helsepedagogikk for helsepersonell på begge nivå arrangeres i løpet av høsten 2011 i regi av Lærings- og mestringssenteret St. Olavs Hospital, Klinikk for kliniske Servicefunksjoner. 16 bedre pasientforløp

6. Mulighetsperspektivet 6.1. Informasjonsflyt/IKT/telemedisin I henhold til utfordringsbildet ligger det stort potensial for forbedring på område informasjonsflyt, IKT og telemedisin. Det er i 2011 søkt og innvilget prosjektmidler som omhandler implementering av standardiserte pasientforløp og IKT. Erfaringer fra nåværende delprosjekt bedre pasientforløp og delprosjekt IKT er da tenkt knyttet sammen i et nytt felles prosjekt i løpet av 2012. Det nye prosjektet skal tilrettelegge for tilknytning og innføring av elektronisk meldingsutveksling i samhandling både mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten og internt mellom virksomheter i kommunene. Dette prosjektet skal knyttes opp imot forløpstenkning, og vil kreve at kommunene har tatt i bruk metoden for standardiserte pasientforløp HPH. For å kunne koble sammen IKT med forløpene må det være utarbeidet en prosjektplan for implementering i egen kommune. Det må utpekes lokale prosjektledere og gjennomføres opplæringstiltak i alle ledd. Andre aktuelle tiltak: utarbeide retningslinjer for innleggelse og nødvendig overføring av informasjon kontinuerlig evaluering av igangsatte tiltak overordnete kvalitetssikringssystem (avviksmeldinger, prosedyrer mm.) elektroniske meldinger mellom de ulike aktørene inkludert aktuelle skjema og sjekklister elektronisk timebestilling bruk av telemedisin som læringsplattform for helsepersonell, i pasientbehandling og i pasient og pårørendeopplæring (pasientstøtte) tilgang til fagprosedyrer bedre pasientforløp 17

6.2. Standardiserte pasientforløp 6.2 1. Samhandlingskjeden kronisk syke Samhandlingskjeden kronisk syke er et samarbeids- og forskningsprosjekt mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten med mål om å utvikle en felles funksjonell og effektiv samhandlingskjede for pasienter med kronisk sykdom (2). Tidligere forskning om tiltak som gir gevinst tidlig mobilisering og utskriving ved innleggelser rehabilitering i vante omgivelser med vante oppgaver kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten opplæringstilbud til lokalt helsepersonell (kurs, hospitering mm.) pasient og pårørende opplæring en felles individuelt tilpasset behandlingsplan som spesialisthelsetjeneste/ primærhelsetjeneste samarbeider om i forbindelse med utskriving aktiv og tilgjengelig oppfølging 6.2.2. Helhetlige pasientforløp i hjemmet (HPH) Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) er en standardisering av pasientforløp med forløpsbaner som er forankret i kontakt mellom aktørene som viser ansvar og roller. Standardiserte pasientforløp er basert på generelle retningslinjer for samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Forløpsplaner vil gjelde for hele pasientforløpet, dvs. både ved opphold i sykehus, i primærhelsetjenesten og videre oppfølgingsplan (samarbeid primærhelsetjenesten og lokalsykehus). Forløpsplaner vil også fungere som en dokumentasjon, der pasienten og relevant helsepersonell (kontaktsykepleier, pasientansvarlig lege, fastlege, hjemmesykepleie etc.) legger inn relevant informasjon. Metoden er dynamisk og kan videreutvikles til å innbefatte alle tjenester for pasientbehandling innenfor somatiske og psykiatriske tjenester. Forventet gevinst på systemnivå formalisert planlegging, styring, administrering av tjenester økt sammenheng og synergieffekter for ulike deler av helsetjenesten integrert pasientforløp mellom kommune og spesialisthelsetjeneste involverer profesjoner på tvers av nivåer evaluering, kvalitetssikring av praksis Forventet gevinst for pasient/helsepersonell bedre kvalitet i tjenesten økt systematikk og struktur i pasientoppfølging (ikke personavhengig) lik behandling økt sikkerhet 18 bedre pasientforløp

