Veiledning i antibiotikabruk

Transkript

1 Veiledning i antibiotikabruk Utgitt av legemiddelkomiteen ved St. Olavs Hospital September 2008 St. Olavs Hospital HF Universitetssykehuset i Trondheim

2 INNHOLDSFORTEGNELSE Forord side 3 1. Antibiotikaprofylakse ved kirurgi side Generelle prinsipper side Antibiotikaprofylakse mot bakteriell endokarditt side Antibiotikaprofylakse ved hjerte- og thoraxkirurgi side Antibiotikaprofylakse ved karkirurgi side Antibiotikaprofylakse ved ortopedisk kirurgi side Antibiotikaprofylakse ved gastrokirurgi side Antibiotikaprofylakse ved gynekologisk og obstetrisk kirurgi side Antibiotikaprofylakse ved nevrokirurgi side Antibiotikaprofylakse ved urinveiskirurgi side Antibiotikaprofylakse ved øre-nese-hals-kirurgi side Antibiotikaprofylakse ved barnekirurgi side Behandling av infeksjoner side Generelle prinsipper side Sepsis side Infeksjoner i sentralnervesystemet side Intraabdominale infeksjoner side Urinveisinfeksjoner side Luftveisinfeksjoner side Hud- og bløtdelsinfeksjoner side Ortopediske infeksjoner side Gynekologiske og puerperale infeksjone side Infeksiøse gastroenteritter side Soppinfeksjoner side Generell del side Allergier ved bruk av antibiotika side Antibiotikabruk ved nedsatt nyrefunksjon, nyresvikt, hemodialyse og peritonealdialyse side Antibiotikabruk ved leversvikt side Antibiotikabruk hos eldre side Antibiotikabruk hos gravide og ammende side Antibiotikabruk hos barn side Serumkonsentrasjonsmålinger av antibiotika side 40 2

3 Forord Effektiv behandling av infeksjoner krever god klinisk undersøkelse og målrettet diagnostikk. Ved mange infeksjoner er behandling med antibiotika essensielt, men ikke sjelden brukes unødvendig bredspektrede og dyre midler. Feil antibiotikabruk kan føre til at pasienten ikke blir kurert eller får unødige bivirkninger, og det kan også føre til at antibiotikaresistente bakerier selekteres. Sykehusets forrige antibiotikaveileder ble utgitt for ti år siden i Selv om antibiotikabehandling er et område som bør være preget av konservatisme, er tiden moden for en oppdatering. Legemiddelkomiteen har derfor nedsatt en gruppe som har utarbeidet nye anbefalinger for antibiotikaprofylakse og valg av antibiotika ved en del viktige infeksjonssykdommer. Det særlig to forhold som har ført til presiseringer i denne veilederen sammenlignet med den forrige. Det ene er at veilederen nå i enda større grad i fokuserer på at det ikke skal brukes antibiotika unødvendig og at det ikke skal brukes mer bredspektrede midler enn nødvendig. Det andre er at det i mange tilfeller er mulig å gå raskt over fra intravenøs til peroral administrasjon, og at det i en del tilfeller (for eksempel ved bruk av fluorokinoloner og metronidazol) er mest rasjonelt med peroral behandling allerede fra oppstart så fremt ikke tungtveiende grunner taler i mot dette. Bruk av peroral behandling fremfor intravenøs sparer pasienten for ubehag og er dessuten ressursbesparende for sykehuset. Veilederen er utarbeidet i samsvar med Helsetilsynets håndbok Bruk av antibiotika i sykehus, IK-2737 ( aspx eller Den er også utarbeidet i samarbeid med berørte kliniske avdelinger. Anbefalingene for antibiotikaprofylakse bør kunne følges slik legemiddelkomiteen anbefaler, mens behandlingsregimene ved en allerede oppstått infeksjon i større grad kan individualiseres. Likevel bør det finnes en god grunn hvis man velger å avvike fra anbefalingene, og et slikt avvik bør fortrinnsvis dokumenteres i pasientens journal. I de tilfellene det ikke er satt opp noen nummerrangering mellom behadnlingsalternativene, regnes de som likeverdige. Barnedosering er kun tatt med for enkelte regimer, men er mer systematisk omtalt i en generell del. I den generelle delen er også antibiotikabruk til penicllinallergikere, eldre, gravide, ammende og pasienter med nedsatt nyrefunksjon og leverfunksjon omtalt. Legemiddelkomiteen vil rette en stor takk til alle som har bidratt med innspill og synspunkter underveis. En spesiell takk rettes til Bjørg Viggen, Trond Jacobsen og Elin Bergene, som har vært sentrale i utarbeidelsen av veilederen, samt til Sykehusapotekene i Midt-Norge, som har finansiert trykkingen. Veilederen er oppdatert i september For legemiddelkomiteen ved St. Olavs Hospital Olav Spigset Leder 3

4 1. Antibiotikaprofylakse ved kirurgi Antibiotikaprofylakse defineres som bruk av antibiotika umiddelbart før, under og kort tid etter et operativt inngrep. Hensikten er å redusere bakterieantallet i operasjonsfeltet og hindre spredning av bakterier. Prinsippet er at antibiotika kan hindre mikrobevekst og påfølgende infeksjon når de gis før mikrobene bindes til vevsstrukturer. Etter adhesjon til vev, en prosess som finner sted i løpet av 3-4 timer, vil bakteriene kunne holde seg virulente i flere døgn, uansett antibiotikabehandling. Normale forsvarsmekanismer kan eliminere en viss mikrobemengde fra operasjonsfeltet. Ved nedsatt infeksjonsforsvar, stort bakterieantall eller nekrotisk vev, vil de normale forsvarsmekanismene svikte. Ved innsetting av proteser og andre fremmedlegemer kan også et lavt antall bakterier gi infeksjon, selv ved et normalt infeksjonsforsvar. 1.1 Generelle prinsipper Størst effekt av antibiotikaprofylakse oppnås der infeksjonsrisikoen er høy, som ved kontaminert kirurgi (infeksjonsrisiko mer enn 20 %) og ved ren kirurgi (infeksjonsrisiko 1-5 %) når en infeksjon kan gi spesielt alvorlige følger, som for eksempel ved protesekirurgi eller karkirurgi. Peroperativ profylakse er bare effektiv hvis tilstrekkelig høye plasma- og vevskonsentrasjoner etableres ved operasjonsstart og opprettholdes under hele inngrepet. Brukes antibiotika med kort halveringstid og operasjonen er langvarig, må dosen gjentas. Den dosen som gis profylaktisk bør være like stor som normaldosen ved behandling. Normalt avsluttes antibiotikaprofylaksen samtidig med det kirurgiske inngrepet. Når spesielle risikofaktorer for postoperative infeksjoner er til stede, kan antibiotikaprofylaksen forlenges til maksimalt 1 døgn. Risikofaktorer for postoperative infeksjoner er: Operasjonstid over 6 timer Reoperasjon Stor vevsskade Innsetting av fremmedlegeme/protese Multiple blodtransfusjoner Malign sykdom Diabetes mellitus Premature barn Alder over 75 år Kraftig overvekt eller undervekt Best resultat fås: når valg av antibiotikum bestemmes ut fra de mikrober som erfaringsmessig oftest gir infeksjoner ved det aktuelle inngrepet basert på lokale resistensforhold. når profylaksen gis ½-1 time før inngrepet starter (i praksis: preoperativt eller ved innledning av narkose). når det ved inngrep på over 3-5 timer gis ny dose 4 6 timer etter den første dosen (eksakt tidsintervall avhenger av antibiotikumets halveringstid). når det ved ekstra langvarige inngrep gis ytterligere en dose etter nye 4 6 timer. Ordinasjonen skal alltid føres på kurven, og seponering skal skje automatisk etter at den forhåndbestemte dosen er gitt. Spesielle problemstillinger Pasienten behandles med et antibiotikum ved operasjonstidspunktet Hvis det antibiotikum som pasienten behandles med gir adekvat profylakse for den planlagte operasjonen, behøver annen profylakse ikke gis. Det må imidlertid sørges for adekvate konsentrasjoner under hele inngrepet - ev. ved forskyvning av den ordinære dosen eller med en eller flere ekstra doser. 4

5 Påvist infeksjon i den preoperative fasen Behandling med antibiotika gis om mulig 3-4 dager før operasjonen. I akuttsituasjoner startes empirisk peroperativ behandling. Endokardittprofylakse Endokardittprofylakse gis i regelen i tillegg til annen profylakse, se avsnitt 1.2. Inneliggende katetre Inneliggende intravasale katetre og urinveiskatetre i den postoperative fasen gir ikke grunn til å forlenge bruk av antibiotikaprofylakse. Reoperasjoner Ved reoperasjoner skal antibiotikaprofylakse gis som ved andre operasjoner. Ved reoperasjon pga. infeksjon startes pre- eller peroperativ behandling. 1.2 Antibiotikaprofylakse mot bakteriell endokarditt Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se avsnitt 1.1. Anbefalingene er en norsk tilpasning til de reviderte amerikanske retningslinjene, publisert i 2007 (American Heart Association Guideline: Prevention of infective endocarditis. Circulation 2007; 116: ). I forhold til de gamle retningslinjene er det særlig endringer når det gjelder bruk av antibiotikaprofylakse ved inngrep i mage/tarm-kanalen og urinveiene, der det nå kun anbefales profylakse ved inngrep på infisert vev. Videre vil det etter de nye retningslinjene i hovedsak være pasienter som tidligere tilhørte høyrisikogruppene som skal ha profylakse hos pasienter i de tidligere lavrisikogruppene kan profylakse i stor grad sløyfes. Pasienter med følgende tilstander skal ha endokardittprofylakse: Tidligere gjennomgått endokarditt. Innsatte klaffeproteser eller gjennomgåtte klaffereparasjoner med innsatt protesemateriale. Komplekse, cyanotiske hjertefeil som ikke er reparert (som for eksempel singel ventrikkel, transposisjon av store kar, Fallots tetrade). Komplett reparerte medfødte hjertefeil, hvis det er mindre enn 6 måneder siden operasjonen/den kateterbaserte intervensjonen. Reparerte medfødte hjertefeil med restdefekter i tilknytning til fremmedlegeme/protesemateriale. Kirurgisk konstruerte pulmonale shunter eller innlagt conduit. Klaffefeil hos hjertetransplanterte pasienter. Pasientene over skal ha endokardittprofylakse ved følgende prosedyrer/inngrep: Tannekstraksjon. Fjerning av tannstein. Manipulering av rotkanaler eller periapikale regioner. Implantering eller reimplantering av tann. Andre prosedyrer/inngrep i munnhulen med forventet blødning. (Ved lokalanestesi på ikke-infisert vev, for eksempel i forbindelse med tannfylling på grunn av karies/skrifte av tannfylling, er endokardittprofylakse ikke nødvendig). 5

6 Tonsillektomi. Adenoidektomi. Annen kirurgi i øvre eller nedre luftveier. Andre prosedyrer i luftveiene som medfører incisjon eller biopsi av slimhinne. Kirurgi på infisert vev, for eksempel i mage/tarm, urinveier eller hud/bløtdeler (se også avsnitt 1.1, punktet Påvist infeksjon i den preoperative fasen ). Ved hjertekirurgi, se avsnitt 1,3. Valg av endokardittprofylakse Indikasjoner Standardprofylakse Pasienter som skal være fastende eller som ikke skal ha peroral medikasjon Ved penicillinallergi (se avsnitt 3.1) Ved penicillinallergi (se avsnitt 3.1) hos pasient som skal være fastende eller som ikke skal ha peroral medikasjon Kirurgi på infisert vev med kjent mikrobe Kirurgi hos pasient som allerede bruker et av de anbefalte midlene terapeutisk Antibiotika Amoksicillin 2 g p.o. 1 time før prosedyren. Dose for barn: 50 mg/kg. Ampicillin 2 g i.v. 30 min før prosedyren. Dose for barn: 50 mg/kg. Klindamycin 600 mg p.o. 1 time før prosedyren. Dose for barn: 20 mg/kg Klindamycin 600 mg i.v. 30 min før prosedyren. Dose for barn: 20 mg/kg. Alternativ: Ceftriakson 1 g i.v. 30 min før prosedyren. Dose for barn: 50 mg/kg. OBS. Ceftriakson skal ikke gis til pasienter med penicillin-straks-allergi (se avnitt 3.1) Antibiotikum velges ut fra bakteriens følsomhet. Velg et annet antibiotikum fra lista over, for eksempel klindamycin hos en pasient som allerede bruker amoksicillin eller ampicillin. 1.3 Antibiotikaprofylakse ved hjerte- og thoraxkirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se avsnitt 1.1. Aktuelle mikrober: Stafylokokker, andre hudbakterier. Indikasjoner Hjerteklaffoperasjoner. Implantasjon av protesemateriale. Lobektomi. Pneumektomi Antibiotika Cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ: Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 4 timer, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. 6

