Mentaliseringsproblemer hos pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser
Mentalisering er å..oppfatte og fortolke menneskelig adferd som styrt av intensjonale mentale tilstander som for eksempel lyster, behov, følelser, savn, anskuelser, forstillelse eller løgn (Peter Fonagy) Å forstå seg selv utenfra og andre innenfra å kunne tenke og føle samtidig Elementer av evolusjonsteori, tilknytningsteori, utviklinkgspsykologi, psykoanalyse, nevrobiologi, gruppedynamikk og personlighetspatologi.
Mentaliseringsevne består av fire dimensjonale mekanismer 1. automatisk kontrollert 2. indrefokusert ytre fokusert 3. selv-orientert andre-orientert 4. kognitivt affektivt - Hver mekanisme er relatert til relativt separat nevralt system (Luyten et al.2010).
Hva er mentalisering?
Utvikling av mentalisering - Kjerneselvet er subjektivt og skiller ikke det indre fra det ytre (ekvivalent). - Vi trenger derfor på liksom tenkning (pretend) Fra kjerneselv til selvrefleksivt selv (representasjon om seg selv) - Mentalisering er mulig viktigste egenskap ved selvet, gir sammenheng og mening. Gir mulighet til å kjenne oss selv og forstå andres intensjoner etc.
Utvikling av mentaliseringsevnen via tilknytningsforhold Foreldres reguleringsstøtte: Inntoning+ toleranse/containing + speiling => mentalisering og affektregulering - Ved utrygt tilknytningsforhold blir denne prosessen forstyrret - Spesielt sårbare er de barn med temperament med stor grad av negativ affekt kombinert med lav reguleringsstøtte. - Predikerer både internaliserende og eksternaliserende psykopatologi (Eisenberg et al. 2001, 2005)
Ulik feilspeiling Sosial biofeedback teori; Gergely et al 1985: Ikke kontingent => forvirring og vanskelig å regulere følelser, tomhet og fremmed selv Ikke markert => virker overvelmende og skremmende
Sammenheng mellom personlighetsforstyrrelser og mentalisering: Ved samtlige pf er fortolkningsevnen (mentaliseringsevnen) mer eller mindre svekket Mennesker med personlighetsforstyrrelser har ofte problemer i forhold til: Regulering av følelser; overveldes av eller redd for følelsesuttrykk Sårbarhet i nære forhold spesielt i forhold til mulig avvisning eller tillit/utrygghet Regulering av selvfølelse
Mentaliseringsevne Varierer fra person til person Og fra situasjon til situasjon Mye følelser (frykt og sinne); vanskelig å reflektere (adaptivt). Men også kjærlighet gjør blind
Mentaliseringsprobl. emosjonelt ustabil pf Automatisk ----------------------------------------------------------- kontrollert Impulsive, quick assumptions about others thoughts and feelings not reflected on or tested. Does not genuinely appreciate others perspective. Interpersonal conflicts because hard to consider/reflect on impact of self on others Internt fokusert --------------------------------------------------eksternt fokusert Lack of conviction about own ideas. Seeking external reassurance. Overwhelming emptiness. Seeking intense experiences. Evidence for attitudes and other internal states has to come from outside Kognitivt ---------------------------------------------------------------Affektivt Unnatural certainty about ideas. Anything that is thought is REAL Intolerance of alternative ways of seeing things. Overwhelming dysregulated emotions. Not balanced by cognition come to dominate behaviour. Lack of contextualizing of feelings leads to catastrophising Selv-fokusert ----------------------------------------------------Andre-fokusert Hypersensitive to others Moods, what others say. Fears disappearing rigid assertion of self, controlling others thoughts and feelings
Mentaliseringsproblemer ved antisosial pf Problemer med å selv/andre mentalisering, spesielt med tanke på empatisk forståelse av andre. Fokus er mot ekstern mentalisering med lite vekt på intern mentalisering av andre mindreading without empathizing (psykopatiske trekk). Tilknytning er aktivt deaktivert hvor den andre sees som mindre menneskelig (dehumanisering) Dette gjør at barriere mot å bruke vold senkes eller fjernes.
Kan bli irritert ved spurt om å reflektere over andres perspektiv. Kan føle seg dum eller ydmyket ved å bli stilt overfor mentaliseringsoppgave omkring eget følelsesliv. Liten evne til å romme disse følelsene og blir følelsesmessig aktivert, og mentaliseringsevne svekkes ytterligere. Altså paranoid beredskap ved snakk om følelsesladde temaer og narssisisstisk sårbarhet og hypersensitivitet for å bli kritisert, korrigert eller forstyrret. Apf opplever relasjoner i lys av kontroll og makt, og tema omkring hierarki og dominanse
Mentaliseringsproblemer ved unnvikende pf? Overregulering av affekter, affektfobi, lav affektbevissthet Vanskelig med å kjenne følelser, klassifisere og beskrive dem, bruke dem som pålitelig og nyttig informasjonskilde også i interpersonlige relasjoner, fremmedgjøring Vanskelig å forstå hvordan/hvorfor følelser oppstår Både positive og negative følelser? Særlig noen følelser? Skam, glede, interesse?