økt pasienttilfredshet økt forutsigbarhet og trygghet for både bruker, tjenesteyter og mellom helsenivåene økt medansvar hos bruker (rolleavklaringer) sekundærforebygging (hindre reinnleggelser, rask igangsetting av tiltak ved forverring) forhindre eller utsette sykehjemsplass økt kompetanse (observasjon, vurdering, kommunikasjon, handling, dokumentasjon, samhandling, etikk, helsejuss) Helhetlige pasientforløp beskrevet med forløp skissert i baner som viser ansvar og roller. ( Se figur 1. HPH)(2) Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Hjem: Bruker/pårørende Hjemmetjenest e Sykehjem Fysio-/ergoterapi Nettverk s-møte Kontaktperson Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse kortidsopph old Daglig observasjon og tjenesteyting Trening og opplæring 4 ukers samtale med primærkonta kt Ny episode Pasienten blir dårligere Primær- kontakt/- sykepleier Daglig observasjon og tjenesteyting Forsterket hjemmetjene ste Innleggelse kortidsopph old Trening og opplæring Fastlege Besøk hos fastlege etter 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Legevakt Bestillerkontor Poliklinik k Sykehus Star t Møte sykehus kommune Vedtak Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandli ng, avdeling LVsentra l Leg e- vakt Akutt poliklinikk Observasjon Mottak i sykehus Programmets 4 hovedelementer kontakt før utskriving besøk av sykepleier i hjemmet innen 3 dager konsultasjon hos fastlage i løpet av 2 uker etter utskriving oppfølgingssamtale innen 4 uker etter utskriving. bedre pasientforløp 19

6.2.3. Kommunenes ansvar og rolle Implementering av ny arbeidsmetode vil berøre alle nivåer i kommunehelsetjenesten og er en kontinuerlig prosess med opplæring, implementering og evaluering i alle nivå. Forutsetninger for å endre arbeidsmetoder politisk forankring lederforankring lik forståelse av utfordringsbildet på alle nivå Innføring av ny metode for pasientbehandling vil kreve planlegging av struktur/ organisering og økonomi. Krav til en vellykket innføring og implementering av HPH plan for gjennomføring utdanning av prosessveiledere ressurser til implementering, opplæring og evaluering avklaring av roller og ansvar Suksessfaktor for implementering av HPH vil være at alle parter forholder seg strukturert til de ulike prosedyrer i metodebeskrivelsen og evaluerer og forbedrer praksis kontinuerlig. 6.2.4. Spesialisthelsetjenestens ansvar og rolle Innenfor spesialisthelsetjenesten har det de siste årene vært økende fokus på utvikling av standardiserte pasientforløp. Det har vært mangel på videreføring av de gode forløp i overgangen mellom nivåene. Helhetlige standardiserte pasientforløp for kronisk syke ( HPH helhetlig pasientforløp i eget hjem ) er en metode for å imøtegå mangelen på forløpstenking mellom nivåene. Innføring av metoden vil kreve forankring gjennom samarbeidsavtaler mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste. Forventet gevinst for kommune og spesialisthelsetjeneste økt systematikk og struktur i pasientoppfølging (ikke personavhengig) lik behandling økt kompetanse (observasjon, vurdering, kommunikasjon, handling, dokumentasjon, samhandling, etikk, helsejuss) økt sikkerhet økt pasienttilfredshet økt forutsigbarhet og trygghet for både bruker og tjenesteyter økt medansvar hos bruker (rolleavklaringer) 20 bedre pasientforløp

