Bruk av kapittel 9 og regler for samhandling for kvinne med lett utviklingshemning og personlighetsforstyrrelser Rita Larsen, Nafo 2019 Agenda Historikk Utredning og funksjonelle vurderinger Behandling Resultater og diskusjon Veien videre 1
Historikk Kvinne i 30 årene som ble adoptert til Norge som liten. Ingen søsken Diagnosen ADHD og utviklingshemning satt i barneår. - Behandling: medikasjon og oppfølging av mor Gjennom skolegangen viste hun mye av den dramatiserende personligheten som preger henne også i dag, gikk trolig glipp av noe læring men ingen tvil om utviklingshemningen Begynte å røyke hasj da mor ble alvorlig syk i 2011. Endret drikkemønsteret og etter hvert også bruk av andre rusmidler, som amfetamin, tabletter og heroin. Kontakt med narkotikamiljøet, få venner ellers Funksjonsvanskene ble tydeligere da mor døde i 2014. Hun bisto med mye som personen nå måtte håndtere selv, i tillegg til sorgen Kjøpte egen leilighet etter brudd med samboer og mors død Behandlingshistorikk Gjentatte innleggelser og kontakt med akuttpsykiatri, BUP, DPS i ulike faser. Sist innlagt frivilling mai 2016 pga suicidalforsøk og forsøk på å skade andre. Flere amfetaminpsykoser. - Vurdert til å ha kronisk høy suicidalrisiko - Fikk utarbeidet en kriseplan for å ta kontakt når ting var vanskelig - Ikke nyttiggjort seg samtalebehandling Henvist habiliteringstjenesten i 2015 med ønske om å vurdere funksjonsnivå og samtykkekompetanse Hun mottok da tilbud om mye tjenester fra kommunen og hadde gjort det i mange år, men vanskelig å følge opp 2
Utfordrende atferd Trusler, både verbale og med våpen (kniv) Ødeleggelser av egne og andres eiendeler Kjøring av bil i ruspåvirket tilstand. Fratatt førerkort, kjører uten likevel Trusler om å ta livet sitt, også konkrete forsøk Selvskading ved risping av huden Bekymringsmelding til kommunen fra fastlege Bekymringsmelding til kommunen fra politiet i 2015 og 2016. - Politilogg: 29 hendelser på 8 måneder. 2 grove ran og vold mot offentlig tjenestemann. Hun kontakter også politiet flere ganger selv da hun frykter for egen sikkerhet. Politiet vurderer at de tiltak som er igangsatt har gitt liten eller ingen positiv virkning på hennes situasjon Utredning og funksjonelle vurderinger Habiliteringstjenesten ved sjefspsykolog foretok en utredning av; - evnenivå - samtykkekompetanse - personlighetsforstyrrelse - vesentlig skade - omsorgsnivå Anbefalte økt omsorgsnivå samt søke om bolig med heldøgns bemanning. - Hun vil ikke flytte frivillig - Ønsker selv rusavvenning på institusjon. Fikk avslag, ikke behandlingsmotivert 3
Diagnoser F70.1 Lett psykisk utviklingshemning med betydelige atferdsproblemer som krever oppmerksomhet eller behandling. Øvre skikte Fyller også kriteriene for personlighetsforstyrrelse. Trekk av både; - F60.2 dyssosial personlighetsforstyrrelse - F60.3 emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse - F60.4 dramatiserende personlighetsforstyrrelse Mangler kompetanse til å samtykke i spørsmål om økonomi og i forhold til egen omsorgssituasjon F.60.2 Dyssosial personlighetsforstyrrelse (antisosial) fyller alle kriteriene a) Kald likegyldighet for andres følelser, manglende empati b) Markert og vedvarende ansvarsløs holdning og ignorering av sosiale normer, regler og forpliktelser c) Manglende evne til å opprettholde varige forhold, men uten vansker med å etablere slike d) Meget lav toleranse for frustrasjon, lav terskel for aggressive utbrudd, inklusive voldsbruk e) Manglende evne til å oppleve skyldfølelse eller til å lære av erfaringer, særlig straff f) Markert tendens til å gi andre skylden, eller til å rasjonalisere den atferden som har brakt pasienten i konflikt med samfunnet ICD-10 4
