Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm



Like dokumenter
Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Wenche Charlo?e Hansen

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Implementering, vedvarende forbedringer og spredning. Læringsnettverk Bergen 9/ Mette Fredheim

Vedvarende forbedringer og spredning. Læringsnettverk 3, Bergen 2. oktober 2014 Mette Fredheim

Presentasjon av lærings- og forbedringsarbeid Metode

Vedvarende forbedringer og spredning

Vedvarende forbedringer og spredning

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang

Læringsnettverk 2016

INTRODUKSJON TIL GRUPPEARBEID. Læringsnettverk Elisabeth Østensvik

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim

Læringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Velkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

INTRODUKSJON TIL GRUPPEARBEID. Læringsnettverk Elisabeth Østensvik

Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere

P14b Forbedringsverksted

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013

Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten. 11. juni 2014

Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre?

Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver

Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Felles samling 3 Vedvarende forbedringer. Gro Sævil Helljesen 9-10 november 2010

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål:

Ledelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren

Ledelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Implementering. Kunnskapsesenterets nye PPT-mal. koden vi ikke har knekt

Velkommen til. Læringsnettverk for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Til deg som skal arrangere læringsnettverk

Riktig legemiddelbruk i sykehjem hva har vi oppnådd? Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 17.

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Workshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet. Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk?

Gjennombruddsprosjekt Sykehjem. Den norske legeforening 2008

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Sammenheng mellom pasientforløp, effektivitet og pasientsikkerhet. Gro Sævil Helljesen Prosessleder Helse Sør-Øst RHF 18 oktober 2011

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier

Teori - forbedringskunnskap som metode. A. Schreiner, Ullevål universitetssykehus

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?

Kvalitetsforbedring for sosiale tjenester Bærum kommune 12. juni Kunnskapsesenterets Kvalitetsforbedringnye. hvorfor og hvordan

Pasientsikker kommune. v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune

Velkommen til læringsnettverk Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Fra prosjekt til implementering hvordan lykkes?

Ledelse og kvalitetsforbedring. Hilde Skredtveit Moen og Hanne Berg Stubberud Seniorrådgiver Helsedirektoratet Helse og omsorgssjef Lier kommune

Velkommen til ledersamling 2

Studiehåndbok

Studiehåndbok

Kompendium for læringsnettverk. Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger

Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland

Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk?

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Kompendium for læringsnettverk. Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

Kvalitetsforbedring. Anne Karin Lindahl

Ledelse av Pasientsikkerhet

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett)

Kompendium for læringsnettverk. Forebygging og behandling av underernæring

Krasjkurs i forbedringskunnskap

Hva gjøres i Helse Sør-Øst RHF Behandlingslinjer..som strategisk satsningsområde Bakgrunn og implementering

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Hvordan styrke kvalitetsforbedringens og. utdanningen? Jo Inge Myhre og Unni Gopinathan Medisinstudenter Universitetet i Oslo

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013

Mal for læringsnettverk. Ledelse av pasient- og brukersikkerhet

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?

Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet

Introduksjon til forbedringsmetodikk

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Hverdagsrehabilitering som del av forløpstenkningen? Utvikling av læringsnettverk

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten

Gode pasientforløp! Sigrid J. Askum, fagleder

Læringsnettverk Fall, Haugesund 25/ v/ Mette Fredheim Teamsammensetning

Risikabel kommunikasjon i helsetjenesten?

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett)

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE

Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen

LEGEMIDDELMELDINGEN - EN MULIGHETSSTUDIE PÅ 10 MINUTTER

Transkript:

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm

Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker å vaske hendene og ta på hansker.

What s in it for us? 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 3

Det handler om å bli gode sammen 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 4

Slik gjør vi det hos oss! 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 5

21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 6

10 faktorer som øker sjansen for varige resultater av forbedringer Måle utvikling Tilpasningsdyktig ny arbeidsprosess Troverdige resultater Gevinster, i tillegg til nytte for pasienter Ansatte & ledere Prosess Organisasjon Infrastruktur støtter endringer Opplæring og involvering Toppledelsens engasjement Holdning til endringer Fagledelsens engasjement Endringer er tilpasset mål og kultur i org. NHS senter for innovation and modernisation

Nytten av modellen Hjelper teamene til å finne og løse hindringene Måler fremdrift av endringer over tid Fokuserer på de faktorer som er viktig for å sikre videreføring Klargjør positive og negative mønstre for innføring av endringer i organisasjonen

Suksessfaktorer Forbedringskompetanse Ledelsesforankring Samhandlingskompetanse

Evaluering av læringsnettverk Vestfold http://www.utviklingssenter.no/i-tryggehender-i-vestfold.5021464-185642.html 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 10

Vestfolds ni suksesskriterier Ledelsesforankring og involvering Kompetent teamleder og måleansvarlig Lokal forankring og ansvarliggjøring Ressurser og samarbeid med leger Samarbeide med rådgivende farmasøyt Delta i læringsnettverk Verktøy og ressurser tilgjengelig Å være en del av en nasjonal satsing Synlig kampanje ute i helsetjenesten 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 11