7 1.4 Antibiotikaprofylakse ved karkirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se avsnitt 1.1. Aktuelle mikrober: Stafylokokker, streptokokker, E. coli. Sjeldnere andre mikrober Indikasjoner Rekonstruktiv karkirurgi med eller uten graft Antibiotika Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 4 timer, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ: Cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. 1.5 Antibiotikaprofylakse ved ortopedisk kirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se avsnitt 1.1. Aktuelle mikrober: Gule og hvite stafylokokker, peptostreptokokker, E. coli. Indikasjoner Innsetting av protese. Trokantær femurfraktur. Innsetting av transplantat. Prolapsoperasjoner (alle typer) Antibiotika Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 4 timer, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ: Cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Amputasjon av lår, legg eller fot Cefalotin 2 g i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Alternativ til cefalotin: Cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. 7

8 1.6 Antibiotikaprofylakse ved gastrokirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se avsnitt 1.1. Aktuelle mikrober: E. coli, andre gramnegative intestinale enterobakterier, anaerobe bakterier, streptokokker, gule stafylokokker. Indikasjoner All øsofaguskirurgi. Ventrikkel-/tynntarmskirurgi med åpning av jejunum, blødende ulcus, stenoserende tumor, hypo- eller anaciditet eller hvis pasienten bruker en H 2 -blokker eller protonpumpehemmer. Galleveiskirurgi/PTC på grunn av kolangitt eller koledochussten eller ved ikterus. Pankreaskirurgi. Leverreseksjon. All kolorektal kirurgi med åpning av tarm. Gangrenøs appendicitt Gravide Antibiotika Doksycyklin 400 mg i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Cefalotin 2 g i.v. + klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 2 timer, gjentas dosen av cefalotin hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gjentas dosen av klindamycin 6. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ til cefalotin: Cefazolin. Dosering: 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gjentas dosen av cefazolin hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Gravide med penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Barn under 12 år Barn under 12 år med penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Cefalotin (cefazolin) i stedet for doksycyklin. Metronidazol gis som vanlig. Dosering: se avsnitt Klindamycin i stedet for doksycyklin/cefalotin (cefazolin). Metronidazol gis som vanlig. Dosering: se avsnitt Antibiotikaprofylakse ved gynekologisk og obstetrisk kirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se avsnitt 1.1. Aktuelle mikrober: E. coli, streptokokker, B. fragilis, enterokokker, gule stafylokokker. Indikasjoner Hastesectio. Sectio etter for tidlig vannavgang (> 24 timer) Antibiotika Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Alternativ: cefazolin 1 g i.v. 8

9 Vaginal hysterektomi Cefalotin 2 g i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 4 timer, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ til cefalotin: Cefazolin. Dosering: 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gjentas dosen hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen i stedet for cefalotin (cefazolin). Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Ved vaginal hysterektomi gis metronidazol i tillegg som vanlig ved innledning av narkosen. Inngrep med åpning av tarm Regime som ved gastrokirurgi (se avsnitt 1.6). 1.8 Antibiotikaprofylakse ved nevrokirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se avsnitt 1.1. Aktuelle mikrober: Hvite og gule stafylokokker. Sjelden andre mikrober. Indikasjoner Alle stereotaktiske inngrep. Ryggoperasjoner med duralekkasje og bruk av metallimplantat. Prolapsoperasjoner (alle typer) Antibiotika Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 4 timer, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ: cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Shuntoperasjoner og operasjoner hos pasienter med innlagt shunt Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Det er usikker indikasjon for antibiotikaprofylakse ved innsetting av førstegangsshunt og skifte av ikke-infisert shunt. Hos pasienter med shunt er det ikke dokumentert effekt av antibiotikaprofylakse før invasive undersøkelser eller tannbehandling. 9

10 1.9 Antibiotikaprofylakse ved urinveiskirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se avsnitt 1.1. Aktuelle mikrober: E. coli og andre gramnegative tarmbakterier, enterokokker, gule stafylokokker. Indikasjoner Transuretral eller transvesikal prostatareseksjon, cystektomi, testiscancer med glandeltoalett, sfinkterog penisproteser. Innliggende urinveiskateter mer enn 24 timer preoperativt Ved sulfaallergi Antibiotika Trimetoprim 160 mg-sulfametoksazol 800 mg (= 10 ml) i.v. ved innledning av narkosen. Eventuelt ny dose etter 12 timer. Maksimalt 2 doser postoperativt. Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 4 timer, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ: cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Inngrep med åpning av tarm Regime som ved gastrokirurgi (se avsnitt 1.5) Prostatabiopsi Barn under 12 år Ciprofloksacin 500 mg p.o. 30 minutter preoperativt. Dosen gjentas 8 timer postoperativt. Cefalotin (cefazolin) i stedet for trimetoprim/sulfametoksazol. Dosering: se avsnitt Antibiotikaprofylakse ved øre-nese-hals-kirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se avsnitt 1.1. Aktuelle mikrober: Gule stafylokokker, blandet anaerob flora, E. coli. Indikasjoner Cancerkirurgi Antibiotika Cefalotin 2 g i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 4 timer, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ til cefalotin: Cefazolin. Dosering: 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen i stedet for cefalotin/cefazolin. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Metronidazol gis som vanlig. 10

11 1.11 Antibiotikaprofylakse ved barnekirurgi Generelle prinsipper for antibiotikaprofylakse ved kirurgi, se avsnitt 1.1. For behandling av barn med alder under 1 måned, se spesiallitteratur. Indikasjoner Alder 1 måned - 12 år Alder år Gastrokirurgi hos barn uten penicillinstraksallergi (se avsnitt 3.1) Gastrokirurgi hos barn med penicillinstraksallergi (se avsnitt 3.1) Urinveiskirurgi hos barn uten penicillinstraksallergi (se avsnitt 3.1) Cefalotin 20 mg/kg i.v. + metronidazol 20 mg/kg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 4 timer, gis cefalotin 20 mg/kg i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ til cefalotin: Cefazolin 25 mg/kg i.v. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis cefazolin 25 mg/kg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Klindamycin 10 mg/kg i.v. + metronidazol 20 mg/kg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis klindamycin 10 mg/kg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Cefalotin 20 mg/kg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 4 timer, gis cefalotin 20 mg/kg i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ til cefalotin: Cefazolin 25 mg/kg i.v. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis cefazolin 25 mg/kg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Cefalotin 2 g i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 4 timer, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ til cefalotin: Cefazolin. Dosering: 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Klindamycin 600 mg i.v. + metronidazol 1,5 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Cefalotin 2 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 4 timer, gis cefalotin 2 g i.v. hver 3. time inntil avsluttet operasjon. Alternativ: cefazolin 1 g i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis cefazolin 1 g i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Urinveiskirurgi hos barn med penicillinstraksallergi (se avsnitt 3.1) Klindamycin 10 mg/kg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis klindamycin 10 mg/kg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. Klindamycin 600 mg i.v. ved innledning av narkosen. Hvis inngrepet varer over 5 timer, gis klindamycin 600 mg i.v. hver 6. time inntil avsluttet operasjon. 11

12 2. Behandling av infeksjoner 2.1 Generelle prinsipper Generelle prinsipper for rasjonell behandling av infeksjoner kan oppsummeres i følgende punkter: Antibiotika skal bare gis på godt begrunnet indikasjon. Feber er et symptom ved en rekke sykdomstilstander og er ikke i seg selv indikasjon for behandling med antibiotika. Bakteriologiske prøver bør alltid tas før behandlingsstart. Unngå å behandle på grunnlag av bakteriefunn som representerer kolonisering eller kontaminasjon. Hos en alvorlig syk pasient med antatt bakteriell infeksjon (empirisk behandling) gis initialt et bredspektret middel eller kombinasjonsbehandling mot mest sannsynlige bakterielle agens ved den aktuelle tilstanden. Når mikrobe og resistensmønster er kjent, bør bredspektrede midler så langt det er mulig unngås. Dette vil redusere risikoen for uheldige effekter på pasientens normalflora og resistensutvikling. Hos kritisk syke pasienter startes det med intravenøs behandling. Overgang til peroral behandling kan som oftest skje så snart pasienten er stabil og temperaturen fallende. I mange tilfeller (for eksempel ved nedre luftveisinfeksjoner, øvre urinveisinfeksjoner og mange intraabdominale infeksjoner) vil dette kunne skje allerede detter 2-4 dager. Det bør gis adekvate doser med korrekt doseringsintervall slik at det oppnås effektive vevskonsentrasjoner. Penicilliner bør doseres mange ganger daglig, mens aminoglykosider kun bør gis én gang per døgn. Valg av antibiotikum og optimal dosering vil avhenge av forhold som alder, nyre- og leverfunksjon, graviditet og amming (se del 3). Behandlingseffekt og indikasjon bør vurderes daglig. Hvis infeksjon ikke bekreftes, eller hvis behandlingen ikke har effekt, skal seponering vurderes. Behandling skal ikke gis i lengre tid enn nødvendig. Bivirkninger skal registreres og vurderes med tanke på fortsatt behandling eller seponering. Bivirkninger skal meldes til Regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS) etter nærmere retningslinjer (se Konferer med infeksjonsmedisiner, indremedisiner med erfaring fra infeksjonsmedisin eller klinisk mikrobiolog ved terapisvikt eller ved spesielle forhold som avviker fra anbefalte retningslinjer. 2.2 Sepsis Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se avsnitt Empirisk behandling ved ukjent mikrobe og primærfokus Aktuelle mikrober: Aerobe og anaerobe bakterier. Basisbehandling Ved mistanke om anaerob infeksjon Ved kontraindikasjon mot gentamicin eller ved penicillinallergi unntatt straksallergi (se avsnitt 3.1) Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4 6 i.v. + gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. i tillegg til benzylpenicillin og gentamicin som over. Cefotaksim 2 g x 3 i.v. (+ metronidazol som over ved mistanke om anaerob infeksjon) 12

13 Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Klindamycin 600 mg x 3 i.v. + gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. (dette dekker også anaerobe infeksjoner). Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt Mistanke om blandingsinfeksjon, ved antibiotikaresistens eller ved behandlingssvikt Basisbehandling Meropenem 1 g x 3 i.v. med reduksjon til 0,5 g x 3 i.v. når infeksjonen er under kontroll. Eventuelt Imipenem-cilastatin 1 g x 3-4 i.v. med reduksjon til 0,5 g x 3 i.v. når infeksjonen er under kontroll. Konferer med infeksjonsmedisiner Mistanke om Pseudomonas aeruginosa-sepsis Basisbehandling Ceftazidim 2 g x 3 i.v. + tobramycin 5-6 mg/kg i.v. Ved videre dosering av tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Andre valg til kombinasjonsbehandling er ciprofloksacin eller aztreonam. Konferer med infeksjonsmedisiner. Ved mistanke om anaerob infeksjon gis i tillegg Metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. eller klindamycin 600 mg x 3 i.v Alternativ ved primærfokus i urinveier Aktuelle mikrober: Gramnegative intestinale stavbakterier, sjeldnere enterokokker eller Pseudomonas. Basisbehandling Ampicillin 2 g x 3 i.v. + gentamicin 3-5 mg/kg x 1 i.v. Ved mistanke om Pseudomonas erstattes gentamicin med tobramycin 3-5 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin og tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt Alternativ ved primærfokus i abdomen eller lille bekken Aktuelle mikrober: Gramnegative intestinale stavbakterier, anaerobe bakterier, streptokokker, stafylokokker, enterokokker. Se punkt (alvorlige intraabdominale infeksjoner) og (alvorlige infeksjoner i det lille bekken). 13