Hva slags mentaliseringsproblemer forts? Deaktiverende tilknytningsstrategi? Benekter tilknytning til og behov for andre mennesker Høyere terskel for aktivering av tilknytningssystemet (også i terapi) Aktivering (også i terapi): sterk følelse av utrygghet Regulerer stress ved å trekke seg tilbake Rask (tilsynelatende) gjenvinning av mentaliseringsevnen? Men!! vanskelig å skille mellom pseudo-mentalisering og genuin mentalisering Kognitivt mer enn affektivt orienterte Dårlig autobiografisk hukommelse henfaller til abstrakte generelle vendinger
Mentaliseringssvikt Fra mild til alvorlig Eks på mild: vansker med å fokusere, føler seg overveldet, vanskelig å tenke klart, blir mistenksom, tenker mer svart-hvitt. Eks på alvorlig: Det svartner, går i kjellern, orker ikke mer, må komme seg vekk, tyr til overspising, får selvmordstanker, må ruse seg Hyppighet, omfang og alvorlighetsgrad, samt evne til å gjenhente refleksjonsevnen varierer også
Mentaliseringssvikt og destruktiv atferd Rusmidler -sløver, gir glede, spenning Selvskading -beroliger, straffer seg selv Suicidalitet -flukt fra smerte, selvstraff, Vold/utagering- krenkelse, frustrasjon, destruktivt Felles er at det fungerer som regulering av følelser, selvfølelse og forsøk på å håndtere forholdet til andre evt fravær av dette (ensomhet/isolasjon)
Personlighetsforstyrrelser og ruslidelser Rus kan komme som substitutt for å regulere eget følelsesliv og interpersonlige behov Alkohol ca 30 % Narkotika ca 50 % Ca 70% av pasienter ved ruspoliklinikker (Vaglum, 2005) Oftest Emosjonelt ustabil/borderline og Antisosial personlighetsforstyrrelse, men også Schizotyp:
Personlighetsforstyrrelser og ruslidelser Biokjemisk regulering av primære følelser (lyst, omsorg/kjærlighet, panikk/sep.angst/tristhet, sinne, glede/lek, nysgjerrighet, frykt) fremfor interpersonlig Påvirker hverandre gjensidig, altså sammenvevd: Rus brukes som mestringsstrategi ved pf. Regulere og manipulere følelser (angst, sinne/straff, savn, smerte, glede. etc) Rus har negativ innvirkning på pf (mer emosjonelt ustabil, mer utilregnelig, impulsiv, utnyttende, selvdestruktiv, paranoid, kriminell etc)
Selvskading Selvskading (med og uten suicidal intensjon) Viktig å forstå funksjonen (Klonsky, 2007) 1. Selvstraff 2. Regulering av emosjoner 3. Håndtere dissosiasjon og uvirkelighetsfølelse 4. Mellommenneskelig signal 5. Antisucidalt 6. Etablere selvavgrensning
kronisk suicidalitet Er et kjennetegn ved bpf, men også ved andre alvorlige pf. Bpf livstidsrisiko for suicid 3-10% (10-15 ganger høyere suicidrisiko enn normalbefolkningen) Spesielt i aldersgruppe 20-30 år og de første årene etter utskrivning Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord 2008 (www.helsedirektoratet.no) Ved bpf kan suicidalitetsfaren være kronisk og må håndteres deretter. Innleggelse kan benyttes ved akutte kriser, men konsensus i internasjonale fagmiljøer at dette i mange tilfeller er lite hensiktsmessig for denne pasientgruppen Langsiktig behandlingsplan for å endre grunnlidelse og dermed redusere suicidfare
Må leve med noe større grad av risiko for suicidal atferd ved bpf (kronisk suicidalitet) Emosjonell dysregulering, impulsivitet og hypersensitivitet for avvisning Suicidalvurderinger ta hensyn til: Uttalt dødsønske personlighetsmessige risikofaktorer (impulsiv aggresjon, narsissistisk sårbarhet og perfeksjonisme og emosjonell dysregulering. Kolla, 2005) komorbide lidelse (spesielt affektiv og rus) Aktuelle livshendelser (tap, krenkelse, brudd el.l) Sosialt nettverk
Anthony Bateman: Personality disorder is a failure of communication It is not a failure of the individual but a failure of a relationship It is associated with an unbearable sense of isolation in the patient generated by epistemic mistrust Our inability to communicate with patient causes frustration in us and a tendency to blame the victim We feel they are not listening but actually it is that they find it hard to trust the truth of what they hear
Hjelperens utfordringer Relasjonsproblemer vil avstedkomme: Brukeren/pasienten: Tillitstematikk: kan jeg stole på deg? Avhengighet: du må ta vare på meg! Engstelse eller paranoiditet: hold deg unna meg! Utnyttelse: fiks dette for meg! Separasjonsangst: hvis du forlater meg nå, tar jeg overdose!
Hjelperens egne reaksjoner Hjelperen: Ønsker å hjelpe, omsorg: lykkes-glede... Overinvolvering, for mye ansvar Redningsfantasier (idealisering) Sinne og frustrasjon Håpløshet og avmakt, mislykket (devaluering) Frykt (bra, men krevende)
Rammer for arbeid med pasienter med alvorlig pf Viktighet av rammer for eget arbeid!? Ansvar? For hva? Når? Hvor lenge? Veiledning? Kollegadrøfting; miniteam? Beskriv oppgave, hva du vil med samtale? Hva trenger den andre vite for å hjelpe deg? Hva er terapeutens egen følelsestilstand? Tilbake til handling