Veiledning i antibiotikabruk

Transkript

1 Veiledning i antibiotikabruk Utgitt av legemiddelkomitéen ved St. Olavs Hospital Mai 2009

2 Innhold Forord 3 1. Antibiotikaprofylakse ved kirurgi 1.1 Generelle prinsipper Antibiotikaprofylakse mot bakteriell endokarditt Antibiotikaprofylakse ved hjerte- og thoraxkirurgi Antibiotikaprofylakse ved karkirurgi/pacemakerinnleggelse Antibiotikaprofylakse ved ortopedisk kirurgi Antibiotikaprofylakse ved gastrokirurgi Antibiotikaprofylakse ved gynekologisk og obstetrisk kirurgi Antibiotikaprofylakse ved nevrokirurgi Antibiotikaprofylakse ved urinveiskirurgi Antibiotikaprofylakse ved øre-nese-hals-kirurgi Antibiotikaprofylakse ved barnekirurgi Behandling av infeksjoner 2.1 Generelle prinsipper Sepsis Infeksjoner i sentralnervesystemet Intraabdominale infeksjoner Urinveisinfeksjoner Luftveisinfeksjoner Hud- og bløtdelsinfeksjoner Ortopediske infeksjoner Gynekologiske og puerperale infeksjoner Infeksiøse gastroenteritter Soppinfeksjoner Generell del 3.1 Penicillinallergi Antibiotikabruk ved nedsatt nyrefunksjon, hemodialyse og peritonealdialyse Antibiotikabruk ved leversvikt Antibiotikabruk hos eldre Antibiotikabruk hos gravide og ammende Antibiotikabruk hos barn Serumkonsentrasjonsmålinger av antibiotika 48 Antibiotikaresistens ved St. Olavs Hospital, tabell 50 2

3 Forord Effektiv behandling av infeksjoner krever god klinisk undersøkelse og målrettet diagnostikk. Ved mange infeksjoner er behandling med antibiotika essensielt, men ikke sjelden brukes unødvendig bredspektrede og dyre midler. Feil antibiotikabruk kan føre til at pasienten ikke blir kurert eller får unødige bivirkninger, og det kan også føre til at antibiotikaresistente bakerier selekteres. Sykehusets forrige antibiotikaveileder ble utgitt for mer enn ti år siden i Selv om antibiotikabehandling er et område som bør være preget av konservatisme, er tiden moden for en oppdatering. Legemiddelkomiteen har derfor nedsatt en gruppe som har utarbeidet nye anbefalinger for antibiotikaprofylakse og valg av antibiotika ved en del viktige infeksjonssykdommer. Det særlig tre forhold som har ført til endringer i denne veilederen sammenlignet med den forrige. Det ene er at veilederen nå i enda større grad i fokuserer på at det ikke skal brukes antibiotika unødvendig og at det ikke skal brukes mer bredspektrede midler enn nødvendig. Det andre er at det i mange tilfeller er mulig å gå raskt over fra intravenøs til peroral administrasjon, og at det i en del tilfeller (for eksempel ved bruk av fluorokinoloner og metronidazol) er mest rasjonelt med peroral behandling allerede fra oppstart så fremt ikke tungtveiende grunner taler i mot dette. Bruk av peroral behandling fremfor intravenøs sparer pasienten for ubehag og er dessuten ressursbesparende for sykehuset. Den tredje viktige endringen er at retningslinjene for endokardittprofylakse er oppdatert og betydelig forenklet sammenliknet med tidligere. Veilederen er utarbeidet i samsvar med Helsetilsynets håndbok Bruk av antibiotika i sykehus, IK-2737 (se aspx eller vp/multimedia/archive/00003/ik-2737_3321a.pdf). Den er utarbeidet i samarbeid med berørte kliniske avdelinger. Anbefalingene for antibiotikaprofylakse bør kunne følges slik legemiddelkomiteen anbefaler, mens behandlingsregimene ved en allerede oppstått infeksjon i større grad kan individualiseres. Likevel bør det finnes en god grunn hvis man velger å avvike fra anbefalingene, og et slikt avvik bør fortrinnsvis dokumenteres i pasientens journal. I de tilfellene det ikke er satt opp noen nummerrangering mellom behandlingsalternativene, regnes de som likeverdige. Barnedosering er kun tatt med for enkelte regimer, men er mer systematisk omtalt i en generell del. I den generelle delen er også antibiotikabruk til penicillinallergikere, eldre, gravide, ammende og pasienter med nedsatt nyrefunksjon og leverfunksjon omtalt. Legemiddelkomiteen vil rette en stor takk til alle som har bidratt med innspill og synspunkter underveis. En spesiell takk rettes til Bjørg Viggen, Trond Jacobsen og Elin Bergene, som har vært sentrale i utarbeidelsen av veilederen, samt til Sykehusapotekene i Midt-Norge, som har finansiert trykkingen. Veilederen er oppdatert i mai Den er også tilgjengelig på Kilden (klikk på «Legemidler» i menyen til vestre på forsiden). Endringer og oppdateringer som foretas etter at den trykte versjonen er utgitt, vil bli lagt ut fortløpende på Kilden. For legemiddelkomiteen ved St. Olavs Hospital Olav Spigset Leder 3

4 1. Antibiotikaprofylakse ved kirurgi Antibiotikaprofylakse defineres som bruk av antibiotika umiddelbart før, under og kort tid etter et operativt inngrep. Hensikten er å redusere bakterieantallet i operasjonsfeltet og hindre spredning av bakterier. Prinsippet er at antibiotika kan hindre mikrobevekst og påfølgende infeksjon når de gis før mikrobene bindes til vevsstrukturer. Etter adhesjon til vev, en prosess som finner sted i løpet av 3-4 timer, vil bakteriene kunne holde seg virulente i flere døgn, uansett antibiotikabehandling. Normale forsvarsmekanismer kan eliminere en viss mikrobemengde fra operasjonsfeltet. Ved nedsatt infeksjonsforsvar, stort bakterieantall eller nekrotisk vev, vil de normale forsvarsmekanismene svikte. Ved innsetting av proteser og andre fremmedlegemer kan også et lavt antall bakterier gi infeksjon, selv ved et normalt infeksjonsforsvar. 1.1 Generelle prinsipper Størst effekt av antibiotikaprofylakse oppnås der infeksjonsrisikoen er høy, som ved kontaminert kirurgi (infeksjonsrisiko mer enn 20 prosent) og ved ren kirurgi (infeksjonsrisiko 1-5 prosent) når en infeksjon kan gi spesielt alvorlige følger, som for eksempel ved protesekirurgi eller karkirurgi. Peroperativ profylakse er bare effektiv hvis tilstrekkelig høye plasma- og vevskonsentrasjoner etableres ved operasjonsstart og opprettholdes under hele inngrepet. Brukes antibiotika med kort halveringstid og operasjonen er langvarig, må dosen gjentas. Den dosen som gis profylaktisk bør være like stor som normaldosen ved behandling. Normalt avsluttes antibiotikaprofylaksen samtidig med det kirurgiske inngrepet. Når spesielle risikofaktorer for postoperative infeksjoner er til stede, kan antibiotikaprofylaksen forlenges, i regelen til maksimalt ett døgn. Risikofaktorer for postoperative infeksjoner er: Operasjonstid over 6 timer Reoperasjon Stor vevsskade Innsetting av fremmedlegeme/protese Multiple blodtransfusjoner Malign sykdom Diabetes mellitus Premature barn Alder over 75 år Kraftig overvekt eller undervekt Best resultat fås: når valg av antibiotikum bestemmes ut fra de mikrober som erfaringsmessig oftest gir infeksjoner ved det aktuelle inngrepet basert på lokale resistensforhold. når profylaksen gis ½ 1 time før inngrepet starter (i praksis: preoperativt eller ved innledning av narkose). når det ved inngrep på over 3 5 timer gis ny dose 4 6 timer etter den første dosen (eksakt tidsintervall avhenger av antibiotikumets halveringstid). når det ved ekstra langvarige inngrep gis ytterligere en dose etter nye 4 6 timer. Ordinasjonen skal alltid føres på kurven, og seponering skal skje automatisk etter at den forhåndbestemte dosen er gitt. 4

5 Spesielle problemstillinger Pasienten behandles med et antibiotikum ved operasjonstidspunktet Hvis det antibiotikum som pasienten behandles med gir adekvat profylakse for den planlagte operasjonen, behøver annen profylakse ikke gis. Det må imidlertid sørges for adekvate konsentrasjoner under hele inngrepet ev. ved forskyvning av den ordinære dosen eller med en eller flere ekstra doser. Påvist infeksjon i den preoperative fasen Behandling med antibiotika gis om mulig 3 4 dager før operasjonen. I akuttsituasjoner startes empirisk behandling peroperativt. Endokardittprofylakse Endokardittprofylakse gis i regelen i tillegg til annen profylakse, se kapittel 1.2. Inneliggende katetre Inneliggende intravasale katetre og urinveiskatetre i den postoperative fasen gir ikke grunn til å forlenge bruk av antibiotikaprofylakse. Reoperasjoner Ved reoperasjoner skal antibiotikaprofylakse gis som ved andre operasjoner. Ved reoperasjon pga. infeksjon startes pre- eller peroperativ behandling. 1.2 Antibiotikaprofylakse mot bakteriell endokarditt Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se kapittel 1.1. Anbefalingene er en norsk tilpasning til de reviderte amerikanske retningslinjene, publisert i 2007 (American Heart Association Guideline: Prevention of infective endocarditis. Circulation 2007; 116: ). I forhold til de gamle retningslinjene er det særlig endringer når det gjelder bruk av antibiotikaprofylakse ved inngrep i mage/tarm-kanalen og urinveiene, der det nå kun anbefales profylakse ved inngrep på infisert vev. Videre vil det etter de nye retningslinjene i hovedsak være pasienter som tidligere tilhørte høyrisikogruppene som skal ha profylakse hos pasienter i de tidligere lavrisikogruppene kan profylakse i stor grad sløyfes. Pasienter med følgende tilstander skal ha endokardittprofylakse: Tidligere gjennomgått endokarditt. Innsatte klaffeproteser eller gjennomgåtte klaffereparasjoner med innsatt protesemateriale. Komplekse, cyanotiske hjertefeil som ikke er reparert (for eksempel singel ventrikkel, transposisjon av store kar, Fallots tetrade). Komplett reparerte medfødte hjertefeil, hvis det er mindre enn 6 måneder siden operasjonen/den kateterbaserte intervensjonen. 5

6 Reparerte medfødte hjertefeil med restdefekter i tilknytning til fremmedlegeme/ protesemateriale. Kirurgisk konstruerte pulmonale shunter eller innlagt conduit. Klaffefeil hos hjertetransplanterte pasienter. Pasientene over skal ha endokardittprofylakse ved følgende prosedyrer/inngrep: Tannekstraksjon. Fjerning av tannstein. Manipulering av rotkanaler eller periapikale regioner. Implantering eller reimplantering av tann. Andre prosedyrer/inngrep i munnhulen med forventet blødning. (Ved lokalanestesi på ikke-infisert vev, for eksempel i forbindelse med tannfylling på grunn av karies/skifte av fylling, er endokardittprofylakse ikke nødvendig). Tonsillektomi. Adenoidektomi. Annen kirurgi i øvre eller nedre luftveier. Andre prosedyrer i luftveiene som medfører incisjon eller biopsi av slimhinne. Kirurgi på infisert vev, for eksempel i mage/tarm, urinveier eller hud/bløtdeler (se også kapittel 1.1, punktet «Påvist infeksjon i den preoperative fasen»). Ved hjertekirurgi, se kapittel 1.3. Valg av endokardittprofylakse Standardprofylakse Indikasjoner Pasienter som skal være fastende eller som ikke skal ha peroral medikasjon Ved penicillinallergi Ved penicillinallergi hos pasient som skal være fastende eller som ikke skal ha peroral medikasjon Pasienter som allerede bruker et av midlene over 6 Antibiotika Amoksicillin 2 g p.o. 1 time før prosedyren. Dose for barn: 50 mg/kg. Ampicillin 2 g i.v. 30 min før prosedyren. Dose for barn: 50 mg/kg. Klindamycin 600 mg p.o. 1 time før prosedyren. Dose for barn: 20 mg/kg. Klindamycin 600 mg i.v. 30 min før prosedyren. Dose for barn: 20 mg/kg. Alternativ: Ceftriakson 1 g i.v. 30 min før prosedyren. Dose for barn: 50 mg/kg. OBS. Ceftriakson skal ikke gis til pasienter med penicillin-straks-allergi. Kirurgi på infisert vev med kjent mikrobe Antibiotikum velges ut fra bakteriens følsomhet. Velg et annet antibiotikum fra lista over, for eksempel klindamycin hos en pasient som allerede bruker amoksicillin eller ampicillin.

