Intravenøs antibiotikabruk i sykehjem. Erna Harboe Overlege infeksjonsavdelingen SUS

Transkript

1 Intravenøs antibiotikabruk i sykehjem Erna Harboe Overlege infeksjonsavdelingen SUS

2 Spørsmål og svar Ny utvikling vedrørende antibiotika? Egentlig ikke prinsippet om smalt spekter gjelder fremdeles. Hva er godt nok? Avhengig av situasjonen. Diagnostikk, klinisk respons og dyrkning må ligge til grunn dersom en skal behandle med bredere spekter enn det som anbefales i dag. Uansett hva det koster? Ikke initiere kostbare langvarige antibiotikaregimer uten diagnostikk og en gjennomtenkt begrunnelse for innsats mot forventet gevinst og/eller lidelse Det dyrkes for lite billig og bra!

3 Hva blir dere spurt om fra sykehjem? Terapisvikt ved pneumoni enten svikt på peroral behandling og vurderinger i forhold til iv terapisvikt etter overgang til po terapisvikt etter utskrivelse fra sykehuset Ringer kanskje for lite?

4 Innnleggelse fra sykehjem? Antibiotikasenteret for primærmedisin: fordelene må oppveie ulemper og risiko hva kan sykehuset tilby i forhold til sykehjemmet for denne pasienten? 4 grunnprinsippene: autonomi å gjøre godt avstå fra å gjøre skade rettferdig fordeling av ressurser dere skal ha stor selvtillit i forhold til sykehuskollegaer i forhold til å vurdere funksjonsnivå og gevinst av behandling min egen holdning behandling av infeksjoner inngår i totalvurderingen av pasientens tilstand palliasjon ved infeksjoner dersom totalsituasjonen tilsier dette anestesiavdelingens holdning til intensivbehandling

5 Helsedirektoratet 09

6 Gjeldene anbefalinger Nedre LVI 1.Benzylpenicillin (Benzylpen. /Penicillin ) 2.Cefuroxim (Cefuroxim /Zinacef ) 5mill IE(3g) x 4 1,5g x 3 Øvre UVI 1.Mecillinam (Selexid ) 2.Cefuroxim 400mg x 3 750mg x 3 Erysipelas/ bløtdelsinfeksjon 1.Benzylpenicillin 2.Dicloxacillin (Diclocil ) 2mill IE(1,2g) x4 1g x 4 PS: Hugs elles Trimet/Sulfa som eit veleigna A-biot ved ØUVI/NLVI med god absorpsjon gitt pr.os.

7 Ingen nasjonale iv anbefalinger er disse på vei?

8 Nedre luftveisinfeksjoner

9 Nedre luftveisinfeksjoner NLI

10 PNEUMONIA The most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now the Captain of the Men of Death. W. Osler Principles and practice of Medicin NY 1901

11 Pneumoni syndromer Mild/moderat CAP (Community-Acquired Pneumonia) Alvorlig CAP CAP hos eldre Atypisk CAP Aspirasjon pneumoni HAP (Hospital-Aquired-Pneumonia)

12 CAP mortalitet meta-analyse pas Ambulante 5% Hospitaliserte 14% Eldre 18% Bakteriemier 20% Sykehjem 31% ICU 37% Fine et al. JAMA 1996; 275:

13 Aktuelle mikrober v/ NLI Bakterier Virus (Sopp)

14 CAP Etiologi Vanlige hos eldre: Streptococcus pneumoniae 20-60% Hemophilus influenzae <10% Staf.aureus <10% Gram.neg. <10% Uvanlige hos eldre: Mycoplasma pn. <10% Chlamydophila pn. <10% Legionella <10% Moraxella cat. <10% Virus <10%

15 Vanlig årsak til CAP/USA Gruppe Patogen Prosent Voksne/eldre Viktigste Pneumokokker % Mild/moderat RSV 15 Mycoplasma (epidemier) 5-23 v/risikofaktorer Hemophilus infl % tilstede Staf. aur. 4 Moraxella cat Legionella pn. 0.5 Influensa virus 5

16 CAP-etiologi,Haukeland sh. TTA 131 prøver Streptococcus pneumoniae 46.5% Haemophilus influenzae 23.6 Neisseria-arter 10.7 Staphylococcus aureus 6.9 Streptococcus viridans 3.8 Enterobacteriaceae 3.0 Streptococcus pyogenes 1.5 Andre bakterier 3.8 Schreiner/Digranes J Inf. suppl. 2:23, 1979