14 2.3 Infeksjoner i sentralnervesystemet Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se avsnitt Bakteriell meningitt, ukjent etiologi Aktuelle mikrober: Meningokokker, pneumokokker, H. influenzae (sjelden hos vaksinerte). Sjelden Listeria monocytogenes. Postoperativ meningitt: Stafylokokker og gramnegative tarmbakterier i tillegg. Basisbehandling Cefotaksim 2-3 g x 4 i.v. eller ceftriakson 4 g x 1 i.v. eller 2 g x 2 i.v. Behandlingstid: 14 dager Ved mistanke om Listeria-meningitt (pasient over 50 år, diabetes melllitus, immunsvikt) gis i tillegg benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v eller ampicillin 2 g x 4 6 i.v. Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Ved påvist Listeria-meningitt Kloramfenikol 2 g i.v. som startdose, deretter 1 g x 4 i.v. Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v. (alternativt ampicillin 2 g x 4 6 i.v.) + trimetoprim-sulfametoksazol tilsvarende mg/kg/døgn med trimetoprim, fordelt på 3-4 doser. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt Bakteriell meningitt, kjent etiologi Bakterie Antibiotika (dosering som i 2.3.1) Behandlingstid (dager) Meningokokker Benzylpenicillin 5 Pneumokker (penicillinfølsomme) Benzylpenicillin H. influenzae Ampicillin, cefotaksim eller ceftriakson 7-10 Listeria Se ovenfor Gruppe B-streptokokker Gramnegative intestinale stavbakterier Ampicillin + gentamicin, kun cefotaksim 7-14 eller kun ceftriakson Cefotaksim eller ceftriakson

15 2.3.3 Shuntmeningitt og meningitt ved ekstern drenasje Aktuelle mikrober: Hvite stafylokokker er vanligst. Shunten må som oftest skiftes ut for å eliminere infeksjonen. Empirisk behandling (avvent om mulig behandling til etiologisk agens er påvist!) Vancomycin 1 g x 2-3 i.v. i tillegg til cefotaksim 2-3 g x 4 i.v. eller ceftriakson 4 g x 1 i.v. eller 2 g x 2 i.v. Behandlingsopplegget revideres når etiologi er kjent. Intratekal behandling kan være aktuelt, konferer med infeksjonsmedisiner Behandlingstid: dager Hjerneabscess Aktuelle mikrober: Blandingsinfeksjoner er vanlig. Streptococcus milleri, stafylokokker og anaerobe bakterier. Ved postoperative infeksjoner dominerer stafylokokker og gramnegative intestinale stavbakterier. Empirisk behandling, ukjent mikrobe Cefotaksim 2-3 g x 4 i.v. eller ceftriakson 2-4 g x 1 i.v. eller 1-2 g x 2 i.v., + metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Alternativt benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v. + kloramfenikol 1 g x 4 i.v. (totaldose bør ikke overskride 40 g) + metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Behandlingsopplegget revideres når etiologi er kjent. Behandlingstid: Behandlingen er langvarig, konferer med infeksjonsmedisiner Herpes-encefalitt Herpes simplex-encefalitt NB. Rask behandlingsstart er viktig; behandling må startes allerede på mistanke. Herpes zoster-encefalitt Basisbehandling er aciklovir mg/kg x 3 i.v. (følg serumkreatinin), konferer med infeksjonsmedisiner. Behandlingstid: dager Førstevalg er aciklovir 15 mg/kg x 3 i.v. (følg serumkreatinin) Behandlingstid: dager 15

16 2.4 Intraabdominale infeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se avsnitt Alvorlige intraabdominale infeksjoner (generalisert peritonitt, abscess, sepsis m.m.) Aktuelle mikrober: E. coli og andre intestinale gramnegative stavbakterier, enterokokker, anaerobe bakterier. Sjeldnere Pseudomonas. Basisbehandling Cefotaxim 2 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Alternativer: Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 i.v. som monoterapi eller klindamycin 600 mg x 3 i.v. + gentamicin 4-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Ved større abscesser anbefales ikke gentamicin pga. dårlig penetrasjon og redusert effekt i surt miljø. Alternativ ved terapisvikt Ved mistanke om enterokokkinfeksjon Meropenem 1 g x 3 i.v. eller imipenem-cilastatin 1 g x 4 i.v. Vurder også muligheten for soppinfeksjon. Ampicillin 2-3 g x 3-4 i.v. + metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. + gentamicin 4-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Ved større abscesser anbefales ikke gentamicin pga. dårlig penetrasjon og redusert effekt i surt miljø. Alternativ: Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 i.v. som monoterapi. Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Vurderes i hvert tilfelle i samråd med infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog Kolangitt/kolecystitt Aktuelle mikrober: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, enterokokker og anaerobe bakterier. Basisbehandling Ciprofloksacin 400 mg x 2 i.v. + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Gå over til peroral behandling (se under) så raskt som mulig. Ved mangelfull klinisk respons eller bekreftet enterokokkinfeksjon gis ampicillin 2 g x 4 i.v. i tillegg Peroral behandling Ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. + metronidazol 400 mg x 3 p.o. Total behandlingstid 7-10 dager. 16

17 2.4.3 Appendicitt (gangrenøs eller perforert) etter operasjon Aktuelle mikrober: Som oftest E. coli og Bacteroides fragilis. Basisbehandling Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v., eventuelt mg x 3 p.o. Behandlingstid 3-5 dager Divertikulitt Aktuelle mikrober: Gramnegative intestinale stavbakterier og anaerober. Ukomplisert divertikulitt Førstevalg: Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v., eventuelt 400 mg x 3 p.o. Andrevalg: Ciprofloksacin 400 mg x 2 i.v. (eventuelt 500 mg x 2 p.o.) + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v., (eventuelt mg x 3 p.o.) Ved perforasjon, obstruksjon, peritonitt, fistel eller abscess Behandling som ved alvorlige intraabdominale infeksjoner (se tabell 2.4.1) 2.5 Urinveisinfeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se avsnitt Cystitt Aktuelle mikrober: Som oftest gramnegative intestinale stavbakterier, enterokokker, Eventuelt Staph. saprophyticus hos yngre kvinner. Behandling hos pasienter med inneliggende urinblærekateter, se lengst ned i tabellen. Ukjent mikrobe Pivmecillinam mg x 3 p.o. eller Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2 eller trimetoprim mg x 2 p.o. eller nitrofurantoin 50 mg x 4 p.o. Bytt til behandlingsalternativene under når mikrobe og resistensmønster blir kjent. Behandlingstid: Hos kvinner: 3 7 dager. Pasienter i sykehus har nesten alltid kompliserende faktorer og mindre enn 7 dagers behandling er lite aktuelt. Hos menn: dager. 17

18 Ved kjent mikrobe og resistensmønster velges etter følgende prioritet Pasienter med urinblærekateter I prioriert rekkefølge : 1. Amoksicillin 500 mg x 3 p.o. 2. Pivmecillinam mg x 3 p.o. 3. Trimetoprim mg x 2 p.o. 4. Nitrofurantoin 50 mg x 4 p.o. (forsiktighet hos eldre) 5. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2 6. Ofloksacin 200 mg x 2 eller ciprofloksacin mg x 2 p.o. Kateteret og urinveiene blir raskt kolonisert med bakterier, ofte med flere arter ved langtidsbruk. Gramnegative staver og enterokokker er vanligst, men bakterier som Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter species finnes hyppigere enn hos andre pasienter. Bare symptomgivende infeksjon skal behandles Akutt prostatitt Aktuelle mikrober: Gramnegative stavbakterier, som oftest E. coli, N. gonorrheae (meget sjelden) Empirisk behandling Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2 eller ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. eller ofloksacin 200 mg x 2 p.o. eller lymecyklin 300 mg x 2 p.o. Behandlingstid: 2-3 uker Øvre urinveisinfeksjoner Aktuelle mikrober: Som oftest gramnegative intestinale staver, enterokokker. Basisbehandling, ukjent mikrobe Mecillinam 400 mg x 3 4 i.v. Når mikrobe og resistensmønster er kjent, se lengst ned i tabellen. Ved medtatt pasient Sepsis med antatt utgangspunkt i urinveier Hos pasienter med økt risiko for opportunistiske agens (for eksempel ved multippel sklerose, tverrsnittslesjoner eller urinveismisdannelser) Pga. raskere virkning foretrekkes: Cefotaksim 2 g x 3 i.v. eller ceftriakson 1-2 g x 1 i.v. eller gentamicin 3 5 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.1. Ampicillin 2 g x 3 i.v. + gentamicin 3-5 mg/kg x 1 i.v. Ved mistanke om Pseudomonas erstattes gentamicin med tobramycin 3-5 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin og tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.1. Ampicillin 2 g x 3 i.v. + gentamicin 3-5 mg/kg x 1 i.v. Ved mistanke om Pseudomonas erstattes gentamicin med tobramycin 3-5 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin og tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.1. Pyelonefritt hos gravide Se Ved kjent mikrobe og resistensmønster velges etter følgende prioritet 1. Amoksicillin 500 mg x 3 p.o. 2. Pivmecillinam 400 mg x 3 p.o. 3. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2 4. Ofloksacin 200 mg x 2 p.o. eller ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. Total behandlingstid: dager. 18

19 2.6 Luftveisinfeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se avsnitt Akutt otitt Aktuelle mikrober: Pneumokokker, H. Influenzae, M. catharralis Basisbehandling Fenoksymetylpenicillin 1 g x 3-4 p.o. Behandlingstid: 5 dager Ved penicillinallergi (se avsnitt 3.1) Hvis H. influenzae er påvist Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. eller 500 mg x 4 p.o. Amoksicillin 500 mg x 3 p.o. eller trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x Akutt sinusitt Aktuelle mikrober: Pneumokokker, H. Influenzae, M. catharralis Basisbehandling Fenoksymetylpenicillin 1 g x 4 p.o. eller amoksicillin 500 mg x 3 p.o. Behandlingstid: 7 10 dager Ved penicillinallergi (se avsnitt 3.1) Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. eller 500 mg x 4 p.o. eller doksycyklin 100 mg x 2 p.o. første døgn, deretter 100 mg x 1-2 p.o. (ikke doksycyklin til barn under 12 år) Akutt tonsillitt Aktuelle mikrober: Virus vanligst. Streptokokker gruppe A, sjeldnere gruppe B, C og G Basisbehandling Fenoksymetylpenicillin 1 g x 4 p.o. Behandlingstid: 10 dager Ved penicillinallergi (se avsnitt 3.1) Ved behandlingssvikt eller som alternativ ved residiverende tonsillitter Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. eller 500 mg x 4 p.o. Klindamycin 300 mg x 3 p.o. 19

20 2.6.4 Akutt epiglottitt Aktuelle mikrober: H. influenzae, pneumokokker, streptokokker og stafylokokker Basisbehandling Cefuroksim 50 mg/kg x 3 i.v. NB. Sikring av frie luftveier, intubasjon. Overgang til amoksicillin etter 3 døgn hvis H. influenzae-stammen er penicillinfølsom. Total behandlingstid: 7 10 dager Pneumoni ervervet utenfor institusjon Aktuelle mikrober: Pneumokokker, H. influenzae. Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae oftere hos pasienter under 60 år. Staph. aureus hos pasienter over 60 år og etter influensavirus i alle aldersgrupper. Basisbehandling Benzylpenicillin 1,2 g (2 mill I.E.) x 4 6 i.v., opptil 3 g (5 mill I.E.) x 4 6 i.v. ved septisk forløp/stor pasient, maksimalt 20 mill I.E. per dag. Behandlingstid: 7 10 dager. Ved alvorlig pneumoni Benzylpenicillin som over med tillegg av gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Alternativ ved alvorlig syke pasienter: Piperacillin-tazobaktam 4 g x 4 i.v. Ved kritisk dårlig pasient Cefotaksim 2 g x 3 i.v + erytromycin mg x 4 i.v. Ved penicillin-straksallergi (se Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. eller 500 mg x 4 p.o., eventuelt 500 mg x 4 i.v. avsnitt 3.1) initialt. Legionella-pneumoni Se Ved mistanke om gramnegative stavbakterier Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. som etter få dager kan reduseres til 750 mg x 3 i.v. Unntaksvis kan cefotaksim 2 g x 3 i.v. eller ceftriakson 1-2 g x 1 i.v. brukes. Ved mistanke om Pseudomonas gis ceftazidim 2 g x 3 i.v. + ciprofloksacin eller tobramycin. Ved videre dosering av tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Infeksjon med mykoplasma eller klamydia Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. eller 500 mg x 4 p.o. eller doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 3 dager og deretter 100 mg x 1 p.o. (ikke doksycyklin til barn under 12 år). Ved infeksjon med mykoplasma eller klamydia er det sjelden nødvendig med parenteral behandling. Behandlingstid: 14 dager. 20