7 1.3 Antibiotikaprofylakse ved hjerte- og thoraxkirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se kapittel 1.1. Aktuelle mikrober: Stafylokokker, andre hudbakterier. Indikasjoner Hjerteoperasjoner. Implantasjon av protesemateriale. Lobektomi. Pneumektomi Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Antibiotika Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gis Cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Etter avsluttet operasjon gis 2 g i.v. hver 6. time i alt 3 ganger. Kan eventuelt forlenges i ytterligere 24 timer. Alternativ: Cefazolin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gis 1 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Etter avsluttet operasjon gis 1 g i.v. hver 6. time i alt 3 ganger. Kan eventuelt forlenges i ytterligere 24 timer. Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Etter avsluttet operasjon gis 600 mg i.v. hver 6. time i alt 3 ganger. Kan eventuelt forlenges i ytterligere 24 timer. 1.4 Antibiotikaprofylakse ved karkirurgi/pacemakerinnleggelse Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se kapittel 1.1. Aktuelle mikrober: Stafylokokker, streptokokker, E. coli. Sjeldnere andre mikrober. Indikasjoner Rekonstruktiv karkirurgi med eller uten graft Ved penicillin-straksallergi Pacemakerinnleggelse Antibiotika Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ: Cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Cefalotin 2 g i.v. før inngrepet starter. Ved penicillin-straksallergi gis i stedet klindamycin 600 mg i.v. 7

8 1.5 Antibiotikaprofylakse ved ortopedisk kirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se kapittel 1.1. Aktuelle mikrober: Gule og hvite stafylokokker, peptostreptokokker, E. coli. Indikasjoner Antibiotika Innsetting av protese/implantat/transplantat. All kirurgi på er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gis cefalotin 2 g i.v. Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke virvelsøylen. Frakturer med intern hver 3. time inntil avsluttet operasjon. I visse tilfeller kan behandlingen kontinueres hver 6. time postoperativt i inntil fiksasjon. Åpne frakturer. 24 timer etter at første dose ble gitt. Alternativ: Cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. I visse tilfeller kan behandlingen kontinueres hver 6. time postoperativt i inntil 24 timer etter at første dose ble gitt. Amputasjon av lår, legg eller fot Cefalotin 2 g i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Alternativ til cefalotin: Cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Ved penicillin-straksallergi Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. 8

9 1.6 Antibiotikaprofylakse ved gastrokirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se kapittel 1.1. Aktuelle mikrober: E. coli, andre gramnegative tarmbakterier, anaerobe bakterier, streptokokker, gule stafylokokker. Indikasjoner All øsofaguskirurgi. Ventrikkel-/ tynntarmskirurgi med åpning av jejunum. Blødende ulcus, stenoserende tumor, hypo- eller anaciditet eller hvis pasienten bruker en H2-blokker eller protonpumpehemmer. Galleveiskirurgi/PTC på grunn av kolangitt eller koledochussten eller ved ikterus. Pankreaskirurgi. Leverreseksjon. All kolorektal kirurgi med åpning av tarm. Gangrenøs appendicitt Gravide Antibiotika Doksycyklin 400 mg i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Cefalotin 2 g i.v. + klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gjentas dosen av cefalotin hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gjentas dosen av klindamycin 6. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ til cefalotin: Cefazolin. Dosering: 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gjentas dosen av cefazolin hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Gravide med penicillin-straksallergi Barn under 12 år Barn under 12 år med penicillinstraksallergi Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon Cefalotin (cefazolin) i stedet for doksycyklin. Metronidazol gis som vanlig. Dosering: se kapittel Klindamycin i stedet for doksycyklin/cefalotin (cefazolin). Metronidazol gis som vanlig. Dosering: se kapittel

10 1.7 Antibiotikaprofylakse ved gynekologisk og obstetrisk kirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se kapittel 1.1. Aktuelle mikrober: E. coli, streptokokker, B. fragilis, enterokokker, gule stafylokokker. Indikasjoner Hastesectio. Sectio etter for tidlig vannavgang (> 24 timer) Antibiotika Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Alternativ: cefazolin 1 g i.v. Vaginal hysterektomi Ved penicillin-straksallergi 1.8 Antibiotikaprofylakse ved nevrokirurgi Cefalotin 2 g i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ til cefalotin: Cefazolin. Dosering: 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gjentas dosen hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen i stedet for cefalotin (cefazolin). Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Ved vaginal hysterektomi gis metronidazol i tillegg som vanlig ved innledning av narkosen. Inngrep med åpning av tarm Regime som ved gastrokirurgi (se kapittel 1.6). Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se kapittel 1.1. Aktuelle mikrober: Hvite og gule stafylokokker. Sjelden andre mikrober. Indikasjoner Alle stereotaktiske inngrep. Ryggoperasjoner med duralekkasje og bruk av metallimplantat. Prolapsoperasjoner (alle typer) Ved penicillin-straksallergi Shuntoperasjoner og operasjoner hos pasienter med innlagt shunt Antibiotika Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ: Cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Det er usikker indikasjon for antibiotikaprofylakse ved innsetting av førstegangsshunt og skifte av ikke-infisert shunt. Hos pasienter med shunt er det ikke dokumentert effekt av antibiotikaprofylakse før invasive undersøkelser eller tannbehandling. 1 0

11 1.9 Antibiotikaprofylakse ved urinveiskirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se kapittel 1.1. Aktuelle mikrober: E. coli og andre gramnegative tarmbakterier, enterokokker, gule stafylokokker. Indikasjoner Transuretrale inngrep (TUR-P, TUR-B) Cystektomi Perkutan steinknusing (PCNL) Ureterorenoskopi med steinknusing (URS) Protesekirurgi Prostatabiopsi Barn under 12 år Antibiotika Antibiotika gis kun dersom pasienten har kateter som har ligget inne i mer enn 24 timer før operasjon, eller ved positiv urinstix. Det gis da behandlingsdoser med antibiotika (se tabell 2.5.1). Førstevalg er pivmecilliam mg x 3 p.o. Ved positiv urinstix utsettes ev. operasjonen til behandling er gitt. Doksycyklin 400 mg i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Ciprofloksacin 500 mg p.o. 30 minutter preoperativt. Ved kjent mikrobe gis behandlingsdoser (se tabell 2.5.1) etter resistensbestemmelse. Pivmecilliam 400 mg p.o. 30 minutter preoperativt. Ved kjent mikrobe gis behandlingsdoser (se tabell 2.5.1) etter resistensbestemmelse. Ciprofloksacin 500 mg p.o. 30 minutter preoperativt. Ciprofloksacin 500 mg p.o. 30 minutter preoperativt. Dosen gjentas 8 timer og 16 timer postoperativt. Cefalotin (cefazolin) i stedet for doksycyklin/metronidazol. Dosering: se kapittel Antibiotikaprofylakse ved øre-nese-hals-kirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se avsnitt 1.1. Aktuelle mikrober: Gule stafylokokker, blandet anaerob flora, E. coli. Cancerkirurgi Indikasjoner Ved penicillin-straksallergi Antibiotika Cefalotin 2 g i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ til cefalotin: Cefazolin. Dosering: 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen i stedet for cefalotin/cefazolin. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Metronidazol gis som vanlig. 1 1

12 1.11 Antibiotikaprofylakse ved barnekirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se kapittel 1.1. For behandling av barn med alder under 1 måned, se spesiallitteratur. Indikasjoner Gastrokirurgi hos barn uten penicillinstraksallergi Gastrokirurgi hos barn med penicillinstraksallergi Urinveiskirurgi hos barn uten penicillinstraksallergi Urinveiskirurgi hos barn med penicillinstraksallergi Alder: 1 måned 12 år Cefalotin 20 mg/kg i.v. + metronidazol 20 mg/kg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gis cefalotin 20 mg/kg i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ til cefalotin: Cefazolin 25 mg/kg i.v. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis cefazolin 25 mg/kg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Klindamycin 10 mg/kg i.v. + metronidazol 20 mg/kg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis klindamycin 10 mg/ kg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Cefalotin 20 mg/kg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gis cefalotin 20 mg/ kg i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ: Cefazolin 25 mg/kg i.v. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis cefazolin 25 mg/kg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Klindamycin 10 mg/kg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis klindamycin 10 mg/kg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Alder: år Cefalotin 2 g i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ til cefalotin: Cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Klindamycin 600 mg i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 3 timer etter at første dose ble gitt, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ: Cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet ikke er avsluttet 6 timer etter at første dose ble gitt, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. 1 2

13 2. Behandling av infeksjoner 2.1 Generelle prinsipper Generelle prinsipper for rasjonell behandling av infeksjoner kan oppsummeres i følgende punkter: Antibiotika skal bare gis på godt begrunnet indikasjon. Feber er et symptom ved en rekke sykdomstilstander og er ikke i seg selv indikasjon for behandling med antibiotika. Bakteriologiske prøver bør alltid tas før behandlingsstart. Unngå å behandle på grunnlag av bakteriefunn som representerer kolonisering eller kontaminasjon. Hos en alvorlig syk pasient med antatt bakteriell infeksjon (empirisk behandling) gis initialt et bredspektret middel eller kombinasjonsbehandling mot mest sannsynlige bakterielle agens ved den aktuelle tilstanden. Når mikrobe og resistensmønster er kjent, bør bredspektrede midler så langt det er mulig unngås. Dette vil redusere risikoen for uheldige effekter på pasientens normalflora og for resistensutvikling. Hos kritisk syke pasienter startes det med intravenøs behandling. Overgang til peroral behandling kan som oftest skje så snart pasienten er stabil og temperaturen fallende. I mange tilfeller (for eksempel ved nedre luftveisinfeksjoner, øvre urinveisinfeksjoner og mange intraabdominale infeksjoner) vil dette kunne skje allerede etter 2 4 dager. Det bør gis adekvate doser med korrekt doseringsintervall slik at det oppnås effektive vevskonsentrasjoner. Penicilliner bør doseres mange ganger daglig, mens aminoglykosider kun bør gis én gang per døgn. Valg av antibiotikum og optimal dosering vil avhenge av forhold som alder, nyre- og leverfunksjon, graviditet og amming (se del 3). Behandlingseffekt og indikasjon bør vurderes daglig. Hvis infeksjon ikke bekreftes, eller hvis behandlingen ikke har effekt, skal seponering vurderes. Behandling skal ikke gis i lengre tid enn nødvendig. Bivirkninger skal registreres og vurderes med tanke på fortsatt behandling eller seponering. Bivirkninger skal meldes til Regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS) etter nærmere retningslinjer (se Konferer med infeksjonsmedisiner, indremedisiner med erfaring fra infeksjonsmedisin eller klinisk mikrobiolog ved terapisvikt eller ved spesielle forhold som avviker fra anbefalte retningslinjer. 1 3

14 2.2 Sepsis Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se kapittel Empirisk behandling ved ukjent mikrobe og primærfokus Aktuelle mikrober: Aerobe og anaerobe bakterier. Basisbehandling Ved mistanke om anaerob infeksjon Ved kontraindikasjon mot gentamicin eller ved penicillinallergi unntatt straksallergi Ved penicillin-straksallergi Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v. + gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. i tillegg til benzylpenicillin og gentamicin som over. Cefotaksim 2 g x 3 i.v. (+ metronidazol som over ved mistanke om anaerob infeksjon) Klindamycin 600 mg x 3 i.v. + gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. (dette dekker også anaerobe infeksjoner). Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og Mistanke om blandingsinfeksjon, ved antibiotikaresistens eller ved behandlingssvikt Basisbehandling Meropenem 1 g x 3 i.v. med reduksjon til 0,5 g x 3 i.v. når infeksjonen er under kontroll. Eventuelt Imipenem-cilastatin 1 g x 3-4 i.v. med reduksjon til 0,5 g x 3 i.v. når infeksjonen er under kontroll. Konferer med infeksjonsmedisiner Mistanke om Pseudomonas aeruginosa-sepsis Basisbehandling Ved mistanke om anaerob infeksjon Ceftazidim 2 g x 3 i.v. + tobramycin 5-6 mg/kg i.v. Ved videre dosering av tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Andre valg til kombinasjonsbehandling er ciprofloksacin eller aztreonam. Konferer med infeksjonsmedisiner. Metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. eller klindamycin 600 mg x 3 i.v. i tillegg til ceftazidim og tobramycin som over. 1 4