Riktig legemiddelbruk i sykehjem i Østfold LN1 17.10.1 3 Veiledning LN2 22.01.1 4 Veiledning 27.11.13 18.12.13 19.02.14 19.03.14 LN3 09.04.1 4 Forbedringsprosje kt Måldefinering Problemdefinering Fremdriftsplan Selvevaluering Presentasjoner Postere Problemdefinering Fremdriftsplan Postere Presentasjoner Telefonkonferans e Innsendes til veileder: Statusrapport Selvevaluering Telefonkonferans e Innsendes til veileder: Sluttrapport Selvevaluering

Metodikk for forbedring 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 13

Å sette seg mål hva ønsker vi å oppnå? Spesifikt Klar, konkret, entydig, tallfestet angivelse av forventet resultat. Målbart Man skal kunne vite når målet er oppnådd. Ansporende Være utfordrende, gi mulighet for egenutvikling, inspirere til nytenkning. Realistisk Oppnåelig i forhold til andre oppgaver og ressurser. Tidsbestemt Angi når resultatet skal være nådd. Enighet Enighet om målet, forankring i gruppen og hos problemeier. 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 14

Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? 100,0 Prosentandel legemidler med indikasjon (aggregerte tall fra 7 sykehjem, læringsnettverket i Vestfold) 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Prosentandel legemidler med indikasjon (første målepunkt er en baseline-måling) 0,0 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 15

Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til ønskede forbedringer? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 16

Suksessfaktorer Forbedringskompetanse Ledelsesforankring Samhandlingskompetanse

Suksessfaktorer Forbedringskompetanse Småskalatesting Har vi et reelt problem? Se på målingene som en kilde til læring Sette sammen et godt forbedringsteam Ledelsesforankring Samhandlingskompetanse

Småskaltesting/utprøving kjenner til Forbedringsmodellen og/eller PDSA? har brukt Forbedringsmodellen og/eller PDSA i forbedringsarbeid? har gjennomført småskalatesting ved endrede arbeidsrutiner/nye prosedyrer? Twitter #NFSH2013 @JoAdwed

Implementering Tradisjonelt? Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere 21

Implementering Utprøving og lokal tilpassing Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere 22

Suksessfaktorer Forbedringskompetanse Småskalatesting Har vi et reelt problem? Se på målingene som en kilde til læring Sette sammen et godt forbedringsteam Ledelsesforankring Samhandlingskompetanse

Har vi et reelt problem? Hvor stort er det? Hvor mye ressurser skal vi bruke på forbedringsarbeidet?

Færre avlyste operasjoner Antall avlyste operasjoner Et større og mer synlig skilt

Antall % 50 100 40 80 30 60 20 40 10 20 0 0

Antall % 50 100 40 80 30 60 20 40 10 20 0 0

Suksessfaktorer Forbedringskompetanse Småskalatesting Har vi et reelt problem? Se på målingene som en kilde til læring Sette sammen et godt forbedringsteam Ledelsesforankring Samhandlingskompetanse

Målinger En kilde til læring Every system is perfectly designed to get the results it gets Paul Batalden

Tavlemøter involverer alle

Resultatene må gjøres tilgjengelig, fremstilles hyppig og brukes aktivt for å danne nye hypoteser om hva som kan testes/forbedres!

Tavlemøte ved Vestfold Sykehus 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 35

Suksessfaktorer Forbedringskompetanse Småskaltaesting Har vi et reelt problem? Se på målingene som en kilde til læring Sette sammen et godt forbedringsteam Ledelsesforankring Samhandlingskompetanse

21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 37

Suksessfaktorer Forbedringskompetanse Småskalatesting Har vi et reelt problem? Se på målingene som en kilde til læring Sette sammen et godt forbedringsteam Ledelsesforankring Samhandlingskompetanse

21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 39

Om variasjon If I had to reduce my message for management to just a few words, I d say it all had to do with reducing variation. W. Edwards Deming 40

Suksessfaktorer Forbedringskompetanse Småskaltesting Har vi et reelt problem? Og vil vi gjøre noe med det? Se på målingene som en kilde til læring Sette sammen et godt forbedringsteam Ledelsesforankring Samhandlingskompetanse

Pasientsikkerhetskultur De verdier, holdninger, oppfatninger, kompetanse og adferdsmønstre som får betydning for hvordan sikkerhet prioriteres i pasientbehandlingen. Pasientsikkerhetskulturmåling 6. Kolleger oppmuntrer meg til å si fra om enhver sikkerhetsbekymring som jeg måtte ha 9. Her er det vanskelig å si fra om jeg oppdager et problem i pasientbehandlingen

In healthcare everyone has two jobs: to do your work and to improve it. Paul Batalden

Bygge varige strukturer Strukturert journalundersøkelse Pasientsikkerhetskulturmåling Pasientsikkerhetsvisitter I pasientens fotspor «Waste tool» (Frontline Defect Driven Project Model) Manual for ledelse av pasientsikkerhet

Forbedringsagenter - Nordisk opplæringsprogram i forbedringsmetodikk - 40 helsepersonell fra Sverige, Danmark og Norge - Jobber med kliniske forbedringsprosjekter mellom samlingene - Andre samling arrangeres i København i oktober 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 45

Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helseog omsorgstjenesten. Pasientsikkerhet og trygghet er selvfølgelig. Likevel er det mest selvfølgelige, også vanskelig.

Følg oss på nettsiden, nyhetsbrev, facebook og twitter 47

T Takk for meg!