21 2.6.6 Pneumoni ervervet i institusjon Aktuelle mikrober: De fire første døgn av sykehusoppholdet er pneumokokker og H. influenzae vanligst. Deretter økende risiko for infeksjon med gramnegative intestinale stavbakterier, Staph. aureus og Pseudomonas aeruginosa. Ved lett pneumoni eller ved holdepunkter for pneumokokker, f.eks. ved Gram-farging av ekspektorat Benzylpenicillin 1,2 g (2 mill I.E.) x 4 6 i.v., maksimalt 3 g (5 mill I.E.) x 4 6 i.v., maksimalt 20 mill I.E. per dag. Tetracykliner bør ikke brukes som første valg ved akutte nedre luftveisinfeksjoner. Behandlingstid: 7 10 dager Ved alvorlig pneumoni Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Benzylpenicillin som over med tillegg av gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. eller 500 mg x 4 p.o., eventuelt 500 mg x 4 i.v. initialt Ved terapisvikt Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. som etter få dager kan reduseres til 750 mg x 3 i.v. Ved behov for bredere dekning, for eksempel hos immunsupprimerte Cefotaksim 2 g x 3 i.v. eller ceftriakson 2 g x 1 i.v. Hos pasienter med nedsatt immunforsvar må man også overveie sopp og virus. Ved mistanke om Pseudomonas Ceftazidim 2 g x 3 i.v. + enten ciprofloksacin 400 mg x 2 i.v. ( mg x 2 p.o.) eller tobramycin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av tobramycin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Legionella-pneumoni Se Legionella-pneumoni Ved mild sykdom og ikke bekreftet diagnose Ved sterk mistanke om Legionella eller ved påvist Legionella Azitromycin 500 mg x 1 p.o. Behandlingstid: 2 3 uker. Azitromycin 500 mg x 1 i.v. Hvis azitromycin i.v. ikke er tilgjengelig, gis i stedet erytromycin 1g x 4 i.v. Behandlingstid: 2 3 uker. Ved alvorlig sykdom, immunsupprimert pasient Azitromycin 500 mg x 1 i.v. + ciprofloksacin 400 mg x 2-3 i.v. eller 750 mg x 2 p.o. Hvis azitromycin i.v. ikke er tilgjengelig, gis i stedet erytromycin 1 g x 4 i.v. sammen med ciprofloksacin. Behandlingstid: 2 3 uker. 21

22 2.6.8 Aspirasjonspneumoni Aktuelle mikrober: Ofte blandingsflora inkl. anaerobe bakterier. Profylakse umiddelbart etter aspirasjon Antibiotika er ikke indisert Ved utvikling av pneumoni Samme behandling som ved pneumoni ervervet i institusjon, se Eventuelt gis i tillegg metronidazol Akutt forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) Aktuelle mikrober: Virus eller bakterier. Infeksjonsdominans, det vil si rikelig purulent ekspektorat, økende hoste og dyspné sammmenholdt med feber og infeksjonstegn på SR, hvite med difftelling, CRP og rtg. pulm. Infeksjonsdominans og penicillinstraksallergi (se avsnitt 3.1) Ikke infeksjonsdominans Ampicillin 1 g x 4 i.v., eventuelt amoksicillin 500 mg x 4 p.o. eller cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. som etter få dager kan reduseres til 750 mg x 3 i.v. eller doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 3 dager, deretter 100 mg x 1 p.o. Behandlingstid: 7 10 dager Doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 3 dager, deretter 100 mg x 1 p.o. Årsaken er som regel en virusinfeksjon og antibiotika har ingen plass i behandlingen 2.7 Hud- og bløtdelsinfeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se avsnitt Kutt- og stikkskader med infeksjonstegn Aktuelle mikrober: Som oftest gule stafylokokker, sjeldnere gruppe A-streptokokker. Empirisk behandling Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Dikloksacillin 0,5 1 g x 3-4 p.o. eller kloksacillin 0,5 g x 4 i.v. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o Postoperative sårinfeksjoner Aktuelle mikrober: Ved ren kirurgi som oftest gule stafylokokker. Etter traume og ved abdominalkirurgi oftest blandingsinfeksjon med gramnegative tarmbakterier, anerober og enterokokker. NB. Antibiotikabehandling gis bare ved betydelige infeksjonstegn og når kirurgisk revisjon alene ikke er tilfredsstillende 22

23 Ved ren kirurgi Dikloksacillin 1 g x 3-4 p.o. eller kloksacillin 0,5-1 g x 4 i.v. Behandlingstid: 5-7 dager Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Etter traume og ved abdominalkirurgi Klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o. Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v., eventuelt i tillegg metronidazol 400 mg x 3 p.o. eller 1 g som første dose og deretter 500 mg x 3 i.v. Behandlingen må revurderes når bakterie og resistensmønster er kjent Infeksjoner med gule stafylokokker (furunkel, abscess, flegmone) NB. Antibiotikabehandling gis bare ved tydelige infeksjonstegn og når kirurgisk revisjon alene ikke er tilfredsstillende Basisbehandling Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Kloksacillin 0,5-1 g x 4 i.v. eller dikloksacillin 0,5-1 g x 3-4 p.o. Behandlingstid: 7-10 dager Klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o Infeksjoner med gruppe A-streptokokker (erysipelas, ikke-bulløs impetigo) Basisbehandling Benzylpenicillin 1,2-2,4 g (2-4 mill I.E.) x 4 i.v. Behandlingstid: 14 dager Ved alvorlig infeksjon Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4 i.v. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o. Ved mindre alvorlig infeksjon erytromycin 1000 mg x 2 p.o Nekrotiserende fasciitt Aktuelle mikrober: Som oftest gruppe A-streptokokker. Polymikrobiell infeksjon forekommer, spesielt postoperativt og etter traumer. Sikre holdepunkter for gruppe A- streptokokker Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4-6 i.v. + klindamycin 600 mg x 3-4 i.v. Behandlingstid: Minimum 2 uker, individuell vurdering Ikke sikre holdepunkter for gruppe A- streptokokker Klindamycin 600 mg x 3-4 i.v. + enten ciprofloksacin mg x 2 i.v. eller gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt

24 2.7.6 Bittskade, dyrebitt eller humane bitt Etiologisk agens: Ved humane bitt oftest gule stafylokokker, streptokokker, anaerober. Ved dyrebitt i tillegg Pasteurella og Capnocytophaga. NB. Husk tetanusprofylakse i henhold til gjeldende retningslinjer. Oppstart av behandling de første 8 timer etter skaden Manifest infeksjon, dyrebitt Fenoksymetylpenicillin 1 mill. I.E. (650 mg) x 4 p.o. Behandlingstid: 3 5 dager. Fenoksymetylpenicillin 2 mill. I.E. (1,3 g) x 3-4 p.o. Behandlingstid: 5 10 dager. Manifest infeksjon, humant bitt Dikloksacillin g x 3 p.o. Behandlingstid: 5 10 dager Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Doksycyklin 200 mg p.o. dag 1, deretter 100 mg x 1 p.o. (ikke til barn under 12 år). Behandlingstid: 5 10 dager. Ved penicillin-straksallergi hos barn under 12 år (se avsnitt 3.1) Trimetoprim-sulfametoksazol p.o. Dose: se barnedosering i Felleskatalogen. Behandlingstid: 5 10 dager. 2.8 Ortopediske infeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se avsnitt Akutt osteomyelitt/bakteriell artritt (ukjent etiologi) Aktuelle mikrober: Gule stafylokokker dominerer. Gramnegative tarmbakterier forekommer, særlig hos diabetikere og eldre. Streptokokker er vanlig hos barn. Funn av grampositive kokker ved direkte mikroskopi Funn av andre bakterier ved direkte mikroskopi, eller ved negativ direkte mikroskopi Kloksacillin 1 2 g x 4 i.v. Revider behandlingsopplegget når etiologi og resistensmønster er kjent. Behandlingstid: Individuell; vanligvis 6 uker. Ofte kortere hos barn. Kloksacillin 1 2 g x 4 i.v. + gentamicin 4 5 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Revider behandlingsopplegget når etiologi og resistensmønster er kjent. Behandlingstid: Individuell; vanligvis 6 uker. Ofte kortere hos barn. 24

25 Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Infeksjoner med gramnegative tarmbakterier (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter) Klindamycin 600 mg x 3 i.v. i stedet for kloksacillin. Ciprofloksacin mg x 2 p.o. eller mg x 2 i.v Åpne frakturer/bløtdelsskader Aktuelle mikrober: Gule stafylokokker. Standardbehandling Kloksacillin 1 2 g x 4 i.v. Behandlingstid: Individuell Ved septisk forløp Ved penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) Kloksacillin som over med tillegg av gentamicin 4 5 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. i stedet for kloksacillin Sene infeksjoner etter innsetting av proteser og andre fremmedlegemer Aktuelle mikrober: Hvite stafylokokker som ofte er meticillinresistente, dernest gule stafylokokker. Bakterier som ikke er meticillinresistente Meticillinresistente bakterier (NB. Staph. epidermidis og corynebakterier er ofte meticillinresistente ) Kloksacillin 1 2 g x 4 i.v. Behandlingstid: Vanligvis 6 uker Vancomycin 1 g x 2 i.v. eller teikoplanin med startdose 6 mg/kg i.v. hver 12 time 3 ganger, deretter 6 mg/kg x 1 i.v. eller i.m. Hos utvalgte pasienter kan linezolid 600 mg x 2 p.o. være et alternativ. 2.9 Gynekologiske og puerperale infeksjoner Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se avsnitt Akutt (spesifikk) cervicitt Etiologisk agens: Som oftest klamydia (kvinner i fertil alder). Gonoré er sjelden i Norge, og krever annen behandling enn det som er angitt under. 25

26 Standardbehandling Azitromycin 1 g p.o. som engangsdose. NB. Husk partnerbehandling. Gravide og ammende Erytromycin 1000 mg x 2 p.o. Hos gravide bør ikke behandling startes før mikrobiologisk svar foreligger da det er en økt risiko for hjertemisdannelser (i størrelsesorden 0,8 %) ved bruk av erytromycin i første trimester. Behandlingstid: 7 dager. NB. Husk partnerbehandling. Ved makrolidallergi Doksycyklin 200 mg x 1 p.o. eller lymecyklin 300 mg x 2 p.o. (ikke til gravide). Behandlingstid: dager. NB. Husk partnerbehandling Salpingitt hos unge (med mistanke om klamydia) Etiologisk agens: Som oftest klamydia. Standardbehandling Lymecyklin 300 mg x 2 p.o. + metronidazol mg x 3 p.o. eller doksycyklin 200 mg x 1 p.o./i.v. + metronidazol mg x 3 p.o. Behandlingstid: dager Alvorlige infeksjoner i det lille bekken Etiologisk agens: E.coli, enterokokker, anaerober. Bekkeninflammasjon/abscess Bekkeninflammasjon/abscess og cefalosporinallergi Gynekologisk infeksjon med sepsis/sjokk Gynekologisk infeksjon med sepsis/sjokk og penicillin-straksallergi (se avsnitt 3.1) eller cefalosporinallergi Gynekologisk infeksjon med sepsis/sjokk og kontraindikasjon mot gentamicin eller penicillinallergi unntatt straksallergi (se avsnitt 3.1) Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g i.v. eller p.o. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o. Behandlingstid: dager Klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller 300 mg x 3 4 p.o. + gentamicin 4-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4 6 i.v. + metronidazol 1 g som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. + gentamicin 4-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. + gentamicin 5-6 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Cefotaksim 2 g x 3 i.v. eller ceftriakson 2 g x 1 i.v. Dessuten i tillegg metronidazol som over 26