15 2.2.4 Alternativ ved primærfokus i urinveier Aktuelle mikrober: Gramnegative intestinale stavbakterier, sjeldnere enterokokker eller Pseudomonas. Basisbehandling Ampicillin 2 g x 3 i.v. + gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved mistanke om Pseudomonas erstattes gentamicin med tobramycin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin og tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og Alternativ ved primærfokus i abdomen eller lille bekken Aktuelle mikrober: Gramnegative intestinale stavbakterier, anaerobe bakterier, streptokokker, stafylokokker, enterokokker. Se tabell (alvorlige intraabdominale infeksjoner) og tabell (alvorlige infeksjoner i det lille bekken). 2.3 Infeksjoner i sentralnervesystemet Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se kapittel Bakteriell meningitt, ukjent etiologi Aktuelle mikrober: Meningokokker, pneumokokker, H. influenzae (sjelden hos vaksinerte). Sjelden Listeria monocytogenes. Postoperativ meningitt: Stafylokokker og gramnegative tarmbakterier i tillegg. Basisbehandling Cefotaksim 2-3 g x 4 i.v. eller ceftriakson 4 g x 1 i.v. eller 2 g x 2 i.v. Behandlingstid: 14 dager Ved mistanke om Listeria-meningitt (pasient over 50 år, diabetes mellitus, immunsvikt) gis i tillegg benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v eller ampicillin 2 g x 4-6 i.v. Ved penicillin-straksallergi Kloramfenikol 2 g i.v. som startdose, deretter 1 g x 4 i.v. Ved påvist Listeria-meningitt Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v. (alternativt ampicillin 2 g x 4-6 i.v.) + trimetoprim-sulfametoksazol i.v. tilsvarende mg/kg/døgn med trimetoprim, fordelt på 3-4 doser. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og

16 2.3.2 Bakteriell meningitt, kjent etiologi Bakterie Antibiotikum (dosering som i 2.3.1) Meningokokker Benzylpenicillin 5 Pneumokker (penicillinfølsomme) Benzylpenicillin Behandlingstid (dager) H. influenzae Ampicillin, cefotaksim eller ceftriakson 7-10 Listeria Se tabell Gruppe B-streptokokker Ampicillin + gentamicin, kun cefotaksim 7-14 eller kun ceftriakson Gramnegative intestinale stavbakterier Cefotaksim eller ceftriakson Shuntmeningitt og meningitt ved ekstern drenasje Aktuelle mikrober: Hvite stafylokokker er vanligst. Shunten må som oftest skiftes ut for å eliminere infeksjonen. Empirisk behandling (avvent om mulig behandling til etiologisk agens er påvist!) Vancomycin 1 g x 2-3 i.v. i tillegg til cefotaksim 2-3 g x 4 i.v. eller ceftriakson 4 g x 1 i.v. eller 2 g x 2 i.v. Behandlingsopplegget revideres når etiologi er kjent. Intratekal behandling kan være aktuelt, konferer med infeksjonsmedisiner. Behandlingstid: dager Hjerneabscess Aktuelle mikrober: Blandingsinfeksjoner er vanlig. Streptococcus millieri, stafylokokker og anaerobe bakterier. Ved postoperative infeksjoner dominerer stafylokokker og gramnegative intestinale stavbakterier. Empirisk behandling, ukjent mikrobe Cefotaksim 2-3 g x 4 i.v. eller ceftriakson 2-4 g x 1 i.v. eller 1-2 g x 2 i.v., + metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Alternativt benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v. + kloramfenikol 1 g x 4 i.v. (totaldose bør ikke overskride 40 g) + metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Behandlingsopplegget revideres når etiologi er kjent. Behandlingstid: Behandlingen er langvarig, konferer med infeksjonsmedisiner. 1 6

17 2.3.5 Herpes-encefalitt Herpes simplex-encefalitt NB. Rask behandlingsstart er viktig; behandling må startes allerede på mistanke. Herpes zoster-encefalitt Basisbehandling er aciklovir mg/kg x 3 i.v. (følg serumkreatinin), konferer med infeksjonsmedisiner. Behandlingstid: dager Førstevalg er aciklovir 15 mg/kg x 3 i.v. (følg serumkreatinin) Behandlingstid: dager 2.4 Intraabdominale infeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se kapittel Alvorlige intraabdominale infeksjoner (generalisert peritonitt, abscess, sepsis m.m.) Aktuelle mikrober: E. coli og andre intestinale gramnegative stavbakterier, enterokokker, anaerobe bakterier. Sjeldnere Pseudomonas. Basisbehandling Alternativ ved terapisvikt Ved mistanke om enterokokkinfeksjon Ved penicillin-straksallergi Cefotaksim 2 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Alternativer: Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 i.v. som monoterapi eller klindamycin 600 mg x 3 i.v. + gentamicin 4-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Ved større abscesser anbefales ikke gentamicin pga. dårlig penetrasjon og redusert effekt i surt miljø. Meropenem 1 g x 3 i.v. eller imipenem-cilastatin 1 g x 4 i.v. Vurder også muligheten for soppinfeksjon. Ampicillin 2-3 g x 3-4 i.v. + metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. + gentamicin 4-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Ved større abscesser anbefales ikke gentamicin pga. dårlig penetrasjon og redusert effekt i surt miljø. Alternativ: Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 i.v. som monoterapi. Vurderes i hvert tilfelle i samråd med infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog. 1 7

18 2.4.2 Kolangitt/kolecystitt Aktuelle mikrober: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, enterokokker og anaerobe bakterier. Basisbehandling Ciprofloksacin 400 mg x 2 i.v. + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Gå over til peroral behandling (se under) så raskt som mulig. Ved mangelfull klinisk respons eller bekreftet enterokokkinfeksjon gis ampicillin 2 g x 4 i.v. i tillegg Peroral behandling Ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. + metronidazol mg x 3 p.o. Total behandlingstid 7-10 dager Appendicitt (gangrenøs eller perforert) etter operasjon Aktuelle mikrober: Som oftest E. coli eller Bacteroides fragilis. Basisbehandling Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v., eventuelt mg x 3 p.o. Behandlingstid 3-5 dager Divertikulitt Aktuelle mikrober: Gramnegative intestinale stavbakterier og anaerober. Ukomplisert divertikulitt Førstevalg: Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v., eventuelt mg x 3 p.o. Andrevalg: Ciprofloksacin 400 mg x 2 i.v., eventuelt 500 mg x 2 p.o. + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v., eventuelt mg x 3 p.o. Ved perforasjon, obstruksjon, peritonitt, fistel eller abscess Behandling som ved alvorlige intraabdominale infeksjoner (se tabell 2.4.1). 1 8

19 2.5 Urinveisinfeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se kapittel Cystitt Aktuelle mikrober: Som oftest gramnegative intestinale stavbakterier, enterokokker, eventuelt Staph. saprophyticus hos yngre kvinner. Behandling hos pasienter med inneliggende urinblærekateter, se lengst ned i tabellen. Ukjent mikrobe I prioritert rekkefølge: 1. Pivmecillinam mg x 3 p.o. 2. Trimetoprim mg x 2 p.o. 3. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2 4. Nitrofurantoin 50 mg x 4 p.o. Bytt til behandlingsalternativene under når mikrobe og resistensmønster blir kjent. Behandlingstid: Hos kvinner: 3-7 dager. Pasienter i sykehus har nesten alltid kompliserende faktorer og mindre enn 7 dagers behandling er lite aktuelt. Hos menn: dager. Ved kjent mikrobe og resistensmønster velges etter følgende prioritet Pasienter med urinblærekateter I prioritert rekkefølge: 1. Amoksicillin 500 mg x 3 p.o. 2. Pivmecillinam mg x 3 p.o. 3. Trimetoprim mg x 2 p.o. 4. Nitrofurantoin 50 mg x 4 p.o. 5. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2 6. Ofloksacin 200 mg x 2 eller ciprofloksacin mg x 2 p.o. Kateteret og urinveiene blir raskt kolonisert med bakterier, ofte med flere arter ved langtidsbruk. Gramnegative staver og enterokokker er vanligst, men bakterier som Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter finnes hyppigere enn hos andre pasienter. Bare symptomgivende infeksjon skal behandles Akutt prostatitt Aktuelle mikrober: Gramnegative stavbakterier, som oftest E. coli, N. gonorrheae (meget sjelden) Empirisk behandling Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2 eller ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. eller ofloksacin 200 mg x 2 p.o. eller lymecyklin 300 mg x 2 p.o. Behandlingstid: 2-3 uker. 1 9

20 2.5.3 Øvre urinveisinfeksjoner Aktuelle mikrober: Som oftest gramnegative intestinale stavbakterier, enterokokker. Basisbehandling, ukjent mikrobe Mecillinam 400 mg x 3-4 i.v. Hos medtatt pasient Sepsis med antatt utgangspunkt i urinveier Hos pasienter med økt risiko for opportunistiske agens (for eksempel ved multippel sklerose, tverrsnittslesjoner eller urinveismisdannelser) Pyelonefritt hos gravide Se tabell Ved kjent mikrobe og resistensmønster velges etter følgende prioritet Når mikrobe og resistensmønster er kjent, se lengst ned i tabellen. Pga. raskere virkning foretrekkes: Cefotaksim 2 g x 3 i.v. eller ceftriakson 1-2 g x 1 i.v. eller gentamicin 3-5 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Ampicillin 2 g x 3 i.v. + gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved mistanke om Pseudomonas erstattes gentamicin med tobramycin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin og tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Ampicillin 2 g x 3 i.v. + gentamicin 3-5 mg/kg x 1 i.v. Ved mistanke om Pseudomonas erstattes gentamicin med tobramycin 3-5 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin og tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og Amoksicillin 500 mg x 3 p.o. 2. Pivmecillinam 400 mg x 3 p.o. 3. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2 4. Ofloksacin 200 mg x 2 p.o. eller ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. Total behandlingstid: dager. 2 0

21 2.6 Luftveisinfeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se kapittel Akutt otitt Aktuelle mikrober: Pneumokokker, H. influenzae, M. catharralis Basisbehandling Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 3-4 p.o. Behandlingstid: 5 dager Ved penicillinallergi (se avsnitt 3.1) Hvis H. influenzae er påvist Erytromycin 500 mg x 3 p.o. Amoksicillin 500 mg x 3 p.o. eller trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x Akutt sinusitt Aktuelle mikrober: Pneumokokker, H. Influenzae, M. catharralis. Basisbehandling Ved penicillinallergi Fenoksymetylpenicillin 1 g x 3-4 p.o. eller amoksicillin 500 mg x 3 p.o. Behandlingstid: 7-10 dager. Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. eller 500 mg x 4 p.o. eller doksycyklin 100 mg x 2 p.o. første døgn, deretter 100 mg x 1-2 p.o. (ikke doksycyklin til barn under 12 år) Akutt tonsillitt Aktuelle mikrober: Virus vanligst. Streptokokker gruppe A, sjeldnere gruppe B, C og G. Basisbehandling Ved penicillinallergi Ved behandlingssvikt eller som alternativ ved residiverende tonsillitter Fenoksymetylpenicillin 0,65 g x 3-4 p.o. Behandlingstid: 10 dager. Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. eller 500 mg x 4 p.o. Klindamycin 300 mg x 3 p.o. 2 1

