Antibioticabehandling hos gravide. Liv Ellingsen, Rikshospitalet

Transkript

1 Antibioticabehandling hos gravide Liv Ellingsen, Rikshospitalet

2 Prescription drug use among fathers and mothers before and during pregnancy. A population-based cohort study of pregnancies in Norway Anders Engeland,1,2 Jørgen G. Bramness,1 Anne Kjersti Daltveit,2,3 Marit Rønning,1 Svetlana Skurtveit1,4 & Kari Furu1 1Department of Pharmacoepidemiology, Division of Epidemiology, Norwegian Institute of Public Health,Oslo, 2Department of Public Health and Primary Health Care, University of Bergen and 3Medical Birth Registry of Norway, Division of Epidemiology, Norwegian Institute of Public Health, British Journal of Clinical Pharmacology DOI: /j x 2008 The Authors Br J Clin Pharmacol / 1

3 RESULTS Among mothers, 83% were prescribed drugs during the period 3months prior to estimated conception until 3months after giving birth. The mothers who received drugs were prescribed on average 3.3 different Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) codes (range 1 38). During pregnancy, 57% were prescribed drugs. In the first trimester, 33% of mothers were dispensed drugs, while the figure was 29% for mothers in the last trimester. Among fathers, 25% used prescribed drugs during the 3months prior to conception, with on average 1.9 different ATC codes (range 1 22). CONCLUSION Large proportions of both fathers and mothers were dispensed drugs prior to conception or during pregnancy. While there is a high awareness of the issues involved in maternal drug use in pregnancy, possible teratogenic effects of drug use in fathers shortly before conception should be further explored.

4 Antibioticabruk hos norske gravide Fant økning i bruk av antiinfektiva hos gravide (ATC gruppe J) 80% av de som brukte antiifektiva fikk pencilliner 1-1.5% 1.5% erytromycin 1% antivirale midler Konklusjon: Antibakterielle midler er mye brukt i graviditet. Trygge preparater brukes mest, men det er også bruk av potensielt teratogene eller toksiske medikamenter i alle trimestre.

5 Oppslagsverk Legemiddelhåndboka (Ikke Felleskatalog!) Bruk av antibiotica under graviditet (SLV 07) NGF Veilederen 2008 Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation.. A reference guide to fetal and neonatal risk 2008; 8th ed

6 Antibiotika og graviditet Spesielle forhold hos gravide Spesielle forhold ved bruk av enkelte medikamenter under graviditet Behandling av enkelte tilstander hos gravide Profylaksesituasjoner hos gravide

7 Spesielle forhold hos gravide Man behandler 2 individer. Mye usikkerhet vedrørende sikkerhet for barnet. Vanskelig å påvise sammenheng mellom nye medikamenter og sjeldne misdannelser. Ved enhver legemiddelbehandling i svangerskapet bør forventet nytte vurderes nøye mot mulig risiko for fosteret; spesielt i første trimester.

8 Spesielle fysiologiske forhold hos gravide Økt væskevolum og økt renal utskillelse hos gravide kan gi lavere plasmakonsentrasjoner av legemidler: Det kan være nødvendig å fordele døgndosen på flere doseringer, evt bruke høyere dose. De fleste legemidler passerer placenta ved pssiv diffusjon. Fosteret har liten evne til selv å metabolisere og skille ut legemidler og er avhengig av at legemidlet transporteres over placenta tilbake til mor. Viktig å vite om ved medikamenter med lang halveringstid

9 Spesielle forhold hos gravide Urinveisinfeksjoner og øvre luftsveisinfeksjoner er vanligere hos gravide. Hormonelt induserte forandringer i slimhinner og i urinveiene gir blant annet økt disposisjon for infeksjoner. Økt livmorstørrelse medfører trykk på urinledere, mangelfull blæretømming og resturin som disponerer for bakterievekst. Det er derfor som regel behov for lengre behandlingstid ved urinveisinfeksjoner hos gravide enn hos ikke-gravide.