6.2.5. Delprosjektets anbefalinger for innføring av HPH Øremerkede prosessveiledere Det vil være hensiktsmessig at kommunene dedikerer ressurser for 2 prosessveiledere i ønsket stillingsprosent (f.eks. 20 % x 2) med ansvar for planlegging og gjennomføring av oppstart HPH i egen kommune. Opplæring av prosessveiledere Delprosjektet dekker lønnsutgifter innenfor avtalt ramme til opplæringsansvarlig for prosessveiledere i kommuner som skal innføre HPH. Det forutsettes at den/de som får oppgaven har nødvendig kompetanse. Opplæring skal skje innenfor avtalt tidsfrist og innenfor de rammer som er skissert under organisering av opplæringsprogram. Delprosjektet har inngått avtale med opplæringsansvarlig. Organisering av opplæringsprogram for prosessveiledere Opplæringen organiseres av SIO- kommunene i samråd med opplæringsansvarlig. Implementering av standardiserte pasientforløp og IKT Koblingen mellom standardiserte pasientforløp og IKT må integreres i opplæringsprogrammet. Dette arbeidet vil igangsettes i samarbeid mellom opplæringsansvarlig og nytt planlagt prosjekt som skal koble sammen delprosjektene i 2012. bedre pasientforløp 21

6.2.6. Forslag til framdriftsplan for opplæring og implementering av HPH Trinn Tiltak Ansvar Frist 1 Presentasjon av HPH Delprosjektet Gjennomført 2 Politisk behandling Delprosjektet Gjennomført 3 Opplæringsansvar overført til Surnadal kommune 4 Utvelgelse av prosessveiledere Delprosjektet Lokal prosjektleder Gjennomført Gjennomført 5 Opplæring av prosessveiledere Surnadal kommune Innen februar 2012 6 Opplæring av målgrupper: Ledere Leger Pleie og omsorg Rehabilitering Innhold: Basis -kunnskaper (etter modell Trondheim) Sjekklister Dokumentasjon Prosessveiledere Prosessveiledere Prosessveiledere Prosessveiledere Mars April April august Mai 7 Oppfølgingssamling Surnadal kommune September 8 Fellessamling med alle involverte parter i kommunehelsetjenesten 9 Oppstart med å ta i bruk metoden 10 Oppfølgingsmøter med lokal SIO-prosjektleder Prosessveiledere Prosessveiledere Prosessveiledere September November Månedlig 11 Prøveperiode Prosessveiledere November 2012- Mars 2013 12 Evaluering Prosessveiledere April 2013 13 Implementering Hele organisasjonen Fortløpende med fullendt implementering desember 2014 22 bedre pasientforløp

6.3. Funksjonsfordeling Hovedprosjektet i SIO har hatt dialog med helseforetaket for å diskutere lokaltilpassede løsninger. Forhandlinger om nye tilbud og endring av fordeling skal videreføres og nedfelles i avtaler som tydeliggjør samarbeidspartnernes ansvar. Forhandlinger mellom kommunegrupper og helseforetak starter høsten 2011. Når overordnete avtaler er inngått må det jobbes videre med spesifisering av avtalene for de enkelte fagområder mellom nivåene. Det vil kreve dialog mellom partene og vil være prosessorientert. 6.3.1. Samhandling om pasientbehandling, identifisering av gråsoner mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste Det vil kreves samarbeid på tvers av tjenestenivåer om å finne gode løsninger for funksjonsfordeling av oppgaver i pasientbehandlingen og fokus vil være å finne lokale løsninger som samtidig fyller kravet til faglig forsvarlighet. I et behandlingsforløp vil det til en hver tid finnes gråsoner mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det betinger et gjensidig ansvar om å identifisere aktuelle oppgaver som i dag utføres av spesialisthelsetjenesten hvor ansvar kan overføres til kommunehelsetjenesten. http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/samhandling+mellom+f%c3%b8rste+og+an drelinje+helsetjenester.2273.cms?threepagenor=1 Det vil i nær framtid foreligge forskningsresultat om samhandlingskjeden for kronisk syke (2). Det er avgjørende å fange opp endring av funksjonsnivå hos kronisk syke og igangsette behandlingstiltak og rehabilitering på tidlig tidspunkt nærmest der pasienten bor. Unntak kan være tilstander som krever spesialisert behandling. For noen pasientgrupper vil det være naturlig å få et kom-i-gang -tilbud i en avgrenset periode i spesialisthelsetjenesten, mens videre oppfølging må skje i kommunehelsetjenesten. 6.3.2. Forebygging av innleggelser i spesialisthelsetjenesten og forbedring av utskrivingsrutiner Det er etablert et interkommunalt samarbeid mellom alle kommuner i SIO om å inngå avtaler med helseforetaket for etablering av observasjonspost ved St. Olavs Hospital, Orkdal Sjukehus. Tilbudet skal være rettet mot pasienter med behov for legehjelp, hvor diagnose og aktuell behandlingsnivå er uavklart og observasjon nødvendig. Tilbudet er også rettet mot ferdigbehandlede pasienter med behov for oppfølgingstjenester i egen kommune, der tjenestetilbudet fortsatt er uavklart. bedre pasientforløp 23