22 2.6.4 Akutt epiglottitt Aktuelle mikrober: H. influenzae, pneumokokker, streptokokker og stafylokokker Basisbehandling Cefuroksim 50 mg/kg x 3 i.v. NB. Sikring av frie luftveier, intubasjon. Overgang til amoksicillin etter 3 døgn hvis H. influenzaestammen er penicillinfølsom. Total behandlingstid: 7-10 dager Pneumoni ervervet utenfor institusjon Aktuelle mikrober: Pneumokokker, H. influenzae. Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae oftere hos pasienter under 60 år. Staph. aureus hos pasienter over 60 år og etter influensavirus i alle aldersgrupper. Basisbehandling Ved alvorlig pneumoni Ved kritisk dårlig pasient Ved penicillin-straksallergi Legionella-pneumoni Se tabell Ved mistanke om gramnegative stavbakterier Benzylpenicillin 1,2 g (2 mill I.E.) x 4-6 i.v., opptil 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v. ved septisk forløp/stor pasient, maksimalt 20 mill I.E. per dag. Behandlingstid: 7-10 dager. Benzylpenicillin som over med tillegg av gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Alternativ ved alvorlig syke pasienter: Piperacillin-tazobaktam 4 g x 4 i.v. Cefotaksim 2 g x 3 i.v eller ceftriakson 4 g x 1 i.v. eller 2 g x 2 i.v. I tillegg gis erytromycin mg x 4 i.v. Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. eller 500 mg x 4 p.o., eventuelt 500 mg x 4 i.v. initialt. Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. som etter få dager kan reduseres til 750 mg x 3 i.v. Unntaksvis kan cefotaksim 2 g x 3 i.v. eller ceftriakson 1-2 g x 1 i.v. brukes. Infeksjon med mykoplasma eller klamydia Ved mistanke om Pseudomonas gis ceftazidim 2 g x 3 i.v. + ciprofloksacin eller tobramycin. Ved videre dosering av tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. eller 500 mg x 4 p.o. eller doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 3 dager og deretter 100 mg x 1 p.o. (ikke doksycyklin til barn under 12 år). Ved infeksjon med mykoplasma eller klamydia er det sjelden nødvendig med parenteral behandling. Behandlingstid: 14 dager. 2 2

23 2.6.6 Pneumoni ervervet i institusjon Aktuelle mikrober: De fire første døgn av sykehusoppholdet er pneumokokker og H. influenzae vanligst. Deretter økende risiko for infeksjon med gramnegative intestinale stavbakterier, Staph. aureus og Pseudomonas aeruginosa. Ved lett pneumoni eller ved holdepunkter for pneumokokker, f.eks. ved Gram-farging av ekspektorat Ved alvorlig pneumoni Ved penicillin-straksallergi Ved terapisvikt Ved behov for bredere dekning, for eksempel hos immunsupprimerte Ved mistanke om Pseudomonas Legionella-pneumoni Benzylpenicillin 1,2 g (2 mill I.E.) x 4-6 i.v., opptil 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v. ved septisk forløp / stor pasient, maksimalt 20 mill I.E. per dag. Tetracykliner bør ikke brukes som første valg ved akutte nedre luftveisinfeksjoner. Behandlingstid: 7-10 dager. Benzylpenicillin som over med tillegg av gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. eller 500 mg x 4 p.o., eventuelt 500 mg x 4 i.v. initialt. Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. som etter få dager kan reduseres til 750 mg x 3 i.v. Cefotaksim 2 g x 3 i.v. eller ceftriakson 2 g x 1 i.v. Hos pasienter med nedsatt immunforsvar må man også overveie sopp og virus. Ceftazidim 2 g x 3 i.v. + enten ciprofloksacin 400 mg x 2 i.v. ( mg x 2 p.o.) eller tobramycin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Se tabell Legionella-pneumoni Ved mild sykdom og ikke bekreftet diagnose Ved sterk mistanke om Legionella eller ved påvist Legionella Azitromycin 500 mg x 1 p.o. Behandlingstid: 2-3 uker. Azitromycin 500 mg x 1 i.v. Hvis azitromycin i.v. ikke er tilgjengelig, gis i stedet erytromycin 1g x 4 i.v. Ved alvorlig sykdom, immunsupprimert pasient Behandlingstid: 2-3 uker. Azitromycin 500 mg x 1 i.v. + ciprofloksacin 400 mg x 2-3 i.v. eller 750 mg x 2 p.o. Hvis azitromycin i.v. ikke er tilgjengelig, gis i stedet erytromycin 1 g x 4 i.v. i tillegg til ciprofloksacin. Behandlingstid: 2-3 uker. 2 3

24 2.6.8 Aspirasjonspneumoni Aktuelle mikrober: Ofte blandingsflora inkl. anaerobe bakterier. Profylakse umiddelbart etter aspirasjon Ved utvikling av pneumoni Antibiotika er ikke indisert. Samme behandling som ved pneumoni ervervet i institusjon, se tabell Eventuelt gis i tillegg metronidazol Akutt forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) Aktuelle mikrober: Virus eller bakterier. Infeksjonsdominans, det vil si Ampicillin 1 g x 4 i.v., eventuelt amoksicillin 500 mg x 4 p.o. rikelig purulent ekspektorat, eller økende hoste og dyspné sammenholdt med feber og infeksjonstegn 750 mg x 3 i.v. cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. som etter få dager kan reduseres til på SR, hvite med difftelling, CRP eller og rtg. pulm. doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 3 dager, deretter 100 mg x 1 p.o. Behandlingstid: 7-10 dager. Infeksjonsdominans og penicillinstraksallergi Doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 3 dager, deretter 100 mg x 1 p.o. Ikke infeksjonsdominans Årsaken er som regel en virusinfeksjon og antibiotika har ingen plass i behandlingen 2.7 Hud- og bløtdelsinfeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se kapittel Kutt- og stikkskader med infeksjonstegn Aktuelle mikrober: Som oftest gule stafylokokker, sjeldnere gruppe A-streptokokker. Empirisk behandling Ved penicillin-straksallergi Dikloksacillin 0,5-1 g x 3-4 p.o. eller kloksacillin 0,5 g x 4 i.v. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o. 2 4

25 2.7.2 Postoperative sårinfeksjoner Aktuelle mikrober: Ved «ren» kirurgi som oftest gule stafylokokker. Etter traume og ved abdominalkirurgi oftest blandingsinfeksjon med gramnegative tarmbakterier, anaerober og enterokokker. NB. Antibiotikabehandling gis bare ved tydelige infeksjonstegn og når kirurgisk revisjon alene ikke er tilfredsstillende. Ved «ren» kirurgi Ved penicillin-straksallergi Etter traume og ved abdominalkirurgi Dikloksacillin 1 g x 3-4 p.o. eller kloksacillin 0,5-1 g x 4 i.v. Behandlingstid: 5-7 dager. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o. Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v., eventuelt i tillegg metronidazol 400 mg x 3 p.o. eller 1 g i.v. som første dose og deretter 500 mg x 3 i.v. Behandlingen må revurderes når bakterie og resistensmønster er kjent Infeksjoner med gule stafylokokker (furunkel, abscess, flegmone) NB. Antibiotikabehandling gis bare ved tydelige infeksjonstegn og når kirurgisk revisjon alene ikke er tilfredsstillende Basisbehandling Ved penicillin-straksallergi Kloksacillin 0,5-1 g x 4 i.v. eller dikloksacillin 0,5-1 g x 3-4 p.o. Behandlingstid: 7-10 dager. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o Infeksjoner med gruppe A-streptokokker (erysipelas, ikke-bulløs impetigo) NB. Antibiotikabehandling gis bare ved tydelige infeksjonstegn og når kirurgisk revisjon alene ikke er tilfredsstillende Basisbehandling Benzylpenicillin 1,2-2,4 g (2-4 mill I.E.) x 4 i.v. Ved alvorlig infeksjon Ved penicillin-straksallergi Behandlingstid: 14 dager. Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4 i.v. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o. Ved mindre alvorlig infeksjon erytromycin 1000 mg x 2 p.o. 2 5

26 2.7.5 Nekrotiserende fasciitt Aktuelle mikrober: Som oftest gruppe A-streptokokker. Polymikrobiell infeksjon forekommer, spesielt postoperativt og etter traumer. Sikre holdepunkter for gruppe A-streptokokker Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v. + klindamycin 600 mg x 3-4 i.v. Ikke sikre holdepunkter for gruppe A-streptokokker Behandlingstid: Minimum 2 uker, individuell vurdering. Klindamycin 600 mg x 3-4 i.v. + enten ciprofloksacin mg x 2 i.v. eller gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og Bittskade, dyrebitt eller humane bitt Aktuelle mikrober: Ved humane bitt oftest gule stafylokokker, streptokokker, anaerober. Ved dyrebitt i tillegg Pasteurella og Capnocytophaga. NB. Husk tetanusprofylakse i henhold til gjeldende retningslinjer. Profylaktisk behandling ved dypere skade / økt risiko for infeksjon Manifest infeksjon, dyrebitt Manifest infeksjon, humant bitt Ved penicillin-straksallergi og alder over 12 år Fenoksymetylpenicillin 1 mill. I.E. (650 mg) x 3-4 p.o. Behandlingstid: 5 dager. Fenoksymetylpenicillin 1 mill. I.E. (650 mg) x 3-4 p.o. Behandlingstid: 10 dager. Dikloksacillin 0,5-1 g x 3 p.o. Behandlingstid: 10 dager. Doksycyklin 200 mg p.o. dag 1, deretter 100 mg x 1 p.o. (ikke til barn under 12 år). Ved penicillin-straksallergi hos barn under 12 år Behandlingstid: 10 dager. Trimetoprim-sulfametoksazol p.o. Dose: se barnedosering i Felleskatalogen. Behandlingstid: 10 dager. 2 6

27 2.8 Ortopediske infeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se kapittel Akutt osteomyelitt / bakteriell artritt (ukjent etiologi) Aktuelle mikrober: Gule stafylokokker dominerer. Gramnegative tarmbakterier forekommer, særlig hos diabetikere og eldre. Streptokokker er vanlig hos barn. Funn av grampositive kokker ved direkte mikroskopi Funn av andre bakterier ved direkte mikroskopi, eller ved negativ direkte mikroskopi Kloksacillin 1-2 g x 4 i.v. Revider behandlingsopplegget når etiologi og resistensmønster er kjent. Behandlingstid: Individuell; vanligvis 6 uker. Ofte kortere hos barn. Kloksacillin 1-2 g x 4 i.v. + gentamicin 4-5 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Ved penicillin-straksallergi Infeksjoner med gramnegative tarmbakterier (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter) Revider behandlingsopplegget når etiologi og resistensmønster er kjent. Behandlingstid: Individuell; vanligvis 6 uker. Ofte kortere hos barn. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. i stedet for kloksacillin. Ev. gentamicin i tillegg, jf. over. Ciprofloksacin mg x 2 p.o. eller mg x 2 i.v Åpne frakturer/bløtdelsskader Aktuelle mikrober: Gule stafylokokker. Standardbehandling Ved septisk forløp Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Kloksacillin 1-2 g x 4 i.v. Behandlingstid: Individuell. Kloksacillin som over med tillegg av gentamicin 4-5 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. i stedet for kloksacillin. Ev. gentamicin i tillegg, jf. over. 2 7

28 2.8.3 Sene infeksjoner etter innsetting av proteser og andre fremmedlegemer Aktuelle mikrober: Hvite stafylokokker som ofte er meticillinresistente, dernest gule stafylokokker. Bakterier som ikke er meticillinresistente Meticillinresistente bakterier (NB. Staph. epidermidis og corynebakterier er ofte meticillinresistente ) Kloksacillin 1-2 g x 4 i.v. Behandlingstid: Vanligvis 6 uker. Vancomycin 1 g x 2 i.v. eller teikoplanin med startdose 6 mg/kg i.v. hver 12 time 3 ganger, deretter 6 mg/kg x 1 i.v. eller i.m. Hos utvalgte pasienter kan linezolid 600 mg x 2 p.o. være et alternativ. 2.9 Gynekologiske og puerperale infeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se kapittel Akutt (spesifikk) cervicitt Aktuelle mikrober: Som oftest klamydia (kvinner i fertil alder). Gonoré er sjelden i Norge, og krever annen behandling enn det som er angitt under. Standardbehandling Gravide og ammende Azitromycin 1 g p.o. som engangsdose. Husk partnerbehandling. Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. Hos gravide bør ikke behandling startes før mikrobiologisk svar foreligger da det er en økt risiko for hjertemisdannelser (i størrelsesorden 0,8 %) ved bruk av erytromycin i første trimester. Ved makrolidallergi Behandlingstid: 7 dager. Husk partnerbehandling. Doksycyklin 200 mg x 1 p.o. eller lymecyklin 300 mg x 2 p.o. (ikke til gravide). Behandlingstid: dager. Husk partnerbehandling. 2 8

29 2.9.2 Salpingitt hos unge (med mistanke om klamydia) Aktuelle mikrober: Som oftest klamydia. Standardbehandling Lymecyklin 300 mg x 2 p.o. + metronidazol mg x 3 p.o. eller doksycyklin 200 mg x 1 p.o./i.v. + metronidazol mg x 3 p.o. Behandlingstid: dager Alvorlige infeksjoner i det lille bekken Aktuelle mikrober: E. coli, enterokokker, anaerober. Bekkeninflammasjon/abscess Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g i.v. eller p.o. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o. Bekkeninflammasjon/abscess og cefalosporinallergi Gynekologisk infeksjon med sepsis/sjokk Gynekologisk infeksjon med sepsis/sjokk og penicillinstraksallergi eller cefalosporinallergi Gynekologisk infeksjon med sepsis/sjokk og kontraindikasjon mot gentamicin eller penicillin-allergi unntatt straksallergi Behandlingstid: dager. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller 300 mg x 3-4 p.o. + gentamicin 4-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v. + metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. + gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. + gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Cefotaksim 2 g x 3 i.v. eller ceftriakson 2 g x 1 i.v. Dessuten i tillegg metronidazol som over. 2 9