10 Pencilliner Fenoxymetylpencillin Det tryggeste medikament til bruk i svangerskapet Passerer over placenta. Signifikante mengder gjenfinnes i det føtale kretsløp og amnionvæsken. Lang klinisk erfaring indikerer ingen risiko for skadelige effekter på svangerskapsforløpet, fosteret eller det nyfødte barnet Utskillelsen av penicillin kan være økt under svangerskapet. Det er likevel ikke spesielle doseringsregimer for behandling av gravide. Relis 07

11 Pencilliner Pivmecillinam (Selexid)) og Pivampicillin reduserer karnitinnivået og svekker fettsyreomsetningen. Av denne grunn er det vanlig å fraråde bruk i mer enn to uker av gangen eller gjentatte kurer (Max 6 ukers intervall). Ampicillin og Amoksicillin kan brukes under hele svangerskapet.

12 Cefalosporiner 1. og 2. generasjon cefalosporin foretrekkes framfor nyere 3. generasjon. Kan brukes hele svangerskapet Linkosamider (Dalacin) Kan brukes hele svangerskapet. (Erstatter evt pencilliner/cefalosporiner

13 Makrolider, erytromycin Erytromycin har vært på markedet i over 50 år. Det har tidligere blitt anbefalt som et sikkert antibiotikum for gravide - på lik linje med penicilliner En studie basert på data fra det svenske fødselsregisteret for årene , fant man at det blant 1844 barn født av kvinner som hadde brukt erytromycin i første trimester var høyere forekomst av hjerte-kar kar-misdannelser.. Forfatterne av denne studien fant om lag fordoblet risiko når moren hadde brukt erytromycin Kallèn; Reprod Toxicol Jul-Aug;20(2):209 Aug;20(2):209-14

14 Erytromycin Men: eksponering for erytromycin i tidlig graviditet danner ikkei grunnlag for å vurdere svangerskapsavbrudd. Data fra mer enn 7000 eksponeringer for erytromycin i 1. trimester har imidlertid heller ikke vist en økt risiko for medfødte misdannelser. På bakgrunn av den svenske studien advarte norske myndigheter mot bruk av erytromycin i første trimester.

15 Doksycyklin og andre tetracykliner frarådes i 2. og 3. trimester (etter uke 14) på grunn av risiko for misfarging av melketenner og avleiring i benvev fosteret Metronidazol (Flagyl ) har ikke vist teratogen effekt hos menneske, men karsinogent i dyrestudier. Usikkerhet mht langtidseffekt, vis forsiktighet i første trimester

16 Kloramfenikol: : kan brukes som lokalbehandling. Men kontraindisert som systembehanling nær termin (Grey( baby syndrom) Fucidin stafylokokkmiddel som ikke bør brukes i 3.trimester, risiko for kjerneicterus hos spebarnet

17 Urinveisantiseptica Trimetoprim ( Folinsyreantagonist, bør ikke brukes 1.trimester pga fare for misdannelser bl.a CNS) Furadantin (bør ikke brukes nær termin pga fare for hemolytisk anemi hos den nyfødte) Sulfonamider: : Bør ikke gis nær termin (3.trimester) pga fare for kjerneicterus/anemi (bindes til albumin i konkurranse med bilirubin)

18 Luftveisinfeksjoner/tonsillitt Streptokokktonsillitt behandles med penicillin med dose som ikke-gravide i 10 dager. V/ penicillinallergi anbefales klindamycin i 1. trimester og erytromycin i 2. og 3. trimester.

19 Luftveisinfeksjoner, otitt Streng indiksjon,, ofte slimhinneødem Evt Amoksicillin ( kan brukes hele svangerskapet)

20 Luftveisinfeksjoner/Sinusitt Førstevalg ved behandling av sinusitt er fenoksymetylpenicillin,, evt amoksicillin Et Cochrane-review review fra 2009 om antibiotikabehandling ved akutt maksille-sinusitt sinusitt refererer til at man i studier finner liten effekt av antibiotikabehandling vs placebo og liten forskjell mellom ulika antibiotica Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009