17 Klinisk evaluering Sykehistorie Klinisk us: auskultasjon temp RR O2 BT/puls diurese Blodprøver, blod kultur, serologi Radiologisk us i hvert fall ved terapisvikt Sputum us /nasopharynx-noen ganger aktuelt. Ofte ikke representativt

18 Klassisk - CAP-klinikk Feber 65-90% Frysninger 40-70% Hoste 80-90% Produktiv hoste 60% Pleurale smerter 30-50% Tachypnoe, 24-30/min, 45-70% Puls > 100/min 45% Fremmedlyder/pulm 75% Mandell 2000

19 Hvorfor rgt thorax?

20 Diagnostikk og terapeutiske konsekvenser

21 Sykehusdiagnostikk CT thorax Lab diagnostikk: urin antigen (PAG / LAG) BAL/BB Bronkoskopi Aspirasjon-finnål Lungebiopsi TTA

22 Mycoplasma lite aktuelt Ink. tid 2-3 uker ØLI 10% pneumoni Ekstrapulmonale manifestasjoner hud, hjerte, CNS, aplastisk anemi PCR nasopharynx Kulde agglutininer Paret serologi

23 Chlamydiophila lite aktuelt Ink.tid 21 dgr. ØLI Langvarig, -feber, hoste, utilpass Pneumoni/bronkitt, 2 fasisk forløp PCR nasopharynks Paret serologi

24 Skifte fra iv. til po. AB Klinisk bedring Tp fall LPK normalisert, CRP fall Ingen holdepunkter for redusert GI - absorbsjonen

25 Faktorer/behandlingssvikt -revurder etter 72 timer Utilstrekkelig antibiotika Upassende antibiotika dose Feil diagnose Komplikasjoner, abscess, empyem, metastatisk spredning, bronkial destruksjon Pulmonal superinfeksjon

26 Nosokomiale pneumonier - etiologi Aerobe gram neg. bakterier 60% Stafylokokker 13-40% Pneumokokker 3-20% Anaerobe (aspirasjon) 5-35% VAP polymikrobielle 25-46%

27 Mikrober NP Debut < 4 dgr Debut 4 dgr Pneumokokker, H. influenza, Moraxella, Staf. aur, gram.neg. intestinale staver Økende gram. neg. intestinale staver E.coli, Klebsiella, Serratia, Acinetobacter, Enterobacter, Pseudomonas aer. Staf. aur. Anaerobe, sopp

28 Gjeldene anbefalinger Nedre LVI 1.Benzylpenicillin (Benzylpen. /Penicillin ) 2.Cefuroxim (Cefuroxim /Zinacef ) 5mill IE(3g) x 4 1,5g x 3 BRUK PENICILLIN! Pneumokokker er det vanligste, de er så å si aldri resistente. Haemofilus influensa er følsom i iv dosering MEN Svikter ved po dosering for haemofilus influensa Virker ikke på gram negative Virker ikke på gule stafylokokker (Virker ikke på atypiske)

29 Urinveisinfeksjoner

30 Her bør det være mulig å dyrke før oppstart! Ingen unge damer med ukomplisert cystitt på hjemmet

31 Gjeldene anbefalinger Øvre UVI 1.Mecillinam (Selexid ) 2.Cefuroxim 400mg x 3 750mg x 3

32 Urinveisinfeksjoner

33 Øvre urinveisinfeksjoer

34 Inndeling Øvre: pyelonefritt akutt/kronisk Akutt ukomplisert pyelonefritt Akutt komplisert pyelonefritt Nedre: cystitt akutt/kronisk

35

36

37

38 Patogenese Ascenderende rute: Fra egne fecale mikrober, kvinner>menn Østrogenmangel disponerer Hematogen rute: Abscesser i nyren ved Staf aureus bakteriemi og endokarditt Spredning til urinveiene av gram negative via hematogen rute sjelden Motsatt vei fra urinveier-systemisk eks enterokokkendokarditt

39 Patogenese Strukturelle abnormiteter Reflux uansett årsak Obstruksjon f.eks klaffer, stenoser, stener, prostata. Intrarenale forhold f.eks: polycystiske nyrer, urinsyrecalcinose Dårlig tømming RIK inntil <100ml Fremmedlegemer Urinkateter ALT SOM HINDRER NORMAL FLOW

40

41

42 Epidemiologi av agens 95% skyldes ett agens Stor forskjell mellom enkelt infeksjon og residiverende UVI Enkelt infeksjon E.coli Residiverende UVI Proteus, Pseudomonas, Klebsiella og Enterobacter spp Enterokokker og stafylokker er mer vanlig hos sykehjemspasienter og inneliggende