30 2.9.4 Pyelonefritt i svangerskapet Aktuelle mikrober: Som oftest E. coli. Basisbehandling, ukjent mikrobe Septisk forløp Ved kjent mikrobe og resistensmønster velges behandling etter følgende prioritet Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. Når mikrobe og resistensmønster er kjent, se under. Cefotaksim 2 g x 3 i.v. Når mikrobe og resistensmønster er kjent, se under. (Men det bør gå 4-7 dager før bytte fra i.v. til p.o. behandling). 1. Amoksicillin 500 mg x 3 p.o. 2. Pivmecillinam 400 mg x 3 p.o. 3. Cefaleksin 0,5-1 g x 3-4 p.o. 4. Trimetoprim 160 mg x 2 p.o. (ikke første 3 måneder av svangerskapet) 5. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2 (ikke første 3 måneder eller siste måned av svangerskapet) Total behandlingstid: 14 dager For tidlig forstervannsavgang Standardbehandling Ved korionamnionitt (intrauterin infeksjon) Ampicillin 2 g x 3-4 i.v. eller amoksicillin 0,5 g x 3-4 p.o. Hvis oppvekst av gruppe B-streptokokker: Behandlingen fortsetter til fødselen er avsluttet. Hvis ingen oppvekst : Seponer behandlingen. Fortsett behandlingen med ampicillin 2 g x 3-4 i.v. Fremskynd fødselen. Avslutt antibiotikabehandlingen 2-3 dager etter fødselen. 3 0

31 2.9.6 Barselfeber og puerperal sepsis Aktuelle mikrober: Gruppe A-streptokokker, gule stafylokokker, anaerober, gramnegative intestinale stavbakterier. Ukjent mikrobe og moderat infeksjon Amoksicillin 500 mg x 3 p.o. + klindamycin 300 mg x 3 p.o. Alternativ: cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. som raskt kan reduseres til 0,75 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g i.v. eller p.o. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o. Behandlingstid: 7-10 dager. Ukjent mikrobe og alvorlig forløp Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4 i.v. + gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og 3.7. Alternativ: Cefotaksim 2 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Ved penicillinallergi Behandlingstid: 7-10 dager. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. + gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se kapittel 3.2 og Mastitt Aktuelle mikrober: Som oftest gule stafylokokker (hvorav minst 80 % er betalaktamaseproduserende). Standardbehandling Dikloksacillin 0,5-1 g x 3-4 p.o. eller kloksacillin 0,5-1 g x 4 i.v. Behandlingstid: 7-10 dager. Ved penicillinallergi Erytromycin 1000 mg x 3 p.o. eller klindamycin 300 mg x 3 p.o. I alvorlige tilfeller eventuelt klindamycin 600 mg x 3 i.v. Ammingen kan fortsette. Dette gjelder også ved abscessutvikling, med unntak av hvis det kommer puss ut. Hvis det kommer puss ut, pumper man seg og kaster melken. Hvis man er usikker på om det er melk eller puss som kommer ut, kan dette testes ved å ta noen dråper på en bomullsdott. Pusset vil bli liggende på toppen av dotten; melken trekker ned. Ved drenasje av abscessen, legges incisjonen så langt fra areola som mulig. Da kan kvinnen amme på tross av dren og bandasjering. 3 1

32 2.10 Infeksiøse gastroenteritter Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se kapittel 2.1 Aktuelle mikrober: Virus dominerer, for øvrig Salmonella, Shigella, Campylobakter, Yersinia, Giardia, subtyper av E. coli (enterotoksinproduserende, enteroinvasive, enteropatogene og enterohemorragiske). Tilstanden er nesten alltid selvhelbredende, og som regel bør antimikrobiell behandling unngås. Rehydering er viktigst. NB. Smitteforebyggende tiltak, inklusive hånddesinfeksjon, er essensielt! Empirisk behandling. (Antibiotika gis bare ved alvorlig akutt enteritt med kolittbilde med hyppige og slimete/blodige diaréer eller ved septisk forløp) Campylobakter-enteritt. (Antibiotika gis bare ved hyppig blodig diaré i flere dager eller høy feber) Salmonellose (unntatt tyfoidfeber). (Antibiotika gis bare ved septisk forløp) Shigellose. (Antibiotika gis bare ved septisk forløp, ved langvarig forløp, eller ved medtatt pasient) Yersiniose. (Antibiotika gis bare ved septisk forløp) Ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. eller 400 mg x 2 i.v. Ved kontraindikasjoner mot fluorkinoloner: Trimetoprimsulfametoksazol 2 tabl. x 2 eller 10 ml x 2 i.v. Behandlingstid: 5 dager. Erytromycin 500 mg x 4 p.o. eller azitromycin 500 mg x 1 p.o. Behandlingstid: 5-7 dager for erytromycin, 3 dager for azitromycin. Ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. eller 400 mg x 2 i.v. Behandlingstid: 5 dager. Ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. dag 1, deretter 250 mg x 2 p.o. Alternativ: Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2. Behandlingstid: 5 dager. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2 eller 10 ml x 2 i.v. Alternativ: Doksycyklin 200 mg x 1 p.o./i.v. i 3 dager, deretter 100 mg x 1 p.o. eller ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o eller 400 mg x 2 i.v. Behandlingstid: 7-14 dager. 3 2

33 Clostridium difficile-assosiert diaré (Antibiotika gis ved alvorlige eller vedvarende symptomer, og ikke bare på grunn av toksinfunn) NB. Pågående antibiotikabehandling bør seponeres der det er mulig Giardia-infeksjon Metronidazol 400 mg x 3 p.o. Ved alvorlig forløp kan det i tillegg gis metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Behandlingstid: 7-10 dager. Ved behandlingssvikt med metronidazol gis vankomycin 125 mg x 4 p.o. (Vancomycin i.v. gir ingen effekt på tarmen og brukes derfor ikke). Ved fulminant forløp gis vancomycin 250 mg x 4 p.o. (Vancomycin i.v. gir ingen effekt på tarmen og brukes derfor ikke) % får tilbakefall etter avsluttet kur. Disse kan få en ny kur med metronidazol. Metronidazol 400 mg x 3 p.o. Ved behandlingssvikt kan dosen dobles. Behandlingstid: 7-10 dager. Infeksjoner med enteropatogene E. coli Antibiotika skal vanligvis ikke gis. Ved infeksjoner med enterohemorragiske E. coli kan antibiotikabehandling forverre tilstanden Soppinfeksjoner Aktuelle mikrober: Candida albicans er viktigst, sjeldnere andre candidaarter som C. glabrata, C. tropicalis og C. parapsilosis. Infeksjoner med Aspergillus og Cryptococcus neoformans ses nesten utelukkende hos individer med sterkt nedsatt immunforsvar (immunsupprimerte pasienter, pasienter med hematologiske maligniteter, pasienter med langtkommen HIV-infeksjon) Mukokutan candidainfeksjon Aktuelle mikrober: Nesten alltid Candida albicans. Orofaryngeal infeksjon Nystatin IE x 4 p.o. eller amfotericin B 10 mg x 4 p.o. eller flukonazol mg x 1 p.o. Øsofageal infeksjon Behandlingstid: 7-14 dager etter klinisk bedring. Flukonazol mg x 1 p.o. eller itrakonazol 200 mg x 1 p.o. Behandlingstid: dager etter klinisk bedring. 3 3

34 Invasiv candidainfeksjon Aktuelle mikrober: Candida albicans er viktigst, sjeldnere andre candidaarter. Økende forekomst av C. glabrata med økende alder. Candidemi eller invasiv candidainfeksjon Flukonazol mg x 1 i.v. eller p.o. eller caspofungin 70 mg i.v. x 1 dag 1, deretter 50 mg 1 x i.v. (til pasienter over 80 kg gis 70 mg x 1 i.v. også som vedlikeholdsdose) eller anidulafungin 200 mg x 1 i.v. dag 1, deretter 100 mg x 1 i.v. eller amfotericin B 0,6-1,0 mg/kg x 1 i.v. eller liposomalt amfotericin B 3-5 mg x 1 i.v. eller vorikonazol 6 mg/kg x 2 i.v. første døgn, deretter 4 mg/kg x 2 i.v. Kontakt infeksjonsmedisiner eller annen spesialist med erfaring i behandling av invasive soppinfeksjoner. Candidemi kan kompliseres av endoftalmitt; oftalmoskopi er nødvendig. NB. C. krusei er resistent for flukonazol, C. glabrata er ofte resistent eller har nedsatt følsomhet for flukonazol og C. tropicalis kan ha resistens for flukonazol. Behandlingstid (hos ikke-neutropene): Ved infisert CVK uten annet fokus: dager etter skifte av kateter. Ved alvorlig infeksjon: 4-6 uker Invasiv aspergillusinfeksjon Aktuelle mikrober: Aspergillus. Standardbehandling Vorikonazol intravenøst med snarlig overgang til peroral behandling. Dosering, se Felleskatalogen. Konfererer med infeksjonsmedisiner. Alternativ behandling Caspofungin. Konfererer med infeksjonsmedisiner. 3 4

35 3. Generell del 3.1 Penicillinallergi Penicillinallergi forekommer hos mellom 1 % og 10 % i befolkningen. Fra store studer er det holdepunkter for at rundt 80 % av dem som oppgir at de er allergiske for penicillin, likevel tåler behandlingen. Anafylaktiske reaksjoner forekommer hos per brukere og får dødelig utgang hos 1-2 per brukere. Alle de fire klassiske allergityper kan opptre ved penicillininduserte allergiske reaksjoner. Blandingstyper er det vanligste. I praksis deler man penicillininduserte allergiske reaksjoner inn i: Penicillinstraksallergi. Denne allergitypen kommer i løpet av noen få minutter etter parenteral tilførsel og opp mot en time etter peroral tilførsel. Straksallergiske reaksjoner (type I-reaksjoner) kan også opptre etter noen dagers behandling ved første gangs bruk av penicillin. Reaksjonene er IgE-medierte og uttrykk for den såkalte «ekte» penicillinallergi. Urticaria med kløe og/eller anafylaktiske reaksjoner med rastløshet, kløe, blodtrykksfall, gastrointestinale symptomer, astmalignende symptomer og/eller angioødem, er de klassiske. Penicillinstraksallergi er sjelden, men alvorlig og kan ha fatal utgang. Sene allergiske reaksjoner. Disse forekommer oftere og opptrer etter flere/mange behandlingsdøgn. De manifesterer seg som morbilliformt utslett, leddaffeksjon, feber, etc. Denne allergitypen er tegn på en cellemediert allergisk reaksjon. Utslett og symptomer kan forsvinne selv om antibiotikabehandlingen fortsetter. Det er viktig å huske på at denne typen symptomer ikke nødvendigvis skyldes behandlingen med penicillin; også den underliggende infeksjonen kan noen ganger være en årsak. En undergruppe sene allergiske reaksjoner er skjellende og bulløse hudforandringer i form av Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Disse reaksjonene, som medieres av cytotoksiske T-celler, kan være svært alvorlige Kryssreaktivitet mellom betalaktamantibiotika De fleste allergiske reaksjoner forårsaket av betalaktamantibiotika synes å skyldes den bicykliske kjernestrukturen som er felles for penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. Risikoen for cefalosporinallergi hos penicillinallergikere er trolig i området 3-7 %. Cefalosporiner må derfor gis med stor forsiktighet til pasienter med kjent penicillin-straks-allergi (type I, IgE-mediert). Det er sannsynligvis også kryssreaktivitet mellom penicillin og imipenem, mens risikoen for kryssallergi trolig er svært lav når det gjelder meropenem. Det foreligger sannsynligvis ikke kryssallergi mellom penicillin og monobaktamer. Pasienter med penicillinallergi kan derfor få aztreonam. 3 5