21 Luftveisinfeksjoner, pneumoni Fenoksymetylpencillin førstevalg Ved atypiske pneumonier,, (klamydia eller mycoplasma) Doxyclin i 1.trimester Erytromycin i 2.og 3.trimester (Konsekvensen for fosteret av ubehandlet infeksjon hos mor vurderes som større enn teratogen risiko av doksycyklin ved nødvendig bruk) Ved stafylokokkpneumonier og penicillinallergi angis blant annet cefalosporiner, klindamycin og vankomycin som mulige behandlingsalternativer

22 Genitale infeksjoner, Klamydia Azitromycin (1 g, engangsdose) førstevalg til gravide i 2. og 3. trimester og til partner. Gravide i 1. trimester: Amoksicillin (500 mg x 3 i 7 dager) eller Doksycyklin (100 mg x 1 i 7 dager). Evt Clindamycin Konsekvensen for fosteret av ubehandlet infeksjon hos mor vurderes som større enn teratogen risiko av doksycyklin når bruk anses nødvendig. Statens legemiddelverk 07

23 Genitale infeksjoner: Gonorré Dersom GC diagnostiseres i graviditeten: Ceftriakson 1g im eller iv som enkeltdose (tredjegenerasjons cefalosporin) Behandlingen korrigeres etter resistens bestemmelse. Kontakt venereolog. Syfilis benazatinepencillin,, samarbeide infeksjonsmedisiner

24 UVI, cystitt Årsak: gramnegative staver dominerer, E coli, enterokokker,, stafylokokker Pivmecillinam: : vanlige doser (200 mg x 3) i dager. Unngå gjentatte doser. Nitrofurantoin: : 50 mg x i dager. (Ikke nær termin pga fare for hemolytisk anemi hos nyfødte) Trimetoprim: 160 mg x 2 i dager eller 300 mg x1 i 3-55 dager. (Ikke i 1. trimester) Statens legemiddelverk 07

25 Ved residiverende cystitt Avhengig a v dyrkningssvar - Trimetoprim kan brukes i 2. og 3. trimester: 160 mg x 2 eller 300 mg x1; i 7 dager. - Amoksicillin kan brukes i hele svangerskapet og virker mot gruppe B-streptokokker B (GBS), men i Norge er det resistens mot E. coli (ca 30%) og Klebsiella spp.(>90%1). Anbefalt dosering: 500 mg x 3 i dager Evt Hiprexprofylakse Data fra Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) 2006

26 UVI Asymptomatisk bakteriuri Behandles som akutt cystitt. (> bakterier per ml) må verifiseres ved oppvekst av samme mikrobe i to dyrkningsprøver (Faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen,kortversjon 2006). Dersom agens er gruppe B-streptokokker(GBS), skal funnet påføres Helsekort for gravide med tanke på behandling under fødsel dersom risikofaktorer er til stede. Dette gjelder både for bakteriuri og cystitt forårsaket av GBS Statens legemiddelverk 07

27 UVI, øvre infeksjoner Ofte sykehusinnleggelse, krever parenteral behandling, Vurder Cefotaxim (Claforam )) 2 gx3 iv Cefuroxime (Zinacef )) 1,5g x 3-43 Statens legemiddelverk 07

28 GAS. Gruppe A streptokokker Infeksjonens forløp kan bli svært dramatisk. Hurtig diagnostikk og intensiv behandling er nødvendig: Store doser antibiotika iv : Penicillin kombinert med klindamycin og aminoglykosider Øyeblikkelig radikal fjernelse av affisert vev.