27 2.9.4 Pyelonefritt i svangerskapet Etiologisk agens: Som oftest E. coli. Basisbehandling, ukjent mikrobe Septisk forløp Ved kjent mikrobe og resistensmønster velges behandling etter følgende prioritet Cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. Når mikrobe og resistensmønster er kjent, se under. Cefotaksim 2 g x 3 i.v. Når mikrobe og resistensmønster er kjent, se under. (Men det bør gå 4-7 dager før bytte fra i.v. til p.o. behandling). 1. Amoksicillin 500 mg x 3 p.o. 2, Pivmecillinam 400 mg x 3 p.o. 3. Cefaleksin 0,5-1 g x 3-4 p.o. 4. Trimetoprim 160 mg x 2 p.o. (ikke første 3 måneder av svangerskapet) 5. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2 (ikke første 3 måneder eller siste måned av svangerskapet) Total behandlingstid: 14 dager For tidlig forstervannsavgang Standardbehandling Ampicillin 2 g x 3 4 i.v. eller amoksicillin 0,5 g x 3-4 p.o. Hvis oppvekst av gruppe B-streptokokker: Behandlingen fortsetter til fødselen er avsluttet. Hvis ingen oppvekst : Seponer behandlingen. Ved korionamnionitt (intrauterin infeksjon) Fortsett behandlingen med ampicillin 2 g x 3 4 i.v. Fremskynd fødselen. Avslutt antibiotikabehandlingen 2 3 dager etter fødselen Barselfeber og puerperal sepsis Etiologisk agens: Gruppe A-streptokokker, gule stafylokokker, anaerober, gramnegative intestinale stavbakterier. Ukjent mikrobe og moderat infeksjon Amoksicillin 500 mg x 3 p.o. + klindamycin 300 mg x 3 p.o., eller cefuroksim 1,5 g x 3 i.v. som raskt kan reduseres til 0,75 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g i.v. eller p.o. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. eller mg x 3 p.o. Behandlingstid: 7-10 dager. Ukjent mikrobe og alvorlig forløp Benzylpenicillin 3 g (5 mill I.E.) x 4 i.v. + gentamicin 5 mg/kg x 1 i.v. + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt 3.7. Alternativ: Cefotaksim 2 g x 3 i.v. + metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Behandlingstid: 7-10 dager. Ved penicillinallergi (se avsnitt 3.1) Klindamycin 600 mg x 3 i.v. + gentamicin 5 mg/kg x 1 i.v. Ved videre dosering av gentamicin må det tas hensyn til alder og nyrefunksjon, se avsnitt

28 2.9.7 Mastitt Etiologisk agens: Som oftest gule stafylokokker (hvorav minst 80 % er betalaktamase-produserende). Standardbehandling Dikloksacillin g x 3 4 p.o. eller kloksacillin 0,5 1 g x 4 i.v. Behandlingstid : 7 10 dager. Ved penicillinallergi (se avsnitt 3.1) Erytromycin 1000 mg x 3 p.o. eller klindamycin 300 mg x 3 p.o. I alvorlige tilfeller eventuelt klindamycin 600 mg x 3 i.v. Ammingen skal fortsette, unntatt ved utvikling av abscess. Ved abscess er drenasje påkrevet og amming stoppes. Laktasjonen kan stimuleres med oxytocin nesespray. Laktasjonen kan stoppes med dopaminagonister som kabergolin eller bromokriptin Infeksiøse gastroenteritter Generelle prinsipper for antibiotikabehandling av infeksjoner, se avsnitt 2.1 Etiologisk agens: Virus dominerer, for øvrig Salmonella, Shigella, Campylobakter, Yersinia, Giardia, subtyper av E. coli (enterotoksinproduserende, enteroinvasive, enteropatogene og enterohemorragiske). Tilstanden er nesten alltid selvhelbredende, og som regel bør antimikrobiell behandling unngås. Rehydering er viktigst. NB. Smitteforebyggende tiltak, inklusive hånddesinfeksjon, er essensielt! Empirisk behandling. (Antibiotika gis bare ved alvorlig akutt enteritt med kolittbilde med hyppige og slimete/blodige diaréer eller ved septisk forløp) Ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. eller 400 mg x 2 i.v. Ved kontraindikasjoner mot fluorkinoloner: Trimetoprimsulfametoksazol 2 tabl. x 2 eller 10 ml x 2 i.v. Behandlingstid: 5 dager. Campylobakter-enteritt. (Antibiotika gis bare ved hyppig blodig diaré i flere dager eller høy feber) Salmonellose (unntatt tyfoidfeber). (Antibiotika gis bare ved septisk forløp) Shigellose. (Antibiotika gis bare eller ved langvarig forløp eller medtatt pasient) Erytromycin 500 mg x 4 p.o. eller azitromycin 500 mg x 1 p.o. Behandlingstid: 5-7 dager for erytromycin, 3 dager for azitromycin. Ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. eller 400 mg x 2 i.v. Behandlingstid: 5 dager. Ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. dag 1, deretter 250 mg x 2 p.o. Alternativ: Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl. x 2. Behandlingstid: 5 dager. Yersiniose. (Antibiotika gis bare ved septisk forløp) Trimetoprim-sulfametoxazol 2 tabl. x 2 eller 10 ml x 2 i.v. Alternativ: Doksycyklin 200 mg x 1 p.o./i.v. i 3 dager, deretter 100 mg x 1 p.o. eller ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o eller 400 mg x 2 i.v. Behandlingstid: 7 14 dager. 28

29 Clostridium difficile-assosiert diaré (Antibiotika gis ved alvorlige eller vedvarende symptomer, og ikke bare på grunn av toksinfunn) NB. Pågående antibiotikabehandling bør seponeres der det er mulig. Metronidazol 400 mg x 3 p.o. Ved alvorlig forløp kan det i tillegg gis metronidazol 1 g i.v. som første dose, deretter 500 mg x 3 i.v. Behandlingstid: 7 10 dager. Ved behandlingssvikt med metronidazol gis vankomycin 125 mg x 4 p.o. (Vancomycin i.v. gir ingen effekt på tarmen og brukes derfor ikke). Ved fulminant forløp gis vancomycin 250 mg x 4 p.o. (Vancomycin i.v. gir ingen effekt på tarmen og brukes derfor ikke) % får tilbakefall etter avsluttet kur. Disse kan få en ny kur med metronidazol. Giardia-infeksjon Metronidazol 400 mg x 3 p.o. Ved behandlingssvikt kan dosen dobles. Behandlingstid: 7 10 dager. Infeksjoner med enteropatogene E. coli Antibiotika skal vanligvis ikke gis. Ved infeksjoner med enterohemorragiske E. coli kan antibiotikabehandling forverre tilstanden Soppinfeksjoner Etiologisk agens: Candida albicans er viktigst, sjeldnere andre candidaarter som C. glabrata, C. tropicalis og C. parapsilosis. Infeksjoner med Aspergillus og Cryptococcus neoformans ses nesten utelukkende hos individer med sterkt nedsatt immunforsvar (immunsupprimerte pasienter, pasienter med hematologiske maligniteter, pasienter med langtkommen HIV-infeksjon) Mukokutan candidainfeksjon Etiologisk agens: Nesten alltid Candida albicans. Orofaryngeal infeksjon Nystatin IE x 4 p.o. eller amfotericin B 10 mg x 4 p.o. eller flukonazol mg x 1 p.o. Behandlingstid: 7 14 dager etter klinisk bedring. Øsofageal infeksjon Flukonazol mg x 1 p.o. eller itrakonazol 200 mg x 1 p.o. Behandlingstid: dager etter klinisk bedring. 29

30 Invasiv candidainfeksjon Etiologisk agens: Candida albicans er viktigst, sjeldnere andre candidaarter. Økende forekomst av C. glabrata med økende alder. Candidemi eller invasiv candidainfeksjon Flukonazol mg x 1 i.v. eller p.o. eller caspofungin med startdose 70 mg i.v, deretter 50 mg 1 x i.v. (gi 70 mg x 1 i.v. også som vedlikeholdsdose til pasienter over 80 kg) eller amfotericin B 0,6-1,0 mg/kg x 1 i.v. eller liposomalt amfotericin B 3-5 mg x 1 i.v. eller vorikonazol 6 mg/kg x 2 i.v. første døgn, deretter 4 mg/kg x 2 i.v. Kontakt infeksjonsmedisiner eller annen spesialist med erfaring i behandling av invasive soppinfeksjoner. Candidemi kan kompliseres av endoftalmitt; oftalmoskopi er nødvendig. NB. C. krusei er resistent for flukonazol, C. glabrata er ofte resistent eller har nedsatt følsomhet for flukonazol og C. tropicalis kan ha resistens for flukonazol. Behandlingstid (hos ikke-neutropene): Ved infisert CVK uten annet fokus: dager etter skifte av kateter. Ved alvorlig infeksjon: 4 6 uker Invasiv aspergillusinfeksjon Etiologisk agens: Aspergillus. Standardbehandling Alternativ behandling Vorikonazol intravenøst med snarlig overgang til peroral behandling. Dosering, se Felleskatalogen. Konfererer med infeksjonsmedisiner. Caspofungin. Konfererer med infeksjonsmedisiner. 30

31 3. Generell del 3.1 Penicillinallergi Penicillinallergi forekommer hos mellom 1 % og 10 % i befolkningen. Fra store studer er det holdepunkter for at rundt 80 % av dem som oppgir at de er allergiske for penicillin, likevel tåler behandlingen. Anafylaktiske reaksjoner forekommer hos per brukere og får dødelig utgang hos 1-2 per brukere. Alle de fire klassiske allergityper kan opptre ved penicillininduserte allergiske reaksjoner. Blandingstyper er det vanligste. I praksis deler man penicillininduserte allergiske reaksjoner opp i: Penicillinstraksallergi som kommer i løpet av noen få minutter etter parenteral tilførsel og opp mot en time etter peroral tilførsel. Straksallergiske reaksjoner (type I-reaksjoner) kan også opptre etter noen dagers behandling ved første gangs bruk av penicillin. Reaksjonene er IgE-medierte og uttrykk for den såkalte ekte penicillinallergi. Urticaria med kløe og/eller anafylaktiske reaksjoner med rastløshet, kløe, blodtrykksfall, gastrointestinale symptomer, astmalignende symptomer og/eller angioødem, er de klassiske. Penicillinstraksallergi er sjelden, men alvorlig og kan ha fatal utgang. Sene allergiske reaksjoner forekommer oftere og opptrer etter flere/mange behandlingsdøgn. Disse manifesterer seg som morbilliformt utslett, leddaffeksjon, feber, etc. Denne allergitypen er tegn på en cellemediert allergisk reaksjon. Utslett og symptomer kan forsvinne selv om antibiotikabehandlingen fortsetter. Det er viktig å huske på at denne typen symptomer ikke nødvendigvis skyldes behandlingen med penicillin; også den underliggende infeksjonen kan noen ganger være en årsak. En undergruppe sene allergiske reaksjoner er skjellende og bulløse hudforandringer i form av Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Disse reaksjonene, som medieres av cytotoksiske T-celler, kan være svært alvorlige Kryssreaktivitet mellom betalaktamantibiotika De fleste allergiske reaksjoner forårsaket av betalaktamantibiotika synes å skyldes den bicykliske kjernestrukturen som er felles for penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. Risikoen for cefalosporinallergi hos penicillinallergikere er trolig i området 3-7 %. Cefalosporiner må derfor gis med stor forsiktighet til pasienter med kjent penicillin-straks-allergi (type I, IgE-mediert). Det er sannsynligvis også kryssreaktivitet mellom penicillin og imipenem, mens risikoen for kryssallergi trolig er svært lav når det gjelder meropenem. Det foreligger sannsynligvis ikke kryssallergi mellom penicillin og monobaktamer. Pasienter med penicillinallergi kan derfor få aztreonam Allergitesting og desensibilisering IgE-mediert penicillinallergi kan bestemmes ved prikktest (helst med major og minor determinanter), intradermal test og RAST. Tidligere fantes det et hudtestkit (Allergopen), men dette er trukket fra markedet av kommersielle grunner. Vanligvis anvendes benzylpeinicillin i fortynningsrekker fra 0,5 mg/ml, 5 mg/ml og 100 mg/ml. For en intradermaltest starter man gjerne med en konsentrasjon på 0,05 mg/ml eller lavere dersom pasienten har hatt en alvorlig straksallergisk reaksjon. En negativ test kan med relativt høy prediktiv verdi (80-85 %) identifisere personer som ikke er i risikogruppen for en straksallergisk reaksjon, men dette betyr likevel at % av personer med negative prikktester (både major og minor determinanter) vil kunne reagere på en peroral provokasjon. En positiv hudtest er enda mer begrenset, da inntil 80 % av dem som er positive, likevel tolererer penicillin. Siden en hudtest alene dermed ikke med særlig høy grad av sikkerhet kan forutsi hvilke pasienter som reagerer på betalaktamantibiotika, bør peroral provokasjon gjøres dersom bruk av slike antibiotika vurderes nødvendig. 31