F.60.3 Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse- Borderline (impulsiv type) Klar tendens til å handle impulsivt uten å tenke på konsekvensene. Stemningsleiet er uforutsigbart og svingende. Evnen til å planlegge fremover kan være minimal, og utbrudd med intenst sinne kan ofte føre til vold eller «atferdseksplosjoner». Disse kan lett utløses dersom impulsive handlinger blir kritisert eller motarbeidet av andre. Impulsiv type: følelsesmessig ustabilitet og manglende impulskontroll. Voldelige utbrudd eller truende atferd er vanlig, særlig ved kritikk fra andre ICD -10 F.60.3 Dramatiserende personlighetsforstyrrelse særlig følgende tegn: a) Dramatisering, teatralske fakter, overdrevne følelsesuttrykk c) Overflatisk og labilt følelsesliv d) Kontinuerlig søken etter spenning og aktiviteter der pasienten er i sentrum for oppmerksomheten ICD -10 5
Funksjonelle vurderinger ifht PF og utfordrende atferd Det var ofte i ruset tilstand hun utførte aktiviteter til vesentlig skade for henne selv og omgivelsene Positiv forsterkning: Mange former for rus kan forstås som en «trang» etter noe som oppleves som positivt. Å oppnå dette positive bidrar til at personen viser slike væremåter når trangen oppleves i fortsettelsen (Holden, 2008) - men, det hun oppga selv som utløsende faktor for rus var følelser som sorg, savn og sinne Motivasjonelle forhold (Holden, 2008) - emosjoner som følelse av angst, aggresjon, spenning og tristhet kan utløse atferd som gjør at de opphører - Emosjoner som sug og savn kan utløse atferd som gjør at de oppfyller dette - Sier selv hun har angst i mange situasjoner. Viser ingen fysiske tegn, men det handler mye om utrygghet i situasjoner hun ikke mestrer - Tyr til selvskading, vold og rusing når hun møter motgang eller er trist og sint Funksjonelle vurderinger forts Dyssosial: deprivert for/ nektet forsterkere (frustrasjon). Svak sensitivitet for aversive stimuli og viser atferd som andre avstår fra. Lav følsomhet for sosiale reaksjoner fra andre og redusert evne til å lære av erfaringer (Holden, 2016) - får ikke svar fra den hun kontakter. Kan sende 30 sms på 10 min, trusler - kjører uten førerkort «fordi jeg må kjøre når jeg er lei meg» Emosjonelt ustabil: Impulsive handlinger hindres eller kritiseres. Sterk sensitivitet for situasjoner andre tolererer, slik at atferd som produserer unnslippelse oppstår lett og mye (Holden, 2016) - kritikk fra omgivelsene oppleves enormt sterkt, spesielt fra far - ekstremt svingende stemningsleie og impulsivitet gjør at hun får mange negative tilbakemeldinger 6
Funksjonelle vurderinger forts Dramatiserende: deprivert for/ nektet oppmerksomhet. Sterk sensitivitet for positive forsterkere, ulike former for oppmerksomhet er mer forsterkende enn hos folk flest. Følges gjerne av impulsivitet, vs kort sikt/ lang sikt (Holden, 2016) - Sier hun har rus sug når hun ikke får til splitt og hersk blant folk - Kuttet seg etter en antibiotikakur. Sa hun ikke tålte den og den gjorde så hun mistet kontrollen over seg selv - «jeg har sett døden i hvitøyet» - «hvem blir med på GMN?» Behandling forsøkt tidligere Kontakt med kommune og bistand til aktivitet - Av og på kontakt med psykisk helseteam i kommunen siden 2011 - Tilbud om å komme til gruppebolig og spise. Tok ofte kontakt når hun var ruset og hadde behov for det, ikke alltid noen hadde tid til henne da - Miljøarbeidertjenester i hjemmet som hun avlyser etterhvert - Ukeplaner endrer disse selv da andre viktigere ting dukker opp - Får tilbud om leilighet tilknyttet bofellesskap og jobb, men takker nei Samtaleterapi - Psykisk helsevern; Billedterapi på DPS (bearbeide sorg og temperament) - Samtaleterapi hos DPS. Vurdert til å kun ha der og da nytte - TSB team og ROP prosjekt og avtaler med akutt team psykiatri 7