29 Borreliose Ved tidlig lokal sykdom er betalaktam antibakterielle midler (penicillin) førstevalg: 1. trimester: - Fenoksymetylpenicillin (1mill ie x 4) i 14 dager - Amoksicillin 0,5 g 3 i 14 dager 2. og 3. trimester : For begge alternativene gjelder dobbel dose i 2. og 3. trimester på grunn av generelt endret kinetikk hos gravide. Ved penicillinallergi foreslås ceftriakson (2 g x 1) i 10 dager. (tredjegenerasjon cefalosporin)

30 Svineinfluensa Mange gravide er blitt behandlet med Tamiflu uten at dette har ført til fosterskader. Heller ikke dyrestudier har vist skadelige effekter på svangerskapsforløp, fosterutvikling eller fødsel. På grunn av mulig økt risiko for komplikasjoner hos gravide med influensasykdom, anbefaler vi å gi gravide tilbud om Tamiflu, ved mistanke om smitte av influensaen A(H1N1). Folkehelsa september 09

31 Svineinfluensa Til forebyggende behandling av gravide er både oseltamivir (Tamiflu )) og zanamivir (Relenza ) vurdert, og kan brukes, men Relenza er det foretrukne legemiddelet ut fra helsemyndighetenes vurdering. Det europeiske legemiddelverket EMEA har konkludert at fordelen med å gi Tamiflu eller Relenza til gravide og ammende er større enn de teoretiske usikkerhetene.

32 Antibiotikaprofylakse Bør vanligvis unngås. Bør bevisst har veid fordeler og ulemper grundig. Gode regler for profylakse med antibakterielle midler ved kirurgiske prosedyrer er: Bruk midler som vanligvis ikke brukes til behandling. Administrer midlet umiddelbart før prosedyren slik at midlet finnes i det aktuelle vev på prosedyretidspunktet. Profylakse gis bare unntaksvis i mer enn 24 timer. Infeksjon etter prosedyre/operasjon tilsier at profylaksen har sviktet. Slike infeksjoner bør derfor behandles med annet middel enn det som ble brukt til profylakse.

33 Profylakse PPROM Nasjonal veileder NGF 08 Penicillin 1,2 g (2 mill. IE) i.v.. hver 4. time Ved penicillinallergi erstattes penicillin med clindamycin (Clindamycin ) 900 mg i.v.. hver 8. time eller erythromycin (Abboticin ) 500 mg i.v.. hver 6. time. Deretter Erythromycin (Abboticin ) p.o mg x 4 i 7 døgn. Erythromycin bør gis selv om dyrkningsprøve fra cervix er negativ4,5. Ved positiv dyrkningsprøve ved en av de ukentlige kontrollprøvene: Peroral antibiotika behandling etter resistensbestemmels i 1 uke. Seponering. Fortsett med ukentlige prøver til fødsel.

34 Profylakse GBS Nasjonal veileder NGF 08 NB; gis bare ved risiko/tilleggskriterier Førstevalg er benzylpenicillin (Penicillin ) 1,2 g (2 mill. IE) i.v.. hver 4. time (III) (11). Ved penicillinallergi eller høy risiko for anafylaksi gies clindamycin (Clindamycin ) 900 mg i.v.. hver 8. time eller erythromycin (Abboticin ) 500 mg i.v.. hver 6. time. Ved GBS resistens mot clindamycin eller erythromycin gies vancomycin (Vancomycin ) 1 g i.v.. hver 12. time. Etter avsluttet intravenøs antibiotika gis peroral erythromycin (for eksempel Abboticin ) 250 mg tabletter x 4 i en uke. Kontrollopplegg og evt gjenoppstarting som anført over.

35 Profylakse ved sectio Nasjonal veileder NGF 08 Ved alle akutte keisersnitt eller ved spesielle forhold som langvarig operasjon eller stor blødning anbefales antibiotikaprofykakse med en engangsdose ampicillin eller første generasjons cephalosporiner Clindamycin er et alternativ for kvinner med penicillinallergi I litteraturen anbefales antibiotikaprofylakse ved alle typer keisersnitt

36 Profylakse ved sectio Ved NOIS- undersøkelsene fikk 55 % av kvinnene i Norge antibiotikaprofylakse. Bare ved 75 % av de akutte keisersnittene ble det gitt antibiotikaprofylakse. Anbefalt Hvert sykehus bør vurdere sine rutiner i forhold til hva som er anbefalt. Men - de fleste infeksjonene (81 %) var overflatiske. Ingen forskjell i postoperative infeksjoner om profylakse er gitt eller ikke TNLF nr , s129

37 Takk for oppmerksomheten!