«En pasientsentrert helsetjenestemodell» for helhetlige pasientforløp «The chronic Care model» Gro Berntsen, MD, Dr.med Møter mellom kulturer - regional helsefaglig utdanningskonferanse i nord 24.april 2013 - Tromsø
Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Sykehus Private spesialisthelsetjenester Hjemmetjenester Rehabili -tering Samhandlingsaktører i helse- og omsorgssektoren Ambulanse syketranspor t AMK Fastleger Legevakt Andre kommunale tjenester Apotek Stønad, hjelpemidler Andre viktige tjenester Laboratorier Rehabiliterings -institusjoner Anders Grimsmo
Et pasientforløp Prosess Resultat Problem Struktur
Hans Hansen, 70 år, fra yttersia Ragnar Axelsson Jeg har hatt både hjertestans, drypp, magesår og andre mageplager, lungebetennelse, hjerteflimmer, infeksjon og nyreproblemer og andre ting de ikke har funnet ut av. Har vært på rehabilitering og på sykehjemmet eller hjemme mellom sykehusopphold. En lege laget en plan for utredning på sykehuset en gang da jeg kom inn. Jeg var veldig fornøyd med det. Vi skulle ta fatt i det viktigste først, så ta en og en ting, og så gjennomgå alle medisinene. Men de andre legene fulgte ikke opp. Med en gang jeg var litt bedre så ble jeg sendt hjem, uten noen gjennomgang. Ville vært nyttig å ha det skriftlig, det er jo så mange ting som feiler meg. Synes oftest jeg blir tatt på alvor når jeg kommer til sykehuset, men synes jeg blir sendt hjem for tidlig og overlatt for mye til meg sjøl. De gir liksom pålegg om hva jeg skal gjøre, men ikke alltid jeg orker/klarer. Trenger oppfølging, noen som er her litt. Det skal ikke så mye til før jeg blir mye sterkere. De bør ikke ha det så travelt, du føler at du blir avvist hele tida - og da trekker du deg sjøl også. Sier jeg må bare ringe, men jeg vet ikke alltid hvem eller hvor jeg skal ringe. På hjemmet synes de jeg er for frisk, og bør klare ting sjøl. Savner en gjennomgang av hele situasjonen og alle medisinene. Jeg har en oppfatning av hva slags mat og medisiner jeg ikke tåler, men vet jo ikke.
Magesår TIA svikt i egenomsorg Hjerteflimmer Spesialistene Hjemmetjenesten Trenger økt fysisk utholdenhet Rehabilitering
Fragmentering
Et pasientforløp Prosess Struktur
Hvem ser dette? Ikke 2. linje Kanskje fastlegen eller hjemmetjenesten Pasienten og de pårørende Pasienten er den eneste som er der hele tiden
Verdighet? Reise? Barnebarn? Klare seg selv? Sex? Friskt barn Overleve Samspills kompleksitet Øhjelp Langvarig behov
Wagner Journal of Nursing Care Quality 2002;16(2):67-80. 10
De eldste og sykeste pasientene Ser sin lege ca 1 gang pr uke - 20 min hver gang 17 timer pr år 0,20 % av året 67 år med omfattende bistandsbehov 17 timer hjelp pr uke 36 dager pr år 10% av året Pasienten er den eneste som er der hele tiden Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA Statistisk sentralbyrå, 2007. Gabrielsen B, Otnes B, Sundby B, Strand P. (IPLOS). Statistisk-sentralbyrå, 2010.
Mestring av egen helse Forstå egen sykdom Evaluere egen situasjon Egen behandling Hvor finner jeg hjelp når jeg trenger det? Tilpasset generell helseinformasjon Symptomer, tegn, målinger: Hva betyr de? Kjenne og ha tilgang til tiltak: Når bør de tas i bruk? Kjenne helsetjenesten. Når bør jeg ta kontakt?
Effekter av pasientmedvirkning Tiltak Antall review % review med positivt resultat Pasient Pasient Helsetjeneste kunnskap tilfredshet forbruk Helse Egenomsorg 67 100 % 60 % 56 % 78 % Coulter, BMJ 2007
Maktbalansen
Wagner Journal of Nursing Care Quality 2002;16(2):67-80. 15
Forberedt helsetjeneste: Kjenne til best practice Gjennomgående retningslinjer System for påminnelser, alarmer Lav terskel kontakt med andre team medlemmer
Wagner Journal of Nursing Care Quality 2002;16(2):67-80. 17
Proaktiv helsetjeneste Legge en plan Tilpasse «best practice»: Organisasjon Pasient Standardisert: Lean: Hvem gjør hva når? Individualisert: Pasientmedvirkning
Helsefaglig kompetanse Organisasjonell og kulturell kompetanse Pasientforløp JAMIA 2011;18:738e748. doi:10.1136/amiajnl-2010-000033
Multi-profesjonelt team Pasienten er ikke en pakkepost De som: har kompetansen utføre tiltakene Inkluder pasienten Felles plan felles dialog
Wagner Journal of Nursing Care Quality 2002;16(2):67-80. 21
IKT-støtte
Virker det? Pasientforløpet må planlegges Forskning gir støtte til den «Pasientsentrerte Helsetjenestemodell» Til sist - Et verdivalg?
Utfordringer Sykehus Sykehjem Fastlegebesøk Samhandling på tvers av: Organisasjon Regelverk Finansiering Faglige mål Personlige relasjoner Hjemmetjeneste
Egenomsorg ved kronisk sykdom Mestring av egen helse inkludert behandlingsbyrden Mestring av følelser og skape ny trygghet Professionelle tjenester 10% Mestring av oppgaver og roller i hverdagen Egen-behandling 90% Lorig K, et al: Living a Healthy Life with Chronic Conditions, 2000