32 Desensibilisering kan i sjeldne tilfeller gjennomføres, men krever nøye og kontinuerlig overvåking. Det finnes veiledningsskjema både for peroral og parenteral desensibilisering. Som regel vil det være mulig å bruke alternative antibiotika i stedet Forholdsregler ved penicillinallergi 1. Forholdsregler og konsekvenser avhenger av hvilke reaksjoner pasienten egentlig har hatt: a. Utslett uten kløe. Dette er trolig en immunkompleksreaksjon. Ved milde symptomer kan behandlingen fullføres. Pasienten kan senere få penicillin. b. Utslett med kløe og/eller mulig mild urticaria. Seponer penicillin. Slike tilfeller gir ofte grunnlag for tvil om hva slags allergisk reaksjon det dreier seg om. Dersom ny penicillinbehandling skal gis senere, kan testing for penicillinallergi eventuelt være et hjelpemiddel, se ovenfor. c. Sikkert, mer utbredt urtikarielt utslett, eventuelt med hevelse i ansikt eller ledd. Seponer penicillin. Fremtidig behandling med penicillin er kontraindisert. d. Anafylaksi med respirasjonsbesvær, kløe, blodtrykksfall og eventuelt urticarielt utslett. Seponer penicillin, start antiallergisk behandling umiddelbart. Fremtidig behandling med penicillin er kontraindisert. e. Stevens-Johnsons syndrom/toksiske epidermal nekrolyse. Seponer penicillin, start antiallergisk behandling umiddelbart. Fremtidig behandling med penicillin er kontraindisert. 2. Hos en pasient med sannsynlig eller sikker penicillinstraksallergi bør midler fra en annen klasse antibiotika enn betalaktamer velges: a. Ved moderate infeksjoner forårsaket av grampositive bakterier. Et makrolid (for spesifikke råd ved ulike infeksjoner, se del 2 i veilederen). b. Ved alvorlige infeksjoner forårsaket av grampositive bakterier. Klindamycin eller vankomycin (for spesifikke råd ved ulike infeksjoner, se del 2 i veilederen). c. Ved infeksjoner forårsaket av gramnegative bakterier. Et aminoglykosid, aztreonam, et fluorkinolon, ev. trimetoprim-sulfametoksazol (for spesifikke råd ved ulike infeksjoner, se del 2 i veilederen). 3. Pasienter med penicillinstraksallergi er mye sjeldnere allergiske også mot cefalosporiner enn tidligere antatt, jfr. ovenfor. Hvis behandling med cefalosporiner startes, bør pasienten likevel observeres nøye, og man må ha nødvendig førstehjelpsutstyr i beredskap. 3.2 Antibiotikabruk ved nedsatt nyrefunksjon, hemodialyse og peritonealdialyse De fleste antibiotika metaboliseres ikke eller kun i beskjeden grad i leveren, og utskilles i all hovedsak umetabolisert i nyrene. Dette medfører at dosen av mange antibiotika må reduseres ved nedsatt nyrefunksjon. Eldre, som fysiologisk sett har nedsatt nyrefunksjon (også selv om kreatininkonsentrasjonen i serum er normal), må ofte gis lavere antibiotikadoser (se kapittel 3.4). Hvis ikke dosene reduseres, vil legemidlet akkumuleres og gi bivirkninger og toksiske effekter. Siden nyresvikt ikke helt sjelden ledsages av nedsatt leverfunksjon (se kapittel 3.3), kan også dosen av legemidler som metaboliseres i leveren, måtte reduseres. Ved nedsatt nyrefunksjon og nyresvikt beregnes antibiotikadosen på grunnlag av kreatininclearance og ikke ut fra kreatininkonsentrasjon i serum. Følgende reservasjoner bør imidlertid has i mente: Metningsdose skal gis også til pasienter med nyresvikt når dette er aktuelt. Pasienter over 65 år bør få dosert antibiotika med forsiktighet. Siden eldre ofte har lav muskelmasse, vil de kunne ha serumkreatininverdier i referanseområdet til tross for at nyrefunksjonen er nedsatt. Ved dialyse er det en rekke faktorer som påvirker hvor stor legemiddelmengde som dialyseres, blant annet membrantype/filterstørrelse, flow og legemidlets farmakologiske egenskaper (molkekylstørrelse, plasmaproteinbinding, distribusjonsvolum). De nedenfor anførte doseringer er basert på etablerte rutiner og det aktuelle middels egenskaper. 32

33 For legemidler med betydelig risiko for toksisitet (aminoglykosider, vankomycin), bør serumkonsentrasjonen måles og dosen justeres ut fra dette. Hos pasienter med peritoneal dialyse kan peritonitt av lett/moderat grad behandles med tilsetting av antimikrobielt middel i dialysevæsken. For behandling av andre infeksjoner er imidlertid fasen med intraperitoneal dialyse for kort til å garantere adekvat diffusjon, og antibiotika må gis systemisk. Litteratur von der Lippe E. Dosering av antibiotika ved nedsatt nyrefunksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: Tabell Dosering av antibiotika ved nedsatt nyrefunksjon og nyresvikt. Pasienter som får kontinuerlig hemofiltrasjon (Prisma) doseres som ved kreatininclearance på 20 ml/min. Antibiotikum Vanlig døgndose hos voksne med normal nyrefuksjon Doseintervall/dose ved nedsatt nyrefunksjon Kreatininclearance ml/min Kreatininclearance ml/min Kreatininclearance <10 ml/min Tillegg etter hemodialyse Døgndose ved peritoneal dialyse Aciklovir 5-15 mg/kg x 3 i.v. uendret t 2,5-6 mg/kg/24 t 2,5 mg/kg 2,5 mg/kg x 1 Amfotericin B 0,5-1 mg/kg x uendret uendret t ingen t 1 i.v. Amfotericin B, 3-5 mg/kg x 1 uendret uendret t ingen t liposomalt i.v. Amoksicillin mg uendret 8-12 t 24 t mg 250 mg x 2 x 3 p.o. Ampicillin 0,5-2 g x 4 i.v. uendret 6-12 t t 0,5-2 g 0,25 g x 2 Azitromycin mg uendret uendret x 1 p.o. Aztreonam 1-2 g x 3 i.v. uendret 8-12 t 24 t 0,5 g 0,5-1 g Benzylpenicillin 1-5 mill. IE (0,6-3 g) x 4-6 i.v. uendret 8-12 t t 0,5-3 mill. IE (0,3-1,8 g) 0,5-2 mill. IE (0,3-1,2 g) x 4 Cefalotin 1-2 g x 4 i.v. uendret 6-8 t 12 t 0,5-2 g 1 g x 2 Cefaleksin mg x 4 p.o. uendret 12 t 24 t 500 mg mg x 2 Cefotaksim 1-2 g x 3 i.v. uendret 12 t 24 t 0,5-2 g 1-2 g x 1 Ceftazidim 1-2 g x 3 i.v t t 48 t 1 g 0,5-1 g Ceftriakson 1-2 g x 1 (2) i.v. uendret (12-) 24 t 24 t ingen 1-2 g Cefuroksim 0,75-1,5 g uendret 8-12 t 24 t 0,75 g 0,75-1,5 g x 3 i.v. Ciprofloksacin mg uendret mg mg mg mg p.o. x 2 x 2 x 1 Ciprofloksacin i.v. 400 mg x 2 uendret t 24 t mg mg Dikloksacillin 2 g x 3-4 i.v. uendret 0,5-1 g x 3-4 0,5-1 g x 3 ingen 0,5-1 g x 3 Doksycyklin 100 mg x 1-2 uendret uendret 100 mg x 1 ingen uendret p.o., i.v. Ertapenem 1 g x 1 i.v. uendret 0,5 g x 1 (ved clearance <30 ml/min) 0,5 g x mg hvis dose gitt >6 timer før 0,5 g x 1 Erytromycin Etambutol mg x 4 p.o., i.v. 15 mg/kg x 1 p.o. uendret uendret halv dose ingen uendret uendret t 48 t 15 mg/kg 15 mg/kg 33

34 Antibiotikum Fenoksymetylpenicillin Flucytosin Vanlig døgndose hos voksne med normal nyrefuksjon 1-2 mill. IE (0,65-1,3 g) x 3-4 p.o. 37,5 mg/kg x 4 p.o mg x 1 p.o./i.v. Doseintervall/dose ved nedsatt nyrefunksjon Kreatininclearance ml/min Kreatininclearance ml/min Kreatininclearance <10 ml/min uendret uendret 0,5-1 mill. IE (0,3-0,65 g) x 3-4 Tillegg etter hemodialyse 0,5-2 mill. IE (0,3-1,3 g) Døgndose ved peritoneal dialyse 0,5-1 mill. IE (0,3-0,65 g) x t 16 t 24 t 37,5 mg/kg 0,5-1 g x 1 Flukonazol uendret 48 t t 200 mg 200 mg fra 48. til 72. time Fusidin i.v. 500 mg x 3 uendret uendret uendret ingen - Fusidin p.o. 0,5-1 g x 3 uendret uendret uendret ingen - Ganciklovir 5 mg/kg x 1 i.v. uendret 1,25 mg/kg x 1 0,6 mg/kg x 1 0,6 mg/kg 0,6 mg/kg x 1 Gentamicin mg/kg x 1 i.v. 4-5 mg/kg x ,5 mg/kg x ,5 mg/kg/ t mg/kg 1 1-1,5 mg/kg/ t 1 Imipenem 0,5-1 g x 4 i.v. 0,5 g x 3-4 0,5 g x 2-3 0,25 g x 2 0,25 g 0,25 g x 2 Isoniazid 300 mg x 1 p.o. uendret uendret 150 mg x mg 300 mg x 1 Kaspofungin mg x 1 uendret uendret uendret - - i.v. Ketokonazol 200 mg x 2 p.o. uendret uendret uendret ingen uendret Klindamycin p.o mg x 4 uendret uendret uendret ingen uendret Klindamycin i.v. 600 mg x 3-4 uendret uendret uendret ingen uendret Klaritromycin mg uendret t 24 t mg mg x 2 p.o. Kloramfenikol 0,25-1g uendret uendret uendret ingen uendret x 4 p.o., i.v. Kloksacillin 2 g x 4 i.v. uendret 0,5-1 g x 4 0,5-1 g x 3 ingen 0,5-1 g x 3 Linezolid 600 mg X 1 uendret uendret uendret 600 mg 600 mg p.o./i.v. Meropenem 0,5-1 g x 3 uendret 12 t 500 mg x mg 500 mg x 1 Metenamin 1g x 2 p.o. uendret kontraind. kontraindisert kontraindisert kontraindisert Metronidazol 1-1,5 g x 1 i.v. uendret uendret Uendret, ev. vanlig regime vanlig regime mg x 3 p.o. halv dose Netilmicin mg/kg x 1 i.v. 4-5 mg/kg x mg/kg x 1 1 1,5 mg/kg/ t mg/kg 1 1,5 mg/kg/ t 1 Nitrofurantoin 50 mg x t kontraindisert kontraindisert kontraindisert kontraindisert p.o. Ofloksacin mg 12 t 24 t mg 100 mg x l mg x 2 p.o., i.v. x 1 Penicillin G se benzylpenicillin Penicillin V se fenoksymetylpenicillin Piperacillin / 4 g x 3-4 i.v. uendret 4 g x 3 4 g x 2 2 g? tazobaktam Pyrazinamid 25 mg/kg x 1 uendret uendret uendret 25 mg/kg - Rifampicin mg uendret uendret uendret ingen uendret x 1 p.o. Teikoplanin 400 mg uendret 48 t 72 t 72 t 72 t x 1 i.v. Tetracyklin 250 mg x 4 p.o. uendret kontraindisert kontraindisert kontraindisert kontraindisert 34

