Infiserte hemiproteser Marianne Westberg St Olav 09.05.19 Seksjonsoverlege PhD Seksjon for protesekiriurgi Ortopedisk avdeling Ullevål Oslo universitetssykehus
Infeksjon etter hofteprotese? Totalprotese ved artrose Hemiprotese etter hoftebrudd Alder 69 år ASA 2 Planlagt kirurgi Protesekirurg Alder 83 år ASA 3 Akutt kirurgi Vakthavende
Infeksjon etter hofteprotese? Totalprotese ved artrose Hemiprotese etter hoftebrudd Alder 69 år ASA 2 Planlagt kirurgi Protesekirurg Alder 83 år ASA 3 Akutt kirurgi Vakthavende Infeksjonsrate 1-2% Infeksjonsrate 2-17%
Mikrobiologi ved proteseinfeksjon Gram-positive kokker 70% Koagulase-negative stafylokokker Staphylococcus aureus Streptococcus Enterococcus Gram-negative bakterier 3-5% Enterobacter spp Pseudomonas Anaerobe bakterier 2-4% Propionibact spp Peptostreptococcus Polymikrobielle 10% Ingen vekst 10% Sopp 1%
OUS 1998-2012 Infeksjonsrate: 5,8% akutte PJI (n=37) 67% av CoNS: MRSE 40 35 30 25 20 15 10 5 Mikrobiologi 37 HA infeksjoner 0 Staph aur CoNS Enterokokker Polymikrobiell inf Ingen oppvekst Mikrobiologi 37 HA infeksjoner
Proteseinfeksjon og hoftebrudd -forskjellig bakteriologi? Alle bakterier: 70 60 Mikrobiologi HA infeksjoner 50 40 30 20 10 0 Staph aur CoNS Enterokokker corynebact Gram negative
Mikrobiologi ved hemiproteseinfeksjon Polymikrobielle infeksjoner Gram negative bakterier Lavere andel Staph aureus Høy MRSE andel (70%)
Forebygge proteseinfeksjoner hva er viktig? Identifisere risikofaktorer og optimalisere modifiserbare faktorer før protesekirurgien Pasientrelaterte faktorer Kirurgi-relaterte faktorer
Risikofaktorer Pasient-relaterte faktorer: RA Malignitet Immunkomprimert Diabetes Adipositas/underernæring Tidligere proteseinfeksjon Posttraumatisk artrose Akutt fraktur Alkohol misbruk/iv misbruk ASA score >3 Kjønn (mann) Infeksjon annet locus Kronisk nyresvikt Tidl septisk artritt Pulido et al, CORR 2008 Jämsen et al, JBJS(Am) 2009 Ong et al, J Arthroplasty 2009 Berbari et al, Clin Inf Dis 1998 Peersman et al, CORR 2001
Risikofaktorer Pasient-relaterte faktorer: RA Malignitet Immunkomprimert Diabetes Adipositas/underernæring Tidligere proteseinfeksjon Posttraumatisk artrose Akutt fraktur Alkohol misbruk/iv misbruk Akutt kirurgi! ASA score >3 Kjønn (mann) Infeksjon annet locus Kronisk nyresvikt Tidl septisk artritt Pulido et al, CORR 2008 Jämsen et al, JBJS(Am) 2009 Ong et al, J Arthroplasty 2009 Berbari et al, Clin Inf Dis 1998 Peersman et al, CORR 2001
Risikofaktorer for hemiproteseinfeksjon -optimalisering? Preoperativ ventetid Ikke optimal AB profylakse Luksasjon Hematom/forlenget sårsiv
p=0.01 p=0.04 timer
Antibiotikaprofylakse Evidens! Men følger vi retningslinjer?
Antibiotikaprofylakse
Ikke optimal antibiotikaprofylakse (retningslinjer ikke fulgt): Øket risiko for infeksjon (p=0.016)
Dårlig timing av profylakse hos PJI patienter 15-60 min preop: 12 (32%) 0-15 min preop: 18 (49%) Etter kirurgistart: 7 (19%)
Luksasjon Increased risk of PJI (p= 0.001)
Dislocation Increased risk of PJI (p= 0.001) Unngå!
Forlenget sårsiv Kirurgisk teknikk Hemostase Lagvis lukking Cyklocapron
Forlenget sårsiv
Lokal AB profylakse? Gentamycin-kollagen matter: 10 x 10 cm, 280 mg (bovine) kollagen og 130 mg gentamycin Hemostatisk Høy lokal konsentrasjon av gentamycin
% p=0.77
% p=0.77 Ingen forskjell mellom gruppene Tid til infeksjon forsinket i gentamycin-gruppen
Behandling Akutt postoperativ infeksjon (< 4 uker post op)
Bløtdelsrevisjon Grundig kirurgisk debridement Skifte modulære deler Skylle - 6-9 liter lavtrykk puls-lavage Empirisk i.v. antibiotika kloxacillin og vankomycin* Antibiotikabehandling: 6-12 uker totalt *Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje
Behandling -optimalisere Multidisiplinær tilnærming Infeksjonsmedisiner Mikrobiologer (Plastikk-kirurg)
Antibiotikabehandling av hemiproteseinfeksjoner Empirisk behandling Ciprofloxacin?? (Gram negative bakterier) Vankomycin Akutt nyresvikt! (dehydrering, polyfarmasi, blødning) Rifampicin Legemiddelinteraksjon! Livslang supresjonsbehandling?
Bløtdelsrevisjon: resultater Suksess 36% Westberg et al.; Acta Orthop 2013
Girdlestone-operasjon God infeksjonskontroll >90% Dårlig funksjonelle resultater Begrenset mobilitet 30 % gangfunksjon Smerter
Konsekvenser av proteseinfeksjon Øket sykelighet Lang sykehusinnleggelse Funksjonstap og smerter Forøket kostnader og ressursbruk
Konsekvenser av hemiproteseinfeksjon Increased morbidity Long hospital stay Loss of function Increase in costs and resources 1-års mortalitet etter hoftebrudd: 26-29% Etter hemiproteseinfeksjon: Edwards; JBJS (Br) 2008: 50% Westberg; Acta Orthop 2013: 47%
Ta-med-hjem THA og HA infeksjoner: forskjellige tilstander Antibiotikaprofylakse i rett tid Mikrobiologi Polymikrobielle, gram negative, MRSE Bløtdelsrevisjon mindre effektivt Ved terapisvikt; girdlestone prosedyre Betydelig forøket sykelighet og dødelighet