Behandling for dyssosial personlighetsforstyrrelse Det er mangelfull evidens for behandling av pasienter med dyssosial personlighetsforstyrrelse (Cochrane, Nice, 2010). - Det gjøres mange forsøk på tilnærminger, blant annet en mentaliseringsbasert behandling for komorbid dyssosial og emosjonelt ustabil PF, men det er ikke utført studier som kan vise til effekt. Nice, 2010 har laget kvalitetsstandarder for pasienter med dyssosial PF med henblikk på å få helsepersonell til å sikre at denne pasientgruppen blir møtt med respekt, får informasjon om personlighetsforstyrrelsen og tilbys behandling for tilleggsproblemer som eks angst og rusavhengighet. - Hvis pasienten trenger mestringsorientert kurs for sin aggresjon, henvises det til sinnemestringskurs eller alternativ til vold (ATV). Behandling for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Hvis personen både har diagnosene lett utviklingshemning og emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse, anbefales følgende (Nice, 2009): Vurdering av diagnose bør foretas i samråd med spesialist innen utviklingshemning Få samme tilbud som andre. Behandlingsmodeller som er anbefalt, og har dokumentert effekt er dialektisk atferdsterapi (DBT) og mentaliseringsbasert terapi (MBT) Ved utfordrende atferd bør spesialister på utviklingshemning kontaktes for behandling. 8
Behandling valgt For mange av våre klienter hjelper det sjelden å sitte på ett kontor å prate om problemene, og dette viste også behandlingshistorikken hennes - lav behandlingsmotivasjon, fungerte som ventil der og da - rushistorikk og vold i kjølevannet av dette krevde umiddelbar oppfølging Første skritt ble derfor; - Anskaffet verge med utvidet mandat - Kommunen fattet kapittel 9 vedtak etter HOL juni 2016. Andre løsninger ikke ført frem. Små muligheter for behandling basert på frivillighet og egeninnsats - Kommunen kjøpte omsorgstjenester og botilbud hos privat tilbyder i annen kommune fra juni 2016. Flyttet med tvang av politiet - etablerte miljøtiltak basert på funn etter funksjonelle analyser - Etablerte faste, hyppige samarbeidsfora for evaluering og veiledning mellom kvinnen, verge, kommune, tjenestested, pårørende, fastlege og habiliteringstjeneste Kap 9 vedtak etter helse-og omsorgstjenesteloven Fotfølging mottar tjenester (2:1) 24 timer i døgnet. - Omfattes at hun følges av tjenesteytere når hun forlater tjenestestedet. Egen plan for hvordan man skal håndtere hvis det ikke vurderes tilrådelig å være utendørs og hun må holdes tilbake. Fjerne gjenstander som hun kan skade seg selv eller andre med Hun motsetter seg tiltakene og stedet hun må være og kontakter både advokat for å kjøre sak mot kommunen for at de flyttet henne, samt fylkesmannen for å klage på vedtaket. 9
Behandling - overordnede prinsipper Dyssosial PF svak sensitivitet for aversive stimuli (vanskelig å behandle) - Ikke gis mulighet til å manipulere omgivelsene sine - øve inn alternativt handlingsrepertoar Emosjonelt ustabil PF sterk sensitivitet for aversive stimuli - Venne seg til ubehag med å vente - kontrollere eksplosiv atferd i forbindelse med mindre provokasjoner Dramatiserende sterk sensitivitet for positiv forsterkning - dempe atferden til et akseptabelt nivå Tiltak generelt miljøarbeid Informasjon skal være tilpasset hennes forståelsesnivå. - Skriftliggjøres. Gjerne visualisert med bilder. - Bruke lite ord, men klart budskap. - Gjentas ofte Tas med på evaluering av fremdrift på saker som er bestemt Utarbeidet rutiner for hvordan konsekvenser av uønsket atferd vil fortone seg slik at hun hele tiden vet hva som skjer når hun kommer med trusler/ utagerer eller ikke overholder avtaler Bruk av fagadministrativt system bidrar til lik praksis (Hermundstad i emaa, 2011) Kommunen har jevnlige samtaler med far 10