35 Antibiotikum Vanlig døgndose hos voksne med normal nyrefuksjon Tobramycin mg/kg x 1 i.v. Trimetoprim mg x 2 p.o. Trimetoprim mg sulfametoksazol (= 2 tbl.) x 2 p.o. Valaciklovir 0,5-1 g Valganciklovir, indukjonsbehandling Valganciklovir, vedlikeholdsbehandling Vankomycin mg x 4 eller 1 g x 2 i.v. Vorikonazol 4 mg/kg x 2 i.v., 200 mg x 2 p.o. Doseintervall/dose ved nedsatt nyrefunksjon Kreatininclearance ml/min 4-5 mg/kg x 1 1 x 2 p.o. 900 mg x 2 i.v mg x 2 i.v. 900 mg x 1 i.v mg x 1 i.v. Kreatininclearance ml/min 2-2,5 mg/kg x 1 1 Kreatininclearance <10 ml/min Tillegg etter hemodialyse Døgndose ved peritoneal dialyse 1-1,5 mg/kg/ 1-2 mg/kg 1 1-1,5 mg/kg/ t t 1 uendret t ikke anbefalt 24 t 24 t 18 t 24 t 24 t 24 t 24 t uendret uendret 0,5-1 g x 1 0,5-1 g x 1 0,5-1 g x 1 se Felleskatalogen se Felleskatalogen 1 g x 1 (-2) 1 1 g hver dag 1 uendret 200 mg x 2 p.o. kontraindisert - - kontraindisert g hver dag 1 1 Dosen justeres etter serumkonsentrasjonsbestemmelse av det aktuelle legemidlet 2 Gjelder for langsomme acetylatører 1 g hver dag mg x 2 p.o. 200 mg x 2 p.o. 1 g hver dag mg x 2 p.o. 3.3 Antibiotikabruk ved leversvikt Leversykdommer kan påvirke leverens evne til å metabolisere legemidler. Nedsatt metabolisme av legemidler som brytes ned i leveren, kan gi toksiske effekter. Graden av leversvikt er ofte vanskelig å kvantifisere, og levermetabolismen påvirkes dessuten i varierende grad avhengig av årsaken til den nedsatte leverfunksjonen. Nedsatt leverperfusjon og shunting (for eksempel ved cirrhose) påvirker først og fremst eliminasjonen av høyclearancelegemidler. For disse midlene har leveren så stor eliminasjonskapasitet at det er levergjennomblødningen som bestemmer eliminasjonen av legemidlet. Levercelleskade (for eksempel ved hepatitt) påvirker først og fremst eliminasjonen av lavclearancelegemidler, der eliminasjonen er avhengig av leverens totale metabolske kapasitet. Legemidler som utskilles umetabolisert via nyrene, kan som hovedregel gis i uforandret dose ved nedsatt leverfunksjon. Måling av serumnivåene av leverenzymer som ALAT, LD og gamma-gt sier noe om graden av en eventuell levercelleskade, men gir ingen informasjon om leverens evne til å syntetisere proteiner (inklusive levermetaboliserende enzymer), og forteller derfor heller ikke noe om hvorvidt leverens evne til å metabolisere legemidler er nedsatt. Ved mindre økninger av serumnivåene av disse enzymene er det uansett ikke nødvendig å redusere legemiddeldosen. Man kan få et noe sikrere bilde av leverfunksjonen og leverens metabolske kapasitet ved å måle PT-INR og albuminkonsentrasjonen i plasma. Generelt bør man redusere dosen av midler som brytes ned i leveren, med 50% eller mer når PT-INR er over 1,5. Ved nedsatt albuminkonsentrasjon i serum må graden av dosereduksjon vurderes individuelt. 35

36 Tabell Bruk av antibiotika ved leversvikt Vanlig dose kan brukes Amoksicillin Ampicillin Benzylpenicillin Cefuroksim Ertapenem Fenoksymetylpenicillin Imipenem Linezolid Meropenem Piperacillin/tazobactam Teikoplanin Ceftriakson 3 Vanlig dose, men med kontroll av leverfunksjon/ serumkonsentrasjon av legemidlet 1 Amoksicillin/klavulansyre Aztreonam Cefotaksim Ceftazidim Dikloksacillin Erytromycin Flukonazol Fusidinsyre Gentamicin 2 Klaritromycin Netilmicin 2 Tobramycin 2 Vankomycin Redusert dose, eventuelt med kontroll av leverfunksjonen Ciprofloksacin Fusidin Isoniazid Kaspofungin Klindamycin Kloramfenikol Metronidazol Ofloksacin Pyrazinamid Rifampicin Vorikonazol Kontraindisert Dapson Ketokonazol Sulfonamider Tetracyklin (høye doser) Trimetoprim/sulfametoksazol 1 Man har som regel ikke mulighet for å måle serumkonsentrasjon av andre legemidler enn aminoglykosider og vankomycin 2 Fulminant leversvikt øker i betydelig grad risikoen for nyresvikt ved bruk av aminoglykosider. Aminoglykosider bør derfor ikke gis til pasienter med alvorlig leversvikt. 3 Hvis også nyrefunksjonen er redusert, bør dosen reduseres og leverfunksjonen kontrolleres. Litteratur Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: Antibiotikabruk hos eldre Fysiologiske forandringer med nedsatt cellulært og humoralt infeksjonsforsvar hos individer over 65 år gir økt infeksjonsrisiko. Kliniske funn ved infeksjoner og behandlingsindikasjoner kan dessuten være annerledes enn hos yngre individer: Infeksjoner er ofte symptomfattige. Hudsår/dekubitalsår med dårlig tilhelingstendens er vanlige. Bakterier i urinen (bakteriuri) er vanlig, men skal ikke behandles med mindre det foreligger kliniske infeksjonstegn. Pneumoni forekommer hyppig. Nedsatt hosterefleks, aspirasjon og dårlig ernæringstilstand er risikofaktorer. Bakteriemi og sepsis har økt insidens i tillegg til forekomst av flere kroniske, bakterielle sykdommer. Insidensen av endokarditt hos eldre har økt med forekomsten av degenerative hjertefeil. Eldre er også mer utsatt for bivirkninger av antibiotika. Dette skyldes flere forhold: Eldre har dårligere nyrefunksjon (lavere glomerulær filtrasjonshastighet) enn yngre. Dermed må dosen reduseres for at plasmakonsentrasjonen av legemidlet ikke skal bli for høy, med bivirkninger og toksiske effekter som resultat. Siden eldre gjerne har redusert muskelmasse, vil nyrefunksjonen ofte være nedsatt selv om kreatininkonsentrasjonen i serum er normal. Eldre har reduserte fysiologiske kompensasjonsmekanismer. De er derfor mer utsatt enn yngre for å få bivirkninger også selv om dosen reduseres slik at plasmanivået av legemidlet ikke er over terapeutisk nivå. Eldre behandles ofte med mange legemidler, noe som øker risikoen for interaksjoner. 36

37 Tabell Midler med høy risiko for interaksjoner. (I tillegg til midlene under gir også anti-hiv-midler en rekke interaksjoner). Erytromycin Klaritromycin Ketokonazol Itrakonazol Flukonazol Posakonazol Trimetoprim/sulfametoksazol Rifampicin 3.5 Antibiotikabruk hos gravide og ammende Av etiske årsaker blir gravide og ammende ikke inkludert i kliniske studier av legemidler. Derfor er lite kjent om nye legemidler kan være skadelige for foster eller for barn som ammes. Etterhvert som legemidler tas i klinisk bruk, øker informasjonen om effekter på fostre og på barn som ammes. Ofte er imidlertid slike data usikre, blant annet fordi det ikke er mulig å gjøre randomiserte studier og fordi datainnsamlingen gjerne skjer retrospektivt. Av juridiske grunner er informasjonen om bruk hos gravide og ammende i preparatomtalene vanligvis svært strenge det står ofte at legemidlene er kontraindiserte utelukkende som en føre var -opplysning, uten at det i virkeligheten finnes holdepunkter for ugunstige effekter hos fostre/barn som ammes. For mange antibiotika kan det gis klare råd om at de er sikre å bruke under svangerskap og i forbindelse med amming for andre midler er data inkonklusive, eller det kan finnes teoretiske holdepunkter for skade. I slike tilfeller må risikoen for en ubehandlet infeksjon for både mor og foster veies mot eventuelle holdepunkter for potensielt skadelige effekter. I en slik vurdering inngår også om det finnes alternative legemidler som har mindre risiko for skade. I tillegg er det viktig å være oppmerksom på følgende: Ved infeksjon i blodbanen (sepsis, septikemi) eller i vanskelig tilgjengelige foci må dosene ofte økes hos gravide. Dette skyldes en kombinasjon av økt distribusjonsvolum og økt metabolismehastighet/økt renal eliminasjonskapasitet for legemidler hos gravide, fremfor alt i 2. og 3. trimester. Behandlingen bør noen ganger pågå lenger hos gravide enn hos ikke-gravide. Dette gjelder for eksempel ved cystitt (5-7 dager). Kvinner i fertil alder bør spørres om de er gravide før behandling med et antibiotikum. Midler som kan brukes under hele graviditeten - Penicillin (alle typer). Pivalinsyreholdige midler (pivampicillin og pivmecillinam) kan imidlertid bare brukes i kurer på mindre enn 2 uker pga. fare for karnitinmangel hos fosteret (amoksicillin kan brukes i stedet). Ved gjentatte kurer med pivampicillin eller pivmecillinam bør det gå 6 uker mellom kurene. - Cefalosporiner (alle typer) - Klindamycin - Nitrofurantoin 37

38 Midler som i utgangspunktet frarådes under hele graviditeten - Tetracykliner (doksycyklin, oksytetracyklin, tetracyklin) frarådes pga. risiko for tann- og skjelettmisdannelser. Doksycyklin er trolig mindre problematisk enn de andre tetracyklinene og bør være det midlet som foretrekkes hvis et tetracyklin må gis under graviditeten. - Aminoglykosider (gentamicin, netilmicin, tobramycin) frarådes. Midlene kan likevel brukes ved alvorlige/livstruende infeksjoner når hensynet til mor må veie tyngre enn en mulig risiko for fosterskade (ototoksisitet) - Fluorkinoloner (ciprofloksacin, ofloksacin) frarådes i utgangpunktet pga. mulig risiko for bruskskader. - Vankomycin frarådes pga. at det er lite data tilgjengelig om eventuelle teratogene effekter. Peroral behandling kan imidlertid brukes fordi absorpsjon fra intakt tarm er svært dårlig. - Pivampicillin/pivmecillinam. Bruk over 2 uker frarådes pga. fare for karnitinmangel hos fosteret (amoksicillin kan brukes i stedet). Kortere kurer kan gis (se under Penicillin over). Ved gjentatte kurer med pivampicillin eller pivmecillinam bør det gå 6 uker mellom kurene. Midler som i utgangspunktet frarådes i 1. trimester - Trimetoprim er en folsyreantagonist og kan ut fra dette føre til misdannelser, noe som også er rapportert ved bruk i første trimester. - Metronidazol er mutagent i dyrestudier i 1. trimester, selv om det er usikkert om dette gjelder hos menneske. - Makrolider (erytromycin, klaritromycin, azitromycin m.fl.). Det er dokumentert at erytromycin gir en noe økt risiko for hjertemisdannelser. Dette kan være en klasseeffekt, og andre makrolider frarådes derfor også i utgangspunktet i første trimester. Midler som i utgangspunktet frarådes i 3. semester - Sulfonamider (fortrenger bilirubin fra albuminbindingsstedet med risiko for kjerneikterus). (Trimetoprin/sulfametoksazol skal heller ikke brukes i første trimester pga. trimetoprimkomponenten). - Fusidin (fortrenger bilirubin fra albuminbindingsstedet med risiko for kjerneikterus). - Kloramfenikol (risiko for grey baby syndrome ). Antibiotika og amming Oppdaterte råd om bruk antibiotika til ammende kvinner finnes i kapittel G 8 i Norsk legemiddelhåndbok. Litteratur Bruk av antibiotika under graviditet. Statens legemiddelverk Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell Kapittel G 7. Graviditet og legemidler. Også tilgjengelig på Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell Kapittel G 8. Amming og legemidler. Også tilgjengelig på Antibiotikabruk hos barn Doseringsforslagene i tabellen under gjelder for pasienter opptil 16 år hvis ikke annet er angitt. Doser for premature barn og barn med nyresvikt er ikke innarbeidet i tabellen. Enkelte doseringsforslag er også gitt i kapitlet om behandlingsregimer. For antibiotikaprofylakse ved barnekirurgi, se kapittel