6.4. Kompetanse Oppdatert og tilgjengelig kompetanse har en sentral rolle for å kunne oppnå målsetting med samhandlingsreformen. Kompetansen omhandler mange forhold. Like viktig som kunnskapskompetanse er kompetanse i forhold til endringsprosesser, pedagogikk, organisering, ledelse og samhandling. I dette inngår gjensidig forståelse om kulturforskjeller og holdningsarbeid. Det må allerede ved rekruttering tenkes strategisk med tanke på hvilke behov som må fylles på kort og lengre sikt. Gjennom en systematisk kompetanseoppbygging kan organisasjoner planlegge og styre egen aktivitet på hensiktsmessig og framtidsrettet måte. I framtidsbildet kan det også være behov for samarbeid om nødvendig kompetanse på tvers av kommunegrenser. Allerede ved planlegging av utdanningsmoduler må studiet inkludere tilpasset teori og praksis til endrede behov i forhold til utfordringsbilde med samhandlingsreformen og økt behov for tverrfaglighet. Dette krever tett samspill med utdanningsinstitusjonene fra begge nivåene. Når det ikke er fri tilgang til arbeidskraft kan det bli nødvendig å inngå samarbeid om ulike ressurspersoner eller fagområder mellom kommunene eller mellom kommuner og helseforetak. Ut i fra et samfunnsøkonomisk perspektiv er det viktig å oppdage funksjonssvikt og igangsette tiltak på så tidlig tidspunkt som mulig. Det krever at helsepersonell har ulik basiskompetanse. I møte med pasient må det utvises god faglig kompetanse og kunnskap om god praksis. Det å kunne observere og vurdere pasientens situasjon, funksjon og tilstand og reagere (handlingskompetanse) på selv små endringer vil bidra til forebygging av funksjonssvikt over tid. Ved siden av den faglige kompetansen er det behov for kompetanse i kommunikasjon, dokumentasjon, etikk og helsejuss. Samhandlingskompetansen vil være avgjørende for smidige forløp, fordi kronisk syke vil ha behov for tjenester fra flere aktører. Først når alle aspekter er på plass kan forståelse av den enkelte pasients situasjon bli mer helhetlig. Det å kunne fange opp funksjonssvikt tidlig krever økt satsing på opplæring i metoder om bedring av funksjonsnivå og forebygging av forverring. Det finnes per i dag ulike ressurspersoner på forskjellige fagområder i kommunene. Ressurspersoner vil være viktige bidragsytere for kompetansedeling og vil stille sterkere i kommunale nettverk. Noen faggrupper er små og vil ha nytte av et samarbeid på tvers av kommunegrenser. En interkommunal ressursperson for kompetanseutvikling/kompetanseheving vil kunne bidra i planarbeid, organisering og koordinering av aktuelle tiltak. Koordinator kan også tillegges et ansvar for implementering av nyere forskning i kommunene og være bindeledd mot faglige kompetansesentre. 24 bedre pasientforløp