Tiltak Differensiell forsterkning - Faste avtaler om hva hun skal snakke med hvem om når (verge, kommune, miljøpersonale). Snakk utenom dette tones ned - Forsterke snakk om positive hendelser og fremtidige mål. Negativt snakk nedtones, og spesielt om andre i nær relasjon Lære alternative handlingsalternativer - «Stopp» som signal for uakseptabel atferd, enten kverulering eller sinne - Øve på manglende eller upassende sosiale ferdigheter i naturlige situasjoner Tiltak Atferdsavtale (Finstad & Holden, 2010) - I forhold til: jobb, stå opp, utføre praktiske gjøremål Hvorfor; - Skal hjelpe henne å lage struktur - å forholde seg til tid og avtaler er viktige ferdigheter fremover for å øve frustrasjonsgrensen - Behov for umiddelbar behovstilfredstillelse må strekkes i tid - Øve opp evnen til å stå i kjedelige aktiviteter over tid, viktig ferdighet 11
Resultater kap 9 Rømmer fra bostedet 3 ganger i første vedtaksperiode. Kommer raskt tilbake av seg selv. Hevder å ha ruset seg, ranet og begått herverk. Noe stemmer, det meste stemmer ikke. Alle episodene skjer i etterkant av at hun får beskjed om noe som for henne er negativt Ingen rømminger og heller ikke inntak av rusmidler andre vedtaksperiode, og det jobbes med at hun skal få flytte hjem, men med fortsatt 2:1 bemanning. Det gjøres også tillempinger av 2:1 bemanning i enkelte situasjoner. Forholdsmessighet Flytter til hjemkommunen juli 2018. Da tar også ny privat aktør over tjenestene. Rømmer på nytt des 18 rømmer 3 ganger på et døgn, utfører et ran og ruser seg. Vanskelig å si hva som utløste, men antar grudde seg til belønningstur, ble kjeftet på av arbeidsleder, nye krav til selvstendighet innført Resultater kap 9 forts Flyttes til et bosted uten påvirkning av andre enn personalet. Bort fra rusmiljøet Politisaker henlegges fordi hun har tilbud om behandling, men det skal opprettes en DNA profil Registrert i politilogg 1 gang etter kap 9 vedtak kom på plass Har rispet seg ved 2 tilfeller siste oppstart kap 9. Ingen selvmordsforsøk Har ikke gått til fysisk angrep på noen siden kap 9 vedtaket kom på plass. Hatt noe tilløp til, men fått beskjed om hva som gjelder da og har gjort noe annet 12
Resultater ellers Atferdsavtale - kommet på plass ordentlig etter at ny leverandør av tjenester tok over. Gjør klare avtaler før hvert gjøremål - startet jobb i aug 2018 76 % oppmøte Får stadig nye erfaringer at det er konkret sammenheng mellom egen atferd og konsekvenser av dette -> fortsetter Viser mye bedre kontroll over sinne og aggresjon og har fått alternative strategier hun kan bruke ved behov -> fortsetter Sier fortsatt at hun har russug en sjelden gang Sier selv det «bygger seg opp» når hun blir urolig, savn etter mor Utprøving av nye aktiviteter som kan bidra til mestring Diskusjon og veien videre Langvarig behandling, men viser fremskritt. Videre mål er å komme ut i jobb, bygge nettverk og ha meningsfulle aktiviteter Gjennomgang av diagnoser for personlighetsforstyrrelser 2016 og 2019 - sammenfaller Diagnosene stemmer godt med hennes til dels ukritiske utagerende atferd Også en forklaring på at det er relativt vanskelig å hjelpe henne å bli samtykkekompetent, og det betyr nok at prognosen når det gjelder utfordrende atferd, vil være ustabil og langsom Samtykkekompetanse har forutsetninger for samtykkekompetanse rent intellektuelt men det kan være tvilsomt om hun alltid er villig til å motta informasjon som kan hjelpe henne til å forstå sine beslutninger. Også spørsmål om hvor stabil hun er og om hun evner å stå ved en beslutning. Viser stor grad av usikkerhet og engstelig atferd som eskalerer i utfordrende atferd ny behandling vil innebære desensitivisering og eksponeringstrening 13