39 Tabell Dosering av antibiotika hos barn Antibiotikum Alder Dosering per døgn Aciklovir 15 mg/kg x 3 i.v. Amfotericin B 0,25-1 mg/kg x 1 i.v. Amoksicillin mg/kg x 3 p.o. Ampicillin <4 uker 25 mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. <4 uker, meningitt mg/kg x 3-4 i.v. >4 uker mg/kg x 4 i.v., alternativt i.m. >4 uker, meningitt 75 mg/kg x 4 i.v. maks. 12 g/dag Azitromycin >6 måneder 10 mg/kg x 1 p.o. maks. 500 mg/dag Aztreonam >4 uker mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. maks. 8 g/dag Benzylpenicillin <4 uker IE (15-42 mg)/kg x 2-3 i.v. >4 uker IE (15-42 mg)/kg x 4 i.v. >4 uker, meningitt IE (24-42 mg)/kg x 4-6 i.v. Cefaleksin mg/kg x 3 p.o. maks. 4 g/dag Cefalotin mg/kg x 3-4 i.v., alternativt i.m. maks. 12 g/dag Cefazolin mg/kg x 3 (-4) iv. Cefotaksim <4 uker mg/kg x 2 i.v., alternativt i.m. <4 uker, meningitt mg/kg x 4 i.v. >4 uker mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. >4 uker, meningitt mg/kg x 4 i.v. maks. 12 g/dag Cefoksitin >12 uker mg/kg x 3-4 i.v. maks. 12 g/dag Ceftazidim <8 uker mg/kg x 2 i.v., alternativt i.m. >8 uker mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. ved cystisk fibrose 50 mg/kg x 3 i.v. maks. 6 g/dag Ceftriakson <2 uker mg/kg x 1 i.v., alternativt i.m. >2 uker mg/kg x 1 i.v., alternativt i.m. ved meningitt 100 mg/kg x 1 i.v. maks. 4 g/dag Cefuroksim mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m Ciprofloksacin <16 år relativ kontraindikasjon pga mulig risiko for bruskskade Dikloksacillin mg/kg x 3 p.o., mg/kg x 3-4 i.v. Doksycyklin <12 år Kontraindisert pga. mulig risiko for tannskader >12 år 2 mg/kg x 1-2 p.o., alternativt i.v. Erytromycin 10 mg/kg x 4 p.o., alternativt i.v. Fenoksymetylpenicillin IE (6,5-13 mg)/kg x 4 p.o. Flukonazol 3-12 mg/kg x 1 i.v., alternativt p.o. Gentamicin <4 uker 2,5 mg/kg x 2 i.v., alternativt i.m. >4 uker 2 mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. Imipenem + cilastatin mg/kg x 4 i.v. maks. 4 g/dag Isoniazid 5-10 mg/kg x 1 p.o. Klaritromycin 7,5 mg/kg x 2 p.o. Klindamycin 5 mg/kg x 3-4 p.o., 5-10 mg/kg x 4 i.m., alternativt i.v. Kloramfenikol <4 uker 6 mg/kg x 4 i.v. 4-8 uker 12,5 mg/kg x 4 i.v. >8 uker 25 mg/kg x 4 i.v., maks. 4 g/dag Kloksacillin mg/kg x 4 p.o., alternativt i.m., mg/kg x 4 i.v. Mecillinam 7 mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. Meropenem >12 uker mg/kg x 3 i.v. ved cystisk fibrose 40 mg/kg x 3 i.v., maks. 6 g/dag Metenamin >6 år 24 mg/kg x 2-4 p.o. Metronidazol <8 uker 15 mg/kg/dag i 1, ev. 2 doser i.v., alternativt p.o. >8 uker mg/kg/dag i 1, ev. 3 doser i.v., alternativt p.o. Netilmicin <4 uker 2,5 mg/kg x 2 i.v., alternativt i.m. >4 uker 2-2,5 mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. Nitrofurantoin >4 uker 1 mg/kg x 3-4 p.o. Langtidsbehandling: 1-2 mg/kg/dag p.o. 39

40 Antibiotikum Alder Dosering per døgn Oksytetracyklin <12 år Kontraindisert pga. mulig risiko for tannskader >12 år 8-10 mg/kg x 2 p.o. Penicillin G se benzylpenicillin - Penicillin V se fenoksymetylpenicillin - Pivampicillin 10 mg/kg x 3 p.o. Pivmecillinam 7 mg/kg x 3 p.o. Rifampicin 10 mg/kg x 1 p.o. Tetracyklin <12 år Kontraindisert pga. mulig risiko for tannskader >12 år 8-10 mg/kg x 2 p.o. Tobramycin <1 uke 2,5 mg/kg x 2 i.v., alternativt i.m. >1 uke 2 mg/kg x 3 i.v., alternativt i.m. Trimetoprim >4 uker 3 mg/kg x 2 p.o. Trimetoprim/ 6 uker - 5 måneder 2,5 ml mikst. x 2 (styrke: mg/ml) sulfametoksazol 6 måneder - 5 år 5 ml mikst. x 2 (styrke: mg/ml) 6 år - 12 år 1 tbl. x 2 (styrke: mg/tbl.) >12 år 2 tbl. x 2 (styrke: mg/tbl.) Pneumocystis carinii mg/kg/dag i 4 doser i.v. pneumoni Zidovudin mg/m 2 x 4 p.o. 3.7 Serumkonsentrasjonsmålinger av antibiotika Serumkonsentrasjonsmåling av antibiotika er i all hovedsak aktuelt å utføre for aminoglykosider (gentamicin, netilmicin, tobramycin) og vankomycin. Måling av serumkonsentrasjonen utføres for å: sikre tilstrekkelig høye serumkonsentrasjoner for antibiotisk effekt unngå overdosering med bivirkninger og toksiske effekter gi optimal dosering ved organsvikt (leversvikt, nyresvikt) Nødvendige opplysninger på rekvisisjonen: Pasientens navn og fødselsnummer (både på rekvisisjon og prøveglass) Navn på det antibiotikum som skal analyseres Dosering av det aktuelle antibiotikum Tidspunkt for når siste dose av medikamentet er gitt (dato og klokkeslett), samt eventuell infusjonstid Tidspunkt for når prøven ble tatt (dato og klokkeslett) Aminoglykosider Serumkonsentrasjonen av aminoglykosider monitoreres rutinemessig for å unngå nefrotoksiske og ototoksiske komplikasjoner, men også for å sikre tilstrekkelig høye konsentrasjoner for optimal antibiotisk effekt. Første prøve tas vanligvis 2-3 døgn etter behandlingsstart, og deretter to ganger per uke sammen med måling av serumkonsentrasjonen av kreatinin og eventuelt urea. Ved nedsatt nyrefunksjon, ubalanse i væskebalansen, avvikende serumkonsentrasjoner av legemidlet, eller samtidig behandling med andre nefrotoksiske legemidler (vankomycin, amfotericin B, ciklosporin m.fl.) bør det tas prøver oftere. Ved dosering en gang per døgn anbefales det en serumprøve tatt som minimumskonsentrasjon 24 timer etter forrige dose og rett før administrasjon av neste dose (0-prøve), samt en prøve tatt som maksimumskonsentrasjon 1 time 40

41 etter avsluttet infusjon (1-times-prøve). Noen ganger kan det også være aktuelt å ta en prøve 8 timer etter infusjonen (8-timers-prøve). Ved dosering en gang per døgn skal minimumskonsentrasjonen være mindre enn 0,5 mg/l (=µg/ml). Maksimumskonsentrasjonen bør være over 8 mg/l (=µg/ml). Hvis konsentrasjonen er lavere enn anbefalt i 1- timesprøven, økes dosen. Hvis konsentrasjonen er høyere enn anbefalt i 0-prøven, reduseres dosen, og det kan være aktuelt å øke doseintervallet fra 24 timer til 36 timer eller mer (jfr. tabellen Dosering av antibiotika ved nedsatt nyrefunksjon og nyresvikt i kapittel 2.3). Dosering tre ganger per døgn er kun aktuelt ved endokarditt. For anbefalte konsentrasjoner ved dosering tre ganger daglig, se tabellen under. Vankomycin Serumkonsentrasjonsanalyse av vankomycin er aktuelt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, ved samtidig bruk av andre nefrotoksiske legemidler (aminoglykosider, amfotericin B, ciklosporin m.fl.), samt ved alvorlige infeksjoner der lave konsentrasjoner må unngås. Det anbefales en prøve tatt som minimumskonsentrasjon (0-prøve) i serum (tatt 12 timer etter forrige dose ved dosering 2 ganger per døgn, og rett før administrasjon av neste dose), samt en prøve tatt 1 time etter avsluttet infusjon (1-times-prøve). Minimumskonsentrasjonen bør være i området 5-15 mg/l (=µg/ml). Konsentrasjoner under 5 mg/l (=µg/ml) kan indikere suboptimal effekt og bør unngås. Hvis dette likevel skjer, økes dosen. Konsentrasjonen i 1-timesprøven bør være i området mg/l (=µg/ml). Ved endokarditt, osteomyelitt eller CNS-infeksjon bør serumkonsentrasjoner høyt i området tilstrebes pga. dårligere penetrasjon til infisert vev. Konsentrasjoner over 50 mg/l (=µg/ml) i 1- timesrpøven bør unngås pga. toksiske effekter. Hvis konsentrasjonen i 1-timesprøven er over 40 mg/l (=µg/ml), reduseres dosen, men man må da være oppmerksom på at nivået i 0-prøven også trolig vil synke. Hvis konsentrasjonen i 0-prøven er høy og konsentrasjonen i 1-timesprøven normal, økes doseintervallet. Tabell Anbefalte serumkonsentrasjoner av aminoglykosider og vankomycin Legemiddel Infusjonstid Minimumsverdi (0-prøve) Gentamicin Maksimumsverdi (1-times-prøve 1 ) Verdi etter 8 timer (8-timers-prøve) Dosering 1 gang daglig Dosering 3 ganger daglig 30 minutter 30 minutter < 0,5 mg/l < 2,0 mg/l > 8 mg/l mg/l 1 1,5-4,0 mg/l --- Netilmicin Dosering 1 gang daglig Dosering 3 ganger daglig 30 minutter 30 minutter < 0,5 mg/l < 2,0 mg/l > 8 mg/l mg/l 1 1,5-4,0 mg/l --- Tobramycin Dosering 1 gang daglig Dosering 3 ganger daglig 30 minutter 30 minutter < 0,5 mg/l < 2,0 mg/l > 8 mg/l mg/l 1 1,5-4,0 mg/l --- Vankomycin 60 minutter 5-15 mg/l mg/l Prøve tatt 1 time etter avsluttet infusjon, det vil vanligvis si 1,5 timer etter påbegynt infusjon for aminoglykosider og 2 timer etter påbegynt infusjon for vankomycin 41