Allerede eksisterende og nye fora for fagnettverk eller kompetanseoverføring må videreføres eller utvikles. I tillegg til tradisjonelle opplæringsformer vil elektronisk baserte læringsformer og metoder kunne brukes i større omfang til faglig oppdatering. Det kan skje i form av kursmoduler, desentralisert opplæring, diskusjonsblogg for fagnettverk, med mer. 6.5. Endring av arbeidsformer Med utgangspunkt i knapphet av arbeidskraft innen helsesektoren i årene framover vil det stilles økte krav til at ressursene utnyttes på mest hensiktsmessig måte. Det innebærer at det skal gjøres mer av det som har dokumentert effekt. Metoder som brukes for å løse oppgaver skal være forankret i forskning. Anvendelse av nyere forskning vil påvirke dagens praksis og føre til endringer innen ulike områder. En metode for å imøtegå økte kvalitetskrav er økt bruk av standardisering. Oppfølging av kronisk syke etter metoden HPH vil medføre endring av dagens praksis, endring av roller og tidspunkt for intervensjon for alle impliserte parter. Dette kan medføre økt grad av delegering av ansvar for iverksetting av tiltak fra lege til sykepleier. Gjennom strukturert tilnærming legges til rette for økt egenmestring og forebygging av forverring. Ved HPH lages avtaler mellom tjenesteytende instans og pasient om innhold og omfang av oppfølgingen med klar ansvars- og rollefordeling. Også innenfor andre innsatsområder vil behovet for gjensidige avklaringer av forventninger og forpliktelser mellom den som yter tjeneste og den som mottar tjenesten framstå tydeligere. På denne måten vil det skapes økt likeverd mellom pasient og helseutøver. I reformen rettes det stor oppmerksomhet mot folkehelseperspektivet. Innsatsen må styres mot både primær- og sekundærforebygging og vil berøre alle faggrupper i ulik grad. Det må opprettes lavterskeltilbud innenfor begge forebyggingsområder. Tilbudene kan skje i kommunal eller interkommunal regi. Opprettelse av en kommunal observasjonspost vil være en ny oppgave (3). Ny fastlegeforskrift som er under utarbeidelse vil sannsynligvis legge føringer for prioriteringer av tiltak. Endring i kompetanse, utvikling av nye eller endrede IKT løsninger vil ha innflytelse i måten å arbeide på, påvirke logistikk og gi endring i samhandling mellom nivåene. Endringer vil skje både på systemnivå og i pasientrettet arbeid. Det vil være behov for opplæring med tanke på elektronisk informasjonsutveksling for alle kommuner. Et alternativ til tradisjonell individuelle behandlingstiltak kan være en vridning til økt gruppebehandling på enkelte områder. Kommunene i SIO-regionen har diskutert muligheten for regionale samarbeidsfora under koordinering av en regional samhandlingsenhet. Videre er det diskutert muligheten for regional ambulant kompetanseteam innenfor ulike fagområder. Dersom regional samhandlingsenhet blir opprettet kan en interkommunal ressursperson for kompetansetiltak (se. Pkt. 6.4.) knyttes til denne enheten. bedre pasientforløp 25

6.6. Endring av pasientrollen Pasientrollen er i et paradigmeskifte. Fra å være en lydig tjenestemottaker vil framtidens pasienter i større grad stille krav om tjenester de har behov for. Pasienter har i dag muligheter for å innhente informasjon gjennom ulike media og har en økt bevissthet om sine rettigheter. Rettigheter vil på den andre siden også medføre større plikter. Stortingsmelding 47 sier at et viktig element omkring arbeidet med pasientrollen, og særlig knyttet til forebyggingsperspektivet, er å sette fokus på den enkeltes ansvar for egen helse og helseutvikling. Pasientmedvirkning og pasientmakt skal økes. http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2008-2009/stmeld-nr-47-2008- 2009-.html?id=567201 Pasienten vil i større grad enn tidligere gjøres ansvarlig for å delta i eget forebyggingsbehandlings-, rehabiliterings- og omsorgsopplegg. Helsetjenesten må legge til rette for at pasienter kan innta en aktiv rolle. Brukerorganisasjoner har per i dag forskjellig profil og målsettinger. Deres rolle og betydning kan utvides og forsterkes ved økt målrettet samhandling mellom helsetjenesten og organisasjonene. 26 bedre pasientforløp