36 3.1.2 Allergitesting og desensibilisering IgE-mediert penicillinallergi kan bestemmes ved prikktest (helst med major og minor determinanter), intradermal test og RAST. Tidligere fantes det et hudtestkit (Allergopen), men dette er trukket fra markedet av kommersielle grunner. Vanligvis anvendes benzylpenicillin i fortynningsrekker fra 0,5 mg/ml, 5 mg/ml og 100 mg/ml. For en intradermaltest starter man gjerne med en konsentrasjon på 0,05 mg/ml eller lavere dersom pasienten har hatt en alvorlig straksallergisk reaksjon. En negativ test kan med relativt høy prediktiv verdi (80-85 %) identifisere personer som ikke er i risikogruppen for en straksallergisk reaksjon, men dette betyr likevel at % av personer med negative prikktester (både major og minor determinanter) vil kunne reagere på en peroral provokasjon. En positiv hudtest er enda mer begrenset, da inntil 80 % av dem som er positive, likevel tolererer penicillin. Siden en hudtest alene dermed ikke med særlig høy grad av sikkerhet kan forutsi hvilke pasienter som reagerer på betalaktamantibiotika, bør peroral provokasjon gjøres dersom bruk av slike antibiotika vurderes nødvendig. Desensibilisering kan i sjeldne tilfeller gjennomføres, men krever nøye og kontinuerlig overvåking. Det finnes veiledningsskjema både for peroral og parenteral desensibilisering. Som regel vil det være enklere å bruke alternative antibiotika i stedet Forholdsregler ved mulig penicillinallergi 1. Forholdsregler og konsekvenser avhenger av hvilke reaksjoner pasienten egentlig har hatt: a. Utslett uten kløe. Dette er trolig en immunkompleksreaksjon. Ved milde symptomer kan behandlingen fullføres. Pasienten kan senere få penicillin. b. Utslett med kløe og/eller mulig mild urticaria. Seponer penicillin. Slike tilfeller gir ofte grunnlag for tvil om hva slags allergisk reaksjon det dreier seg om. Dersom ny penicillinbehandling skal gis senere, kan testing for penicillinallergi eventuelt være et hjelpemiddel, se ovenfor. c. Sikkert, mer utbredt urtikarielt utslett, eventuelt med hevelse i ansikt eller ledd. Seponer penicillin. Fremtidig behandling med penicillin er kontraindisert. d. Anafylaksi med respirasjonsbesvær, kløe, blodtrykksfall og eventuelt urticarielt utslett. Seponer penicillin, start antiallergisk behandling umiddelbart. Fremtidig behandling med penicillin er kontraindisert. e. Stevens-Johnsons syndrom / toksisk epidermal nekrolyse. Seponer penicillin, start antiallergisk behandling umiddelbart. Fremtidig behandling med penicillin er kontraindisert. 3 6

37 2. Hos en pasient med sannsynlig eller sikker penicillin-straks-allergi bør midler fra en annen klasse antibiotika enn betalaktamer velges: a. Ved moderate infeksjoner forårsaket av grampositive bakterier: Et makrolid (for spesifikke råd ved ulike infeksjoner, se del 2 i veilederen). b. Ved alvorlige infeksjoner forårsaket av grampositive bakterier: Klindamycin eller vankomycin (for spesifikke råd ved ulike infeksjoner, se del 2 i veilederen). c. Ved infeksjoner forårsaket av gramnegative bakterier: Et aminoglykosid, aztreonam, et fluorkinolon, ev. trimetoprim-sulfametoksazol (for spesifikke råd ved ulike infeksjoner, se del 2 i veilederen). 3. Pasienter med penicillinstraksallergi er mye sjeldnere allergiske også mot cefalosporiner enn tidligere antatt, jfr. ovenfor. Hvis behandling med cefalosporiner startes, bør pasienten likevel observeres nøye, og man må ha nødvendig førstehjelpsutstyr i beredskap. 3.2 Antibiotikabruk ved nedsatt nyrefunksjon, hemodialyse og peritonealdialyse De fleste antibiotika metaboliseres ikke eller kun i beskjeden grad i leveren, og utskilles i all hovedsak umetabolisert i nyrene. Dette medfører at dosen av mange antibiotika må reduseres ved nedsatt nyrefunksjon. Eldre, som fysiologisk sett har nedsatt nyrefunksjon (også selv om kreatininkonsentrasjonen i serum er normal), må ofte gis lavere antibiotikadoser (se kapittel 3.4). Hvis ikke dosene reduseres, vil legemidlet akkumuleres og gi bivirkninger og toksiske effekter. Siden nyresvikt ikke helt sjelden ledsages av nedsatt leverfunksjon (se kapittel 3.3), kan også dosen av legemidler som metaboliseres i leveren, måtte reduseres. Ved nedsatt nyrefunksjon og nyresvikt beregnes antibiotikadosen på grunnlag av kreatininclearance og ikke ut fra kreatininkonsentrasjon i serum. Følgende reservasjoner bør imidlertid has i mente: Metningsdose skal gis også til pasienter med nyresvikt når dette er aktuelt. Pasienter over 65 år bør få dosert antibiotika med forsiktighet. Siden eldre ofte har lav muskelmasse, vil de kunne ha serumkreatininverdier i referanseområdet til tross for at nyrefunksjonen er nedsatt. Ved dialyse er det en rekke faktorer som påvirker hvor stor legemiddelmengde som dialyseres, blant annet membrantype/filterstørrelse, flow og legemidlets farmakologiske egenskaper (molkekylstørrelse, plasmaproteinbinding, distribusjonsvolum). De nedenfor anførte doseringer er basert på etablerte rutiner og det aktuelle middels egenskaper. For legemidler med betydelig risiko for toksisitet (aminoglykosider, vankomycin), bør serumkonsentrasjonen måles og dosen justeres ut fra dette. Hos pasienter med peritonealdialyse kan peritonitt av lett/moderat grad behandles med tilsetting av antimikrobielt middel i dialysevæsken. For behandling av andre infeksjoner er imidlertid fasen med peritonealdialyse for kort til å garantere adekvat diffusjon, og antibiotika må gis systemisk. Litteratur von der Lippe E. Dosering av antibiotika ved nedsatt nyrefunksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:

38 Tabell Dosering av antibiotika ved nedsatt nyrefunksjon og nyresvikt. Pasienter som får kontinuerlig hemofiltrasjon (Prisma) doseres som ved kreatininclearance på 20 ml/min. Antibiotikum Vanlig døgndose hos voksne med normal nyrefunksjon Doseintervall/dose ved nedsatt nyrefunksjon GFR ml/min GFR ml/min GFR <10 ml/min Tillegg etter hemodialyse Døgndose ved peritonealdialyse Aciklovir Amfotericin B Amfotericin B, liposomalt 5-15 mg/kg x 3 i.v. 0,5-1 mg/kg x 1 i.v. 3-5 mg/kg x 1 i.v t 2,5-6 mg/kg/24 t t t 2,5 mg/kg Ingen Ingen 2,5 mg/kg x t t Amoksicillin mg x 3 p.o t 24 t mg 250 mg x 2 Ampicillin 0,5-2 g x 4 i.v t t 0,5-2 g 0,25 g x 2 Azitromycin mg x 1 p.o. Ingen Aztreonam 1-2 g x 3 i.v t 24 t 0,5 g 0,5-1 g Benzylpenicillin 1-5 mill. IE (0,6-3 g) x 4-6 i.v t t 0,5-3 mill. IE (0,3-1,8 g) 0,5-2 mill. IE (0,3-1,2 g) x 4 Cefaleksin mg x 4 p.o. 12 t 24 t 500 mg mg x 2 Cefalotin 1-2 g x 4 i.v. 6-8 t 12 t 0,5-2 g 1 g x 2 Cefotaksim 1-2 g x 3 i.v. 12 t 24 t 0,5-2 g 1-2 g x 1 Ceftazidim 1-2 g x 3 i.v t t 48 t 1 g 0,5-1 g Ceftriakson 1-2 g x 1 (2) i.v. (12-)24 t 24 t ingen 1-2 g Cefuroksim Ciprofloksacin p.o. Ciprofloksacin i.v. 0,75-1,5 g x 3 i.v mg x mg x t mg x t 24 t mg x 1 24 t 0,75 g mg mg 0,75-1,5 g mg mg 3 8

39 Antibiotikum Vanlig døgndose hos voksne med normal nyrefunksjon Doseintervall/dose ved nedsatt nyrefunksjon GFR ml/min GFR ml/min GFR <10 ml/min Tillegg etter hemodialyse Døgndose ved peritonealdialyse Dikloksacillin Doksycyklin Ertapenem Erytromycin Etambutol Fenoksymetylpenicillin Flucytosin Flukonazol Fusidin p.o. 2 g x 3-4 i.v. 100 mg x 1-2 p.o., i.v. 1 g x 1 i.v mg x 4 p.o., i.v. 15 mg/kg x 1 p.o. 1-2 mill. IE (0,65-1,3 g) x 3-4 p.o. 37,5 mg/kg x 4 p.o mg x 1 p.o./i.v. 0,5-1 g x 3 12 t 48 t t 200 mg 0,5-1 g x 3-4 0,5 g x 1 (ved clearance <30 ml/min) t 16 t 0,5-1 g x mg x 1 0,5 g x 1 Halv dose 48 t 0,5-1 mill. IE (0,3-0,65 g) x t Ingen Ingen 150 mg hvis dose gitt >6 timer før Ingen 15 mg/kg 0,5-2 mill. IE (0,3-1,3 g) 37,5 mg/kg Ingen 0,5-1 g x 3 0,5 g x 1 15 mg/ kg x1 0,5-1 mill. IE (0,3-0,65 g) x 3-4 0,5-1 g x mg/ t Fusidin i.v. 500 mg x 3 Ingen Ganciklovir 5 mg/kg x 1 i.v. 1,25 mg/kg x 1 0,6 mg/kg x 1 0,6 mg/kg 0,6 mg/kg x 1 Gentamicin mg/kg x 1 i.v. 4-5 mg/kg x ,5 mg/kg x ,5 mg/kg/ t mg/kg 1 1-1,5 mg/kg/ t 1 Imipenem 0,5-1 g x 4 i.v. 0,5 g x 3-4 0,5 g x 2-3 0,25 g x 2 0,25 g 0,25 g x 2 Isoniazid 300 mg x 1 p.o. 150 mg x mg 300 mg x 1 Kaspofungin mg x 1 i.v. Ingen Ketokonazol 200 mg x 2 p.o. Ingen Klindamycin p.o mg x 4 Ingen Klindamycin i.v. 600 mg x 3-4 Ingen 3 9

40 Antibiotikum Vanlig døgndose hos voksne med normal nyrefunksjon Doseintervall/dose ved nedsatt nyrefunksjon GFR ml/min GFR ml/min GFR <10 ml/min Tillegg etter hemodialyse Døgndose ved peritonealdialyse Klaritromycin Kloramfenikol mg x 2 p.o. 0,25-1g x 4 p.o., i.v t 24 t mg Ingen mg Kloksacillin 2 g x 4 i.v. 0,5-1 g x 4 0,5-1 g x 3 Ingen 0,5-1 g x 3 Linezolid 600 mg x 1 p.o./i.v. 600 mg Meropenem 0,5-1 g x 3 12 t 500 mg x mg 500 mg x 1 Metenamin 1g x 2 p.o. Kontraindisert Kontraindisert Kontraindisert Kontraindisert Metronidazol 1-1,5 g x 1 i.v mg x 3 p.o., ev. halv dose Vanlig regime Vanlig regime Netilmicin mg/kg x 1 i.v. 4-5 mg/kg x mg/kg x 1 1 1,5 mg/kg/ t mg/kg 1 1,5 mg/kg/ t 1 Nitrofurantoin 50 mg x 3-4 p.o. 6 t Kontraindisert Kontraindisert Kontraindisert Kontraindisert Ofloksacin mg x 2 p.o., i.v. 12 t 24 t mg x mg x l mg Penicillin G Penicillin V se benzylpenicillin se fenoksymetylpenicillin Piperacillin/ tazobaktam 4 g x 3-4 i.v. 4 g x 3 4 g x 2 2 g 4 g x 2 Pyrazinamid 25 mg/kg x 1 25 mg/kg Rifampicin mg x 1 p.o. Ingen Teikoplanin 400 mg x 1 i.v. 48 t 72 t Ingen Som ved GFR <10 Tetracyklin 250 mg x 4 p.o. Kontraindisert Kontraindisert Kontraindisert Kontraindisert Tobramycin mg/kg x 1 i.v. 4-5 mg/kg x ,5 mg/kg x ,5 mg/kg/ t mg/kg 1 1-1,5 mg/kg/ t 1 4 0