43 Epidemiologi av agens Anaerober svært sjelden Candida i urin hos inneliggende pasienter med kateter og antibiotika vanlig % kureres ved å fjerne kateter. Dersom behandling er indisert er 7 dagers behandling oftest nok ved candiduri. Stafylococcus saprophyticus-unge sexuelt aktive kvinner 5-15% i USA

44 Diagnose Mer enn 5-10 hvite pr synsfelt, 40X Leukocytt cellesylindre, sterkt bevis Røde og protein på stix uspesifikt Nitritt ofte falskt negativ (kun 35-85% sensitivitet), sjelden falsk positiv. Slår ikke ut ved enterokokker og stafylokokker. Neg for leuk og nitritt er en sterk negativ prediktor hvis en skal stole på stix alene Gram farving av urinsediment! Kanskje ikke så aktuelt

45 Komplikasjoner Abscesser: Diabetikere Sten i urinveiene. Vanligvis sekundært til obstruksjon Abscesser perirenalt - uvanlig Oftest gram negative, men også gram pos ved hematogen spredning 25% flere bakterier Intrarenale abscesser-uvanlig Ofte staf. aureus, men også gram neg Nefrektomi kan bli nødvendig Husk ultralyd/ct. Hos alle med pyelonefritt? Hos de med dårlig terapirespons? Perkutan drenasje ul eller CT veiledet ofte avgjørende

46 Imaging UpToDate: Dårlig terapirespons ila timer Ullevål: Ved dårlig terapirespons (uten angitt tidsvindu) På sykehjem? dyrkning må være fokus ul ved terapisvikt tiltross for adekvat behandling

47 BLODKULTURER NORM

48

49

50

51

52 Gjeldene anbefalinger Øvre UVI 1.Mecillinam (Selexid ) 2.Cefuroxim 400mg x 3 750mg x 3 BRUK MECILLINAM! Dekker 97.5 % av E.coli som er den dominerende mikroben Dekker 92% av Klebsiella MEN.. Dekker ikke enterokokker Er ikke et sepsismiddel Dekker ikke gule stafylokokker

53 Proteus spp ,1 Mikrober isolert fra urin hos pasienter innlagt SUS, Mikrobe Kvinner Menn Sum Prosent Escherichia coli ,0 Enterokokker* ,1 Klebsiella spp ,6 Gjærsopp ,1 Koagulase negative stafylokokker* ,1

54 Mikrober isolert fra urin hos pasienter innlagt SUS og allmennpraksis, fordelt på kjønn (prosent) Mikrobe SUS Allmennpraksis Kvinner Menn Kvinner Menn Escherichia coli 1153 (77,2) 341 (22,8) 5405 (86,8) 821 (13.2) Enterokokker 368 (50,3) 364 (49,7) 592 (68,8) 269 (31,2) Klebsiella spp. 212 (67,5) 102 (32,5) 636 (76,4) 197 (23,6) Gjærsopp 87 (57,6) 64 (42,4) 60 (76,9) 18 (23,1) Koagulase negative stafylokokker 42 (27,8) 109 (72,2) 128 (55,7) 102 (44,3) Proteus spp. 103 (68,7) 47 (31,3) 268 (73,6) 96 (26,4) Pseudomonas spp. 53 (42,7) 71 (57,3) 89 (58,6) 63 (41,4) Gruppe B streptokokker 75 (88,2) 10 (11,8) 152 (86,9) 23 (13,1) Staphylococcus aureus 19 (24,7) 58 (75,3) 68 (54,4) 57 (45,6) Enterobacter spp. 32 (50,8) 31 (49,2) 83 (70,9) 34 (29,1) Citrobacter spp. 17 (58,6) 12 (41,4) 76 (83,5) 15 (16,5) Acinetobacter spp. 2 (11,8) 15 (88,2) 38 (55,1) 31 (44,9)

55 Antibiotikafølsomhet for enterokokker isolert fra urin hos pasienter innlagt SUS, Prosentvis fordeling i 3 følsomhetsgrupper Antibakterielt middel Antall isolat Følsomhetsgruppe S I R Ampicillin ,7 0,4 14,9 Mecillinam Nitrofurantoin ,4-13,6 Trimetoprim 713 0,1 55,0 44,9 Vankomycin ,1-0,9

56

57 Residiverende UVI Let etter underliggende årsak Relapse etter kort kur anbefaler 14 dagers behandling Anbefalinger opp mot 6 ukers behandling ved relapse Langtidsterapi kun hos utvalgte grupper med annet middel enn det som brukes i terapi: voksne med vedvarende symptomer eller voksne med skade i urinveiene Ikke norske anbefalinger. Mandell: amoxicillin, cephalexin, trim-sulfa, trimetoprim og nitrofurantoin

58