7. Sluttord/konklusjon Kommunene i SIO er samstemte om og har bekreftet gjennom kommunestyrevedtak å ta i bruk standardiserte pasientforløp for kronisk syke som svar på utfordringsbildet med økt antall eldre og kronisk syke. Standardisering av forløp vil bidra til å oppfylle økte krav om kvalitet, bedre kommunikasjon mellom aktørene og fange opp og agere på endring i funksjonsnivå hos den enkelte pasient på et tidligere tidspunkt. Det gjenstår et arbeid med å omsette vedtakene i praksis. Delprosjektet har skissert forslag til framdriftsplan og har avsatt midler innen gitte rammer til en dedikert opplæringsansvarlig for prosessveiledere i de ulike kommuner. Det tas sikte på igangsetting av opplæring i løpet av våren 2012, når kommunene har fått på plass aktuelle prosessveiledere. Ansvaret for videre implementering etter gjennomført opplæring ligger hos kommunene. Det er både utfordringer og muligheter som beskrevet i kapittel 5 og 6 knyttet til bedre samhandling mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Å få til velfungerende IKT systemer som understøttende verktøy i kommunikasjon og informasjonsutveksling er en viktig premiss for å bedre samhandlingen. Det er bevilget prosjektmidler for 2012 til samordning av delprosjektene bedre pasientforløp og IKT. Det er igangsatt forhandlinger om forpliktende avtaler mellom kommunegrupper, enkeltkommune og helseforetaket. Forhandlingene skal være sluttført våren 2012. Avtalene vil definere ansvar på begge nivå. Dette arbeidet må følges opp og spesifiseres på lavere nivå. Det pågår et arbeid på nasjonalt plan som skal se nærmere funksjonsfordeling mellom nivåene. Samhandling skjer mellom mennesker. Tiltak rettet mot økt samhandlingskompetanse vil bidra til å bygge ned kulturforskjeller mellom nivåene, øke gjensidig forståelse og påvirke holdninger. Gjennom prosjektperioden er det gjennomført ulike tiltak som beskrevet i kapittel 3. Det er skapt nye og videreført eksisterende tverrfaglige og fagspesifikke samhandlingsarena i SIO-kommunene og mellom SIO-kommuner og spesialisthelsetjenesten. Det er uttrykt ønske om å videreføre fagspesifikke og tverrfaglige fagdager og møter mellom nivåene også etter sluttføring av prosjektet, hvor ansvaret vil ligge på begge nivå. bedre pasientforløp 27

Kildehenvisninger 1. Veiviser for utvikling av pasientforløp med støtte av elektronisk samhandling v/ professor Anders Grimsmo NTNU institutt for samfunnsmedisin (Ikke ferdigstilt). 2. Samhandlingskjeden kronisk syke. Samarbeidsprosjekt mellom 1 og 2. linjetjenesten Prosjektleder: Professor Anders Grimsmo NTNU institutt for samfunnsmedisin 3. Statusrapport 20.06.11Veien til SIO Helseregion 28 bedre pasientforløp

Orkla Grafiske as / % 72 48 23 20 / www.orklagrafiske.no For informasjon om SiO se https://quickr.hemne.kommune.no/sio. For ytterligere informasjon kontakt SiOs sekretariat ved prosjektleder Svein Jarle Midtøy, tlf 905 88 578, svein.jarle.midtoy@hemne.kommune.no samhandling i praksis