41 Antibiotikum Trimetoprim Trimetoprim sulfametoksazol mg (= 2 tbl.) x 2 p.o. Valaciklovir Valganciklovir, indukjonsbehandling Valganciklovir, vedlikeholdsbehandling Vankomycin 1 Vorikonazol Vanlig døgndose hos voksne med normal nyrefunksjon mg x 2 p.o. 0,5-1 g x 2 p.o. 900 mg x 2 i.v. 900 mg x 1 i.v. 500 mg x 4 eller 1 g x 2 i.v. 4 mg/kg x 2 i.v., 200 mg x 2 p.o. Doseintervall/dose ved nedsatt nyrefunksjon GFR ml/min 18 t mg x 2 i.v mg x 1 i.v. 1 g x 1 (-2) 1 GFR ml/min t 24 t se Felleskatalogen 1 g hver dag mg x 2 p.o. GFR <10 ml/min 24 t 24 t 0,5-1 g x 1 se Felleskatalogen Kontraindisert Kontraindisert 1 g hver dag mg x 2 p.o. 1 Dosen justeres etter serumkonsentrasjonsbestemmelse av det aktuelle legemidlet 2 Gjelder for langsomme acetylatører Tillegg etter hemodialyse Gi døgndosen etter dialyse Gi døgndosen etter dialyse 0,5-1 g x g hver dag mg x 2 p.o. Døgndose ved peritonealdialyse Som ved GFR <10 Som ved GFR <10 0,5-1 g x g hver dag mg x 2 p.o. 3.3 Antibiotikabruk ved leversvikt Leversykdommer kan påvirke leverens evne til å metabolisere legemidler. Nedsatt metabolisme av legemidler som brytes ned i leveren, kan gi toksiske effekter. Graden av leversvikt er ofte vanskelig å kvantifisere, og levermetabolismen påvirkes dessuten i varierende grad avhengig av årsaken til den nedsatte leverfunksjonen. Nedsatt leverperfusjon og shunting (for eksempel ved cirrhose) påvirker først og fremst eliminasjonen av høyclearancelegemidler. For disse midlene har leveren så stor eliminasjonskapasitet at det er levergjennomblødningen som bestemmer eliminasjonen av legemidlet. Levercelleskade (for eksempel ved hepatitt) påvirker først og fremst eliminasjonen av lavclearancelegemidler, der eliminasjonen er avhengig av leverens totale metabolske kapasitet. Legemidler som utskilles umetabolisert via nyrene, kan som hovedregel gis i uforandret dose ved nedsatt leverfunksjon. 4 1

42 Måling av serumnivåene av leverenzymer som ALAT, LD og gamma-gt sier noe om graden av en eventuell levercelleskade, men gir ingen informasjon om leverens evne til å syntetisere proteiner (inklusive levermetaboliserende enzymer), og forteller derfor heller ikke noe om hvorvidt leverens evne til å metabolisere legemidler er nedsatt. Ved mindre økninger av serumnivåene av disse enzymene er det uansett ikke nødvendig å redusere legemiddeldosen. Man kan få et noe sikrere bilde av leverfunksjonen og leverens metabolske kapasitet ved å måle PT-INR og albuminkonsentrasjonen i plasma. Generelt bør man redusere dosen av midler som brytes ned i leveren, med 50 prosent eller mer når PT-INR er over 1,5. Ved nedsatt albuminkonsentrasjon i serum må graden av dosereduksjon vurderes individuelt. Tabell Bruk av antibiotika ved leversvikt Vanlig dose kan brukes Amoksicillin Ampicillin Benzylpenicillin Cefuroksim Ertapenem Fenoksymetylpenicillin Imipenem Linezolid Meropenem Piperacillin/tazobactam Teikoplanin Ceftriakson 3 Vanlig dose, men med kontroll av leverfunksjon/serumkonsentrasjon av legemidlet 1 Amoksicillin/klavulansyre Aztreonam Cefotaksim Ceftazidim Dikloksacillin Erytromycin Flukonazol Fusidinsyre Gentamicin 2 Klaritromycin Kloksacillin Tobramycin 2 Vankomycin Redusert dose, eventuelt med kontroll av leverfunksjonen Ciprofloksacin Doksycyklin Fusidin Isoniazid Kaspofungin Klindamycin Kloramfenikol Metronidazol Ofloksacin Pyrazinamid Rifampicin Vorikonazol Kontraindisert Dapson Ketokonazol Sulfonamider Tetracyklin Trimetoprim Trimetoprim/ sulfametoksazol 1 Man har som regel ikke mulighet for å måle serumkonsentrasjon av andre legemidler enn aminoglykosider og vankomycin 2 Fulminant leversvikt øker i betydelig grad risikoen for nyresvikt ved bruk av aminoglykosider. Aminoglykosider bør derfor ikke gis til pasienter med alvorlig leversvikt. 3 Hvis også nyrefunksjonen er redusert, bør dosen reduseres og leverfunksjonen kontrolleres. Litteratur Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:

43 3.4 Antibiotikabruk hos eldre Fysiologiske forandringer med nedsatt cellulært og humoralt infeksjonsforsvar hos individer over 65 år gir økt infeksjonsrisiko. Kliniske funn ved infeksjoner og behandlingsindikasjoner kan dessuten være annerledes enn hos yngre individer: Infeksjoner er ofte symptomfattige. Hudsår/dekubitalsår med dårlig tilhelingstendens er vanlig. Bakterier i urinen (bakteriuri) er vanlig, men skal ikke behandles med mindre det foreligger kliniske infeksjonstegn. Pneumoni forekommer hyppig. Nedsatt hosterefleks, aspirasjon og dårlig ernæringstilstand er risikofaktorer. Bakteriemi og sepsis har økt insidens i tillegg til forekomst av flere kroniske, bakterielle sykdommer. Insidensen av endokarditt hos eldre har økt med forekomsten av degenerative hjertefeil. Eldre er også mer utsatt for bivirkninger av antibiotika. Dette skyldes flere forhold: Eldre har dårligere nyrefunksjon (lavere glomerulær filtrasjonshastighet) enn yngre. Dermed må dosen reduseres for at plasmakonsentrasjonen av legemidlet ikke skal bli for høy, med bivirkninger og toksiske effekter som resultat. Siden eldre gjerne har redusert muskelmasse, vil nyrefunksjonen ofte være nedsatt selv om kreatininkonsentrasjonen i serum er normal. Eldre har reduserte fysiologiske kompensasjonsmekanismer. De er derfor mer utsatt enn yngre for å få bivirkninger også selv om dosen reduseres slik at plasmanivået av legemidlet ikke er over terapeutisk nivå. Eldre behandles ofte med mange legemidler, noe som øker risikoen for interaksjoner. Tabell Antibiotika med høy risiko for interaksjoner. I tillegg til midlene under gir også anti-hiv-midler en rekke interaksjoner. Erytromycin Klaritromycin Trimetoprim/sulfametoksazol Rifampicin Ketokonazol Itrakonazol Flukonazol Posakonazol Vorikonazol 4 3

44 3.5 Antibiotikabruk hos gravide og ammende Av etiske årsaker blir gravide og ammende ikke inkludert i kliniske studier av legemidler. Derfor er lite kjent om nye legemidler kan være skadelige for foster eller for barn som ammes. Etterhvert som legemidler tas i klinisk bruk, øker informasjonen om effekter på fostre og på barn som ammes. Ofte er imidlertid slike data usikre, blant annet fordi det ikke er mulig å gjøre randomiserte studier og fordi datainnsamlingen gjerne skjer retrospektivt. Av juridiske grunner er informasjonen om bruk hos gravide og ammende i preparatomtalene vanligvis svært strenge det står ofte at legemidlene er kontraindiserte utelukkende som en «føre var»-opplysning, uten at det i virkeligheten finnes holdepunkter for ugunstige effekter hos fostre/barn som ammes. For mange antibiotika kan det gis klare råd om at de er sikre å bruke under svangerskap og i forbindelse med amming for andre midler er data inkonklusive, eller det kan finnes teoretiske holdepunkter for skade. I slike tilfeller må risikoen for en ubehandlet infeksjon for både mor og foster veies mot eventuelle holdepunkter for potensielt skadelige effekter. I en slik vurdering inngår også om det finnes alternative legemidler som har mindre risiko for skade. I tillegg er det viktig å være oppmerksom på følgende: Ved infeksjon i blodbanen (sepsis, septikemi) eller i vanskelig tilgjengelige foci må dosene ofte økes hos gravide. Dette skyldes en kombinasjon av økt distribusjonsvolum og økt metabolismehastighet / økt renal eliminasjonskapasitet for legemidler hos gravide, fremfor alt i 2. og 3. trimester. Behandlingen bør noen ganger pågå lenger hos gravide enn hos ikke-gravide. Dette gjelder for eksempel ved cystitt (5-7 dager). Kvinner i fertil alder bør spørres om de er gravide før behandling med et antibiotikum. Midler som kan brukes under hele graviditeten - Penicillin (alle typer). Pivalinsyreholdige midler (pivampicillin og pivmecillinam) kan bare brukes i kurer på mindre enn 2 uker pga. fare for karnitinmangel hos fosteret (amoksicillin kan brukes i stedet). Ved gjentatte kurer med pivampicillin eller pivmecillinam bør det gå 6 uker mellom kurene. - Cefalosporiner (alle typer) - Klindamycin - Nitrofurantoin 4 4

45 Midler som i utgangspunktet frarådes under hele graviditeten - Tetracykliner (doksycyklin, oksytetracyklin, tetracyklin) frarådes pga. risiko for tann- og skjelettmisdannelser. Doksysyklin er trolig mindre problematisk enn de andre tetrasyklinene og bør være det midlet som foretrekkes hvis et tetracyklin må gis under graviditeten. Risikoen for skade er minst i første trimester. - Aminoglykosider (gentamicin, tobramycin) frarådes. Midlene kan likevel brukes ved alvorlige/livstruende infeksjoner når hensynet til mor må veie tyngre enn en mulig risiko for fosterskade (ototoksisitet). - Fluorkinoloner (ciprofloksacin, ofloksacin) frarådes i utgangpunktet pga. mulig risiko for bruskskader hos fosteret. - Vankomycin frarådes pga. at det er lite data tilgjengelig om eventuelle teratogene effekter. Peroral behandling kan imidlertid brukes fordi absorpsjon fra intakt tarm er svært dårlig. - Pivampicillin/pivmecillinam. Bruk over 2 uker frarådes pga. fare for karnitinmangel hos fosteret (amoksicillin kan brukes i stedet). Kortere kurer kan gis (se under «Penicillin» over). Ved gjentatte kurer med pivampicillin eller pivmecillinam bør det gå 6 uker mellom kurene. Midler som i utgangspunktet frarådes i 1. trimester - Trimetoprim er en folsyreantagonist og kan ut fra dette føre til misdannelser, noe som også er rapportert ved bruk i første trimester. - Metronidazol er mutagent i dyrestudier i 1. trimester, selv om det er usikkert om dette gjelder hos menneske. - Makrolider (erytromycin, klaritromycin, azitromycin m.fl.). Det er dokumentert at erytromycin gir en noe økt risiko for hjertemisdannelser. (I størrelsesorden 0,8 %). Dette kan være en klasseeffekt, og andre makrolider frarådes derfor også i utgangspunktet i første trimester, selv om risikoøkningen er såpass liten at midlene kan brukes på klar indikasjon når det ikke finnes andre alternativer. Midler som i utgangspunktet frarådes i 3. semester - Sulfonamider (fortrenger bilirubin fra albuminbindingsstedet med risiko for kjerneikterus). (Trimetoprin/sulfametoksazol skal heller ikke brukes i første trimester pga. trimetoprimkomponenten). - Fusidinsyre (fortrenger bilirubin fra albuminbindingsstedet med risiko for kjerneikterus). - Kloramfenikol (risiko for «grey baby syndrome»). Antibiotika og amming Oppdaterte råd om bruk antibiotika til ammende kvinner finnes i kapittel G 8 i Norsk legemiddelhåndbok. Litteratur Bruk av antibiotika under graviditet. Statens legemiddelverk Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell Kapittel G 7. Graviditet og legemidler. Også tilgjengelig på Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell Kapittel G 8. Amming og legemidler. Også tilgjengelig på 4 5

46 3.6 Antibiotikabruk hos barn Doseringsforslagene i tabellen under gjelder for pasienter opptil 16 år hvis ikke annet er angitt. Doser for premature barn og barn med nyresvikt er ikke innarbeidet i tabellen. Enkelte doseringsforslag er også gitt i kapitlet om behandlingsregimer. For antibiotikaprofylakse ved barnekirurgi, se kapittel Tabell Dosering av antibiotika hos barn Antibiotikum Aciklovir Amfotericin B Amoksicillin Ampicillin Azitromycin Aztreonam Benzylpenicillin Cefaleksin Cefalotin Cefazolin Cefotaksim Ceftazidim Ceftriakson Cefuroksim Ciprofloksacin Dikloksacillin Doksycyklin Erytromycin Fenoksymetylpenicillin Alder <4 uker <4 uker, meningitt >4 uker >4 uker, meningitt >6 måneder >4 uker <4 uker >4 uker >4 uker, meningitt <4 uker <4 uker, meningitt >4 uker >4 uker, meningitt <8 uker >8 uker Ved cystisk fibrose <2 uker >2 uker Ved meningitt <12 år >12 år Dosering per døgn 15 mg/kg x 3 i.v. 0,25-1 mg/kg x 1 i.v mg/kg x 3 p.o. 25 mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m mg/kg x 3-4 i.v mg/kg x 4 i.v., alternativt i.m. 75 mg/kg x 4 i.v. maks. 12 g/dag 10 mg/kg x 1 p.o. maks. 500 mg/dag mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. maks. 8 g/dag IE (15-42 mg)/kg x 2-3 i.v IE (15-42 mg)/kg x 4 i.v IE (24-42 mg)/kg x 4-6 i.v mg/kg x 3 p.o. maks. 4 g/dag mg/kg x 3-4 i.v., alternativt i.m. maks. 12 g/dag mg/kg x 3 (-4) i.v mg/kg x 2 i.v., alternativt i.m mg/kg x 4 i.v mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m mg/kg x 4 i.v. maks. 12 g/dag mg/kg x 2 i.v., alternativt i.m mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. 50 mg/kg x 3 i.v. maks. 6 g/dag mg/kg x 1 i.v., alternativt i.m mg/kg x 1 i.v., alternativt i.m. 100 mg/kg x 1 i.v. maks. 4 g/dag mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m Relativ kontraindikasjon pga mulig risiko for bruskskade mg/kg x 3 p.o., mg/kg x 3-4 i.v. Kontraindisert pga. mulig risiko for tannskader 2 mg/kg x 1-2 p.o., alternativt i.v. 10 mg/kg x 4 p.o., alternativt i.v IE (6,5-13 mg)/kg x 4 p.o. 4 6

47 Antibiotikum Flukonazol Gentamicin Imipenem + cilastatin Isoniazid Klaritromycin Klindamycin Kloramfenikol Kloksacillin Mecillinam Meropenem Metenamin Metronidazol Netilmicin Nitrofurantoin Oksytetracyklin Penicillin G Penicillin V Pivampicillin Pivmecillinam Rifampicin Tetracyklin Tobramycin Trimetoprim Trimetoprim/ sulfametoksazol Zidovudin <4 uker >4 uker <4 uker 4-8 uker >8 uker Alder >12 uker Ved cystisk fibrose >6 år <8 uker >8 uker <4 uker >4 uker >4 uker <12 år >12 år Se benzylpenicillin Se fenoksymetylpenicillin <12 år >12 år <1 uke >1 uke >4 uker 6 uker - 5 måneder 6 måneder - 5 år 6 år - 12 år >12 år Pneumocystis cariniipneumoni Dosering per døgn 3-12 mg/kg x 1 i.v., alternativt p.o. 2,5 mg/kg x 2 i.v., alternativt i.m. 2 mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m mg/kg x 4 i.v. maks. 4 g/dag 5-10 mg/kg x 1 p.o. 7,5 mg/kg x 2 p.o. 5 mg/kg x 3-4 p.o., 5-10 mg/kg x 4 i.m., alternativt i.v. 6 mg/kg x 4 i.v. 12,5 mg/kg x 4 i.v. 25 mg/kg x 4 i.v., maks. 4 g/dag mg/kg x 4 p.o., alternativt i.m., mg/kg x 4 i.v. 7 mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m mg/kg x 3 i.v. 40 mg/kg x 3 i.v., maks. 6 g/dag 24 mg/kg x 2-4 p.o. 15 mg/kg/dag i 1, ev. 2 doser i.v., alternativt p.o mg/kg/dag i 1, ev. 3 doser i.v., alternativt p.o. 2,5 mg/kg x 2 i.v., alternativt i.m. 2-2,5 mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. 1 mg/kg x 3-4 p.o. Langtidsbehandling: 1-2 mg/kg/dag p.o. Kontraindisert pga. mulig risiko for tannskader 8-10 mg/kg x 2 p.o mg/kg x 3 p.o. 7 mg/kg x 3 p.o. 10 mg/kg x 1 p.o. Kontraindisert pga. mulig risiko for tannskader 8-10 mg/kg x 2 p.o. 2,5 mg/kg x 2 i.v., alternativt i.m. 2 mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. 3 mg/kg x 2 p.o. 2,5 ml mikst. x 2 (styrke: mg/ml) 5 ml mikst. x 2 (styrke: mg/ml) 1 tbl. x 2 (styrke: mg/tbl.) 2 tbl. x 2 (styrke: mg/tbl.) mg/kg/dag i 4 doser i.v mg/m2 x 4 p.o. 4 7

48 3.7 Serumkonsentrasjonsmålinger av antibiotika Serumkonsentrasjonsmåling av antibiotika er i all hovedsak aktuelt å utføre for aminoglykosider (gentamicin, tobramycin) og vankomycin. Måling av serumkonsentrasjonen utføres for å: sikre tilstrekkelig høye serumkonsentrasjoner for antibiotisk effekt unngå overdosering med bivirkninger og toksiske effekter gi optimal dosering ved organsvikt (leversvikt, nyresvikt) Nødvendige opplysninger på rekvisisjonen: Pasientens navn og fødselsnummer (både på rekvisisjon og prøveglass) Navn på det antibiotikum som skal analyseres Dosering av det aktuelle antibiotikum Tidspunkt for når siste dose av medikamentet er gitt (dato og klokkeslett), samt eventuell infusjonstid Tidspunkt for når prøven ble tatt (dato og klokkeslett) Aminoglykosider Serumkonsentrasjonen av aminoglykosider monitoreres rutinemessig for å unngå nefrotoksiske og ototoksiske komplikasjoner, men også for å sikre tilstrekkelig høye konsentrasjoner for optimal antibiotisk effekt. Første prøve tas vanligvis 2-3 døgn etter behandlingsstart, og deretter to ganger per uke sammen med måling av serumkonsentrasjonen av kreatinin og eventuelt urea. Ved nedsatt nyrefunksjon, endret væskebalanse, avvikende serumkonsentrasjoner av legemidlet, eller samtidig behandling med andre nefrotoksiske legemidler (vankomycin, amfotericin B, ciklosporin m.fl.) bør det tas prøver oftere. Ved dosering en gang per døgn anbefales det en serumprøve tatt som minimumskonsentrasjon 24 timer etter forrige dose og rett før administrasjon av neste dose (0-prøve), samt en prøve tatt som maksimumskonsentrasjon 1 time etter avsluttet infusjon (1-times-prøve). Noen ganger kan det også være aktuelt å ta en prøve 8 timer etter infusjonen (8-timersprøve). Ved dosering en gang per døgn skal minimumskonsentrasjonen være mindre enn 0,5 mg/l (=0,5 μg/ml). Maksimumskonsentrasjonen bør være over 8 mg/l (=8 μg/ml). Hvis konsentrasjonen er lavere enn anbefalt i 1-timesprøven, økes dosen. Hvis konsentrasjonen er høyere enn anbefalt i 0-prøven, reduseres dosen, og det kan være aktuelt å øke doseintervallet fra 24 timer til 36 timer eller mer (jf. tabellen «Dosering av antibiotika ved nedsatt nyrefunksjon og nyresvikt» i kapittel 3.2). 4 8

49 Dosering tre ganger per døgn er kun aktuelt ved endokarditt. For anbefalte konsentrasjoner ved dosering tre ganger daglig, se tabellen under. Vankomycin Serumkonsentrasjonsanalyse av vankomycin er aktuelt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, ved samtidig bruk av andre nefrotoksiske legemidler (aminoglykosider, amfotericin B, ciklosporin m.fl.), samt ved alvorlige infeksjoner der lave konsentrasjoner må unngås. Det anbefales en prøve tatt som minimumskonsentrasjon (0-prøve) i serum (tatt 12 timer etter forrige dose ved dosering 2 ganger per døgn, og rett før administrasjon av neste dose), samt en prøve tatt 1 time etter avsluttet infusjon (1-times-prøve). Minimumskonsentrasjonen bør være i området 5-15 mg/l (=5-15 μg/ml). Konsentrasjoner under 5 mg/l (=5 μg/ml) kan indikere suboptimal effekt og bør unngås. Hvis dette likevel skjer, økes dosen. Konsentrasjonen i 1-timesprøven bør være i området mg/l (=20-40 μg/ml). Ved endokarditt, osteomyelitt eller CNS-infeksjon bør serumkonsentrasjoner høyt i området tilstrebes pga. dårligere penetrasjon til infisert vev. Konsentrasjoner over 50 mg/l (=50 μg/ml) i 1-times-prøven bør unngås pga. toksiske effekter. Hvis konsentrasjonen i 1-timesprøven er over 40 mg/l (=40 μg/ml), reduseres dosen, men man må da være oppmerksom på at nivået i 0-prøven også trolig vil synke. Hvis konsentrasjonen i 0-prøven er høy og konsentrasjonen i 1-timesprøven normal, økes doseintervallet. Tabell Anbefalte serumkonsentrasjoner av aminoglykosider og vankomycin Legemiddel Gentamicin Dosering 1 gang daglig Dosering 3 ganger daglig Infusjonstid Minimumsverdi (0-prøve) 30 minutter 30 minutter < 0,5 mg/l < 2,0 mg/l Maksimumsverdi (1-times-prøve 1 ) > 8 mg/l mg/l 1 Verdi etter 8 timer (8-timers-prøve) 1,5-4,0 mg/l --- Tobramycin Dosering 1 gang daglig Dosering 3 ganger daglig 30 minutter 30 minutter < 0,5 mg/l < 2,0 mg/l > 8 mg/l mg/l 1 1,5-4,0 mg/l --- Vankomycin 60 minutter 5-15 mg/l mg/l Prøve tatt 1 time etter avsluttet infusjon, det vil vanligvis si 1,5 timer etter påbegynt infusjon for aminoglykosider og 2 timer etter påbegynt infusjon for vankomycin 4 9

50 Antibiotikaresistens ved St. Olavs Hospital Tabellen viser antibiotikafølsomhet for utvalgte bakterier ved St. Olavs Hospital høsten «Kakestykkene» i diagrammene viser hvor stor andel av bakteriene som er henholdsvis resistente, moderat (intermediært) følsomme og følsomme. Når det ikke er noe diagram i feltene, betyr dette enten at lokale data mangler, eller at det aktuelle midlet er uegnet eller lite aktuelt for den aktuelle bakterietypen. li co E. s ali ium pp e aec aec s f f r nia a us us te pp s o s c c s c o i c c a m lla bil co co us gin eu tob sie ira pn ero ero ure ne eru t t i a. eb m a l c n n. S K P. P. A S E E Benzylpenicillin Kloksacillin/ dikloksacillin Ampicillin Mecillinam Piperacillintazobakam Cefuroksim Cefotaksim Ceftazidim Tegnforklaring Rød = Resistent Gul = Moderat (intermediær) følsom Grønn = Følsom Ve i l e d n i n g i a n t i b i o t i k a b r u k 50

51 li co E. lis ium eca pp a aec s f f iae r s s p sa on sp cu cu s cte o i c c a l m a n i s o o i u ll tob oc oc ug ne rab reu sie ter ter ine au.p eb mi aer l c n n. S.. K P P A S E E Imipenem * Gentamicin Tobramycin Linezolid Klindamycin Erytromycin Ciprofloksacin Trimetoprim/ sulfametoksazol Vancomycin * For enterokokker testet mot gentamicin betyr grønn farge at bakteriene ikke er høygradig resistente. Tegnforklaring Rød = Resistent Gul = Moderat (intermediær) følsom Grønn = Følsom Ve i l e d n i n g i a n t i b i o t i k a b r u k 51 *

52 TRB kommunikasjon Trykk: xxx Mai 2009